LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK

Disusun oleh :
Dewi Lovita
Dikry Mohammad Maulid
Hary Maulana Nesta
Noviyandra Salsa Nabila
Ria Triani
Siti Patir Muluk

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
2022
1. Definisi
Gagal ginjal yaitu ginjal kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan
volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan normal. Gagal
ginjal biasanya dibagi menjadi dua kategori, yaitu akut dan kronik. CKD atau gagal
ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat
(biasanya berlangsung bertahun-tahun), sebaliknya gagal ginjal akut terjadi dalam
beberapa hari atau minggu, seringkali berkaitan dengan penyakit kritis dan biasanya
reversible bila pasien dapat bertahan dengan penyakit kritisnya. (Price dan Wilson
2006).
Chronic kidney disease atau penyakit ginjal kronik didefinisikan sebagai
kerusakan ginjal untuk sedikitnya tiga bulan dengan atau tanpa penurunan glomelurus
filtration rate (GFR) (Nahas dan Levin, 2010). CKD atau gagal ginjal kronik
didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara
lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidious) dimana kemampuan tubuh gagal
dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit sehingga
terjadi uremia atau azotemia (smeltzer).
2. Etiologi
a. Infeksi misalnya : vielonefritis kronik ( infeksi saluran kemih) glomerulonephritis
(penyakit peradangan).
b. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya : nefroskloresis benigna, nefroskloresis
maligna, stenosis arteria renalis.
c. Gangguan jaringan ikat misalnya : lupus eritematosus sistemik, poliatrenitis
arteritisnodosa sclerosis sitemik progresif.
d. Gangguan kongenital dan herediter misalnya : penyakit ginjal polikistik, asidosis
tubulus ginjal.
e. Penyakit metabolik misalnya : DM, gout, hiperparatiroidisme, amyloidosis.
f. Nefropati toksik misalnya : saluran kemih bagian atas : kalkuli neoplasma, fibrosis
netroperitoneal.
g. Saluran kemih bagian bawah : hipertropiprostat, striktururertra anomaly
kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
h. Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis.
 3. Pathways
4.
Infeksi Vaskuler (hipertensi, DM) Zat toksik Obstruksi seluruh kemih

Reaksi antigen antibodi Arterio sklerosis Tertimbun darah ginjal Refluks

Hidronefrosis Vaskulerisasi
Suplai darah ginjal turun (ginjal)

Peningkatan tekanan
Iskemia
GFR turun ginjal
Nefron rusak

CKD

Penurunan ekskresi ginjal Pertukaran retensiNa & H2O Sekresi kalium Eksresi Sekresi
menurun mineral eritropoitin turun
Sindrom uremia air
CES meningkat Kelebihan
turun Produksi Hb turun
cairan hiperkalemia
Prurirus
Tekanan kapiler naik
Oksi Hb turun
Gangguan
Gangguan Edema penghantaran
integritas kulit jaringan Tidak mampu krlotrikan jantung Gangguan
mengekresi asam perfusi
Vol Interstisial naik (H) jaringan
Diaritmia
 Gangguan Edema paru Peningkatan preload
pertukaran gas
Penurunan RAA Suplai O2
Perubahan proses pikir Asidosis COP jaringan
turun

Perubahan pola Hiperkalemi

nafas Kelelahan otot Intoleransi
aktivitas

Anoreksia
mual muntah Intake turun Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
4. Manifestasi Klinis
1. Gejala dini : sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang,
mudah tersinggung, depresi.
2. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia atau mual disertai muntah nafsu makan turun,
nafas dangkal atau sesak nafas baik waktu ada kegiatan atau tidak, oedema yang
disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.
- Menurut smeltzer, 2009 antara lain : hipertensi, gagal jantung kongestif dan
oedema pulmoner dan pericarditis.
- Menurut mahas dan Levin (2010) adalah sebagai berikut : Gangguan
kardiovaskuler, Gangguan pulmoner, Gangguan gastrointestinal, Gangguan
musculoskeletal, Gangguan integument, Gangguan endikrin, Gangguan cairan
elektrolit dan keseimbangan asam dan basa, Sistem hematologik.

5. Klasifikasi
a. Gagal ginjal kronik /cronoik renal failure (CRF) dibagi 3 stadium :
 Stadium I : penurunan cadangan ginjal
- Kreatinin dan kadar BUN normal
- Asimptomatik
- Tes beban kerja pada ginjal : pemekatan kemih, tes GFR
 Stadium II : insufisiensi ginjal
- Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)
- Kadar kreatinin serum meningkat
- Nocturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)

Ada 3 insufisiensi ginjal :

1. Ringan : 40-80% fungsi ginjal dalam keadaan normal.

2. Sedang : 15-40% fungsi ginjal normal
3. Berat : 2-20% fungsi ginjal normal
 Stadium III : gagal ginjal stadium akhir atau uremia
- Kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat
- Ginjal sudah tidak bisa menjaga homeostasis cairan dan elektrolit
- Air kemih / urine issosmotis dengan plasma dengan BJ 1,010
 b. KDOQI (kidney disease outcome quality initiative) merekomendasikan
pembagian CKD berdasarkan stadium akibat penurunan LFG (laju filtrasi
glomelurus):
- Stadium I : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminuria persisten dan
LFG yang masih normal (< 90 ml/menit / 1,73 m2)
- Stadium II : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminuria persisten dan
LFG antara 60-89 ml/menit / 1,73 m2
- Stadium III : kelainan ginjal ditandai dengan LFG antara 30-59 ml/menit /
1,73 m2
- Stadium IV : kelainan ginjal ditandai dengan LFG antara 15-29 ml/menit /
1,73 m2
- Stadium V : kelainan ginjal ditandai dengan LFG antara < 15 ml/menit / 1,73
m2 atau gagal ginjal terminal.

