LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CKD

Disusun Oleh :
Nurajijah (J.0105.22.007)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

2022
A. Definisi
Gagal ginjal yaitu ginjal kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan
volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan normal. Gagal
ginjal biasanya dibagi menjadi dua kategori, yaitu akut dan kronik. CKD atau gagal
ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat
(biasanya berlangsung bertahun-tahun), sebaliknya gagal ginjal akut terjadi dalam
beberapa hari atau minggu, seringkali berkaitan dengan penyakit kritis dan biasanya
reversible bila pasien dapat bertahan dengan penyakit kritisnya. (Price dan Wilson
2006).
Chronic kidney disease atau penyakit ginjal kronik di definisikan sebagai
kerusakan ginjal untuk sedikitnya tiga bulan dengan atau tanpa penurunan glomelurus
filtration rate (GFR) (Nahas dan Levin, 2010). CKD atau gagal ginjal kronik di
definisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat,
progresif, irreversibel, dan samar (insidious) dimana kemampuan tubuh gagal dalam
mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit sehingga terjadi
uremia atau azotemia (smeltzer).

B. Etiologi
1. Infeksi misalnya : vielonefritis kronik ( infeksi saluran kemih) glomerulonephritis
(penyakit peradangan).
2. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya : nefroskloresis benigna, nefroskloresis
maligna, stenosis arteria renalis.
3. Gangguan jaringan ikat misalnya : lupus eritematosus sistemik, poliatrenitis
arteritisnodosa sclerosis sitemik progresif.
4. Gangguan kongenital dan herediter misalnya : penyakit ginjal polikistik, asidosis
tubulus ginjal.
5. Penyakit metabolik misalnya : DM, gout, hiperparatiroidisme, amyloidosis.
6. Nefropati toksik misalnya : saluran kemih bagian atas : kalkuli neoplasma, fibrosis
netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah : hipertropiprostat, striktururertra
anomaly kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
7. Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis.

C. Manifestasi Klinis
1. Gejala dini : sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang,
mudah tersinggung, depresi.
2. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia atau mual disertai muntah nafsu makan turun,
nafas dangkal atau sesak nafas baik waktu ada kegiatan atau tidak, oedema yang
disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.
- Menurut smeltzer, 2009 antara lain : hipertensi, gagal jantung kongestif dan
oedema pulmoner dan pericarditis.
- Menurut mahas dan Levin (2010) adalah sebagai berikut : Gangguan
kardiovaskuler, Gangguan pulmoner, Gangguan gastrointestinal, Gangguan
 musculoskeletal, Gangguan integument, Gangguan endikrin, Gangguan cairan
elektrolit dan keseimbangan asam dan basa, Sistem hematologik.

D. Klasifikasi
1. Gagal ginjal kronik /cronoik renal failure (CRF) dibagi 3 stadium :
 Stadium I : penurunan cadangan ginjal
- Kreatinin dan kadar BUN normal
- Asimptomatik
- Tes beban kerja pada ginjal : pemekatan kemih, tes GFR
 Stadium II : insufisiensi ginjal
- Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)
- Kadar kreatinin serum meningkat
- Nocturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)
Ada 3 insufisiensi ginjal :
1. Ringan : 40-80% fungsi ginjal dalam keadaan normal.
2. Sedang : 15-40% fungsi ginjal normal
3. Berat : 2-20% fungsi ginjal normal
 Stadium III : gagal ginjal stadium akhir atau uremia
- Kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat
- Ginjal sudah tidak bisa menjaga homeostasis cairan dan elektrolit
- Air kemih / urine issosmotis dengan plasma dengan BJ 1,010
2. KDOQI (kidney disease outcome quality initiative) merekomendasikan
pembagian CKD berdasarkan stadium akibat penurunan LFG (laju filtrasi
glomelurus):
a. Stadium I : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminuria persisten dan
LFG yang masih normal (< 90 ml/menit / 1,73 m2)
b. Stadium II : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminuria persisten dan
LFG antara 60-89 ml/menit / 1,73 m2
c. Stadium III : kelainan ginjal ditandai dengan LFG antara 30-59 ml/menit /
1,73 m2
d. Stadium IV : kelainan ginjal ditandai dengan LFG antara 15-29 ml/menit /
1,73 m2
e. Stadium V : kelainan ginjal ditandai dengan LFG antara < 15 ml/menit / 1,73
m2 atau gagal ginjal terminal.
 E. Pathways

F.
Infeksi Obstruksi seluruh kemih
Vaskuler (hipertensi, DM) Zat toksik

Reaksi antigen antibodi Arterio sklerosis Tertimbun darah ginjal Refluks

hidronefrosis Vaskulerisa
Suplai darah ginjal turun si (ginjal)

Peningkatan tekanan
Iskemia
GFR turun ginjal
Nefron rusak

CKD

Penurunan ekskresi ginjal Pertukaran retensiNa & H2O Sekresi kalium Eksresi Sekresi
menurun mineral eritropoitin turun
Sindrom uremia CES meningkat air
Kelebihan
turun Produksi Hb turun
cairan hiperkalemia
Prurirus
Tekanan kapiler naik
Gangguan Oksi Hb turun
Gangguan Edema penghantaran
integritas kulit jaringan Tidak mampu krlotrikan jantung Gangguan
mengekresi perfusi
Vol Interstisial naik asam (H) jaringan
Diaritmia
 Gangguan Edema paru Peningkatan preload
pertukaran gas

