TUGAS KDK II KASUS ROLE PLAY DOMAIN 4

DISUSUN OLEH :

Nama : I Nyoman Deva Ardhita Widana

Npm : 019.01.3633

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

TAHUN AKADEMI 2019/2020

 KASUSUS 1
Seorang perempuan Ny. M usia 48 tahun di bawa ke IGD RS Maju Mundur oleh keluarganya
sekitar pukul 20.47 pada tanggal 10 Nopember 2019 dengan keluhan kaki tiba-tiba lemas
sejak pukul 12.00. Klien merasakan kedua kakinya kesemutan sejak 2 hari sebelum masuk
RS. Terkadang pasien juga merasakan nyeri pada daerah tulang ekor. Kemudian setelah
dilakukan tindakan di IGD pasien di pindahkan ke ruang perawatan. Berdasarkan hasil
pemeriksaan ketika di ruangan diperoleh TTV TD 170/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR
24x/menit, Suhu 36 derajat celcius. Klien mengeluh kedua kaki masih terasa lemas, sering
mengantuk, tidak bisa beraktivitas seperti biasanya, keluarga juga mengatakan kalau klien
selama di RS tidak pernah mandi, tidak bisa BAB dan BAK. Keluarga mengatakan klien
punya riwayat penyakit tekanan darah tinggi dan kencing manis. Berdasarkan diagnose medis
pasien dinyatakan terkena Diabetes Mellitus. Terkait pengetahuan tentang penyakit dan
perawatan keluarga mengatakan pasien mengetahui bahwa pasien mengalami kelemahan
pada kaki yang disebabkan oleh penjepitan saraf tulang belakang, selama di RS klien
mendapatkan diit nasi biasa secara per oral dan mendapatkan terapi cairan infus NaCl 0,9% 7
tpm, untuk BAK klien terapasang kateter, sedangkan untuk pola aktivitas dan latihan mulai
dari makan, minum, mandi toileting, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah, dan
ambulasi semuanya dibantu orang lain. Keluarga mengatakan klien agak gelisah karena
khawatir tidak mampu berjalan lagi karena kedua kakinya terasa lemas. selain itu klien
merasakan agak sesak ketika banyak bergerak. Hasil pengkajian fisik yang dilakukan di
dapatkan klien tampak lemas, konjungtiva anemis, selaput lender mulut kering, rongga mulut
kotor, terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen kanan bawah, pasien tampak memegangi
perutnya, skala nyeri 4, untk kekuatan tonus otot pada ekstremitas bawah 3/3. Hasil
pemeriksaan laboratorium menunjukkan WBC 8,68, HB 7,5, PLT 231, Na 13,9, K 3,5, Cl
100, GDS 107, Ureum 34,9, Creatinin 2,24.

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Biodata pasien
 Nama : Ny.M
Jenis kelamin : Prtrmpuan
Umur : 48 tahun
Agama : Hindu
Suku/bangsa : Indonesia
pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
b. Penanggung jawan
 Nama :
 Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Hubungan dengan px : keluarga px
Alamat :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
lemas
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien merasakan kedua kakinya kesemutan sejak 2 hari sebelum masuk RS.
Terkadang pasien juga merasakan nyeri pada daerah tulang ekor.
c. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan klien punya riwayat penyakit tekanan darah tinggi dan
kencing manis
d. Riwayat penyakit keluarga
-
3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. Nutrisi
selama di RS klien mendapatkan diit nasi biasa secara per oral
b. Eliminasi
klien selama di RS tidak pernah mandi, tidak bisa BAB dan BAK.
c. Istirahat dan tidur
Keluarga mengatakan klien agak gelisah karena khawatir tidak mampu
berjalan lagi karena kedua kakinya terasa lemas.
d. Aktifitas fisik
mulai dari makan, minum, mandi toileting, berpakaian, mobilitas di tempat
tidur, berpindah, dan ambulasi semuanya dibantu orang lain.
e. Personal hygiene
mulai dari makan, minum, mandi toileting, berpakaian, mobilitas di tempat
tidur, berpindah, dan ambulasi semuanya dibantu orang lain.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. KU (keadaan umum)
Lemas (klien tampak lemas)
b. Tanda-tanda vital
TD : 170/80 mmHg S : 36 derajat celcius
 N : 88x/menit RR : 24x/menit
c. Mata
konjungtiva anemis
d. Mulut
selaput lender mulut kering, rongga mulut kotor
e. Abdnomen (perut)
terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen kanan bawah, pasien tampak
memegangi perutnya, skala nyeri 4
f. Ekstremitas
atas terpasang infus NaCl 0,9% 7 tpm
Ekstremitas bawah untk kekuatan tonus otot pada ekstremitas bawah 3/3
g. Genetalia
terpasang kateter
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 WBC 8,68
 HB 7,5, PLT 231
 Na 13,9, K 3,5
 Cl 10
 GDS 107
 Ureum 34,9
 Creatinin 2,24.
6. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN
Infuse NaCl 0,9% 7 tpm

