ASUHAN KEPERAWATAN RUANGAN ANGGREK Tn.

J
“VESIKOLITIASIS (POST OP)”

FELA INTAN FRILYA

N202101051

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MANDALA WALUYA
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN VESIKOLITIASIS

Tanggal Pengkajian :Jum’at, 24

Nama Mahasiswa : Fela Intan Frilya
November 2021
Ruang/RS : Anggrek
NIM : N202101051
/RS.DR.Ismoyo

A. Identitas Klien

Inisial Klien : Tn. J No.CM : 108-33-90

Usia : 63 tahun Alamat : Desa Ulu Onembute
Tanggal Lahir : 31 Desember1957
Agama : Islam Diagnosa Medis : Vesikolitiasis.

Penanggung Jawab

Istri : Ny. N

Umur : 44 tahun

Agama : Islam

Suku Bangsa : Bugis

Bahasa : Indonesia

Pendidikan : SMA

Alamat : Desa Ulu Onembute

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri saat BAK dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri yang
dirasakan hilang timbul. 1 minggu terakhir keluhan nyeri semakin
memburuk di sertai BAK berpasir
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri
P = Post Op Vesikolitiasis
Q = Seperti di tusuk-tusuk
R = Di bagian bawah perut
S = Skala 8
T = Terus menerus
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini, klien
mempunyai riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami
klien.
Genogram
 Ket : = Laki Laki = Perempuan

= Meninggal = Klien
5. Riwayat Sosial/ Pola Asuh
Tn. J adalah tulang punggung keluarga, ia diasuh oleh anaknya dan
istrinya yang sangat menyayanginya. Terbukti ketika di rumah sakit
istrinya dan anaknya selalu menemani Tn. J. Hubungan sosial dengan
orang lain baik, Tn. J sering bersosialisai sesama tetangganya.

C. Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Keadaan Umum Kesadaran Composmentis
2. Tanda Vital
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 82 x/m
Suhu : 36, 4 ℃
Pernafasan : 20 x/m

3. Kepala
- Inspeksi : Tidak ada masa
- Palpasi : Tidak ada benjolan
- Perkusi :-
- Auskultasi:-
- Mata          : Simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tidak ikterik,
tidak ada kotoran mata, tidak ada edema
- Hidung      : Simetris, tak ada kotoran di dalam lubang hidung,
tidak ada polip
- Mulut        : Tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis
- Telinga      : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan
- Leher         : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan vena jugularis
4. Dada
- Inspeksi : Simetris, pergerakan dinding dada simetris
 - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Suara Sonor
- auskultasi : tidak ada suara tambahan
5. Abdomen
- Inspeksi : Permukaan perut nampak datar, dan tidak ada
benjolan.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi : Tidak ada suara tambahan (kembung)
- Auskultasi : Peristaltik normal yaitu 5 detik, bising usus normal
yaitu 35/menit.
D. Pola Fungsional Gordon
1. Pola Manajemen Kesehatan
a. Keluarga klien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit
langsung ke puskesmas terdekat terlebih dahulu.

