LAPORAN PENDAHULUAN

Asuhan Keperawatan Klien Dengan CKD ( Cronic Kidney Disease)

Di Ruang Sunan Muria
RSI SAKINAH MOJOKERTO

I. DEFINISI
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis

didefinisikan sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau

tanpa penurunan glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas & Levin,2010).

CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana

ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan

samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan

metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia

atau azotemia (Smeltzer, 2009)

II. PENYEBAB (ETIOLOGI)

Diabetes dan hipertensi baru-baru ini telah menjadi etiologi tersering

terhadap proporsi GGK di US yakni sebesar 34% dan 21% . Sedangkan

glomerulonefritis menjadi yang ketiga dengan 17%. Infeksi nefritis

tubulointerstitial (pielonefritis kronik atau nefropati refluks) dan penyakit

ginjal polikistik masing-masing 3,4%. Penyebab yang tidak sering terjadi

yakni uropati obstruktif , lupus eritomatosus dan lainnya sebesar 21 %. (US

Renal System, 2000 dalam Price & Wilson, 2006). Penyebab gagal ginjal

kronis yang menjalani hemodialisis di Indonesia tahun 2000 menunjukkan

glomerulonefritis menjadi etiologi dengan prosentase tertinggi dengan

46,39%, disusul dengan diabetes melitus dengan 18,65%, obstruksi dan

infeksi dengan 12,85%, hipertensi dengan 8,46%, dan sebab lain dengan

13,65% (Sudoyo, 2006).

III. TANDA GEJALA (MANIFESTASI KLINIS)
Menurut Brunner & Suddart (2002) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal

kronis dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan

sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada

bagian dan tingkat kerusakan ginjal, usia pasien dan kondisi yang mendasari.

Tanda dan gejala pasien gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut :

a. Manifestasi kardiovaskuler

Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem

renin-angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki,tangan,sakrum), edema

periorbital, Friction rub perikardial, pembesaran vena leher.

b. Manifestasi dermatologi

Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis,

kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.

c. Manifestasi Pulmoner

Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul

d. Manifestasi Gastrointestinal

Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia,

mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal

e. Manifestasi Neurologi

Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan

tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku

f. Manifestasi Muskuloskeletal

Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop

g. Manifestasi Reproduktif

Amenore dan atrofi testikuler

IV. PATOFISIOLOGI

Infeksi Vaskular Zat toksik Obstruksi

(hipertensi, saluran kemih
DM)
Reaksi
antigen Tertimbun Refluks
antibody Arterio dalam ginjal
sklerosis
Hidronefrosis Vaskularisasi
ginjal
Suplay darah
ginjal turun
Peningkatan Iskemia ginjal
tekanan

GFR turun Nefron rusak

CKD

Penurunan Peningkatan Sekresi Eksresi Sekresi

fungsi retensi Na kalium mineral eritropoitin
ekresi & H2O menurun air turun turun
ginjal Kelebihan
Edema cairan
CES Hiperkalemia Produksi Hb
Sindroma jaringan meningkat turun
uremia Tidak
mampu Gangguan
Tekanan mengekresi penghantar Oksihemoglobi
Pruritus kapiler asam (H) kelistrikan n turun
naik jantung
RAA
Gangguan Gangguan
intergritas Volume Disritmia
perfusi
interstisial
kulit Asidosis jaringan
naik
Peningkatan
preload
Gangguan Edema paru
pertukaran gas
Penurunan Suplai O2
Perubahan proses pikir
COP jaringan turun

Kelelahan otot
Hiperventila
Gangguan nutrisi kurang
Perubahan pola napas si
dari kebutuhan Intoleransi aktivitas
Anoreksia mual/muntah intake turun

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi

Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal.

1. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan

adanya massa kista, obtruksi pada saluran perkemihan bagianatas.

2. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel

jaringan untuk diagnosis histologis.

3. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.

4. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit

dan asam basa.

b. Foto Polos Abdomen

Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain.

c. Pielografi Intravena

Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal

ginjal pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.

d. USG

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal , anatomi sistem

pelviokalises, dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi

sistem pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.

e. Renogram

Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri , lokasi gangguan (vaskuler,

parenkhim) serta sisa fungsi ginjal

f. Pemeriksaan Radiologi Jantung

Mencari adanya kardiomegali, efusi perikarditis

g. Pemeriksaan radiologi Tulang

Mencari osteodistrofi (terutama pada falangks /jari) kalsifikasi metatastik

h. Pemeriksaan radiologi Paru

Mencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan.

i. Pemeriksaan Pielografi Retrograde

Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible

j. EKG

Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda

perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia)

k. Biopsi Ginjal

dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis atau

perlu untuk mengetahui etiologinya.

l. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal

1) Laju endap darah

2) Urin

Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak

ada (anuria).

Warna : Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh

pus / nanah, bakteri, lemak, partikel koloid,fosfat, sedimen kotor,

warna kecoklatan menunjukkan adanya darah, miglobin, dan porfirin.

Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan

kerusakan ginjal berat).

Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan

tubular, amrasio urine / ureum sering 1:1.

3) Ureum dan Kreatinin

Ureum dan Kreatinin: Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar

kreatinin 10 mg/dL diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).

4) Hiponatremia

5) Hiperkalemia

6) Hipokalsemia dan hiperfosfatemia

7) Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia

8) Gula darah tinggi

 9) Hipertrigliserida

10) Asidosis metabolik

VI. PENATALAKSANAAN MEDIS

Tujuan utama penatalaksanaan pasien CKD adalah untuk

mempertahankan fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama

mungkin serta mencegah atau mengobati komplikasi (Smeltzer, 2001;

Rubenstain dkk, 2007). Terapi konservatif tidak dapat mengobati CKD namun

dapat memperlambat progres dari penyakit ini karena yang dibutuhkan adalah

terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis atau transplantasi ginjal.

Lima sasaran dalam manajemen medis CKD meliputi :

1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara

mengontrol proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol

berat badan dan obat-obatan) dan mengurangi intake protein (pembatasan

protein, menjaga intake protein sehari-hari dengan nilai biologik tinggi <

50 gr), dan katabolisme (menyediakan kalori nonprotein yang adekuat

untuk mencegah atau mengurangi katabolisme)

2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik,

perubahan hematologi, penyakit kardiovaskuler;

3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet;

4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga

(Black & Hawks, 2005)

Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan

dialisi tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10

ml/mnt. Dialisis juga diiperlukan bila :

 Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan

 Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan

 Overload cairan (edema paru)

 Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran

  Efusi perikardial

 Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang memburuk.

VII. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

1. DialisisDialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal

akut yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis dan kejang. Perikarditis

memperbaiki abnormalitas biokimia ; menyebabkan caiarn, protein dan

natrium dapat dikonsumsi secara bebas ; menghilangkan kecendurungan

perdarahan ; dan membantu penyembuhan luka.

2. Penanganan hiperkalemiaKeseimbangan cairan dan elektrolit merupakan

masalah utama pada gagal ginjal akut ; hiperkalemia merupakan kondisi

yang paling mengancam jiwa pada gangguan ini. Oleh karena itu pasien

dipantau akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan

kadar elektrolit serum ( nilai kalium > 5.5 mEq/L ; SI : 5.5 mmol/L),

perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau sangat tinggi),

dan perubahan status klinis. Pningkatan kadar kalium dapat dikurangi

dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistriren sulfonat

[kayexalatel]), secara oral atau melalui retensi enema.

3. Mempertahankan keseimbangan cairanPenatalaksanaan keseimbanagan

cairan didasarkan pada berat badan harian, pengukuran tekanan vena

sentral, konsentrasi urin dan serum, cairan yang hilang, tekanan darah dan

status klinis pasien. Masukkan dan haluaran oral dan parentral dari urine,

drainase lambung, feses, drainase luka dan perspirasi dihitung dan

digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantia cairan.

