I.

Pengkajian
A. Identitas Klien
Diagnose Medis : Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Nama : Tn J.W
Umur : 47 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Paslaten 1
Suku/Bangsa : Minahasa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Status : Menikah
Tanggal MRS : Rabu 2 November 2022 Jam:
Tanggal Pengkajian : Rabu 2 November 2022 Jam:
No.RM : 212244
No.Reg : 007

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. O.S
Umur : 42 Tahun
Alamat : Paslaten 1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMK
Hubungan dengan klien : Istri

C. Keluhan Utama : Nyeri Perut di bawah pusar saat BAK

D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan Sebelum masuk rumah sakit kurang lebih 4 hari lalu klien mengalami
demam batuk berlendir, klien mengeluh nyeri perut bagian bawah saat BAK dan menjalar hingga
ke punggung, dengan warna BAK warna teh, serta sering BAK dalam jumlah sedikit. Kemudian
keluarga klien memutuskan membawa klien ke RSU GMIM BETHESDA TOMOHON, saat
dikaji klien mengeluh pusing nyeri perut bagian bawah pusar.

2. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit turunan dari keluarga

E. Riwayat Psikologi :
a. Tanggapan pasien dengan penyakitnya :
Klien menerima sakit yang diderita olehnya dan percaya bahwa apa yang dialaminya saat
ini berasal dari Tuhan dan klien percaya Tuhan akan menyertainya

b. Harapan pasien terhadap pengobatan dan perawatan :

Klien berharap dengan perawatan dan pengobatan yang ada, penyakit klien dapat
disembuhkan

c. Harapan pasien terhadap pendampingan keluarga dan biaya perawatan:

Klien berharap keluarga selalu mendampinginya selama perawatan dan klien bersyukur
juga karena biaya perawatan dan pengobatan di tanggung BPJS

F. Riwayat Sosial :
a. Hubungan pasien dengan petugas kesehatan (perawat,dokter,dll) :
Klien berhubungan baik dengan para petugas kesehatan yang ada di ruangan markus dan
pada saat dikaji klien kooperatif menjawab pertanyaan dengan ramah.

b. Hubungan pasien dengan sesama pasien :

Klien menjalin hubungan yang baik dengan sesama pasien
c. Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat :
 Klien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan orang-orang disekitar dan klien
aktif mengikuti kegiatan dimasyarakat tempat tinggalnya.

G. Riwayat Spiritual :
Klien rajin beribadah sesuai agama yang dianutnya.

H. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi dan cairan
Sebelum sakit : Makan 3x sehari, Porsi dihabiskan, makanan berupa Nasi, Ikan, Sayur
Minum 8 gelas /hari
Saat dikaji : Makan 3x sehari, Porsi Tidak dihabiskan, Makanan berupa Bubur, Ikan, dan sayur
Minum 3x sehari

2. Pola eliminasi
Sebelum sakit : BAK 4x sehari warna kuning
BAB 1x sehari konsistensi lembek
Saat dikaji : BAK 6-8x sehari (sedikit) warna teh

3. Kebutuhan istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur siang kurang lebih 1-2 jam, tidur malam 10 jam
Saat dikaji : Klien mengatakan sulit untuk tidur baik siang maupun malam hari karena kondisi
kesehatannya

4. Personal hygiene
Sebelum sakit : Mandi 2x sehari (pagi dan sore)
Saat dikaji : Klien hanya membasuhi wajah dan menggosok gigi (pagi dan sore)

5. Ketergantungan/Alergi
Klien mengatakan tidak ada ketergantungan dan alergi.
6. Aktivitas
Sebelum sakit : Klien beraktivitas dan bekerja sebagai penjaga kost
Saat dikaji : Klien hanya terbaring di tempat tidur dan jarang melakukan aktivitas karena tubuh
klien merasa lemah

I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Sakit sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 132/84 mmHg
Suhu Badan : 36,3’C
Nadi : 100x/Menit
Respirasi : 20x/Menit
SPO2 : 97%