RAA Suplai O2
Perubahan proses pikir Asidosis Penurunan COP
jaringan
turun

Perubahan pola Hiperkalemi

nafas Kelelahan otot
Intoleransi
aktivitas

Anoreksia
mual muntah Intake turun Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
F. Pemeriksaan Diagnostik
- Hematologi : haemoglobin, hematokrit, heritrosit, eritrisit, leukosit, trombosit.
- RFT (renal fungsi tes) : ureum dan kreatinin
- LFT (liver fungsi tes)
- Elektrolit : klorida, kalium, kalsium
- Urine rutin
- ECG
- ECO
- USG abdominal
- CT scan abdominal
- Renogram
G. Penatalaksanaan Klinis
1. Terapi konservatif tujuannya yaitu :
- Mencegah memburuknya fungsi ginjal secara profresi.
- Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksi asotemia.
- Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal.
- Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit.
2. Terapi simtomatik
a. Asidosis metabolik
Jika terjadi harus segera dikoreksi, sebab dapat meningkatkan serum K
(hiperkalemia) :
- Suplemen alkali dengan pemberian kalsium karbonat 5 mg/hari.
- Terapi alkali dengan sodium bikarbonat IV, bila PH <atau sama dengan 7.35
atau serum bikarbonat < atau sama dengan 20 mEq/L.
b. Anemia
- Anemia normokrom normositer
Berhubungan dengan retensi toksin polyamine dan defisiensi hormone
eritopoetin (ESF : Eritroportic Stimulating Faktor). Anemia ini diterapi dengan
pemberian Recombinant Human Erythropoetin (r-HuEPO) dengan pemberian
30-530 Uper kg BB.
- Anemia hemolisis berhubungan dengan toksin asotemia, terapi yang
dibutuhkan adalah membuang toksin asotemia dengan hemodialisis atau
peritoneal dealisis.
- Anemia defisiensi besi berhubungan dengan perdarahan saluran cerna dan
kehilangan besi pada dialiser (terapi pengganti hemodialisis).
c. Kelainan kulit
- Pruritus (uremic itching) keluhan gatal ditemukan pada 25% kasus CKD,
insiden meningkat pada klien yang mengalami HD.
- Easy bruishing yaitu kecendrungan perdarahan pada kulit dan selaput serosa
berhubungan dengan reteksi toksin asotemia dan gangguan fungsi trombosit.
Terapi yang diperlukan adalah dialysis.

H. Pengkajian keperawatan
a. Keluhan utama
 merupakan pernyataan klien mengenai masalah atau penyakit yang mendorong
penderita memeriksakan diri.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Mengapa pasien masuk rumah sakit dan apa yang menjadi masalah utama pasien,
sehingga dapat ditegakkan sebagai prioritas masalah keperawatan yang dapat
muncul.
c. Riwayat kesehatan dahulu
mengidentifikasikan riwayat kesehatan yang dimiliki, hubungan atau dengan
memperberat keadaan penyakit yang sedang diderita saat ini dan faktor
predisposisi penyakit.
d. Riwayat kesehatan keluarga
kaji kesehatan keluarga, apakah dikeluarganya yang menderita penyakit yang
sama seperti klien atau penyakit yang ditularkan atau diturunkan.
e. Riwayat psikosoial spiritual
kaji hubungan klien dengan keluarga, tim kesehatan dan lingkungan sekitar,
tingkat kecemasan dan persepsi klien terhadap penyakit dan harapan klien akan
kesembuhannya serta keyakinan klien mengenai sehat dan sakit.
I. Pengkajian Primer
a. Airway
- Bersihan jalan nafas
- Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
- Distress pernafasan
b. Breathing
- Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada
- Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
- Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
c. Circulation
- Denyut nadi karotin
- Tekanan darah
- Warna kulit, kelembaban kulit
- Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
d. Disability
- Tingkat kesadaran
- Gerakan ekstremitas
- GCS
- Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya
e. Eksposure
- Tanda-tanda trauma yang ada
j. Pemfis persistem:
- Sistem pernafasan: biasanya ditemukan pernafasan kausmaull, nafas bau
aseton, batuk dengan/tanpa sputum kental.
- Sistem kardiovaskuler: adanya data hipertensi, disritmia jantung, nadi lemah,
hipotensi orthostatik, pucat, edema jaringan umum atau pitting edema pada
kaki dan kecenderungan perdarahan. Pada area nefrostomy, pembentukan
fistula/infeksi.
- Sistem pencernaan: biasanya ditemukan keluhan mual, nafsu makan menurun,
nyeri ulu hati, muntah, rasa tidak nyaman dimulut, distensi abdomen,
perubahan turgor kulit/kelembaban dan penampilan tampak lemas.
- Sistem integument: adanya kulit pucat/kekuningan, gatal – gatal, rambut tipis,
kulit kering atau lembab, adanya pemasangan selang melalui luka
pembedahan/insisi.
- Sistem musculoskeletal: ditemukan kelelahan, penurunan rentang gerak.
- Sistem perkemihan: kaji adanya penurunan frekuensi urine, oliguri, anuria,
abdomen kembung, pemasanagan selang/kateter untuk pengeluaran urine,
warna urine kuning tua.
- Sistem reproduksi: adanya penurunan libido, amenorhoe dan infertilitas.
- Sistem persarafan: ditemukan adanya keluhan nyeri/pegal yang disertai adanya
rasa panas terbakar pada area ekstrimitas bawah, kram otot/kejang, kesemutan
keluhan pusing/sakit kepala.
 I. Analisa Data
No Data senjang Etiologi Masalah keperawatan
.
1. Ds : CKD Gangguan integritas kulit
↓
Penurunan fungsi ekskresi ginjal
Do : ↓
- Kerusakan jaringan dan/atau lapisan Sindrom uremia
kulit ↓
- Nyeri Pruritus
- Perdarahan ↓
- Kemerahan Gangguan integritas kulit
- Hematoma