6. Pengkajian keperawatan
a. Keluhan utama
merupakan pernyataan klien mengenai masalah atau penyakit yang mendorong
penderita memeriksakan diri.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Mengapa pasien masuk rumah sakit dan apa yang menjadi masalah utama pasien,
sehingga dapat ditegakkan sebagai prioritas masalah keperawatan yang dapat
muncul.
c. Riwayat kesehatan dahulu
mengidentifikasikan riwayat kesehatan yang dimiliki, hubungan atau dengan
memperberat keadaan penyakit yang sedang diderita saat ini dan faktor
predisposisi penyakit.
d. Riwayat kesehatan keluarga
kaji kesehatan keluarga, apakah dikeluarganya yang menderita penyakit yang
sama seperti klien atau penyakit yang ditularkan atau diturunkan.
e. Riwayat psikosoial spiritual
kaji hubungan klien dengan keluarga, tim kesehatan dan lingkungan sekitar,
tingkat kecemasan dan persepsi klien terhadap penyakit dan harapan klien akan
kesembuhannya serta keyakinan klien mengenai sehat dan sakit.
7. Pemfis persistem :
- Sistem pernafasan: biasanya ditemukan pernafasan kausmaull, nafas bau aseton,
batuk dengan/tanpa sputum kental.
- Sistem kardiovaskuler: adanya data hipertensi, disritmia jantung, nadi lemah,
hipotensi orthostatik, pucat, edema jaringan umum atau pitting edema pada kaki
dan kecenderungan perdarahan. Pada area nefrostomy, pembentukan
fistula/infeksi.
- Sistem pencernaan: biasanya ditemukan keluhan mual, nafsu makan menurun,
nyeri ulu hati, muntah, rasa tidak nyaman dimulut, distensi abdomen, perubahan
turgor kulit/kelembaban dan penampilan tampak lemas.
- Sistem integument: adanya kulit pucat/kekuningan, gatal – gatal, rambut tipis,
kulit kering atau lembab, adanya pemasangan selang melalui luka
pembedahan/insisi.
- Sistem musculoskeletal: ditemukan kelelahan, penurunan rentang gerak.
- Sistem perkemihan: kaji adanya penurunan frekuensi urine, oliguri, anuria,
abdomen kembung, pemasanagan selang/kateter untuk pengeluaran urine, warna
urine kuning tua.
- Sistem reproduksi: adanya penurunan libido, amenorhoe dan infertilitas.
- Sistem persarafan: ditemukan adanya keluhan nyeri/pegal yang disertai adanya
rasa panas terbakar pada area ekstrimitas bawah, kram otot/kejang, kesemutan
keluhan pusing/sakit kepala.

8. Pemeriksaan Diagnostik
- Hematologi : haemoglobin, hematokrit, heritrosit, eritrisit, leukosit, trombosit.
- RFT (renal fungsi tes) : ureum dan kreatinin
- LFT (liver fungsi tes)
- Elektrolit : klorida, kalium, kalsium
- Urine rutin
- ECG
- ECO
- USG abdominal
- CT scan abdominal
- Renogram
9. Penatalaksanaan Klinis
a. Terapi konservatif tujuannya yaitu :
- Mencegah memburuknya fungsi ginjal secara profresi.
- Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksi asotemia.
- Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal.
- Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit.
b. Terapi simtomatik
1) Asidosis metabolik
Jika terjadi harus segera dikoreksi, sebab dapat meningkatkan serum K
(hiperkalemia) :
- Suplemen alkali dengan pemberian kalsium karbonat 5 mg/hari.
- Terapi alkali dengan sodium bikarbonat IV, bila PH <atau sama dengan 7.35
atau serum bikarbonat < atau sama dengan 20 mEq/L.
2) Anemia
- Anemia normokrom normositer
Berhubungan dengan retensi toksin polyamine dan defisiensi hormone
eritopoetin (ESF : Eritroportic Stimulating Faktor). Anemia ini diterapi dengan
pemberian Recombinant Human Erythropoetin (r-HuEPO) dengan pemberian
30-530 Uper kg BB.
- Anemia hemolisis berhubungan dengan toksin asotemia, terapi yang
dibutuhkan adalah membuang toksin asotemia dengan hemodialisis atau
peritoneal dealisis.
- Anemia defisiensi besi berhubungan dengan perdarahan saluran cerna dan
kehilangan besi pada dialiser (terapi pengganti hemodialisis).
3) Kelainan kulit
- Pruritus (uremic itching) keluhan gatal ditemukan pada 25% kasus CKD,
insiden meningkat pada klien yang mengalami HD.
- Easy bruishing yaitu kecendrungan perdarahan pada kulit dan selaput serosa
berhubungan dengan reteksi toksin asotemia dan gangguan fungsi trombosit.
Terapi yang diperlukan adalah dialysis.
10. Analisa Data

