RESUME KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : 09 november 2023 Jam : 08.00

MRS tanggal : 08 november 2023 No. RM :386404
Ruang/Kelas : Melati DxMasuk :Dead Conceptus

A. IDENTITASKLIEN
Nama : Ny. S Penanggung jawab biaya:
Usia : 35 Tahun Nama : Tn.l
Jenis kelamin: Perempuan Alamat :perum Lamongan
Suku : Jawa Hub.Keluarga : Suami
Agama : Islam Telepon : 085xxxxxxx
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat :Tikung

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. KeluhanUtama : Keluar darah dari jalan lahir
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan keluar darah di jalan lahir (vagina) sejak kemarin malam, perut di atas simpisis pubis
terasa nyeri, pasien di Rencanakan akan operasi curret nanti sore pukul 17.30, namun pasien menolak dikarenakan pasien takut dan
cemas karena ini adalah hal yang pertama kali baginya
3.
C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis: ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis: ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya, sebutkan …………. tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali beraktifitas seperti biasanya

1
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengukuran Tanda-tanda vital
TD : 11/80 Suhu : 36, 5
RR : 20 BB : 69 Kg
Nadi : 80 TB : 163

2. Terapi Obat

Nama Obat Dosis Kandungan fungsi

(dalam mg atau
gram)
Inf. Asering 1500cc/24 jam Elektrolit, calcium Menyeimbangkan elektrolit
choride, postassium
cholide
Inj. Santagesik 3x1 Metamozole sodium Mengatasi nyeri akut amupun
kronik
Inj. Ranitidine 2x1 Ranitidine HCL 150 mg Mengatasi produksi asam lambung

2
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep (SDKI) Tujuan & Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi (SOAP)
(SLKI & SIKI)
09/11/2023 DS: Nyeri Akut Setelah di lakukan 1. Megidentifikasi lokasi, S:
1 Pasien mengatakan berhubungan tindakan Asuhan karakteristik, durasi, Pasien mengatakan tiba tiba
perut di atas simpisis dengan Agen Keperawatan selama frekuensi, kualitas, nyeri perut terasa hebat
pubis terasa nyeri, pencedera O:
1x24 jam di intensitas nyeri
nyeri seperti tertusuk fisoologis 1. Skala nyeri : 6
tusuk, nyeri saat di (D.0077) harapkan tingkat - Pasien mengatakan
2. Pasien Nampak
buat aktifitas berat, nyeri menurun : perut di atas simpisis
pubis terasa nyeri, meringis
nyeri hilang timbul Kriteriahasil
nyeri seperti tertusuk 3. Pasien Nampak gelisa
dengan skala nyeri 6, 1. Keluhan nyeri
darah yang keluar tusuk, nyeri saat di 4. Tekanan darah : 140/
menurun (5) buat aktifitas berat,
cukup banyak di 90 mmHg
2. Meringis menurun nyeri hilang timbul
sertai gumpalan 5. Frekuensi Nadi : 70 x/
(5) dengan skala nyeri 6,
gumpalan darah menit
DO : 3. Sikap protektif darah yang keluar
cukup banyak di sertai 6. Pola Nafas : 20 x/
1. Skala menurun (5)
gumpalan gumpalan menit
nyeri : 6 4. Gelisah menurun
darah
2. Pasien (5) A : Masalah teratasi sebagian
R/ Pasien Nampak
Nampak 5. Kesulitan tidur P : Intervensi Di di hentikan
meringis
meringis menurun (5) pasien akan di lakukan
2. Megidentifikasi skala tindakan curretage
3. Pasien 6. Berfokus pada diri
nyeri
Nampak sendiri menurun(5)
- Skala nyeri : 6
gelisah Manajemen nyeri
4. Tekanan R/ :Pasien tampak
(I.08238)
darah meringis
Observasi
TD : 110/ 90 1. Identifikasi lokasi, 3. Megidentifikasi faktor
mmHg
karakteristik, yang memperberat nyeri
5. Frekuensi
durasi, frekuensi, dan memperingn nyeri
Nadi : 80 x/
kualitas, intensitas R/: pasien koopratif
menit
nyeri 4. Memonitor efek samping

3
6. Pola 2. Identifikasi skala pengunaan analgesik
Nafas : 20 x/ nyeri -Inj Antrainc 3x1
menit 3. Identifikasi faktor R/ : tidak ada efek
yang memperberat samping alergi
nyeri dan 5. Memberikan teknik non
memperingn nyeri famakologi untuk
4. Identifikasi respon menggurangi rasa nyeri
nyeri non verbal destraksi relaksasi
5. Identifikasi R/ pasien merasa nyaman
Pengaruh nyeri terhadap terapi yang di
pada kualitas berikan
hidup 6. Menganjurkan teknik non
6. Monitor efek farmakologi untuk
samping mengurangi rasa nyeri
pengunaan R/ pasien menerima
analgesik ajaran dengan baiuk
7. Mengotrontrol
Terapeutik
lingkungan yang
1. Berikan teknik non
memperberat nyeri
famakologi untuk
R/: pasien dapat
menggurangi rasa
mengontrol nyeri dengan
nyeri destraksi
baik
relaksasi
8. Menfasilitas istirahat dan
Edukasi tidur
1. Anjurkan teknik R/: pasien sering
non farmakologi terbangun di karenakan
untuk mengurangi menahan nyeri
rasa nyeri 9. Menjelaskan strategi
2. Kontrol lingkungan meredakan nyeri
yang memperberat R/ pasien mendengarkan

4
 nyeri dengan baik tentang tahap
3. Fasilitas istirahat tahap untuk meredakan
dan tidur nyeri
4. Pertimbangkan
10. Berkolaborasi pemberian
sumber nyeri dalam
analgesic
pemilihan strategi
- Inj. Antrain 3x1
meredakan nyeri
R/: pasien merasakan
5. Jelaskan strategi
kesakitan saat
meredakan nyeri
pemberian obat melalui
1. Anjurkan monior
intravena
yeri secara
mandarin
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian analgesik