2. Ds : dispnea, pusing, penglihatan kabur CKD Gangguan pertukaran gas

↓
Do : Peningkatan retensi Na&H2O
- PCO2 meningkat/menurun ↓
- PO2 menurun CES meningkat
- Takikardi ↓
- Bunyi napas tambahan Tekanan kapiler naik
- Sianosis ↓
- Diaphoresis Volume intestisial meningkat
- Gelisah ↓
Edema paru
- Napas cuping hidung
↓
- Pola napas abnormal
Gangguan pertukaran gas
- Warna kulit abnormal
- Kesadaran menurun
3. Ds : ortopnea, dispnea, paroxysmal CKD Hypervolemia
nocturnal dyspnea (PND) ↓
Peningkatan retensi Na&H2O
Do : ↓
- Edema anasarca dan/atau edema Kelebihan cairan
perifer
 - Berat badan meningkat dalam
waktu singkat
- Jugular venous pressure (JVP)
dan/atau central meningkat
- Reflex hematojugular positif
- Distensi vena jugularis
- Terdengar suara napas tambahan
- Hepatomegaly
- Kadar Hb/Ht menurun
- Oliguria
- Intake lebih banyak dari output
(balans cairan positif)
- Kongesti paru
4. Ds : dispnea, ortopnea CKD Pola napas tidak efektif
↓
Do : Tidak mampu mengekskresi asam (H)
- Pengguanaan otot bantu pernapasan ↓
- Fase ekspirasi memanjang Asidosis
- Pola nafas abnormal ↓
- Pernapasan pursed-lip Hiperventilasi
- Pernapasan cuping hidung ↓
- Diameter thoraks anterior-posterior Pola napas tidak efektif
meningkat
- Ventilasi semenit menurun
- Kapasitas vital menurun
- Tekanan ekspirasi dan inspirasi
menurun
- Ekskursi dada berubah
5. Ds : cepat kenyang setelah makan, CKD Deficit nutrisi
kram/nyeri abdomen, nafsu makan ↓
menurun. Penurunan fungsi ekskresi ginjal
↓
Do : Sindrom uremia
- Berat badan menurun minimal 10% ↓
 dibawah rentang ideal Anoreksia mual muntal
- Bising usus hiperaktif ↓
- Otot menelan lemah Intake menurun
- Membrane mukosa pucat ↓
- Sariawan Deficit nutrisi
- Serum albumin turun
- Rambut rontok berlebihan
- Diare
6. Ds : CKD Penurunan curah jantung
mengeluh Lelah, dispnea, ortopnea, ↓
batuk. Sekresi kalium menurun
↓
Do : Hiperkalemia
- Brakikardi/takikatdi ↓
- Edema Gangguan penghantaran kelistrikan jantung
- CPV meningkat/menurun ↓
- Hepatomegaly Disritmia
- Tekanan darah meningkat/menurun ↓
- Nadi perifer teraba lemah Peningkatan preload
- CRT <3 detik ↓
Penurunan curah jantung
- Oliguria
- Warna kulit pucat dan/atau sianosis
- Terdengar suara jantung S3
dan/atau S4
- Ejection fraction (FE) menurun
7. Ds : parastesia, nyeri ekstremitas CKD Perfusi perifer tidak efektif
(klaudikasi intermite ) ↓
Sekresi eritropoitin menurun
Do : ↓
- Pengisisan kapiler >3 detik Produksi Hb menurun
- Nadi perifer menurun atau tidak ↓
teraba Oksihemoglobin menurun
- Akral teraba dingin ↓
- Warna kulit pucat Perfusi perifer tidak efektif
 - Turgor kulit menurun
- Edema
- Penyembuhan luka lambat
- Indeks ankle-brachial <0,90
- Bruit fermoral
8. Ds : mengeluh Lelah, dispnea CKD Intoleransi aktivitas
saat/setelah aktivitas, merasa tidak ↓
nyaman setelah aktivitas, merasa lemah. Sekresi eritropoitin menurun
↓
Do : Produksi Hb menurun
- frekuensi jantung meningkat >20% ↓
dari kondisi istirahat Oksihemoglobin menurun
- tekanan darah berubah >20% dari ↓
kondisi istirahat Suplai O2 jaringan menurun
- gambaran EKG menunjukan ↓
aritmia saat/setelah aktivitas Kelelahan otot
- gambaran EKG menunjukan ↓
iskemia Intoleransi aktivitas
- sianosis

J. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit b.d pruritas, gangguan status metabolic sekunder
2. Gangguan pertukaran gas b.d kongesti paru, penurunan curah jantung, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat
3. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan
4. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
5. Deficit nutrisi b.d Faktor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makan)
6. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas
7. Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah, kekurangan volume cairan, kurang aktivitas fisik, hiperglikemia
8. Intoleransi aktivitas b.d lemah
 K. Perencanaan Keperawatan
No. Dx kep Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit Observasi Observasi
kulit tindakan 1. Identifikasi penyebab gangguan 1. Untuk mengetahui orang tubuh yang
keperawatan selama integritas terjeba gangguan integritas kulit
Ds : 3x24 jam gangguan Teraupeutik Teraupeutik
integritas kulit 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah 1. Untuk tidak terjadi kelembaban ti tubuh
teratasi dengan baring 2. Agar kulit lembab
Do : kriteria hasil: 2. Gunakan produk berbahan Edukasi
- Kerusakan jaringan - kerusakan petroleum atau minyak pada kulit 1. Agar kulit tetap lembab
dan/atau lapisan jaringan dan/atau kering 2. Cairan didalam tubuh agar terpenuhi
kulit lapisan kulit Edukasi 3. Untuk tetap menjaga tahan tubuh
- Nyeri teratasi 1. Anjurkan menggunakan pelembab supaya terpenuhi asupan makan
- Perdarahan - nyeri teratasi 2. Anjurkan minum air yang cukup 4. Untuk meningkatkan daya tahan tubuh
- Kemerahan - tidak ada 3. Anjurkan untuk meningkatkan 5. Agar tubuh tidak terjadi kemerahan
- Hematoma perdarahan asupan makanan
- kemerahan 4. Anjurkan untuk meningkatkan buah
teratasi dan sayur
- tidak ada 5. Anjurkan menghindari dari suhu
hematoma yang ekstrem

2 Gangguan pertukaran Pemantauan respirasi Observasi

gas Observasi 1. Untuk mengetahui perubahan pola
1. Monitor frekuensi, irama, napas .
Ds : dispnea, pusing, kedalaman, dan upaya napas. 2. Untuk mengetahui ketidakmampuan
penglihatan kabur 2. Monitor pola napas (seprti proses system pernapasan dan
bradypnea, takipnea, mempertahankan jalan napas yang
Do : hiverpentilasi, kussmaul, stabil.
- PCO2 chryne-stokes, biot, ataksik) 3. Untuk meningkatkan mobilitas sekresi
 meningkat/menurun 3. Monitor kemampuan batuk dan mencegah risiko tinggi retensi
- PO2 menurun efektif secret.
- Takikardi 4. Monitor adanya sumbatan jalan 4. Untuk mengetahui tahap ekspirasi
- Bunyi napas napas. rentang normal monitor respirasi dan
tambahan Terapeutik status oksigen.
- Sianosis 1. Atur interval pemantauan Terapeutik
- Diaphoresis respirasi sesuai kondisi pasien 1. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen
- Gelisah 2. Dokumentasikan hasil 2. Untuk mendapatkan keterangan,
- Napas cuping pemantauan. penerangan, dan bukti
hidung Edukasi Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur 1. untuk mengetahui kesenjangan antara
- Pola napas
pemantauan. perencanaan dan target
abnormal
2. Informasikan hasil pemantauan, 2. untuk menyampaikan dan
- Warna kulit
jika perlu. menginformasikan hasil.
abnormal
- Kesadaran menurun