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
.
1. DS : Terpajan ujung saraf NYERI AKUT
- Klien mengatakan kakinya tiba2
lemas.
Tranduksi stimus-
- Klien mengatakan kakinya stimulus di ubang
kesemutan sejak 2 hari yang lalu. menjadi implus
- Klien mengatakan terkadang nyeri
pada tulang ekornya.
Trans: melalui serabut
DO : saraf A dan serabut
saraf C
-pasien tampak lemas
TTV :
Implus ke batang otak
-TD : 170/80 mmHg
 -N : 88X/menit Dari thalamus
-RR : 24X/menit disebarkan ke daerah
-S : 36˚C somasensorius(koteks
serebral)

Sensasi nyeri

Respon apektif

Nyeri akut

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL
TINDAKAN
1. NYERI AKUT Setelah dilakukan 1. Ajarkan pola istrhat 1. Untuk
tindakan keperawatan tidur. mengurangi
selam 3x4 jam di 2. Mengidentifikasi nyeri.
harapakan masalah tindakan nyeri. 2. Mengetahui
nyeri dapat teratasi 3. Posisikan pasien keadaan
dengan kriteria hasil : senyaman mungkin . umum
4. Kolaborasi pemberia pasien.
- penurunan
analgetik. 3. Menegtahui
aktivits nyeri.
tingkat
- Nyeri berkurang. nyeri.
- Ekpresi nyei 4. Mengurangi
kurang. rasa nyeri.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.DX TINDAKAN EVALUASI PARAF
1 1. Mengarkan pola istrhat DS :
tidur.
- Keluarga psien mengerti
2. Mengidentifikasi tindakan
dengan yang di ajarkan.
nyeri.
- P : paseien mengatakan
3. Memposisikan pasien
nyeri sudah
senyaman mungkin .
berkurang.
 4. Kolaborasi pemberia - Q : nyeri seperti ti timpa
analgetik. benda.
- R : nyeri di bagian tulang
ekor
- S : skala nyeri 2
- T : hilang timbul.
DO :
TTV :
-TD : 170/80 mmHg
-N : 88X/menit
-RR : 24X/menit
-S : 36˚C

EVALAUASI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA EVALUASI
1. NYERI AKUT S:
-Keluarga psien mengerti dengan yang di
ajarkan.
- P : paseien mengatakan nyeri
sudah berkurang.
- Q : nyeri seperti ti timpa benda.
- R : nyeri di bagian tulang ekor
- S : skala nyeri 2
- T : hilang timbul.
O:
TTV :
-TD : 120/80 mmHg
-N : 88X/menit
-RR : 24X/menit
-S : 36˚C

A : masalah nyeri teratasi

P : intervensi di hentikan
 KASUS 2
Seorang perempuan Ny. P usia 40 tahun dibawa oleh keluarganya ke IGD RS Makmur Jaya
pada tanggal 24 Desember 2019 pukul 12.37 dengan keluhan sesak, lemas, dan muntah-
muntah, setelah dilakukan berbagai tindakan klien di pindahkan ke ruangan perawatan. Hasil
pengkajian di ruang perawatan keluarga klien mengatakan klien masih merasakan sesak,
lemah dan tidak bertenaga. Keluarga juga mengatakan kalau klien sering mengalami anemia.
Berdasarkan hasil pengkajian diperoleh terkait pengetahuan tentang penyakit dan perawatan
keluarga klien mengatakan kalau tidak mengetahui penyakit apa yang di derita, dan klien
pernah merasakan lemas sampai tidak sadarkan diri. Selama di RS klien tidak pernah
menghabiskn porsi makanannya, klien mendapatkan terapi cairan infus NaCl 20 tpm. Klien
mengatakan bisa BAB dan BAK namun dibantu. Berdasakan pengkajian pola aktivitas dan
latihan hanya kebutuhan makan, minum dan berpakaian yang mandiri untuk kemampuan
yang lain seperti mandi, toileting, mobilitas di tempat tidur, berpindah dan mobilisasi
semuanya dibantu orang lain, klien selalu terbangun dan tidak nyenyak dalam tidur karena
sesak yang dirasakan. Hasil pemeriksaan fisik diperoleh bentuk dada simetris, pola nafas
ireguler, RR 24x/menit terdapat penggunaan nafas bantuan intercostal, taltil fremitus
meningkat, terdapat suara nafas bantuan, klien tampak diaphoresis, pasien terpasang nasal
oksigen 3 lpm . Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan TD 130/80 mmHg, Nadi 88x/menit,
Suhu 36,9 derajat celcius, RR 26x/menit, SpO2 96%.

