TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Jumlah Anak :2
Agama : Islam
Alamat : Kp Cibinong hilir ds cibinong
Jenis Kelamin : Perempuan
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Kp Cibinong
Hubungan dengan pasien : Suami

2. STATUS KESEHATAN
a) Keluhan Utama
Klien datang dengan keluhan menstruasi tidak teratur, saat hubungan suka ada
darah dan benjolan dibagian servik dan disertai keputihan menyerupai air dan
bau
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 22/1/2020 klien mengatakan ada perdarahan dari
vagina, keputihan dan rasa nyeri dibagian servik, nyeri dirasakan sepajang
waktu
c) Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan pernah abortus 3 tahun lalu
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti klien dan penyakit lainnya
 e) Keadaan Psiko-Sosial-Ekonomi-Budaya
Klien berada dikelompok sosial ekonomi yang rendah, dari kualitas dan
kuantitas makanan atau gizi yang dapat mempengaruhi imunitas tubuh, serta
tingkat personal hygiene terutama kebersihan dari saluran urogenital

3. DATA PEMERIKSAAN FISIK

a) Keadaan umum : lemah
b) TTV
- Tekanan darah: 120/90 mmHg
- Denyut nadi: 88x/menit
- Respirasi: 20x/menit
- Temperatur: 36oC
c) Kepala
- Rambut : bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok
- Wajah : tidak ada edema, ekspresi ibu tahan nyeri (meringis), raut wajah
pucat
- Mata : konjungtiva tidak anemis
- Hidung : simetris, bersih, tidak ada dahak
- Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen
- Mulut : bibir tidak kering, tidak sianosis, mukosa bibir lembab, tidak ada
lesi
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d) Dada
- Inspeksi : simetris
- Perkusi : sonor keseluruhan puteran paru
- Palpasi : vokal premitus simetri kanan dan kiri
- Auskultasi : vesikuler, perubahan tekan darah
e) Jantung
- Inspeksi : tekanan ritmik cordik tidak tampak
- Palpasi : tekanan ritmik cordik teraba, v perubahan tolak utnadi
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : tidak ada berisik
 f) Perut
- Inspeksi : simetris, tidak asites, posisi tubuh tahan rasa nyeri didaerah
perut
- Palpasi : ada nyeri tekan
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus normal
g) Genetalia
- Inspeksi
• Ada lesi
• Keluarnya cairan encer dari vagina dan bau
• Ada pendarahan
• Air seni bercampur darah (hematuria)
- Palpasi : pembengkakan didaerah rahim yang abnormal
h) Ekstremitas dan Kulit
- Tidak busung, kelemahan pada pasien, keringat dingin

4. DATA KHUSUS
a) Riwayat Kebidanan
Paritas, kelainan menstruasi lama, jumlah dan warna darah, adakah hubungan
perdarahan dengan aktivitas, apakah darah keluar setelah koitus, pekerjaan
yang dilakukan sekarang
b) Pemeriksaan Penunjang
Sitologi dengan cara pemeriksaan Pap Smear, Kolposkopi, servikografi,
pemeriksaan visual langsung, gineskopi
c) Pola seksual
- Frekuensi 2x seminggu , tidak dilakukan
- Keluhan : sakit, suka berdarah

5. DATA PENUNJANG
a) Pemeriksaan Pap Smear
b) Pemeriksaan HIV
c) Pemeriksaan IVA
d) Pemeriksaan Laboratorium
- Hb : 8
 - Leukosit : 29
- Trombosit : 300
- Hematokrit : 14
- Sgot : 47
e) Tindakan Pengobatan
- Kalen 3x1
- Katropen 3x1
- Cepotaksim 2x1

