FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK

I. IDENTITAS KLIEN
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 71 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Suku : Sunda
e. Agama : Islam
f. Status Perkawinan : Kawin
g. Pendidikan Terakhir :
h. Pekerjaan : Pensiun
i. Tanggal Pengkajian :

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
c. Keluhan-keluhan kesehatan utama
d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
e. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis

III. OBAT-OBATAN DAN NUTRISI

a. Obat-obatan
1) Nama Dosis

2) Bagaimana/kapan menggunakannya
3) Dokter yang menginstruksikan
4) Tanggal resep
b. Nutrisi
1) Diet, Pembatasan makanan dan minuman
2) Riwayat peningkatan/penurunan berat badan
3) Pola konsumsi makanan (misal : frekuensi, sendiri atau dengan orang lain)
4) Masalah-masalah yang memengaruhi masukan makanan (misal : pendapatan tidak
adekuat, kurang transportasi, masalah menelan/mengenyah, stres emosional)
5) Kebiasaan
IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
a. Penyakit masa anak-anak
b. Penyakit serius/kronik
c. Trauma
d. Perawatan di rumah Sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter)
e. Operasi (perhatikan jenis, tanggal, alasan, dokter)

V. RIWAYAT KELUARGA
Gambarkan silsilah (kakek/nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung, pasangan, anak-
anak)

VI. TINJAUAN SISTEM

a. Umum
Umum Ya Tidak
Kelelahan
Perubahan berat badan
setahuan yang lalu
Perubahan nafsu makan
Demam
Keringat malam
Kesulitan tidur
Sering pilek, infeksi

1) Penilaian diri terhadap status kesehatan

2) Kemampuan untuk melakukan AKS
b. Integumen
Integumen Ya Tidak
Lesi/luka
Pruritus
Perubahan pigmentasi
Perubahan tekstur
Sering memar
Perubahan rambut
 Perubahan kuku
Pemajanan lama terhadap matahari ...........

1) Pola penyembuhan lesi, memar

c. Hemopoietik
Hemopoietik Ya Tidak
Perdarahan/memar abnormal
Pembengkakan kelenjar limfa
Anemia
Riwayat tranfusi darah