3 Hypervolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia Observasi

tindakan
Observasi 1. Untuk mengetahui gejala yang mungkin
Ds : ortopnea, dispnea, keperawatan selama
paroxysmal nocturnal 3x24 jam 1. Periksa tanda dan gejala muncul karena masalah keperawatan
dyspnea (PND) hypervolemia dapat
hipervolemia (mis. ortopnea, hipervolemia untuk membantu
teratasi.dengan
Do : kriteria hasil: dispnea, edema, JVP/CVP menegakkan diagnosa dan mengambil
- Edema anasarca - Edema teratasi
meningkat, dll) intervensi yang tepat dilakukan
dan/atau edema - Berat badan
perifer dalam batas 2. Identifikasi penyebab 2. Untuk mengetahui penyebab terjadinya
- Berat badan normal hipervolemia masalah keperawatan hipervolemia, hal
meningkat dalam - Jugular venous
waktu singkat pressure (JVP) 3. Monitor status hemodinamik tersebut sangat berpengaruh pada
- Jugular venous dan/atau central (mis. frekuensi jantung, pengambilan intervensi yang akan
pressure (JVP) dalam batas
dan/atau central normal tekanan darah, MAP, CVP, dilakukan
meningkat - Suara napas dll) jika tersedia 3. Pemantauan yang dilakukan bisa
- Reflex tambahan
 hematojugular teratasi 4. Monitor intake dan output cairan membantu kita untuk memastikan nilai
positif - Hepatomegaly
5. Monitor tanda hemokonsentrasi atau hasil yang abnormal yang bisa saja
- Distensi vena teratasi
jugularis - Kadar hb/ht (mis. kadar natrium, BUN, memengaruhi kondisi klien
- Terdengar suara dalam batas hematokrit, berat jenis urine) 4. Mengetahui kebutuhan dan pengeluaran
napas tambahan normal
- Hepatomegaly - Tidak ada cairan dari klien, sehingga bisa
- Kadar Hb/Ht oliguria Terapeutik ditemukan gangguan yang mungkin
menurun - Intake dan
- Oliguria output dalam 1. Timbang berat badan setiap terjadi
- Intake lebih banyak batas normal hari pada waktu yang sama 5. Untuk membantu memastikan kondisi
dari output (balans
cairan positif) 2. Batasi asupan cairan dan klien dengan adanya nilai hasil yang
- Kongesti paru garam tertera
3. Tinggikan kepala tempat tidur Terapeutik
30-40° 1. Untuk mengetahui keadaan klien dan
Edukasi perubahan yang terjadi
1. Anjurkan melapor jika 2. Dilakukan untuk menghindari gangguan
haluaran urine <0,5 mL/kg/jam lain yang mungkin terjadi serta
dalam 6 jam pemenuhan sesuai kebutuhan
2. Anjurkan melapor jika BB 3. Memudahkan jantung dalam memompa
bertambah >1 kg sehari darah ke seluruh tubuh dan mengurangi
3. Ajarkan cara mengukur dan beban kerjanya
mencatat asupan dan haluaran Edukasi
cairan 1. Mengetahui dan meminimalisir
4. Ajarkan cara membatasi cairan gangguan lain yang mungkin terjadi
2. Untuk menyegerakan tindakan yang
Kolaborasi harus dilakukan ketika keadaan tidak
 1. Kolaborasi pemberian diuretik kunjung membaik
3. Agar klien mengetahui berapa
2. Kolaborasi penggantian kebutuhan cairan dalam tubuhnya dan
kehilangan kalium akibat berapa normal yang harus dikeluarkan
diuretik 4. Dilakukan agar klien mengetahui hal
apa yang bisa dilakukan untuk
memperbaiki kondisinya
Kolaborasi
1. Jika klien memerlukan pemberian obat
diuretik
2. Untuk tetap menjaga keseimbangan
kalium dalam tubuh
4 Pola napas tidak efektif Manajemen jalan napas Observasi
1. Untuk mengetahui
Observasi :
Ds : dispnea, ortopnea perubahan pola napas.
1. Monitor pola napas (frekuensi, 2. Untuk mengetahui
Do : perubahan bunyi napas
kedalaman, usaha nafas)
- Pengguanaan otot 3. Untuk mengetahui
bantu pernapasan 2. monitor bunyi napas (gurgling, adanya perubahan pada
- Fase ekspirasi sputum
mengi, wheezing, ronkhi
memanjang Terapeutik
- Pola nafas kering) 1. Untuk membuka jalan
abnormal napas dengan proteksi
3. Monitor sputum (jumlah,
- Pernapasan pursed- cervical
lip warna, aroma) 2. Untuk memberikan
- Pernapasan cuping rasa nyaman pada
Terapeutik :
hidung pasien
- Diameter thoraks 1. Pertahankan kepatenan jalan 3. Untuk melegakan dan
anterior-posterior mengaktivitasi saluran
napas dengan head-tilt dan
pencernaan
 meningkat chin-lift (jaw thrust jika curiga 4. Untuk membantu
- Ventilasi semenit membersihkan secret
trauma servikal)
menurun dari bronkus dan
- Kapasitas vital 2. Posisikan semi fowler atau mencegah
menurun penumpukan secret.
fowler
- Tekanan ekspirasi 5. Dapat membantu
dan inspirasi 3. Berikan minum hangat mengeluarkan secret
menurun 6. Untuk menurunkan
4. Lakukan fisioterapi dada
- Ekskursi dada kerja napas dan
berubah 5. Lakukan penghisapan lender menurunkan kerja
miokard.
kurang dari 15 detik
Edukasi
6. Berikan oksigen 1.Untuk memenuhi
kebutuhan cairan
Edukasi :
2. Untuk meningkatkan
1. Anjurkan asupan cairan mobilitas sekresi dan
mencegah risiko tinggi
2000ml/hari
retensi secret
2. Ajarkan Teknik batuk efektif Kolaborasi
1. Untuk melegakan
Kolaborasi :
pernapasan dan dapat
1. Kolaborasi pemberian merangsang batuk
bronkodilator, ekspektoran, lebih efektif serta
mukolitik membantu
mengencerkan dan
memproduksi dahak di
saluran pernapasan