B. PROSES KEPERAWATAN
1. Analisa Data

Data Masalah
No Etiologi
Keperawatan
DS: Nyeri Akut
Klien mengatakan terdapat
rasa nyeri dibagian servik,
nyeri dirasakan sepajang
waktu
DO :
- Ekspresi ibu tahan nyeri
(meringis)
- Raut wajah pucat
- Ada nyeri tekan
- Posisi tubuh tahan rasa
nyeri didaerah perut
- Pembengkakan didaerah
rahim yang abnormal
DS : Gangguan Rasa
Nyaman
Klien mengatakan ada
perdarahan dari vagina,
menstruasi tidak teratur dan
Keadaan Umum klien lemah
DO :
 - Raut wajah pucat
- Ada lesi
- Keluarnya cairan encer
dari vagina dan bau
- Ada pendarahan
- Air seni bercampur darah
(hematuria)
- Saat hubungan suka ada
darah dan benjolan
dibagian servik
- Keputihan dan rasa nyeri
dibagian servik
- Pembengkakan didaerah
rahim yang abnormal
DS : Disfungsi Seksual
- Pola seksual 2x seminggu
tidak dilakukan
- Saat berhubungan seksual
klien mengeluh sakit dan
suka berdarah
- Leukosit : 29 Risiko Infeksi
- Ada lesi
- Keluarnya cairan encer
dari vagina dan bau
- Ada pendarahan
- Air seni bercampur darah
(hematuria)
- Pembengkakan didaerah
rahim yang abnormal
2. Diagnosa Keperawatan
- Nyeri Akut b.d pembengkakan di daerah rahim
- Gangguan Rasa Nyaman Nyeri b.d gejala penyakit
- Disfungsi Seksual b.d pembengkakan di daerah rahim
- Risiko Infeksi
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tidakan Manajemen Nyeri Observasi
pembengkakan di daerah keperawatan diharapkan Observasi 1. Untuk mengetahui dan bisa
rahim d.d : tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, melakukan tindakan keperawatan
DS: dengan kriteria hasil : karekteristik, durasi, frekuensi, yang tepat dengan adanya
Klien mengatakan - Keluhan nyeri kualitas, intensitas nyeri identifikasi nyeri tersebut
terdapat rasa nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui nyeri yang
dibagian servik, nyeri - Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non dirasakan klien agar dilakukan
dirasakan sepajang waktu - Raut wajah membaik verbal tindakan yang dapat mengurangi
DO : 4. Identifikasi faktor yang rasa nyeri tersebut
- ekspresi ibu tahan nyeri memperberat dan memperingan 3. Untuk mengetahui timbal balik
(meringis) nyeri (respon) nyeri yang dirasakan
- raut wajah pucat 5. Identifikasi pengetahuan dan klien secara nonverbal
- ada nyeri tekan keyakinan tentang nyeri 4. Untuk mengetahui faktor

- posisi tubuh tahan rasa 6. Identifikasi pengaruh budaya penyebab yang dapat

nyeri didaerah perut terhadap respon nyeri memperberat dan memperingan

7. Identifikasi pengaruh nyeri nyeri agar bisa dilakukan tindakan
pada kualitas hidup keperawatan yang tepat
8. Monitor keberhasilan dalam 5. Untuk mengetahui sampai mana
terapi komplementer yang pemahaman klien tentang nyeri
sudah diberikan 6. Untuk mengetahui penyebab
9. Monitor efek samping nyeri yang dirasakan klien pada
penggunaan analgetik kualitas hidup klien
Terapeutik
Terapeutik 1. Untuk mengurangi rasa nyeri
1. Berikan teknik pada klien dengan dilakukannya
nonfarmakologis untuk teknik tersebut
mengurangi rasa nyeri (mis. 2. Untuk mengetahui kondisi
TENS, hipnosis, akupresur, lingkungan yang dapat
terapi musik, biofeedback, memperberat atau berpengaruh
terapi pijat, aromaterapi, teknik pada rasa nyeri klien
imajinasi terbimbing, kompres 3. Untuk memberikan kenyamanan
hangat/dingin, terapi bermain) pada klien
2. Kontrol lingkungan yang 4. Untuk mengetahui trik dan
memperberat rasa nyeri (mis. strategi dalam membantu
suhu ruangan, pencahayaan, meredakan nyeri pada klien
kebisingan)
3. Fasilitas istirahat dan tidur
4. Pertimbangan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Untuk memberikan pemahaman
 Edukasi kepada klien tentang nyeri
1. Jelaskan penyebab, kronologi, 2. Untuk memberikan pengetahuan
periode, dan pemicu nyeri tentang strategi meredakan nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan 3. Untuk memandirikan klien dalam
nyeri merawat diri dengan memonitor
3. Anjurkan memonitor nyeri rasa nyeri yang dirasakan klien
secara mandiri 4. Untuk memberikan pengetahuan
4. Anjurkan menggunakan tentang analgetik secara tepat
analgetik secara tepat kepada klien
5. Ajarkan teknik 5. Untuk memberikan pembelajaran
nonfarmakologis untuk kepada klien tentang teknik
mengurangi rasa nyeri nonfarmakologis untuk
Kolaborasi mengurangi rasa nyeri
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2 Gangguan Rasa Nyaman Setelah dilakukan tidakan Manajemen Nyeri Observasi