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala ........... .........
Trauma berarti pada masa lalu ........... .........
Pusing ........... .........
Gatal kulit kepala ........... .........
Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan ........... .........
Kaca mata/lensa kontak ........... .........
Nyeri ........... .........
Air mata berlebihanPruritis ........... .........
Bengkak sekitar mata ........... .........
Diplopia ........... .........
Kabur ........... .........
Foto pobia ........... .........
Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran ........... .........
Tinitus ........... .........
Vertigo ........... .........
Sensitivitas pendengaran ........... .........
Alat-alat protesa ........... .........
Riwayat infeksi ........... .........
Tanggal pemeriksaan paling akhir ........... .........
Kebiasaan perawatan telinga ........... .........
Dampak pada penampilan AKS ........... .........
Hidung dan Sinus Ya Tidak
Rinorea ........... .........
Rabas ........... .........
Epistaksis ........... .........
Obstruksi ........... .........
Mendengkur ........... .........
Nyeri pada sinus ........... .........
Alergi ........... .........
Riwayat infeksi ........... .........
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori........... .........
Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak
Sakit tenggorokan ......... .........
Lesi/ulkus ......... .........
Serak ......... .........
Perubahan suara ......... .........
Kesulitan menelan ......... .........
Alat-alat protesa ......... .........
Riwayat infeksi ......... .........
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir ......... .........
Pola menggosok gigi ......... .........
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu ......... .........
Leher Ya Tidak
Kekakuan ......... .........
Nyeri/nyeri tekan ......... .........
Benjolan/massa ......... .........
Keterbatasan gerak ......... .........
Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa ......... .........
Nyeri/nyeri tekan ......... .........
Bengkak ......... .........
Keluar cairaan dari puting susu ......... .........
Perubahan pada puting susu ......... .........
Pola pemeriksaan pada payudara sendiri, Tanggal dan hasil Mamografi paling akhir...........
Pernafasan Ya Tidak
Batuk ......... .........
Sesak nafas ......... .........
Hemopteses ......... .........
Sputum ......... .........
Mengi ......... .........
Asma/alergi pernafasan ......... .........
Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada ......... .........
Palpitasi ......... .........
Sesak nafas ......... .........
Dispnea pada aktivitas ......... .........
Dispnea noktural paroksimal ......... .........
Ortopnea ......... .........
Murmur ......... .........
Edema ......... .........
Varises ......... .........
Kaki timpang ......... .........
Parestesia ......... .........
Perubahan warna kaki ......... .........
Gastro Intestinal Ya Tidak
Disfagia ......... .........
Tak dapat mencerna ......... .........
Nyeri ulu hati ......... .........
Mual/muntah ......... .........
Hematemesis ......... .........
Perubahan nafsu makan ......... .........
Intoleran makanan ........ .........
Ulkus ......... .........
Nyeri ......... .........
Ikterik ......... .........
Benjolan/massa ......... .........
Perubahan kebiasaan defekasi ......... .........
Diare ......... .........
Konstipasi ......... .........
Melena ......... .........
Hemoroid ......... .........
Perdarahan rektum ......... .........
Pola defekasi biasanya ......... .........
Perkemihan Ya Tidak
Disuria ......... .........
Menetes ......... .........
Ragu-ragu ......... .........
Dorongan ......... .........
Hematuria ......... .........
Poliuria ......... .........
Oliguria ......... .........
Nokturia ......... .........
Inkontinensia ......... .........
Nyeri saat berkemihan ......... .........
Batu ......... .........
Infeksi ......... .........
Frekuensi ......... .........
Genito Reproduksi Pria Ya Tidak
Lesi ......... .........
Rabas ......... .........
Nyeri testikuler ......... .........
Massa testikuler ......... .........
Masalah prostat ......... .........
Penyakit kelamin ......... .........
Perubahan hasrat seksual ......... .........
Impotensi ......... .........
Masalah aktivitas seksual ......... .........
Genito Reproduksi Wanita Ya Tidak
Lesi ......... .........
Rabas ......... .........
Perdarahan pasca senggama ......... .........
Nyeri pelvic ......... .........
Penyakit kelamin ......... .........
Infeksi ......... .........
Masalah aktivitas seksual ......... .........
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi terakhir)
Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah-masalah pasca menopouse)
Tanggal dan hasil tes pap paling akhir
G..................P..................A...................
Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian ......... .........
Kekakuan ......... .........
Pembengkakan sendi ......... .........
Deformitas ......... .........
Spasme ......... .........
Kram ......... .........
Kelemahan otot ......... .........
Masalah cara berjalan ......... .........
Nyeri punggung ......... .........
Protesa ......... .........
Pola kebiasaan latihan/olah raga ......... .........
Dampak pada penampilan AKS ......... .........
Sistem Syaraf Pusat Ya Tidak
Sakit kepala ......... .........
Kejang ......... .........
Serangan jatuh ......... .........
Paralisis ......... .........
Paresis ......... .........
Masalah koordinasi ......... .........
Tic/tremor/spasme ......... .........
Parastesia ......... .........
Cedera kepala ......... .........
Masalah memori ......... .........
Sistem Endokrin Ya Tidak
Intoleran panas ......... .........
Intoleran dingin ......... .........
Goiter ......... .........
Pigmentasi kulit/tekstur ......... .........
Perubahan rambut ......... .........
Polifagia ......... .........
Polidipsi ......... .........
Poliuria ......... .........
II. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
II.1 Psikososial :
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi, dll.
II.2 Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP I
 Apakah klien mengalami sukar tidur?
 Apakah klien sering merasa gelisah?
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
 Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2, jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”
PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
 Ada masalah atau banyak pikiran ?
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
 Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
 Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
II.3 Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan-
harapan klien, dll.
III. Pengkajian Fungsional Klien
III.1. KATZ Indeks :
Termasuk/Kategori yang manakah klien ?
 A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain
Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia
anggap mampu.

III.2 Modifikasi dari Barthel Indeks

NO KRITERIA DENGAN MANDI KETERAN
BANTUAN RI GAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5 – 10 15
tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka,menyisir 0 5 Frekuensi
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10
menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5
 8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 Jenis:
Frekuensi :
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
IV. Pengkajian Status Mental Gerontik
IV.a Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apan nama tempat ini ?
04 Dimana alamat Anda
05 Berapa umur Anda
06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu Anda
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
Score total =
Interpretasi hasil :
 a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
IV.b Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam):
 Orientasi Kalkulasi
 Registrasi Mengingat kembali
 Perhatian Bahasa
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?
o Negara Indonesia
o Propinsi Jawa Barat
o Kota..........
o PSTW..........
o Wisma...........
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan)
o Obyek..........
o Obyek..........
o Obyek..........
3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
 o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
”tak ada jika, dan, atau, tetapi:. Bila benar,
nilai satu point.
o Pernyataan benar 2 buah: tak ad,
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
”Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan
taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan Anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
o ”Tutup mata Anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI
 Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 - 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat.
V. Test Keseimbangan (Skala Jatuh Morse Fall Scale)
No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan

Tidak 0
terkahir?