Glomerular Filtration Rate (GFR)=

[ (140 – age in years) × weight (kg) ]/plasma creatinine (µmol/l) × 0.82

(subtract 15 per cent for females)

VIII. KOMPLIKASI

Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan

mengalami beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer dan

Bare (2001) serta Suwitra (2006) antara lain adalah :

1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme,

dan masukan diit berlebih.

2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk

sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.

3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin

angiotensin aldosteron.

4. Anemia akibat penurunan eritropoitin.

5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar

kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan

peningkatan kadar alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion

anorganik.

6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.

7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.

8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.

9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.

IX. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas

Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga

yang mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh

berbagai hal seperti proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan

sebagainya. CKD dapat terjadi pada siapapun, pekerjaan dan

lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu kejadian

 CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk / berdiri yang terlalu lama

dan lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum /

mengandung banyak senyawa/ zat logam dan pola makan yang tidak

sehat.

b. Riwayat penyakit Dahulu

Riwayat yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM, glomerulo

nefritis, hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran

kemih, dan traktus urinarius bagian bawah juga dapat memicu

kemungkinan terjadinya CKD.

c. Pola nutrisi dan metabolik.

Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam

kurun waktu 6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah,

asupan nutrisi dan air naik atau turun.

d. Pola eliminasi

Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input.

Tandanya adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi

peningkatan suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya antara

tekanan darah dan suhu.

e. Pengkajian fisik

 Penampilan / keadaan umum.

Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri.

Kesadaran pasien dari compos mentis sampai coma.

 Tanda-tanda vital.

Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi

meningkat dan reguler.

 Antropometri.

Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan

nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan

cairan.

 Kepala.

Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat

kotoran telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut

bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan

lidah kotor.

 Leher dan tenggorok.

Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.

 Dada

Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar.

Terdapat otot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris,

terdengar suara tambahan pada paru (rongkhi basah), terdapat

pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.

 Abdomen.

Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut

buncit.

 Genital.

Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi,

terdapat ulkus.

 Ekstremitas.

Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema,

pengeroposan tulang, dan Capillary Refill lebih dari 1 detik.

 Kulit.

Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan

mengkilat / uremia, dan terjadi perikarditis.

 2. Diagnosa Keperawatan
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluran urin

dan retensi cairan dan natrium.

b. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru.

c. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia mual muntah.

d. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2

dan nutrisi ke jaringan sekunder.

e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi

produk sampah dan prosedur dialysis.

f. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan

alveolus sekunder terhadap adanya edema pulmoner.

g. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak

seimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan

tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi

jantung (ketidak seimbangan elektrolit).

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kelebihan NOC : Fluid Balance NIC :

volume cairan Setelah dilakukan tindakan Fluid Management :

b.d penurunan keperawatan selama ...... x 24

1. Kaji status cairan ; timbang
haluaran urin jam volume cairan seimbang.
berat badan,keseimbangan
dan retensi
Kriteria Hasil: masukan dan haluaran, turgor
cairan dan
kulit dan adanya edema
 Terbebas dari edema,
natrium.
2. Batasi masukan cairan
efusi, anasarka
3. Identifikasi sumber potensial
 Bunyi nafas bersih,tidak
cairan
 adanya dipsnea 4. Jelaskan pada pasien dan

 Memilihara tekanan vena keluarga rasional pembatasan

sentral, tekanan kapiler cairan

paru, output jantung dan 5. Kolaborasi pemberian cairan

vital sign normal. sesuai terapi.

Hemodialysis therapy

1. Ambil sampel darah dan

meninjau kimia darah

(misalnya BUN, kreatinin,

natrium, pottasium, tingkat

phospor) sebelum perawatan

untuk mengevaluasi respon

thdp terapi.

2. Rekam tanda vital: berat badan,

denyut nadi, pernapasan, dan

tekanan darah untuk

mengevaluasi respon terhadap

terapi.

3. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk

menghilangkan jumlah yang

tepat dari cairan berlebih di

tubuh klien.