4. Pemeriksaan Head to Toe

a. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, Warna rambut hitam, Kulit kepala bersih.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
b. Mata
Inspeksi : Pupil hitam, simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
Palpasi: tidak ada benjolan dan nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : kebersihan mulut baik, mukosa bibir kering simetris atas dan bawah, tidak sumbing
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, bentuk simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Dada
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, bernapas dengan normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : tidak terdengar bunyi napas tambahan
h. Abdomen
Inpeksi : simetris kiri dan kana
Palpasi : adanya nyeri tekan pada bagian bawah pusar
i. Genetalia
Inspeksi : jenis kelamin laki-laki
j. Anus
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
k. Ekstremitas atas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada edema
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
l. Ekstremitas bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, pergerakan baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
m. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
J. Pemeriksaan Penunjang
K. Terapi medis
-Paracetamol 3x500mg
-Ciprofloxacin 2x500mg
-Omeprazole 1x1 30mg
-Vitamin B complex 2x1 2 mg
-Ambroxol 3x1 10mg
-Cetrizine 1x 10 mg

L. Pengelompokkan Data
DS : -Klien mengatakan nyeri abdomen bagian bawah pusar sampai ke pinggang
-Klien mengatakan nyeri saat buang air kecil
-Klien mengatakan sering buang air kecil
-Klien mengatakan urine keluar sedikit
M. Analisa Data
No Data
1 DS: D.0077 hal. 172
- Klien mengatakan nyeri Nyeri Akut
abdomen bagian bawah pusar
sampai ke pinggang
- Klien mengatakan nyeri saat
buang air kecil
DO :
-Ekspresi wajah tampak meringis
P : Nyeri muncul saat berkemih
Q : Seperti di remas-remas
R : Nyeri timbul dari abdomen di
bawah pusar sampai ke pinggang
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri Hilang Timbul
-Klien tampak gelisah
2 -Klien tampak lemah D.0040 hal. 96