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Biodata pasien
 Nama : Ny.P
Jenis kelamin : Prtrmpuan
Umur : 40 tahun
Agama : Hindu
Suku/bangsa : Indonesia
pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
b. Penanggung jawan
 Nama :
Umur :
 Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Hubungan dengan px : keluarga px
Alamat :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
sesak, lemas, dan muntah-muntah
b. Riwayat penyakit sekarang
Seorang perempuan Ny. P usia 40 tahun dibawa oleh keluarganya ke IGD RS
Makmur Jaya pada tanggal 24 Desember 2019 pukul 12.37 dengan keluhan
sesak, lemas, dan muntah-muntah, setelah dilakukan berbagai tindakan klien
di pindahkan ke ruangan perawatan. Hasil pengkajian di ruang perawatan
keluarga klien mengatakan klien masih merasakan sesak, lemah dan tidak
bertenaga. Keluarga juga mengatakan kalau klien sering mengalami anemia.
dan klien pernah merasakan lemas sampai tidak sadarkan diri. Selama di RS
klien tidak pernah menghabiskn porsi makanannya, klien mendapatkan terapi
cairan infus NaCl 20 tpm. Klien mengatakan bisa BAB dan BAK namun
dibantu. Hasil pemeriksaan fisik diperoleh bentuk dada simetris, pola nafas
ireguler, RR 24x/menit terdapat penggunaan nafas bantuan intercostal, taltil
fremitus meningkat, terdapat suara nafas bantuan, klien tampak diaphoresis,
pasien terpasang nasal oksigen 3 lpm . Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan
TD 130/80 mmHg, Nadi 88x/menit, Suhu 36,9 derajat celcius, RR 26x/menit,
SpO2 96%.
c. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga px mengatakan kalau klien sering mengalami anemia.
d. Riwayat penyakit keluarga
-
3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. Nutrisi
Di rumah sakit : Selama di RS klien tidak pernah menghabiskn porsi
makanannya
b. Eliminasi
Klien mengatakan bisa BAB dan BAK
c. Istirahat dan tidur
klien selalu terbangun dan tidak nyenyak dalam tidur karena sesak yang
dirasakan.
d. Aktifitas fisik
 Klien mengatakan bisa BAB dan BAK namun perlu di bantu hanya kebutuhan
makan, minum dan berpakaian yang mandiri untuk kemampuan yang lain
seperti mandi, toileting, mobilitas di tempat tidur, berpindah dan mobilisasi
semuanya dibantu orang lain
e. Personal hygiene
-
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. KU (keadaan umum)
Lemah
b. Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg S : 36,9 derajat celcius
N : 88x/menit RR : 26x/menit SpO2 96%.
c. Dada
bentuk dada simetris, pola nafas ireguler
d. terdapat penggunaan nafas bantuan intercostal, taltil fremitus meningkat,
terdapat suara nafas bantuan, klien tampak diaphoresis
e. pasien terpasang nasal oksigen 3 lpm
f. Ekstremitas atas terpasang infus NaCl 20 tpm
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 -
6. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN
 Cairan infus NaCl 20 tpm
 Terpasang nasal oksigen 3 lpm

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
.
1. DS : Alergi (hawa dingin) Ketidak efektfan
pola napas.
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan sesak
Hipersensitivitas
- Pasien mengatakan mual dan
muntah.
Stimulasi ig E
DO : (immunoglobulin
alergi)
- Pasien tampak lemas.
- Pasien tampak sesak.
TTV : Degranulasi
(pemecahan sel mast)
 -TD : 130/80 mmHg
-N : 88X/menit
Melepaskan istamin
-RR : 64X/menit
-S : 36,9˚C
-Sp02 : 96% Stimulasi sel goblet