Ya 25

2 Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki lebih dari satu

Tidak 0
penyakit?

Ya 15

3 Alat bantu jalan :

0
Bed rest/dibantu perawat

Kruk/tongkat/walker 15

Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, lemari, 30

meja)

4 Terapi Intravena : apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0

Ya 20

5 Gaya berjalan/cara berpindah : 0

Normal/bedrest/immobile (tdk dpt bergerak sendiri)

Lemah (tidak bertenaga) 10

Gangguan/tdk normal (pincang/diseret) 20

6 Status mental 0

Lansia menyadari kondisi dirinya

 Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai

Interpretasi
• Nilai 0 – 24 = tidak berisiko jatuh
• Nilai 25 – 50 = risiko rendah
• Nilai ≥ 51 = risiko tinggi untuk jatuh
VI. Pengkajian Kondisi Depresi
GERIATRIC DEPRESSION SCALE
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
4 Apakah anda sering merasa bosan ?
5 Apakah anda punya semangat yang baik setiap saat ?
6 Apakah anda takut bahwa suatu yang buruk akan menimpa anda?
7 Apakah anda merasa tidak bahagia ?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
9 Apakah anda lebih senang di rumah daripada pergi keluar ?
10 Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ?
13 Apakah anda merasa penuh semangat ?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tak ada harapan ?
15 Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari anda ?
YA = 1, TIDAK = 0
KESIMPULAN
5 – 9 = Suspek Depresi
>10 = Depresi
VII. Pengkajian Keamanan Rumah
No Situasi dan Kondisi Rumah Ya Tidak Ket
(1) (0)
1 Apakah penerangan rumah cukup ( tidak gelap) ?

2 Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah ?

3 Apakah lantai rumah licin ?

4 Apakah penataan barang-barang didalam rumah rapi

(tidak berantakan) ?

5 Apakah di dalam rumah ada tangga atau lantai yang

tidak rata ?

6 Apakah lantai kamar mandi licin ?

7 Apakah tempat buang air besar memakai kloset duduk?

8 Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi ?

9 Apakah WC dekat dengan kamar tidur lansia ?

10 Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia ?