No. Data senjang Etiologi Masalah keperawatan

1. Ds : CKD Gangguan integritas kulit
Do : ↓
- Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit Penurunan fungsi ekskresi
- Nyeri ginjal
- Perdarahan ↓

- Kemerahan Sindrom uremia

- Hematoma ↓
Pruritus
↓
Gangguan integritas kulit
2. Ds : dispnea, pusing, penglihatan kabur CKD Gangguan pertukaran gas
Do : ↓
- PCO2 meningkat/menurun Peningkatan retensi Na&H2O
- PO2 menurun ↓
- Takikardi CES meningkat

- Bunyi napas tambahan ↓

- Sianosis Tekanan kapiler naik

↓
- Diaphoresis
Volume intestisial meningkat
 - Gelisah ↓
- Napas cuping hidung Edema paru
- Pola napas abnormal ↓

- Warna kulit abnormal Gangguan pertukaran gas

- Kesadaran menurun
3. Ds : ortopnea, dispnea, paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) CKD Hypervolemia
Do : ↓
- Edema anasarca dan/atau edema perifer Peningkatan retensi Na&H2O
- Berat badan meningkat dalam waktu singkat ↓
- Jugular venous pressure (JVP) dan/atau central meningkat Kelebihan cairan

- Reflex hematojugular positif

- Distensi vena jugularis
- Terdengar suara napas tambahan
- Hepatomegaly
- Kadar Hb/Ht menurun
- Oliguria
- Intake lebih banyak dari output (balans cairan positif)
- Kongesti paru
4. Ds : dispnea, ortopnea CKD Pola napas tidak efektif
Do : ↓
Tidak mampu mengekskresi
 - Pengguanaan otot bantu pernapasan asam (H)
- Fase ekspirasi memanjang ↓
- Pola nafas abnormal Asidosis

- Pernapasan pursed-lip ↓

- Pernapasan cuping hidung Hiperventilasi

↓
- Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
Pola napas tidak efektif
- Ventilasi semenit menurun
- Kapasitas vital menurun
- Tekanan ekspirasi dan inspirasi menurun
- Ekskursi dada berubah
5. Ds : cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri abdomen, nafsu CKD Deficit nutrisi
makan menurun. ↓
Do : Penurunan fungsi ekskresi
- Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal ginjal
- Bising usus hiperaktif ↓
- Otot menelan lemah Sindrom uremia

- Membrane mukosa pucat ↓

- Sariawan Anoreksia mual muntal

↓
- Serum albumin turun
Intake menurun
- Rambut rontok berlebihan
↓
 - Diare Deficit nutrisi

6. Ds : CKD Penurunan curah jantung

mengeluh Lelah, dispnea, ortopnea, batuk. ↓
Do : Sekresi kalium menurun
- Brakikardi/takikatdi ↓
- Edema Hiperkalemia
- CPV meningkat/menurun ↓

- Hepatomegaly Gangguan penghantaran

- Tekanan darah meningkat/menurun kelistrikan jantung

↓
- Nadi perifer teraba lemah
Disritmia
- CRT <3 detik
↓
- Oliguria
Peningkatan preload
- Warna kulit pucat dan/atau sianosis
↓
- Terdengar suara jantung S3 dan/atau S4
Penurunan curah jantung
- Ejection fraction (FE) menurun
7. Ds : parastesia, nyeri ekstremitas (klaudikasi intermite ) CKD Perfusi perifer tidak efektif
Do : ↓
- Pengisisan kapiler >3 detik Sekresi eritropoitin menurun
- Nadi perifer menurun atau tidak teraba ↓
 - Akral teraba dingin Produksi Hb menurun
- Warna kulit pucat ↓
- Turgor kulit menurun Oksihemoglobin menurun

- Edema ↓

- Penyembuhan luka lambat Perfusi perifer tidak efektif

- Indeks ankle-brachial <0,90

- Bruit fermoral
8. Ds : mengeluh Lelah, dispnea saat/setelah aktivitas, merasa CKD Intoleransi aktivitas
tidak nyaman setelah aktivitas, merasa lemah. ↓
Do : Sekresi eritropoitin menurun
- frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat ↓
- tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat Produksi Hb menurun
- gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas ↓

- gambaran EKG menunjukan iskemia Oksihemoglobin menurun

- sianosis ↓
Suplai O2 jaringan menurun
↓
Kelelahan otot
↓
Intoleransi aktivitas
 11. Diagnosa Keperawatan
- Gangguan integritas kulit b.d perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penururnan mobilitas, efek samping terapi radiasi, proses
penuaan, perubahan hormonal.
- Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, perubahan membran alveolus-kapiler
- Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan, kelebihan asupan natrium
- Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
- Deficit nutrisi b.d Faktor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makan)
- Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas
- Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah, kekurangan volume cairan, kurang aktivitas fisik, hiperglikemia
- Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