2. Pola Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

a. Sebelum sakit : pola makan klien teratur 3x sehari. Klien biasa
makan nasi dengan sayur dan lauk pauk, klien selalau
menghabiskan makan satu piring penuh. Klien minum air putih
kira-kira 2,4 liter sehari (10 gelas).
b. Saat sakit : klien pola makan klien tetap baik serta minum klien
juga
tetap baik.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit : Tn. J kebiasaan BAB 1x sehari. Kebiasaan BAK
sekitar 4-6 kali sehari ( kurang lebih 1.200 cc).
b. Setelah operasi : Tn. J belum BAB. BAK (± 500 cc). Warna urine
kuning.
4. Pola Kebutuhan Aman Nyaman
 a. Sebelum sakit : Tn. J, kondisi lingkungan nyaman dan aman
ditunjukkan oleh klien mengatakan klien sering berkunjung ke
tetangga.
b. Selama sakit : Tn. J tidak nyaman dengaan kondisinya karena nyeri
bekas operasi dan keterbatasan bergerak.
5. Pola Aktifitas dan Latihan
a. Sebelum sakit : Tn. J suka mencari kegiatan seperti pergi kesawah.
b. Selama sakit : Tn. J terbatas aktivitasnya, klien hanya di atas tempat
tidur saja mengobrol dengan keluarganya.
6. Pola Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit : Tn. J biasa tidur selama ±8 jam dalam sehari.
b. Selama sakit : Tn. J pola tidur tetap baik.
7. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
a. Kognitif: Klien sudah bisa berbicara dengan jelas, dapat melakukan
yang diinstruksikan
b. Persepsi: Klien sudah memiliki pemahaman tersendiri ketika
dilakukan tindakan keperawatan
c. Sensori: Penglihatan baik, pendengaran baik, pengecap baik,
penciuman baik dapat membedakan bau wangi dan bau
busuk, peraba baik dapat langsung merespon ketika
disentuh tangannya.
8. Pola Hubungan Sosial
Pola hubungan sosial klien baik, mampu beradaptasi di lingkungan sekitar
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Tn. J mendapatkan kasih sayang yang cukup dari keluarganya terbukti
ketika sakit klien ditemani oleh keluarganya.
10. Pola Mekanisme Koping dan stress
Tn. J dan keluarga berharap supaya cepat sembuh dan dapat beraktifitas
kembali
11. Pola Kepercayaan dan Nilai
Tn. J beragama Islam dan keluarga juga melakukan sholat 5 waktu.
E. Penatalaksanaan
- Cairan RL 20 Tpm
- Injeksi seftriaxone 1 gram / iv/ 12 jam
- Injeksi ranitidine 1 ampul / iv/ 12 jam
- Injeksi ketorolac 1 ampul / iv/ 8 jam
- Injeksi kalnex 250 mg / iv / 8 jam
- Injeksi nevorapid 6 unit/ sc
No. Data Diagnosa Intervensi Implementasi Evaluasi
1. DS : Klien Nyeri akut Dalam waktu 3x24 jam Dalam waktu 3x24 jam - Nyeri kalian
mengatakan berhubungan diharapkan : diharapkan : sudah
nyeri dengan agen Noc :- Keluhan nyeri cukup Noc :- Keluhan nyeri cukup membaik di
P = Post Op cedera fisik. menurun. menurun. tandai dengan
Vesikolitiasis - Meringis cukup - Meringis cukup menurun klien
Q = Seperti di menurun Nic : - Manajemen nyeri. mengatakan
tusuk-tusuk Nic : - Manajemen nyeri. - Identifikasi skala nyeri. nyeri yang di
R = Di bagian - Identifikasi skala - Identifikasi nyeri non rasakan sedikit
bawah perut nyeri. verbal. mereda.
S = Skala 8 - Identifikasi nyeri non - Berikan teknik - Pasien sudah
T = Terus verbal. nonfarmakologis (Teknik memahami
menerus. - Berikan teknik Relaksasi Nafas Dalan). teknik
DO : Klien tampak nonfarmakologis - Jelaskan strategi relaksasi nafas
menunjuk (Teknik Relaksasi meredakan nyeri. dalam untuk
daerah yang Nafas Dalam). - Kolaborasi pemberian meredakan
nyeri dan - Jelaskan strategi analgesik. nyeri ditandai
 sedikit meredakan nyeri. dengan ketika
tampak - Kolaborasi nyeri muncul
meringis. pemberian analgesik. pasien
menarik nafas
dan
menghembusk
an nafas.

2. DS : Klien Gangguan Dalam waktu 3x24 jam - Memanajemen nyeri. - Nyeri klien
mengatakan mobilitas fisik diharapkan :  Mengidentifikasi skala sudah
jika bergerak berhubungan Noc : - Nyeri berkurang nyeri. membaik di
terasa sakit dengan nyeri - Gerakan terbatas  Mengidentifikasi nyeri tandai
seperti membaik. non verbal. dengan
ditusuk-tusuk Nic:- Manajemen nyeri.  Memberikan teknik pasien
dibagian  Identifikasi skala nonfarmakologis (Teknik mengatakan
bawah perut. nyeri. Relaksasi Nafas Dalam).\ skala nyeri
DO : Klien tampak  Identifikasi nyeri  Menjelaskan strategi menjadi 5.
meringis. non verbal. meredakan nyeri. - Pasien sudah
  Berikan teknik  Mengkolaborasi memahamai
nonfarmakologis pemberian analgesik. teknik
(Teknik Relaksasi - Mendukung Ambulasi. memajemen
Nafas Dalam).\  Mengidentifikasi nyeri, di
 Jelaskan strategi adanya nyeri atau tandai
meredakan nyeri. keluhan lainnya dengan
 Kolaborasi  Memonitor kondisi ketika nyeri
pemberian analgesik. umum selama muncul
- Dukungan Ambulasi. melakukan ambulasi. pasien

 Identifikasi  Memfasilitasi aktifitas melakukan

adanya nyeri atau ambulasi dengan alat teknik

keluhan lainnya bantu misalnya tongkat. relaksasi

 Monitor kondisi  Melibatkan keluarga nafas dalam.

umum selama untuk membantu pasien - Ambulasi

melakukan dalam meningkatkan pasien sudah

ambulasi. ambulasi. membaik, di

 Fasilitasi aktifitas tandai

ambulasi dengan dengan

alat bantu pasien

 misalnya tongkat. ketika
 Libatkan keluarga hendak ke
untuk membantu kamar
pasien dalam mandi
meningkatkan berjalan
ambulasi. dengan
sendiri tanpa
bantuan
meskipun
berjalan
masih
dengan hati-
hati.