VIII. PENGKAJIAN SOSIAL

Hubungan lansia dengan keluarga memerankan peran sentral pada seluruh tingkat kesehatan
dan kesejahteraan lansia. Pengkajian aspek sistem sosial ini dapat menghasilkan informasi
penting untuk memberi gambaran dukungan keluarga terhadap lansia. Suatu alat skrining
singkat yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia adalah APGAR Keluarga
(Smilkstein et al, 1982 dalam lueckenotte, 1998) meliputi adapatasi (Adaptation), hubungan
(Partnership), pertumbuhan (Growth), afeksi (Affection) dan pemecahan (Resolve).
APGAR Keluarga
Komponen Skore
A Adaptation (adaptasi) 2 : Selalu
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) 1 : Kadang-kadang
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya 0 : Tidak pernah
P Partnership (hubungan) 2 : Selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan 1 : Kadang-kadang
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya 0 : Tidak pernah
G Growth (pertumbuhan) 2 : Selalu
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan 1 : Kadang-kadang
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru 0 : Tidak pernah
A Affectiion (afeksi) 2 : Selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-kadang
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi saya seperti 0 : Tidak pernah
marah, sedih atau mencintai
B Resolve (pemecahan) 2 : Selalu
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya menyediakan waktu 1 : Kadang-kadang
bersama-sama. 0 : Tidak pernah
Penilaian :
<3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
4–6 : disfungsi keluarga sedang
7 – 10 : disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga
IX. PENGENALAN RISIKO OSTEOPOROSIS
Untuk mengetahui apakah seseorang memiliki risiko terkena osteoporosis, maka dapat dilihat
dari pertanyaan 1 -12. Jika jawaban “ya” lebih dari 4,, berarti orang tersebut termasuk orang
yang berisiko untuk osteoporosis.
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anda seorang wanita ?
2 Apakah di keluarga ada yang menderita osteoporosis ?
3 Apakah Anda berusia >75 tahun ?
4 Apakah Anda sudah menopause ?
5 Apakah Anda tidak suka susu/ produk susu di masa kanak-kanak
6 Apakah Anda memiliki bentuk tubuh kecil ?
7 Apakah Anda merokok ?
8 Apakah Anda meminum minuman beralkohol 4 gelas atau lebih setiap hari ?
9 Apakah produk olahan susu tidak termasuk dalam daftar makanan harian
Anda ?
10 Apakah Anda mengonsumsi lebih dari 6 cangkir kola, kopi, atau teh ?
11 Apakah Anda melakukan olahraga secara teratur ?
12 Apakah Anda banyak mengonsumsi makanan yang mengandung garam
(telur asin, ikan asin) ?
Cara lain yang dapat juga digunakan untuk mengenal sejauh mana seseorang memiliki risiko
terkena osteoporosis adalah dengan menjawab 16 pertanyaan di bawah ini.
No Pertanyaan Nilai
Pertanyaan I Berapa umur Anda ?
45 – 55 tahun 1
56 – 65 tahun 2
>65 tahun 4
Pertanyaan 2 Anda termasuk tipe yang mana ?
Kurus 2
Kulit putih/pirang 1
Pertanyaan 3 Klimakterium
Mulainya antara usia 45 dan 52 tahun 2
Mulainya lebih awal antara usia 45 dan 48 tahun 3
Fungsi ovarium berkurang pada usia 40-44 tahun 4
Fungsi ovarium berkurang < usia 40 tahun 5
Pertanyaan 4 Kehamilan
Kehamilan terjadi berturut-turut dalam waktu dekat 1
Menyusui dalam waktu lama 1
Tidak pernah hamil 1
Pertanyaan 5 Berat Badan
5 – 10 kg di bawah berat normal 2
10 – 15 kg di bawah berat normal 4
Sangat kurus 5
Pertanyaan 6 Seringkali melakukan diet untuk kurus
Lebih dari satu kali melakukan diet kurus yang berlebihan 4
Jangka lama memakan makanan rendah kalori 5
Pertanyaan 7 Bagaimana makanan sehari-hari ?
Makan secara teratur makanan bergizi 1
Vegetarian 2
Setiap hari daging, sosis, makanan manis 4
Setiap hari makan makanan dengan bahan pengawet, cepat 3
saji (fast food). Jarang makan buah dan sayur segar
Pertanyaan 8 Minuman
 Minum kopi atau teh pekat lebih dari 3 gelas/hari 2
Minum setiap hari kola 2
Pertanyaan 9 Kecukupan kalsium
Secara teratur minum susu/hasil olahan susu 1
Jarang minum susu/ hasil olahan susu 2
Sejak kecil tidak pernah minum susu 4
Pertanyaan 10 Konsumsi alkohol
Setiap hari 1-2 gelas bir, atau 2-3 gelas anggur 2
Setiap hari minum minuman beralkohol tinggi 3
Ketergantungan alkohol 5
Pertanyaan 11 Kebiasaan merokok
Setiap hari 10-20 batang rokok 2