12. Perencanaan Keperawatan

No. Dx kep Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit Observasi
b.d perubahan sirkulasi, keperawatan diharapkan Observasi 1. Untuk mengetahui orang tubuh
integritas kulit dan 1. Identifikasi penyebab gangguan yang terjeba gangguan integritas
perubahan status nutrisi,
jaringan meningkat dengan integritas kulit
penururnan mobilitas, kriteria hasil: Teraupeutik Teraupeutik
efek samping terapi - kerusakan jaringan 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah 1. Untuk tidak terjadi kelembaban ti
dan/atau lapisan kulit baring tubuh
radiasi, proses penuaan,
 perubahan hormonal d.d : menurun 2. Gunakan produk berbahan 2. Agar kulit lembab
- Nyeri menurun petroleum atau minyak pada kulit
Ds : - Perdarahan menurun kering
Do : - Kemerahan menurun
Edukasi Edukasi
- Kerusakan jaringan - Hematoma menurun
1. Anjurkan menggunakan pelembab 1. Agar kulit tetap lembab
dan/atau lapisan kulit
2. Anjurkan minum air yang cukup 2. Cairan didalam tubuh agar
- Nyeri terpenuhi
3. Anjurkan untuk meningkatkan
- Perdarahan 3. Untuk tetap menjaga tahan tubuh
asupan makanan
- Kemerahan supaya terpenuhi asupan makan
4. Anjurkan untuk meningkatkan
- Hematoma buah dan sayur 4. Untuk meningkatkan daya tahan
5. Anjurkan menghindari dari suhu tubuh
yang ekstrem 5. Agar tubuh tidak terjadi
kemerahan

2 Gangguan pertukaran gas

Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi Observasi
b.d ketidakseimbangan
keperawatan diharapkan Observasi 1. Untuk mengetahui perubahan
ventilasi-perfusi, pertukaran gas meningkat 1. Monitor frekuensi, irama, pola napas .
perubahan membran
dengan kriteria hasil: kedalaman, dan upaya napas. 2. Untuk mengetahui
alveolus-kapiler d.d :- PCO2 membaik 2. Monitor pola napas (seprti ketidakmampuan proses system
- PO2 membaik bradypnea, takipnea, pernapasan dan mempertahankan
Ds : dispnea, pusing, - Takikardi membaik hiverpentilasi, kussmaul, jalan napas yang stabil.
penglihatan kabur - Bunyi napas tambahan chryne-stokes, biot, ataksik) 3. Untuk meningkatkan mobilitas
menurun 3. Monitor kemampuan batuk sekresi dan mencegah risiko
Do : efektif tinggi retensi secret.
- Sianosis membaik
- PCO2 4. Monitor adanya sumbatan jalan 4. Untuk mengetahui tahap ekspirasi
- Diaforesis menurun
meningkat/menurun napas. rentang normal monitor respirasi
- Gelisah menurun
- PO2 menurun Terapeutik dan status oksigen.
- Napas cuping hidung
- Takikardi 1. Atur interval pemantauan Terapeutik
 - Bunyi napas menurun respirasi sesuai kondisi pasien 1. Untuk memenuhi kebutuhan
tambahan - Pola napas membaik 2. Dokumentasikan hasil oksigen
- Sianosis - Warna kulit membaik pemantauan. 2. Untuk mendapatkan keterangan,
- Diaphoresis - Kesadaran meningkat penerangan, dan bukti
- Gelisah Edukasi
- Napas cuping hidung 1. Jelaskan tujuan dan prosedur Edukasi
pemantauan. 1. untuk mengetahui kesenjangan
- Pola napas abnormal
2. Informasikan hasil antara perencanaan dan target
- Warna kulit abnormal
pemantauan, jika perlu. 2. untuk menyampaikan dan
- Kesadaran menurun
menginformasikan hasil.