DS :
-Klien mengatakan sering buang
air kecil
-Klien mengatakan urine keluar
sedikit
DO :
-Buang air kecil tidak lancar
(Berkemih tidak tuntas
II. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d
DS : - Klien mengatakan nyeri abdomen di bawah pusar sampai ke pinggang.
- Klien mengatakan nyeri saat Buang Air Kecil
DO : - Ekspresi wajah tampak meringis : P : Nyeri Muncul saat berkemih
Q : Seperti di remas remas
R : Nyeri timbul dari abdomen bagian bawah
pusar
sampai ke
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak lemah
2. Gangguan eliminasi urine b..d penurunan kapasitas kandung kemih d.d
DS : - Klien mengatakan sering buang air kecil
- Klien mengatakan urine keluar sedikit
DO : - Buang Air Kecil tidak lancar (berkemih tidak tuntas
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi
1 D.0077 hal. 172 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Nyeri akut b.d agen intervensi selama 3x24 Observasi :
pencedera fisiologis jam, maka tingkat nyeri -Identifikasi lokasi, karakteristik,
d.d menurun dengan kriteria durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
DS : hasil nyeri
-Klien mengatakan -Keluhan nyeri -Identifikasi skala nyeri
nyeri abdomen bagian menurun(5) -Identifikasi respon nyeri non verbal
bawah pusar -Meringis menurun (5) -Identifikasi faktor yang
-Klien mengatakan -Gelisah Menurn (5) memperberat dan memperingan
nyeri saat buang air nyeri
kecil -Identifikasi pengetahuan dan
DO : keyaninan tentang nyeri
-Ekspresi wajah -Identifikasi pengaruh budaya
tampak meringis terhadap respon nyeri
P : Nyeri muncul saat -Identifikasi pengaruh nyeri pada
berkemih kualitas hidip
Q : Seperti diremas- -Monitor efek samping penggunaan
remas analgetik
R : Nyeri timbul dari Terapeutik
abdomen bagian -Berikan teknik nonfarmakologis
bawah pusar untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
S : Skala nyeri 6 TENS, hipnosis, akupresur, terapi
T : Nyeri hilang timbul musik, biofeedback, terapi pijat,
-Klien tampak gelisah aromaterapi, teknik imajinasi
-Klien tampak lemah terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
-Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 -Fasilitasi Istirahat dan tidur.
-Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemeliharaan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
-Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
-Jelaskan strategi meredakan nyeri
-Anjurkan memonitor secara nyeri
mandiri
-Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Setelah dilakukan
-Kolaborasi pemberian analgetik,
2 intervensi selama 3x24
jika perlu
D.0040 hal. 96 jam maka eliminasi
Gangguan eliminasi urine membaik dengan Manajemen Eliminasi Urine
urine b.d penurunan kriteria hasil : Observasi
kapasitas kandung -Berkemih tidak tuntas -Identifikasi tanda dan gejala retensi
kemih d.d menurun(5) atau inkontinensia urine
DS :
-Identifikasi faktor yang
-Klien mengatakan
menyebakan retensi atau
sering buang air kecil
inkontinensia urine
-Klien mengatakan
-Monitor eliminasi urine (mis.
urine keluar sedikit
Frekuensi, konsistensi, aroma,
volume, dan warna)
Terapeutik
-Catat waktu-waktu, dan hauluaran
urine
-Batasi asupan cairan, jika perlu
-Ambil sample urine tengah
(midstream) atau kultur.
Edukasi
-Ajarkan tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
-Ajarkan mengukur asupan cairan
dan haluaran urine
-Ajarkan mengambil spesimen urine
midstream
-Ajarkan mengenali tanda berkemih
dan waktu yang tepat untuk
berkemih
-Ajarkan terapi mobilitas penguatan
otot-otot panggul/berkemihan
-Anjurkan minum yang cukup, jiak
ada kontraindikasi
-Anjurkan mengurangi minum
menjelang tidur
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian obat
supositoria uretra, jika perlu
No Tanggal
Dx Jam IMPLEMENTASI HASIL
1 Rabu/02-11-
2022
15.00 -Mengobservasi tanda-tanda vital Tekanan Darah : 120/69
Suhu Badan : 36,6’C
Nadi : 79x/Menit
Respirasi : 20/Menit
SPO2 : 99%

15.15 -Mengkaji tingkat nyeri

-Hasil skala nyeri 6

15.20 -Mengidentifikasi lokasi dan

-Lokasi nyeri di abdomen bagian
durasi nyeri
bawah pusar sampai ke punggung,
nyeri hilang timbul

-Mengajarkan teknik napas dalam

-Klien dapat melakukan teknik napas
dalam seperti yang diajarkan

15..30 -Mengontrol lingkungan yang

-Mengontrol pencahayaan dalam
memperberat nyeri
ruangan

-Menjelaskan penyebab dan

-Klien dapat mengerti apa yang
pemicu nyeri
dijelaskan

-Menjelaskan strategi meredakan

-Klien dapat mengerti apa yang
nyeri
dijelaskan

-Menganjurkan memonitor nyeri

-Klien dapat melaksanakan apa yang
secara mandiri
diajarkan
2
16.00
-Mengkaji pola berkemih
-Klien berkemih 6-8x/hari dan terasa
 nyeri saat berkemih