Nyeri b.d gejala penyakit keperawatan diharapkan Observasi 1. Untuk mengetahui dan bisa
d.d : tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, melakukan tindakan keperawatan
DS : dengan kriteria hasil : karekteristik, durasi, frekuensi, yang tepat dengan adanya
klien mengatakan ada - Keluhan nyeri kualitas, intensitas nyeri identifikasi nyeri tersebut
perdarahan dari vagina, menurun 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui nyeri yang
menstruasi tidak teratur - Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non dirasakan klien agar dilakukan
dan Keadaan Umum - Pendarahan membaik verbal tindakan yang dapat mengurangi
klien lemah - Lesi membaik 4. Identifikasi faktor yang rasa nyeri tersebut
DO : - Menstruasi membaik memperberat dan 3. Untuk mengetahui timbal balik
- raut wajah pucat - Kelemahan membaik memperingan nyeri (respon) nyeri yang dirasakan
- Ada lesi - Raut wajah membaik 5. Identifikasi pengetahuan dan klien secara nonverbal
- Keluarnya cairan keyakinan tentang nyeri 4. Untuk mengetahui faktor

encer dari vagina dan 6. Identifikasi pengaruh budaya penyebab yang dapat

bau terhadap respon nyeri memperberat dan memperingan

- Ada pendarahan 7. Identifikasi pengaruh nyeri nyeri agar bisa dilakukan

- Air seni bercampur pada kualitas hidup tindakan keperawatan yang tepat

darah (hematuria) 8. Monitor keberhasilan dalam 5. Untuk mengetahui sampai mana

- saat hubungan suka terapi komplementer yang pemahaman klien tentang nyeri
sudah diberikan 6. Untuk mengetahui penyebab
ada darah dan
9. Monitor efek samping nyeri yang dirasakan klien pada
benjolan dibagian
penggunaan analgetik kualitas hidup klien
servik
Terapeutik
- keputihan dan rasa
Terapeutik 1. Untuk mengurangi rasa nyeri
nyeri dibagian servik
1. Berikan teknik pada klien dengan dilakukannya
- pembengkakan
nonfarmakologis untuk teknik tersebut
didaerah rahim yang
mengurangi rasa nyeri (mis. 2. Untuk mengetahui kondisi
abnormal
TENS, hipnosis, akupresur, lingkungan yang dapat
 terapi musik, biofeedback, memperberat atau berpengaruh
terapi pijat, aromaterapi, pada rasa nyeri klien
teknik imajinasi terbimbing, 3. Untuk memberikan kenyamanan
kompres hangat/dingin, terapi pada klien
bermain) 4. Untuk mengetahui trik dan
2. Kontrol lingkungan yang strategi dalam membantu
memperberat rasa nyeri (mis. meredakan nyeri pada klien
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitas istirahat dan tidur
4. Pertimbangan jenis dan
Edukasi
sumber nyeri dalam pemilihan
1. Untuk memberikan pemahaman
strategi meredakan nyeri
kepada klien tentang nyeri
Edukasi
2. Untuk memberikan pengetahuan
1. Jelaskan penyebab, kronologi,
tentang strategi meredakan nyeri
periode, dan pemicu nyeri
3. Untuk memandirikan klien dalam
2. Jelaskan strategi meredakan
merawat diri dengan memonitor
nyeri
rasa nyeri yang dirasakan klien
3. Anjurkan memonitor nyeri
4. Untuk memberikan pengetahuan
secara mandiri
tentang analgetik secara
4. Anjurkan menggunakan
tepatkepada klien
analgetik secara tepat
 5. Ajarkan teknik 5. Untuk memberikan pembelajaran
nonfarmakologis untuk kepada klien tentang teknik
mengurangi rasa nyeri nonfarmakologis untuk
Kolaborasi mengurangi rasa nyeri
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.

3 Disfungsi Seksual b.d Setelah dilakukan tindakan Edukasi Seksualitas Observasi

pembengkakan di daerah keperawatan diharapkan Observasi 1. Agar klien mampu menerima
rahim d.d : fungsi seksual membaik 1. Identifikasi kesiapan dan informasi
DS : dengan kriteria hasil : kemampuan menerima
- Pola seksual 2x - Hasrat seksual informasi
seminggu tidak membaik Terapeutik Teurapeutik

dilakukan - Keluhan nyeri saat 1. Sediakan materi dan media 1. Agar materi sesuai dan klien