3 Hipervolemia b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia Observasi

gangguan mekanisme keperawatan diharapkan Observasi 1. Untuk mengetahui gejala yang
regulasi, kelebihan asupan keseimbangan cairan 1. Periksa tanda dan gejala mungkin muncul karena masalah
cairan, kelebihan asupan meningkat dengan kriteria hipervolemia (mis. ortopnea, keperawatan hipervolemia untuk
natrium hasil: dispnea, edema, JVP/CVP membantu menegakkan diagnosa
- Edema menurun meningkat, dll) dan mengambil intervensi yang
Ds : ortopnea, dispnea, - Berat badan membaik 2. Identifikasi penyebab tepat dilakukan
paroxysmal nocturnal - Jugular venous hipervolemia 2. Untuk mengetahui penyebab
dyspnea (PND) pressure (JVP) dan/atau 3. Monitor status hemodinamik terjadinya masalah keperawatan
central dalam batas (mis. frekuensi jantung, hipervolemia, hal tersebut sangat
Do : normal tekanan darah, MAP, CVP, berpengaruh pada pengambilan
- Edema anasarca - Suara napas tambahan dll) jika tersedia intervensi yang akan dilakukan
dan/atau edema teratasi 4. Monitor intake dan output cairan 3. Pemantauan yang dilakukan bisa
perifer - Hepatomegaly teratasi 5. Monitor tanda hemokonsentrasi membantu kita untuk memastikan
- Berat badan (mis. kadar natrium, BUN, nilai atau hasil yang abnormal
- Kadar hb/ht dalam
meningkat dalam hematokrit, berat jenis urine) yang bisa saja memengaruhi
batas normal
waktu singkat kondisi klien
- Jugular venous - Tidak ada oliguria Terapeutik 4. Mengetahui kebutuhan dan
pressure (JVP) - Intake dan output 1. Timbang berat badan setiap pengeluaran cairan dari klien,
dan/atau central dalam batas normal hari pada waktu yang sama sehingga bisa ditemukan
meningkat 2. Batasi asupan cairan dan gangguan yang mungkin terjadi
- Reflex hematojugular garam 5. Untuk membantu memastikan
positif 3. Tinggikan kepala tempat tidur kondisi klien dengan adanya nilai
- Distensi vena 30-40° hasil yang tertera
jugularis Edukasi Terapeutik
- Terdengar suara napas 1. Anjurkan melapor jika1. Untuk mengetahui keadaan klien
tambahan haluaran urine <0,5 dan perubahan yang terjadi
- Hepatomegaly mL/kg/jam dalam 6 jam 2. Dilakukan untuk menghindari
- Kadar Hb/Ht menurun 2. Anjurkan melapor jika BB gangguan lain yang mungkin
- Oliguria bertambah >1 kg sehari terjadi serta pemenuhan sesuai
3. Ajarkan cara mengukur dan kebutuhan
- Intake lebih banyak
mencatat asupan dan haluaran 3. Memudahkan jantung dalam
dari output (balans
cairan memompa darah ke seluruh tubuh
cairan positif)
4. Ajarkan cara membatasi dan mengurangi beban kerjanya
- Kongesti paru
cairan Edukasi
1. Mengetahui dan meminimalisir
Kolaborasi gangguan lain yang mungkin
1. Kolaborasi pemberian diuretik terjadi
2. Untuk menyegerakan tindakan
2. Kolaborasi penggantian yang harus dilakukan ketika
kehilangan kalium akibat keadaan tidak kunjung membaik
diuretik 3. Agar klien mengetahui berapa
kebutuhan cairan dalam tubuhnya
dan berapa normal yang harus
dikeluarkan
 4. Dilakukan agar klien mengetahui
hal apa yang bisa dilakukan untuk
memperbaiki kondisinya
Kolaborasi
1. Jika klien memerlukan pemberian
obat diuretik
2. Untuk tetap menjaga
keseimbangan kalium dalam
tubuh
4 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas Observasi
b.d hambatan upaya napas keperawatan diharapkan Observasi : 1. Untuk mengetahui perubahan
(mis. Nyeri saat bernapas, pola napas membaik 1. Monitor pola napas (frekuensi, pola napas.
kelemahan otot dengan kriteria hasil: kedalaman, usaha nafas) 2. Untuk mengetahui perubahan
pernapasan) d.d : - Penggunaan otot bantu 2. monitor bunyi napas (gurgling, bunyi napas
napas menurun mengi, wheezing, ronkhi 3. Untuk mengetahui adanya
Ds : dispnea, ortopnea - Pemanjangan fase kering) perubahan pada sputum
ekspirasi menurun 3. Monitor sputum (jumlah, Terapeutik
Do : - Frekuensi napas warna, aroma) 1. Untuk membuka jalan napas
- Pengguanaan otot membaik Terapeutik : dengan proteksi cervical
bantu pernapasan - Pernapasan pursed-lip 1. Pertahankan kepatenan jalan 2. Untuk memberikan rasa nyaman
- Fase ekspirasi menurun napas dengan head-tilt dan pada pasien
memanjang - Pernapasan cuping chin-lift (jaw thrust jika curiga 3. Untuk melegakan dan
- Pola nafas abnormal hidung menurun trauma servikal) mengaktivitasi saluran
- Pernapasan pursed-lip - Diameter thoraks 2. Posisikan semi fowler atau pencernaan
- Pernapasan cuping anterior-posterior fowler 4. Untuk membantu membersihkan
hidung meningkat 3. Berikan minum hangat secret dari bronkus dan
- Diameter thoraks - Ventilasi semenit 4. Lakukan fisioterapi dada mencegah penumpukan secret.
anterior-posterior meningkat 5. Lakukan penghisapan lender 5. Dapat membantu mengeluarkan