Mukosa meningkatkan
sekresi mucus
berlebihan yang sangat
lengket

Merangsang batuk

Ketidak efektifan
bersihan jalan nafas

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
1. Ketidakefektifa Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien untuk 1. Posisikan dengan
n pola napas. tindakan memaksimalkan posisi semu fowler.
keperawatan selam ventilasi. 2. Menegtahui
3x4 jam di 2. Auskultasi suara perkembangan
harapakan masalah napas. satatus kesehatan
ketidak efektifan 3. Regulasi asupan pasen.
pola napas dapat cairan untuk 3. Mengoptimalakan
teratasi . mengoptimalakan kesimbangan
keseimbanagan cairan. cairan
4. Mengatur posisi klien. 4. Posisikan dalam
posisi semi fowler.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.DX TINDAKAN EVALUASI PARAF
1 1. Memosisikan pasien untuk DS :
memaksimalkan ventilasi.
- pasien mengatakan
2. Auskultasi suara napas.
 3. Regulasi asupan cairan sesak sudah berkurang.
untuk mengoptimalakan
DO :
keseimbanagan cairan.
Mengatur posisi klien. - pasien tampak nyaman.
- Suara npas normal.
- TTV :
-TD : 130/80 mmHg
-N : 88X/menit
-RR : 64X/menit
-S : 36,9˚C
-Sp02 : 96%

EVALAUASI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA EVALUASI
1. Ketidakefektifan pola napas S:
- pasien mengatakan sesak sudah
berkurang.

O:
- pasien tampak nyaman.
- Suara npas normal.
- TTV :
-TD : 130/80 mmHg
-N : 88X/menit
-RR : 64X/menit
-S : 36,9˚C
A : masalah teratasi
P: intervensi di hentikan.
 KASUS 3
Seorang laki-laki Tn. T usia 25 tahun dilakukan perawatan di RS Sehati dikarenakan pasein
mengalami kecelakaan lalu lintas jatuh dari truk dan tidak sadarkan diri. Klien saat ini dalam
kondisi tidak sadar setelah menjalani operasi trepanasi . Keluarga mengatakan klien tidk
pernah sakit separah ini dan tidak pernah di rawat di RS. Keadaan umum klien buruk dengan
GCS 2-x-4. Hasil pemeriksaan TTV diperoleh TD 150/80 mmHg, Nadi 120x/menit, Suhu
37,8 derajat celcius, RR 30x/menit. Klien bernafas menggunakan melalui trachea setelah
menjalani tracheostomy, bentuk dan pergerakan dada simetris namun terdapat ronchi,
produksi sputum banyak, pada hidung terpasang NGT. Pasien terpasang infus RD 5% 1500
cc/24 jam dan manitol 4x100 cc/24 jam. Klien terpasang dower kateter dengan produksi urin
1200 cc/24 jam. Nutrisi diberikan secara enteral per sonde 6x 100 cc, Bising usus positif.
Pada bagian kepala terdapat luka operasi dan pergerakan sendi kakai, pada kulit punggung
lecet. Hasil Ct Scan menunjukkan terdapat edema cerebri fracture temporal kiri.
Hasil pemeriksaan laboratorium Blood Gas:
PH : 7,406
PCO2 : 33,1 mmHg
PO2 : 111,7 mmHg
HCO3 : 20,3 mmol/L
BE : -4,4 mmol/L
O2 Sat : 98,2%

Laboratorium tanggal 13 April 2002:

Hb : 8,4 gr/dl.
Kalium : 4,1 mcq/dl
Natrium : 1432 mcq/dl
Glukosa acak: 92

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Biodata pasien
 Nama : Tn.T
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 25 tahun
 Agama : Hindu
Suku/bangsa : Indonesia
pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
b. Penanggung jawan
 Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Hubungan dengan px : keluarga px
Alamat :
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
pasein mengalami kecelakaan lalu lintas jatuh dari truk dan tidak sadarkan
diri.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien saat ini dalam kondisi tidak sadar setelah menjalani operasi
trepanasi,Klien bernafas menggunakan melalui trachea setelah menjalani
tracheostomy, bentuk dan pergerakan dada simetris namun terdapat ronchi,
produksi sputum banyak, pada hidung terpasang NGT. Pasien terpasang infus
RD 5% 1500 cc/24 jam dan manitol 4x100 cc/24 jam. Klien terpasang dower
kateter dengan produksi urin 1200 cc/24 jam. Nutrisi diberikan secara enteral
per sonde 6x 100 cc, Bising usus positif.Pada bagian kepala terdapat luka
operasi dan pergerakan sendi kakai, pada kulit punggung lecet.
c. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan klien tidk pernah sakit separah ini dan tidak pernah di
rawat di RS
d. Riwayat penyakit keluarga