5 Deficit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi Observasi

tindakan Observasi 1. Untuk mengetahui status nutrisi
Ds : keperawatan selama 1. Identifikasi status nutrisi pasien
Cepat kenyang setelah 3 x 24 jam syok 2. Identifikasi alergi dan 2. Untuk mengetahui apakah makanan
makan, Kram/ nyeri hipovolemia dapat intoleransi makanan yang ditolak oleh tubuh pasien
abdomen, Nafsu makan teratasi dengan 3. Identifikasi makanan yang 3. Untuk membantu pasien memenuhi
menurun kriteria hasil : disukai nutrisi dengan makanan yang
Do : Ds : 4. Identifikasi kebutuhan kalori disukai
- Berat badan 1. Tidak Cepat dan jenis nutrien 4. Untuk memberikan kalori dan
menurun minimal kenyang 5. Identifikasi perlunya nutrien sesuai kebutuhan pasien
10% dibawah setelah makan penggunaan selang nasogastrik 5. Untuk membantu memenuhi nutrisi
rentang ideal 2. Tidak Kram/ 6. Monitor asupan makanan klien, jika tidak bisa secara langsung
- Bising usus nyeri 7. Monitor berat badan 6. Untuk mengetahui jumlah makanan
hiperaktif abdomenn 8. Monitor hasil pemeriksaan dan nutrisi yang masuk ke tubuh
- Otot pengunyah 3. Nafsu makan laboratorium pasien
lemah meningkat Terapeutik 7. Untuk mengetahui apakah pasien
- Otot menelan Do : 1. Lakukan oral hygiene sebelum mengalami penurunan berat badan
lemah 1. Berat badan makan, jika perlu 8. Untuk menentukan diagnosa medis
- Membran mukosa meningkat 2. Fasilitasi menentukan pedoman pasien
pucat 2. Bising usus diet (mis. piramida makanan) Terapeutik
- Sariawan aktif 3. Sajikan makanan secara 1. Untuk membuat pasien nyaman
- Serum albumin 3. Otot menarik dan suhu yang sesuai 2. Untuk memenuhi nutrisi pasien
turun pengunyah 4. Berikan makanan tinggi serat 3. Untuk menambah nafsu makan
tidak lemah untuk mencegah konstipasi pasien
- Rambut rontok
4. Otot menelan 5. Berikan makanan tinggi kalori 4. Untuk melancarkan pencernaan
berlebihan
tidak lemah dan tinggi protein pasien
- Diare
5. Membran 6. Berikan suplemen makanan, 5. Untuk menambah nafsu makan
mukosa tidak jika perlu pasien
pucat 7. Hentikan pemberian makan 6. Untuk memandirikan pasien
6. Tidak melalui selang nasogastrik jika
Sariawan asupan oral dapat ditoleransi
7. Serum Edukasi
albumin 1. Anjurkan posisi duduk, jika
meningkat mampu
8. Rambut 2. Ajarkan diet yang
rontok tidak diprogramkan Kolaborasi
berlebihan Kolaborasi 1. Untuk terapi farmakologis
9. Diare teratasi 1. Kolaborasi pemberian medikasi 2. Untuk memenuhi nutrisi pasien
sebelum makan (mis. pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
6 Penurunan curah Perawatan Jantung Perawatan Jantung
jantung
Observasi Observasi
Ds : 1. Identifikasi tanda/gejala 1. Hal ini dilakukan untuk mengetahui
mengeluh Lelah,
primer penurunan curah penyebab primer atau utama dari
dispnea, ortopnea,
batuk. jantung (meliputi dispnea, masalah keperawatan penurunan
kelelahan, edema, dll) curah jantung, sehingga bisa
Do :
- Brakikardi/takikatdi 2. Identifikasi tanda/gejala dilakukan tindakan yang tepat untuk
- Edema sekunder penurunan curah mengatasinya
- CPV
meningkat/menurun jantung (meliputi peningkatan 2. Dilakukan untuk mengetahui gejala
- Hepatomegaly berat badan, hepatomegali, lain sebagai pendukung
- Tekanan darah
meningkat/menurun distensi vena jugularis, kulit ditegakkannya masalah, sehingga
- Nadi perifer teraba pucat, dll) intervensi yang ditegakkan sesuai
lemah
- CRT <3 detik 3. Monitor tekanan darah 3. Agar kondisi klien tetap dalam
- Oliguria (termasuk tekanan darah pemantauan, terlebih jantung
- Warna kulit pucat
ortostastik, jika perlu) merupakan salah satu organ vital
dan/atau sianosis
- Terdengar suara 4. Monitor intake dan output yang memiliki peran sangat penting
jantung S3 dan/atau cairan 4. Agar kita bisa memantau
S4
- Ejection fraction 5. Monitor berat badan setiap keseimbangan antara cairan yang
(FE) menurun hari pada waktu yang sama diperlukan dan dikeluarkan,
6. Monitor saturasi oksigen sehingga meminimalisir adanya
gangguan lain yang terjadi
5. Untuk mengetahui kemungkinan
perubahan yang terjadi dalam
rentang waktu yang sama, misal