 meningkat - Kapasitas vital kurang dari 15 detik secret
- Ventilasi semenit meningkat 6. Berikan oksigen 6. Untuk menurunkan kerja napas
menurun - Tekanan ekspirasi dan Edukasi : dan menurunkan kerja miokard.
- Kapasitas vital inspirasi meningkat 1. Anjurkan asupan cairan Edukasi
menurun - Ekskursi dada 2000ml/hari 1. Untuk memenuhi kebutuhan
- Tekanan ekspirasi dan membaik 2. Ajarkan Teknik batuk efektif cairan
inspirasi menurun Kolaborasi : 2. Untuk meningkatkan mobilitas
- Ekskursi dada 1. Kolaborasi pemberian sekresi dan mencegah risiko
berubah bronkodilator, ekspektoran, tinggi retensi secret
mukolitik Kolaborasi
1. Untuk melegakan pernapasan dan
dapat merangsang batuk lebih
efektif serta membantu
mengencerkan dan memproduksi
dahak di saluran pernapasan
5 Deficit nutrisi b.d Faktor Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi Observasi
psikologis (mis. Stress, keperawatan diharapkan Observasi 1. Untuk mengetahui status nutrisi
keengganan untuk makan) status nutrisi membaik 1. Identifikasi status nutrisi pasien
d.d : dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi alergi dan intoleransi 2. Untuk mengetahui apakah
- Berat badan membaik makanan makanan yang ditolak oleh tubuh
Ds : - Bising usus membaik 3. Identifikasi makanan yang disukai pasien
Cepat kenyang setelah - Nyeri abdomen 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan 3. Untuk membantu pasien
makan, Kram/ nyeri menurun jenis nutrien memenuhi nutrisi dengan
abdomen, Nafsu makan - Nafsu makan membaik 5. Identifikasi perlunya penggunaan makanan yang disukai
menurun - Kekuatan otot selang nasogastrik 4. Untuk memberikan kalori dan
Do : pengunyah meningkat 6. Monitor asupan makanan nutrien sesuai kebutuhan pasien
- Berat badan menurun - Kekuatan otot menelan 7. Monitor berat badan 5. Untuk membantu memenuhi
minimal 10% dibawah meningkat 8. Monitor hasil pemeriksaan nutrisi klien, jika tidak bisa secara
 rentang ideal - Membran mukosa laboratorium langsung
- Bising usus hiperaktif membaik Terapeutik 6. Untuk mengetahui jumlah
- Otot pengunyah lemah - Sariawan menurun 1. Lakukan oral hygiene sebelum makanan dan nutrisi yang masuk
- Otot menelan lemah - Serum albumin makan, jika perlu ke tubuh pasien
- Membran mukosa meningkat 2. Fasilitasi menentukan pedoman 7. Untuk mengetahui apakah pasien
pucat - Rambut rontok diet (mis. piramida makanan) mengalami penurunan berat badan
- Sariawan menurun 3. Sajikan makanan secara menarik 8. Untuk menentukan diagnosa
- Serum albumin turun - Diare menurun dan suhu yang sesuai medis pasien
4. Berikan makanan tinggi serat untuk Terapeutik
- Rambut rontok
mencegah konstipasi 1. Untuk membuat pasien nyaman
berlebihan
5. Berikan makanan tinggi kalori dan 2. Untuk memenuhi nutrisi pasien
- Diare
tinggi protein 3. Untuk menambah nafsu makan
6. Berikan suplemen makanan, jika pasien
perlu 4. Untuk melancarkan pencernaan
7. Hentikan pemberian makan melalui pasien
selang nasogastrik jika asupan oral 5. Untuk menambah nafsu makan
dapat ditoleransi pasien
Edukasi 6. Untuk memandirikan pasien
1. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu Kolaborasi
2. Ajarkan diet yang diprogramkan 1. Untuk terapi farmakologis
2. Untuk memenuhi nutrisi pasien
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
 jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
perlu
6 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung Perawatan Jantung
b.d perubahan keperawatan diharapkan Observasi Observasi
kontraktilitas d.d : curah jantung meningkat, 1. Identifikasi tanda/gejala primer 1. Hal ini dilakukan untuk
dengan kriteria hasil : penurunan curah jantung (meliputi mengetahui penyebab primer atau
Ds : - Lelah menurun dispnea, kelelahan, edema, dll) utama dari masalah keperawatan
mengeluh lelah, dispnea, - Dispnea menurun 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung,
ortopnea, batuk. - Ortopnea menurun penurunan curah jantung (meliputi sehingga bisa dilakukan tindakan
- Batuk menurun peningkatan berat badan, yang tepat untuk mengatasinya
Do : hepatomegali, distensi vena 2. Dilakukan untuk mengetahui
- Brakikardi/takikardi
- Brakikardi/takikatdi jugularis, kulit pucat, dll) gejala lain sebagai pendukung
menurun
- Edema 3. Monitor tekanan darah (termasuk ditegakkannya masalah, sehingga
- Edema menurun
- CPV tekanan darah ortostastik, jika intervensi yang ditegakkan sesuai
- Hepatomegaly
meningkat/menurun perlu) 3. Agar kondisi klien tetap dalam
menurun
- Hepatomegaly 4. Monitor intake dan output cairan pemantauan, terlebih jantung
- Tekanan darah
- Tekanan darah 5. Monitor berat badan setiap hari merupakan salah satu organ vital