- Saat berhubungan berhubungan seksual pendidikan kesehatan lebih memahi pendidikan

seksual klien menurun 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan dengan media

mengeluh sakit dan kesehatan sesuai kesepakatan 2. Agar klien bisa mengetahui

suka berdarah 3. Berikan kesempatan untuk jadwal yang telah dilaksanakan

bertanya dan agar kondusip

4. Fasilitasi kesadaran keluarga 3. Agar klien bisa menambah

terhadap anak dan remaja serta wawasan saat bertanya

pengaruh media 4. Agar tidak terprngaruh terhadap

 media
Edukasi Edukasi
1. Jelaskan anatomi dan fisiologi 1. Agar klien bisa tahu anatomi
sistem reproduksi laki – laki fisiologi Tetang perbedaan laki
dan perempuan laki dan perempuan
2. Jelaskan perkembangan 2. Agar perawat bisa menganalisa
seksualitas sepanjang siklus perkembangan seksual klien
kehidupan 3. Agar klien tahu bagaimana
3. Jelaskan perkembangan emosi perkembangan emosi masa
masa anak dan remaja anak dan remaja
4. Jelaskan pengaruh tekanan 4. Karna tekanan kelompok sosial
kelompok dan sosial terhadap sangat berprngaruh dalam
aktivitas seksual aktivitas seksual
5. Jelaskan konsekuensi negatif 5. Agar klien tahu apa
mengasuh anak pada usia dini konsekuensi dalam mengasuh
(mis. kemiskinan, kehilangan anak
karir dan pendidikan) 6. Agar klien tahu seperti apakah
6. Jelaskan risiko tertular resiko penularan infeksi dan
penyakit menular seksual dan bisa menghindari resiko
AIDS akibat seks bebas tersebut
7. Anjurkan orang tua menjadi 7. Agar anak anak bisa
edukator seksualitas bagi anak mengetahui ngetahui tentang
 – anaknya seksualitas, dan bisa
8. Anjurkan anak / remaja tidak mengajarkan anak
melakukan aktivitas seksual membedakan mana bagian
diluar nikah tubuh yang bisa diliat orang
9. Ajarkan keterampilan dan tidak boleh dilihat orang
komunikasi asertif untuk 8. Agar tidak terjerumus kedalam
menolak tekanan teman sebaya hal hala yang tidak diinginkan
dan sosial dalam aktivitas 9. Agar anak bisa melakukan
seksual penolakan dengan kata kata
yang bagus

4 Risiko Infeksi : Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi Observasi

- Leukosit : 29
keperawatan diharapkan Observasi 1. Untuk mengetahui dan
- Ada lesi
tingkat infeksi menurun 1. Monitor tanda dan gejala memantau adanya atau tidak
- Keluarnya cairan
dengan kriterian hasil : infeksi lokal dan sistemik tanda dan gejala infeksi lokal
encer dari vagina dan
- Kadar sel darah putih dan sistemik pada pasien
bau
membaik
- Ada pendarahan
- Cairan berbau menurun
- Air seni bercampur Terapeutik Terapeutik
- Kultur darah membaik
darah (hematuria) 1. Batasi jumlah pengunjung 1. Untuk mengurangi resiko
- Bengkak menurun
- pembengkakan penyebaran infeksi
2. Berikan perawatan kulit pada
didaerah rahim yang 2. Untuk mencegah adanya
abnormal area edema infeksi pada area edema, dan
3. Cuci tangan sebelum dan menjaga ke integritas kulit
sesudah kontak dengan pasien pasien
dan lingkungan pasien 3. Untuk mencegah penularan
4. Pertahankan teknik aseptik infeksi sesudah melakukan
pada pasien beresiko tinggi kontak dengan pasien
4. Untuk menjaga diri dari infeksi
Edukasi pada pasien yang memiliki
1. Jelaskan tanda dan gejala risiko tinggi infeksi
infeksi Edukasi
2. Ajarkan cara mencuci tangan 1. Agar pasien beserta
dengan benarAjarkan etika keluarganya Memahami tanda
batuk dan gejala dari infeksi
3. Ajarkan cara memeriksa 2. Agar pasien dapat mencuci
kondisi luka atau luka operasi tangan dengan benar untuk
4. Anjurkan meningkatkan pencegahan infeksi
asupan nutrisi 3. Untuk meminimalisir
5. Anjurkan meningkatkan terjadinya infeksi akibat
asupan cairan pengeluaran sekret saat batuk
ntuk meminimalisir terjadinya
infeksi akibat pengeluaran
 sekret saat batuk
4. Untuk memandirikan pasien
beserta keluarganya dalam
memeriksa kondisi luka yang
ada pada pasien
5. Untuk mencegah terjadinya
Kolaborasi
infeksi dan memperbaiki daya
1. Kolaborasi pemberian
tahan tubuh
imunisasi Jika perlu
6. Untuk mencegah terjadinya
hipovolemia Dan dehidrasi
Kolaborasi :
1. Agar pemberian vaksin secara
injeksi dapat diberikan secara
tepat dosis Jika perlu