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
Nutrisi diberikan secara enteral per sonde 6x 100 cc, Bising
b. Eliminasi
Klien terpasang dower kateter dengan produksi urin 1200 cc/24 jam
c. Istirahat dan tidur
-
 d. Aktifitas fisik
-
e. Personal hygiene
-
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. KU (keadaan umum)
Tidak sadarkan diri
b. Tanda-tanda vital
TD : 150/80 mmHg S : 37,8 derajat celcius
N : 120x/menit RR : 30x/menit
c. kepala
terdapat luka operasi dan pergerakan sendi kakai dan terdapat edema cerebri
fracture temporal kiri
d. hidung
terpasang NGT
e. leher :
klien menjalani tracheostomy (pembuatan lubang)
f. Dada :
bentuk dan pergerakan dada simetris namun terdapat ronchi
g. Abdomen :
Bising usus positif
h. Punggung
pada kulit punggung lecet
i. Ekstremitas atas : Pasien terpasang infus RD 5% 1500 cc/24 jam dan
manitol 4x100 cc/24 jam.
Ekstremitas bawah : Klien terpasang dower kateter dengan produksi urin
1200 cc/24 jam
j. Genetalia terpasang kateter
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil pemeriksaan laboratorium Blood Gas:
PH : 7,406
PCO2 : 33,1 mmHg
PO2 : 111,7 mmHg
HCO3 : 20,3 mmol/L
BE : -4,4 mmol/L
O2 Sat : 98,2%

 Laboratorium tanggal 13 April 2002:

Hb : 8,4 gr/dl.
Kalium : 4,1 mcq/dl
Natrium : 1432 mcq/dl
 Glukosa acak : 92
6. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN
infus RD 5% 1500 cc/24 jam dan manitol 4x100 cc/24 jam

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
.
1. DS : Etiologi Intoleransi
(bronkiolitis,status aktivitas
- Pasien datang dengn keadaan
asmatikus,pnemonia)
tidak sadat post kecelakaan
lalulintas.
Penurunan respon
DO : pernafasan

- Pasien bernapas dengan melalui

trakea.
Kegagalan pernafasan
- Pasien terpasang EKG ventilasi
- Pasien terpasan RD 5%
- Pasien terpasang kateter.
TTV : Ketidakseimbangan
ventilasi dan perfusi
-TD : 150/80 mmHg
-N : 120X/menit
-RR : 30X/menit Hivopentilasi alveoli
-S : 37,8˚C

Gangguan difusi dan

retensi CO2

Hipoksia jaringan

Paru-paru

Kerja pernafasan
meningkat

Kelelahan diaporosis,
 sianosis

Intoleransi aktivitas

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOS TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
A
1. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Kaji faktor yang 1. Salah satu
aktivitas. tindakan memnyebapakan penyebapnya
keperawatan selam kelemahan. adalah
3x4 jam di 2. Monitor kardiovaskuler meningkatnya
harapakan masalah terhadap aktivitas. TIK.
intoleransi aktivtas 3. Bantu klien untuk 2. Mengetahui respon
dapat teratasi . mengidentivikasi aktivitas jantung terhadapa
yang mampu dilakukan . aktivitas.
-
4. Bantu pasien untuk 3. Memudahkan
mendapatkan alat bantu. dalam proses terpi.
5. Bantuklien untuk membuat 4. Memudahkan
jadwal di waktu luang. untuk melakukan
ADL secara
mandri.
5. Untuk
meningkatkan
keseimbangan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.DX TINDAKAN EVALUASI PARAF
1 1. Kaji faktor yang DS :
memnyebapakan kelemahan.
- Pasien mengerti
2. Monitor kardiovaskuler
bagaiaan cara
terhadap aktivitas.
beraktivitas dengan
3. Bantu klien untuk
keadaannya sekarang
mengidentivikasi aktivitas
yang mampu dilakukan . DO :
4. Bantu pasien untuk
mendapatkan alat bantu. - pasien tampak nyaman.
5. Bantuklien untuk membuat - Pasien di bantu keluarga
jadwal di waktu luang. untuk beraktivitas.
 TTV :
-TD : 120/80 mmHg
-N : 120X/menit
-RR : 30X/menit
-S : 37,8˚C