membaik
meningkat/menurun pada waktu yang sama yang memiliki peran sangat
- Kekuatan nadi perifer
- Nadi perifer teraba 6. Monitor saturasi oksigen penting
meningkat
lemah 4. Agar kita bisa memantau
- CRT membaik Terapeutik
- CRT <3 detik keseimbangan antara cairan yang
- Oliguria menurun 1. Posisikan pasien semi fowler atau
- Oliguria diperlukan dan dikeluarkan,
- Suara jantung S3 fowler dengan kaki ke bawah atau sehingga meminimalisir adanya
- Warna kulit pucat dan/atau S4 menurun posisi nyaman gangguan lain yang terjadi
dan/atau sianosis
2. Berikan diet jantung yang sesuai 5. Untuk mengetahui kemungkinan
- Terdengar suara
(mis. batasi asupan kafein, natrium, perubahan yang terjadi dalam
jantung S3 dan/atau
kolesterol, dan makanan tinggi rentang waktu yang sama, misal
S4
lemak) setiap jam 9 pagi
- Ejection fraction (FE) 3. Fasilitasi klien dan keluarga untuk 6. Untuk mengetahui apakah
menurun modifikasi gaya hidup sehat kebutuhan oksigenasi klien
4. Berikan terapi relaksasi untuk terpenuhi dengan baik, karena jika
mengurangi stress, jika perlu tidak kita bisa melakukan
5. Berikan dukungan emosional dan intervensi lain untuk mengatasi
spiritual masalahnya
6. Terapeutik
Edukasi 1. Untuk menghindari kerja berat
1. Anjurkan aktivitas fisik sesuai pada jantung ketika memompa
toleransi darah ke seluruh tubuh, dan
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara dengan posisi yang nyaman hal itu
bertahap dapat membuat pasien merasa
3. Ajarkan pasien dan keluarga lebih tenang
mengukur intake dan output cairan 2. Untuk memenuhi asupan yang
harian dibutuhkan secara sesuai,
Kolaborasi sehingga tidak membebani kerja
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jantung secara berlebih
jika perlu 3. Untuk memberi pengetahuan dan
2. Rujuk ke program rehabilitasi memudahkan pasien dan keluarga
jantung menjalani hidup sehat dan
mengubah pola pikir mereka,
memberi jalan keluar dengan
kemampuan mereka dalam
memenuhi kebutuhan
4. Salah satu penyebab yang
memungkinkan terjadinya
masalah jantung adalah stress,
dengan mengetahui cara untuk
 merelaksasikan tubuh dan
membuat peredaran darah kembali
normal klien bisa meminimalisir
masalah lain yang mungkin terjadi
5. Mengingat keadaan klien yang
pernah mengalami abortus
sebelumnya dan dengan keadaan
sosialnya, sangat penting agar
perawat memberi dukungan baik
secara emosional maupun
spiritual. Hal ini bertujuan untuk
meningkatkan rasa nyaman dan
kepercayaan klien kepada
perawat, serta memberi dukungan
dan sumber kekuatan
Edukasi
1. Hal ini dilakukan untuk mencegah
kelelahan atau ketidakmampuan
tubuh dalam menoleransi aktivitas
yang dilakukan, terlebih
mengingat kondisi klien yang
tengah mengandung
2. Agar tidak terjadi shock ketika
melakukan aktivitas, dimulai dari
hal-hal kecil yang mampu
dilakukan secara bertahap dan
terus mengalami peningkatan,
sehingga tubuh bisa memberi
 toleransi
3. Hal ini dilakukan untuk
mengetahui keseimbangan antara
kebutuhan dan pengeluaran cairan
harian
Kolaborasi
1. Agar mengetahui apakah
pemberian obat tersebut perlu dan
tepat dilakukan, mengingat
kondisi klien yang juga tengah
mengandung
2. Hal ini dilakukan jika kondisi
klien mengharuskan menerima
tindakan lebih lanjut
7 Perfusi perifer tidak
Setelah dilakukan tindakan Perawatan Sirkulasi Perawatan sirkulasi
efektif b.d peningkatan keperawatan diharapkan Observasi Observasi
tekanan darah,
perfusi perifer meningkat 1. Pemeriksaan sirkulasi perifer (mis, 1. Untuk mengetahui ada atau
kekurangan volumedengan kriteria hasil : nadi perifer, edema, pengisian tidaknya nilai suatu abnormal
cairan, kurang aktivitas - Parastesia menurun kapiler, warna, suku, anklebrachial pada sirkulasi perifer
fisik, hiperglikemia d.d :- Nyeri ekstremitas index 2. Untuk memastikan ada atau
menurun 2. Identifikasi factor resiko gangguan tidaknya factor dari resiko
Ds : parastesia, nyeri - Pengisian kapiler sirkulasi (mis, diabetes, perokok, gangguan sirkulasi
ekstremitas (klaudikasi cukup membaik orang tua, hipertensi, dan kadar 3. Untuk mengetahui perubahan
intermite ) - Denyut nadi perifer kolesterol tinggi) tingkat panas, kemerahan, nyeri
meningkat 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, dan edema
Do : atau bengkak pada ekstremitas Terapeutik
- Akral cukup membaik
- Pengisisan kapiler >3 1. Untuk mencegah penurunan
- Warna kulit pucat
detik Terapeutik sirkulasi darah
menurun
- Nadi perifer menurun - Turgor kulit cukup 1. Hindari pemasangan atau 2. Untuk mencegah terjadinya
atau tidak teraba membaik pengambilan darah di area bendungan darah yang
- Akral teraba dingin - Edema menurun keterbatasan perfusi diakibatakan oleh tourniquet