-Membatasi asupan cairan -Klien mau mengikuti anjuran

-Mengajarkan tanda dan gejala -Klien dapat mengerti apa yang

infeksi saluran kemih diajarkan

-Mengajarkan waktu yang tepat -Klien dapat mengerti apa yang

untuk berkemih diajarkan

-Menganjurkan minum yang -Klien dapat melakukan apa yang

cukup dianjurkan

-Menganjurkan mengurangi -Klien dapat melaksanakan apa yang

Kamis/03- minum menjelang tidur dianjurkan
11-2022
1
10.00

-Mengobservasi tanda-tanda vital Tekanan darah : 116/74 mmHg

Suhu Badan : 36,2’C
Nadi : 75x/menit
Respirasi : 20x/menit
10.10 SPO2 : 99%

-Mengkaji tingkat nyeri

10.15 -Skala nyeri 4

-Mengajarkan teknik napas dalam

-Klien dapat melakukan teknik napas
dalam seperti yang diajarkan
10.20
-Mengontrol lingkungan yang
-Mengurangi pencahayaan dalam
memperberat rasa nyeri
ruangan
10.25
-Menganjurkan memonitor nyeri
 secara mandiri -Klien dapat melaksanakan apa yang
2
diajarkan
10.40 -Mengkaji pola berkemih
-Klien berkemih 6-7x/hari dan masih
terasa nyeri saat berkemih
10.45 -Membatasi asupan cairan
-Klien mau mengikuti anjuran
10.50 -Mengajarkan waktu yang tepat
untuk berkemih -Klien dapat mengerti apa yang
diajarkan
10.55 Menganjurkan minum yang
cukup -Klien mau mengikuti anjuran
1
Jumat/04-
11-2022 -Mengobservasi Tanda-tanda
08.00 vital Tekanan Darah : 122/71 mmHg
Suhu badan : 36,5’C
Nadi : 78x/Menit
Respirasi : 22x/Menit
SPO2 : 98%
08.10 -Mengkaji tingkat nyeri

-Skala nyeri 2
08.15 -Mengajarkan teknik napas dalam

-Klien dapat melakukan teknik napas

2 dalam
-Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
-Klien dapat melaksanakan apa yang
08.30
-Mengkaji pola berkemih
dianjurkan
-Klien berkemih 6-2x /hari dan sudah
08.35 tidak terasa nyeri saat berkemih
-Menganjurkan minum yang
cukup
-Klien mau mengikuti anjuran
Tanggal/ No Dx EVALUASI
jam
Rabu/02- 1 S : -Klien mengatakan nyeri abdomen bagian bawah pusar sampai ke
11-2022 pinggang
 -Klien mengatakan nyeri saat buang air kecil
O : -Ekspresi wajah tampa meringis
P : Nyeri muncul saat berkemih
Q : Seperti di remas-remas
R : Nyeri timbul dari abdomen bagian bawah sampai ke pinggang
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul
-Klien tampak gelisah
-Klien tampak lemah
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2
S : -Klien mengatakan sering buang air kecil
-Klien mengatakan urine keluar sedikit
O : -Buang air kecil tidak lancar (berkemih tidak tuntas)
A : Masalah gangguan eliminasi urine belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kamis/03- 1
11-2022
S : -Klien mengatakan nyeri abdomen bagian bawah pusar sampai ke
pinggang berkurang
-Klien mengatakan nyeri saat buang air kecil berkurang
O : -Ekspresi wajah tampa meringis
P : Nyeri muncul saat berkemih
Q : Seperti di remas-remas
R : Nyeri timbul dari abdomen bagian bawah sampai ke pinggang
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul
-Klien tampak gelisah
-Klien tampak lemah
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
2
P : Lanjutkan intervensi
 S : -Klien mengatakan sering buang air kecil berkurang
-Klien mengatakan urine keluar mulai normal
O : -Buang air kecil mulai lancar (berkemih mulai tuntas
A : Masalah gangguan eliminasi urine belum teratasi
Jumat/04- 1
P : lanjutkan intervensi
11-2022

S : -Klien mengatakan sudah tidak nyeri abdomen bagian bawah pusar

sampai ke pinggang
-Klien mengatakan sudah tidak nyeri saat buang air kecil
O : -Ekspresi wajah sudah tidak tampak meringis
-Klien sudah tidak tampak gelisah
-Klien sudah tidak tampak lemah’
2 A : Masalah Nyeri Akut sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan

S :-Klien mengatakan frekuensi buang air kecil membaik

-Klien mengatakan urine keluar sudah norma
O : -Buang air kecil lancar (berkemih tuntas)
A : Masalah gangguan eliminasi urine teratasi.
P: Intervensi dihentikan