Terapeutik
Terapeutik
1. Posisikan pasien semi fowler
atau fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang
sesuai (mis. batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol, dan
makanan tinggi lemak)
3. Fasilitasi klien dan keluarga
untuk modifikasi gaya hidup
sehat
4. Berikan terapi relaksasi untuk
setiap jam 9 pagi
6. Untuk mengetahui apakah kebutuhan
oksigenasi klien terpenuhi dengan
baik, karena jika tidak kita bisa
melakukan intervensi lain untuk
mengatasi masalahnya
1. Untuk menghindari kerja berat pada
jantung ketika memompa darah ke
seluruh tubuh, dan dengan posisi
yang nyaman hal itu dapat membuat
pasien merasa lebih tenang
2. Untuk memenuhi asupan yang
dibutuhkan secara sesuai, sehingga
tidak membebani kerja jantung
secara berlebih
3. Untuk memberi pengetahuan dan
memudahkan pasien dan keluarga
menjalani hidup sehat dan mengubah
pola pikir mereka, memberi jalan
keluar dengan kemampuan mereka
dalam memenuhi kebutuhan
4. Salah satu penyebab yang
memungkinkan terjadinya masalah
 mengurangi stress, jika perlu jantung adalah stress, dengan
mengetahui cara untuk
merelaksasikan tubuh dan membuat
peredaran darah kembali normal
klien bisa meminimalisir masalah
lain yang mungkin terjadi
5. Mengingat keadaan klien yang
5. Berikan dukungan emosional pernah mengalami abortus
dan spiritual sebelumnya dan dengan keadaan
sosialnya, sangat penting agar
perawat memberi dukungan baik
secara emosional maupun spiritual.
Hal ini bertujuan untuk
meningkatkan rasa nyaman dan
kepercayaan klien kepada perawat,
serta memberi dukungan dan sumber
kekuatan
Edukasi
Edukasi 1. Hal ini dilakukan untuk mencegah
1. Anjurkan aktivitas fisik sesuai kelelahan atau ketidakmampuan
toleransi tubuh dalam menoleransi aktivitas
yang dilakukan, terlebih mengingat
kondisi klien yang tengah
mengandung
 2. Agar tidak terjadi shock ketika
melakukan aktivitas, dimulai dari
2. Anjurkan beraktivitas fisik hal-hal kecil yang mampu dilakukan
secara bertahap secara bertahap dan terus mengalami
peningkatan, sehingga tubuh bisa
memberi toleransi
3. Hal ini dilakukan untuk mengetahui
keseimbangan antara kebutuhan dan
3. Ajarkan pasien dan keluarga pengeluaran cairan harian
mengukur intake dan output Kolaborasi
cairan harian 1. Agar mengetahui apakah pemberian
Kolaborasi obat tersebut perlu dan tepat
1. Kolaborasi pemberian dilakukan, mengingat kondisi klien
antiaritmia, jika perlu yang juga tengah mengandung
2. Rujuk ke program rehabilitasi 2. Hal ini dilakukan jika kondisi klien
jantung mengharuskan menerima tindakan
lebih lanjut
7 Perfusi perifer tidak Perawatan Sirkulasi Perawatan sirkulasi
efektif Observasi Observasi
1. Pemeriksaan sirkulasi perifer 1. Untuk mengetahui ada atau tidaknya
Ds : parastesia, nyeri
(mis, nadi perifer, edema, nilai suatu abnormal pada sirkulasi
ekstremitas (klaudikasi
intermite ) pengisian kapiler, warna, suku, perifer
anklebrachial index 2. Untuk memastikan ada atau tidaknya
Do : 2. Identifikasi factor resiko factor dari resiko gangguan sirkulasi
- Pengisisan kapiler gangguan sirkulasi (mis, 3. Untuk mengetahui perubahan tingkat
>3 detik diabetes, perokok, orang tua, panas, kemerahan, nyeri dan edema
- Nadi perifer hipertensi, dan kadar kolesterol Terapeutik
menurun atau tidak tinggi) 1. Untuk mencegah penurunan
teraba 3. Monitor panas, kemerahan, sirkulasi darah
- Akral teraba dingin nyeri, atau bengkak pada 2. Untuk mencegah terjadinya
- Warna kulit pucat
ekstremitas bendungan darah yang diakibatakan
- Turgor kulit
Terapeutik oleh tourniquet
menurun
- Edema 1. Hindari pemasangan atau 3. Untuk mencegah adanya nyeri
- Penyembuhan luka pengambilan darah di area tambah
lambat keterbatasan perfusi 4. Untuk mencegah agar tidak
- Indeks ankle- 2. Hindari pengukuran tekanan terjadinya penyakit baru akibat
brachial <0,90 darah pada ekstremitas dengan infeksi dan menambah waktu sakit
- Bruit fermoral keterbatasan perfusi 5. Untuk menjaga personal hygiene
3. Hindari penekanan dan pasien dan mencegah terkumpulnya
pemasangan tourniquet pada bakteri dan kuman
area yang cedera 6. Untuk mencegah tubuh kekurangan
4. Lakukan pencegaham infeksi mineral dan ion