Setiap hari sampai 40 batang rokok 4
Perokok aktif lebih dari 10 tahun 5
Pertanyaan 12 Kegiatan olahraga
Joging teratur, atau olahraga lain secara teratur 1
Kurang bergerak dalam pekerjaan 1
Pekerjaan dengan sedikit aktivitas tubuh 1
Menderita sakit sehingga kurang bergerak 3
Pertanyaan 13 Osteoporosis dalam keluarga
Orang tua/saudara dekat menderita osteoporosis 1
Pertanyaan 14 Gangguan kesehatan
Sering diare/ gangguan pencernaan 3
Gangguan pola makan/diet yang salah (sangat kurus) 3
Gangguan fungsi tiroid 3
Pertanyaan 15 Penyakit kronis
Penyakit perut dan usus 4
Penyakit hati 3
Penyakit ginjal 4
Kencing manis usia tua 4
Pertanyaan 16 Penggunaan obat-obatan secara rutin
Obat untuk melancarkan buang air besar 3
 Antasid 2
Antibiotika/ antibiotika spektrum luas 3
Antikoagulan 2
Antikolesterol 2
Diuretika 3
Obat tidur/ penenang (burbiturat) 1
Glukokortikoid jangka lama 4
Kemoterapi 6
Kotak hijau, artinya mencegah terjadinya osteoporosis. Kotak putih, artinya risiko
osteoporosis. Jumlah nilai seluruhnya adalah kotak putih dikurangi kotak hijau.
PENILAIAN :
Nilai 0 – 6 : Orang tersebut tidak memiliki risiko untuk mendapatkan osteoporosis. Tidak
perlu melakukan perubahan pola makan, atau pola hidup.
Nilai 7 – 11 : Orang tersebut memiliki sedikit risiko untuk mendapatkan osteoporosis.
Perlu dilihat kembali, nilai mana yang paling tinggi diperoleh dan dari nilai tersebut perlu
diambil langkah-langkah untuk mengurangi risiko.
Nilai 12 – 16 : Orang tersebut memiliki risiko tinggi untuk terkena osteoporosis. Perhatikan
nilai mana dari pertanyaan tersebut yang memiliki nilai risiko tinggi. Cobalah mengurangi
risiko faktor tersebut dan bila perlu minta nasihat dokter.
Nilai 17 – 25 : Orang tersebut jelas sekali memiliki risiko untuk terkena osteoporosis dan
perlu segera diambil tindakan yang pasti.
Nilai > 25 : Orang tersebut jelas sekali terancam terkena osteoporosis. Harus segera
dilakukan pengobatan/pencegahan. Jangan menunda- nunda untuk berkonsultasi ke dokter.
X. PENGKAJIAN RISIKO ANDROPAUSE
Dalam penegakkan diagnosa andropause, bagian geriatri Universitas St. Louis
membuat 10 pertanyaan berdasarkan keluhan yang sering dirasakan oleh penderita.
Pertanyaan tersebut yaitu :
No PERTANYAAN Ya Tidak
1 Apakah libido atau dorongan seksual anda menurun akhir-akhir ini ?
2 Apakah Anda merasa lemas atau kurang tenaga ?
3 Apakah daya tahan dan kekuatan fisik Anda menurun ?
4 Apakah tinggi badan Anda berkurang ?
5 Apakah Anda merasa kenikmatan hidup menurun ?
6 Apakah Anda sering merasa kesal atau cepat marah ?
7 Apakah ereksi Anda kurang kuat ?
8 Apakah Anda merasakan penurunan kemampuan dalam berolahraga ?
9 Apakah Anda sering mengantuk dan tertidur sesudah makan malam ?
10 Apakah Anda merasakan adanya perubahan atau penurunan prestasi kerja ?
 Jika jawaban nomor 1 dan 7 adalah “Ya” atau ada 3 jawaban “Ya” selain nomor tersebut,
maka kemungkinan besar kadar testosteron menurun atau pria tersebut mengalami
andropause.
XI. Tes ROMBERG (Tes Keseimbangan Tubuh)
1. Klien berdiri tegak, mata tebuka dan tangan disamping
2. Kaki menempel satu sama lain atau dapat dilakukan variasi dengan meletakkan satu
kaki di depan dan membentuk garis lurus
3. Lakukan kembali gerakan no 1 tetapi klien menutup mata (10 detik)
• Interpretasi
Test ROMBARG + bila klien jatuh ketika matanya tertutup kondisi saraf yang normal
dapat mempertahankan posisi ini baik dengan mata terbuka atau tertutup
XII. Test ROCKPORT (Test jalan/lari 1600 mater)
• Test kebugaran jantung paru :
• Tes kemampuan mengambil oksigen dan menyalurkan keseluruh tubuh terutama
jaringan aktif sehingga dapat dipakai untuk metabolisme tubuh
• 5 M: mudah, murah, massal, menarik, manfaat
• Gerakan jalan/lari (harus konsisten) bukan kompetisi atau adu balap
• Dilakukan semampunya secara perorangan, bukan perkelompok
• Melakukan pemanasan dan peregangan seluruh tubuh, lalukan 10-15 menit
• Peserta melakukan jalan/lari dengan jarak 1600 meter
• Waktu dihitung dari mulai start hingga sampai finish
• Waktu tempuh dikonfirmasikan dengan nilai VO2 maks (volume maksimal O2 yang
diproses oleh tubuh manusia pada saat melakukan kegiatan yang intensif)
• Nilai VO2 maks dikonfirmasikan dengan umur dan jenis kelamin, sehingga
didapatkan tingkat kebugaran perserta tes