EVALAUASI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA EVALUASI

1. Intoleransi aktivitas S:
- Pasien mengerti bagaiaan cara
beraktivitas dengan keadaannya
sekarang

O:
- pasien tampak nyaman.
- Pasien di bantu keluarga untuk
beraktivitas.
TTV :
-TD : 120/80 mmHg
-N : 120X/menit
-RR : 30X/menit
-S : 37,8˚C
A : masalah teratasi
P: intervensi di hentikan.
 KASUS 4
Seorang laki-laki Tn. A usia 45 dibawa ke IGD RS Sehat Sejahtera dikarenakan klien
mengalami perdarahan dikarenakan luka pada bagian tangannya. Hasil pemeriksaan
menunjukkan klien merasakan lemas, tampak pucat, pemeriksaan CRT menujukkan > 3
detik, TD 130/ 80 mmHg, Nadi teraba lemah 60x/menit, klien mersakan sakit pada daerah
persendian. Keluarga mengatakan bahwa klien tidak pernah sakit ataupun dirawata di RS
sebelumnya. Saat ini klien dilakukan tindakan pemasangan infus NaCl, dan dilakukan
pemeriksaan laboratorium. Keluarga sangat cemas dengan kondisi klien karena takut klien
akan meninggal kekurangan darah.

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Biodata pasien
 Nama : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Agama : Hindu
Suku/bangsa : Indonesia
pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
b. Penanggung jawan
 Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
 Hubungan dengan px : keluarga px
Alamat :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Pendarahan akibat luka
b. Riwayat penyakit sekarang
Seorang laki-laki Tn. A usia 45 dibawa ke IGD RS Sehat Sejahtera
dikarenakan klien mengalami perdarahan dikarenakan luka pada bagian
tangannya. Hasil pemeriksaan menunjukkan klien merasakan lemas, tampak
pucat, pemeriksaan CRT menujukkan > 3 detik, TD 130/ 80 mmHg, Nadi
teraba lemah 60x/menit, klien mersakan sakit pada daerah
persendian.Keluarga mengatakan bahwa klien tidak pernah sakit ataupun
dirawata di RS sebelumnya.
c. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan bahwa klien tidak pernah sakit ataupun dirawata di RS
sebelumnya.
d. Riwayat penyakit keluarga
-
3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
-
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. KU (keadaan umum)
Lemas (klien tampak lemas) pucat
b. Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg S :-
N : 60x/menit RR :-
c. Ekstremitas :
atas terpasang infus NaCl
d. Genetalia
tidak terpasang kateter
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Sedang dilakukan Pemeriksaan leb
8. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN
Infuse NaCl

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
.
 1. DS : Tekanan intra luminial Devisit volume
meningkat cairan.
- Pasien datang dengan keluhan
perdarahan di karenakan ada
luka di bagian tangannya..
Distensi abdomen
- Klien mengatakan lemas.

DO : Tekanan diafragma
meningkat
- Klien tmpak pucat
- Nadi teraba lemah.
TTV : Mual/muntah atau
anoreksia
-TD : 130/80 mmHg
-N : 60X/menit
-RR : 20X/menit Kekurangan volume
-S : 36˚C cairan

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOS TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
A
1. Devisit Setelah dilakukan 1. Catat perubahan intake 1. Masalah devisit
volume tindakan dan output. volume cairan
cairan. keperawatan selam 2. Monitor status hidrasi dapat teratasi.
3x4 jam di 3. Monitor hasil lab
harapakan masalah 4. Mengtur status nutrisi.
devisit volume 5. Kolaborasidala
cairan dapat pemberian cairan IV
teratasi .

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.DX TINDAKAN EVALUASI PARAF
1 1. Catat perubahan intake DS :
dan output.
- pasien mengatakan
2. Monitor status hidrasi
sudah tidak emas lagi.
3. Monitor hasil lab
4. Mengtur status nutrisi.
 5. Memberikan cairan IV DO :
(infus RL 18 tpm)
- klien sudah tidak
tampak tucat lagi.
- Nadi klien terba normal
dengan hasil 80/menit.
TTV :
-TD : 120/80 mmHg
-N : 80X/menit
-RR : 20X/menit
-S : 36˚C

EVALAUASI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA EVALUASI

1. Devicit volume cairan S:
- pasien mengatakan sudah tidak emas
lagi.

O:
- klien sudah tidak tampak tucat lagi.
- Nadi klien terba normal dengan hasil
80/menit.
TTV :
-TD : 120/80 mmHg
-N : 80X/menit
-RR : 20X/menit
-S : 36˚C
A : masalah teratasi
P: intervensi di hentikan.