5. Lakukan perawatan kaki dan Edukasi
kuku 1. Untuk mencegah adanya resiko yang
6. Lakukan hidrasi lebih berat
Edukasi 2. Untuk mempercepat proses kesembuhan
1. Anjurkan berhenti merokok dalam pengobatan
2. Anjurkan berolahraga rutin 3. Untuk menjaga kelembaban tubuh klien
3. Anjurkan mengecek air mandi 4. Pemberian obat penurun tekanan darah
untuk menghindari kulit untuk menjaga tekanan darah agar tetap
terbakar stabil, antikoagulan untuk mencegah
4. Anjurkan menggunakan otot penggumpana darah, serta untuk
penurun tekanan darah, mengurangi kadar kolesterol dalam
antikogulan, dan penurunan darah dan mengurangi risiko serangan
kolesterol jika perlu jantung dan stroke
5. Anjurkan minum obat 5. Pemberian obat penurun tekanan darah
pengonteol tekanan darah untuk menjaga tekanan darah agar tetap
 secara teratur stabil
6. Anjurkan menghindari 6. Dapat mempengaruhi kadar kolesterol
penggunaan obat penyakit beta dan trigliserin, yang menyebabkan
7. Anjurkan melakukan perawatan peningkatan secara perlahan-lahan kadar
kulit yang tepat (mis, trigliserin dan peurunan kadar
melembabkan kulit kering pada “kolesterol” baik atau high-density
kaki) lipoprotein (HDL)
8. Anjurkan program rehabilitasu 7. Agar tetap menjaga kelembaba kulit
vascular klien
9. Anjurkan program idet untuk 8. Untuk melatih kembali klien agar dapat
memperbaiki sirkulasi (mis, kembali hidup secara optimal dan
rendah lemak jenuh, minyak produktif
ikan omega 3) 9. Untuk membatasi jumlah asupan lemak
10. Infomasikan tanda dan gejala yang masuk dari makanan, serta
darurat yang harus dilaporakan pemberian minyak omega 3 dapat
(mis, rasa sakit yang tidak membantu mengurangi kadar trigliserin
hilang saat istirahat, luka tidak dalam darah
sembuh, hilangnya rasa) 10. Agar dapat kembali di observasi rasa
sakitnya tersebut
8 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi Observasi
tindakan Observasi 1. Untuk menghindari terjadinya
Ds: keperawatan selama 1. Identifikasi gangguan fungsi keadaan yang semakin parah
Mengeluh lelah, 3 x 24 jam tubuh yang mengakibatkan 2. Untuk management fisik dan
Dispnea saat/ setelah kelemahan dapat kelelahan emosional
beraktivitas, Merasa teratasi dengan 2. Monitor kelelahan fisik dan 3. Untuk mengetahui apakah istirahat
lemah. kriteria hasil : emosional terpenuhi
Do : Ds: 3. Monitor pola dan jam tidur 4. Untuk memberikan tindakan
- Frekuensi jantung 1. Tidak 4. Monitor lokasi dan keperawatan yang dapat mengurangi
meningkat >20% Mengeluh ketidaknyamanan selama ketidaknyamanan
dari kondisi lelah melakukan aktivitas
istirahat 2. Tidak
- Tekanan darah Dispnea saat/ Terapeutik Terapeutik
berubah >20% dari setelah 1. Sediakan lingkungan nyaman 1. Untuk menghindari kondisi yang
 kondisi istirahat beraktivitass dan rendah stimulus (mis. semakin parah
- Gambaran EKG 3. Tidak Merasa cahaya, suara, kunjungan) 2. Untuk membantu menstabilkan
menunjukkan lemah 2. Lakukan latihan rentang gerak dalam melakukan aktivitas
aritmia saat/ setalah Do : pasif dan/aktif 3. Untuk mengurangi rasa
aktivitas 1. Frekuensi 3. Berikan aktivitas distraksi yang ketidaknyamanan
- Gambaran EKG jantung menenangkan 4. Untuk memudahkan pasien
menunjukkan normal saat 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat melakukan aktivitas
iskemia kondisi tidur, jika tidak dapat berpindah
- Sianosis istirahat atau berjalan Edukasi
2. Tekanan Edukasi 1. Untuk menghindari terjadinya
darah normal 1. Anjurkan tirah baring kondisi yang lebih parah pada pasien
saat kondisi 2. Anjurkan melakukan aktivitas 2. Untuk menghindari terjadinya
istirahat secara bertahap kondisi yang lebih parah pada pasien
3. Gambaran 3. Anjurkan menghubungi 3. Untuk dapat menentukan tindakan
EKG tidak perawat jika tanda dan gejala keperawatan yang selanjutnya akan
menunjukkan kelelahan tidak berkurang dilakukan
aritmia saat/ 4. Ajarkan strategi koping untuk 4. untuk mengatasi situasi kelelahan
setalah mengurangi kelelahan pasien
aktivitas Kolaborasi
4. Gambaran Kolaborasi 1. Untuk meningkatkan nutrisi pasien
EKG tidak 1. Kolaborasi dengan ahli gizi
menunjukkan tentang cara meningkatkan
iskemik asupan makanan
5. Tidak
Sianosis