- Warna kulit pucat - Penyembuhan luka 2. Hindari pengukuran tekanan darah 3. Untuk mencegah adanya nyeri
- Turgor kulit menurun meningkat pada ekstremitas dengan tambah
- Edema - Indeks ankle-brachial keterbatasan perfusi 4. Untuk mencegah agar tidak
- Penyembuhan luka cukup membaik 3. Hindari penekanan dan terjadinya penyakit baru
lambat - Bruit fermoralis pemasangan tourniquet pada area akibat infeksi dan menambah
menurun yang cedera waktu sakit
- Indeks ankle-brachial
4. Lakukan pencegaham infeksi 5. Untuk menjaga personal
<0,90
5. Lakukan perawatan kaki dan kuku hygiene pasien dan mencegah
- Bruit fermoral
6. Lakukan hidrasi terkumpulnya bakteri dan
kuman
Edukasi 6. Untuk mencegah tubuh
1. Anjurkan berhenti merokok kekurangan mineral dan ion
2. Anjurkan berolahraga rutin Edukasi
3. Anjurkan mengecek air mandi 1. Untuk mencegah adanya resiko
untuk menghindari kulit terbakar yang lebih berat
4. Anjurkan menggunakan otot 2. Untuk mempercepat proses
penurun tekanan darah, kesembuhan dalam pengobatan
antikogulan, dan penurunan 3. Untuk menjaga kelembaban tubuh
kolesterol jika perlu klien
5. Anjurkan minum obat pengonteol 4. Pemberian obat penurun tekanan
tekanan darah secara teratur darah untuk menjaga tekanan
6. Anjurkan menghindari darah agar tetap stabil,
penggunaan obat penyakit beta antikoagulan untuk mencegah
7. Anjurkan melakukan perawatan penggumpana darah, serta untuk
kulit yang tepat (mis, mengurangi kadar kolesterol
 melembabkan kulit kering pada dalam darah dan mengurangi
kaki) risiko serangan jantung dan stroke
8. Anjurkan program rehabilitasu 5. Pemberian obat penurun tekanan
vascular darah untuk menjaga tekanan
9. Anjurkan program idet untuk darah agar tetap stabil
memperbaiki sirkulasi (mis, 6. Dapat mempengaruhi kadar
rendah lemak jenuh, minyak ikan kolesterol dan trigliserin, yang
omega 3) menyebabkan peningkatan secara
10. Infomasikan tanda dan gejala perlahan-lahan kadar trigliserin
darurat yang harus dilaporakan dan peurunan kadar “kolesterol”
(mis, rasa sakit yang tidak hilang baik atau high-density lipoprotein
saat istirahat, luka tidak sembuh, (HDL)
hilangnya rasa) 7. Agar tetap menjaga kelembaba
kulit klien
8. Untuk melatih kembali klien agar
dapat kembali hidup secara
optimal dan produktif
9. Untuk membatasi jumlah asupan
lemak yang masuk dari makanan,
serta pemberian minyak omega 3
dapat membantu mengurangi
kadar trigliserin dalam darah
10. Agar dapat kembali di observasi
rasa sakitnya tersebut
8 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi Observasi
kelemahan d.d : keperawatan diharapkan Observasi 1. Untuk menghindari terjadinya
1. Identifikasi gangguan fungsi keadaan yang semakin parah
Ds: toleransi aktivitas
tubuh yang mengakibatkan 2. Untuk management fisik dan
Mengeluh lelah, Dispnea meningkat dengan kriteria kelelahan emosional
saat/ setelah beraktivitas, hasil : 2. Monitor kelelahan fisik dan 3. Untuk mengetahui apakah
Merasa lemah. emosional istirahat terpenuhi
- Keluhan lelah
Do : 3. Monitor pola dan jam tidur 4. Untuk memberikan tindakan
- Frekuensi jantung menurun 4. Monitor lokasi dan keperawatan yang dapat
meningkat >20% dari - Dispnea menurun ketidaknyamanan selama mengurangi ketidaknyamanan
kondisi istirahat melakukan aktivitas
- Perasaan lemah
- Tekanan darah Terapeutik
berubah >20% dari menurun Terapeutik 1. Untuk menghindari kondisi yang
kondisi istirahat - Tekanan darah 1. Sediakan lingkungan nyaman dan semakin parah
- Gambaran EKG rendah stimulus (mis. cahaya, 2. Untuk membantu menstabilkan
membaik
menunjukkan aritmia suara, kunjungan) dalam melakukan aktivitas
- EKG iskemia 2. Lakukan latihan rentang gerak 3. Untuk mengurangi rasa
saat/ setalah aktivitas
- Gambaran EKG membaik pasif dan/aktif ketidaknyamanan
menunjukkan iskemia 3. Berikan aktivitas distraksi yang 4. Untuk memudahkan pasien
- EKG aritmia membaik
- Sianosis menenangkan melakukan aktivitas
- Sianosis menurun 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan

Edukasi Edukasi
1. Anjurkan tirah baring 1. Untuk menghindari terjadinya
2. Anjurkan melakukan aktivitas kondisi yang lebih parah pada
secara bertahap pasien
3. Anjurkan menghubungi perawat 2. Untuk menghindari terjadinya
jika tanda dan gejala kelelahan kondisi yang lebih parah pada
tidak berkurang pasien
4. Ajarkan strategi koping untuk 3. Untuk dapat menentukan
 mengurangi kelelahan tindakan keperawatan yang
selanjutnya akan dilakukan
Kolaborasi 4. untuk mengatasi situasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi kelelahan pasien
tentang cara meningkatkan Kolaborasi
asupan makanan 1. Untuk meningkatkan nutrisi
pasien