4. Bekerja secara kolaboratif

dengan pasien untuk

menyesuaikan panjang dialisis,

peraturan diet, keterbatasan

cairan dan obat-obatan untuk

mengatur cairan dan elektrolit

 pergeseran antara pengobatan

Gangguan NOC : Nutritional Status NIC:

nutrisi kurang Nutritional Management

Setelah dilakukan asuhan
dari kebutuhan
keperawatan selama ...... x 24 1. Monitor adanya mual dan
tubuh b.d
jam nutrisi seimbang dan muntah
anoreksia mual
adekuat. 2. Monitor adanya kehilangan
muntah
berat badan dan perubahan
Kriteria Hasil:
status nutrisi.
 Nafsu makan meningkat
3. Monitor albumin, total protein,
 Tidak terjadi penurunan BB hemoglobin, dan hematocrit

 Masukan nutrisi adekuat level yang menindikasikan

 Menghabiskan porsi makan status nutrisi dan untuk

 Hasil lab normal (albumin, perencanaan treatment

kalium) selanjutnya.

4. Monitor intake nutrisi dan kalori

klien.

5. Berikan makanan sedikit tapi

sering

6. Berikan perawatan mulut sering

7. Kolaborasi dengan ahli gizi

dalam pemberian diet sesuai

terapi

Perubahan pola NOC: Respiratory Status NIC:

napas Setelah dilakukan asuhan Respiratory Monitoring

berhubungan keperawatan selama ..... x 24

1. Monitor rata – rata, kedalaman,
dengan jam pola nafas adekuat.
irama dan usaha respirasi
hiperventilasi
Kriteria Hasil: 2. Catat pergerakan dada,amati

kesimetrisan, penggunaan otot

paru  Peningkatan ventilasi dan tambahan, retraksi otot

oksigenasi yang adekuat supraclavicular dan intercostal

 Bebas dari tanda tanda 3. Monitor pola nafas : bradipena,

distress pernafasan takipenia, kussmaul,

 Suara nafas yang bersih, hiperventilasi, cheyne stokes

tidak ada sianosis dan 4. Auskultasi suara nafas, catat

dyspneu (mampu area penurunan / tidak adanya

mengeluarkan sputum, ventilasi dan suara tambahan

mampu bernafas dengan Oxygen Therapy

mudah, tidak ada pursed

1. Auskultasi bunyi nafas, catat
lips)
adanya crakles
Tanda tanda vital dalam
2. Ajarkan pasien nafas dalam
rentang normal
3. Atur posisi senyaman mungkin

4. Batasi untuk beraktivitas

5. Kolaborasi pemberian oksigen

Gangguan NOC: Circulation Status NIC :

perfusi jaringan Circulatory Care

Setelah dilakukan asuhan
berhubungan
keperawatan selama ..... x 24 1. Lakukan penilaian secara
dengan
jam perfusi jaringan adekuat. komprehensif fungsi sirkulasi
penurunan
periper. (cek nadi
Kriteria Hasil:
suplai O2 dan
priper,oedema, kapiler refil,
nutrisi ke  Membran mukosa merah
temperatur ekstremitas).
jaringan muda
2. Kaji nyeri
sekunder  Conjunctiva tidak anemis 3. Inspeksi kulit dan Palpasi
 Akral hangat anggota badan

 TTV dalam batas normal. 4. Atur posisi pasien, ekstremitas

 Tidak ada edema bawah lebih rendah untuk

 memperbaiki sirkulasi.

5. Monitor status cairan intake dan

output

6. Evaluasi nadi, oedema

7. Berikan therapi antikoagulan.

 DAFTAR PUSTAKA

Bakta, I Made & I Ketut Suastika,. Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam.

Jakarta : EGC. 1999

Black, Joyce M. & Jane Hokanson Hawks. Medical Surgical Nursing Clinical

Management for Positive Outcome Seventh Edition. China : Elsevier inc.

2005

Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dotcherman, Joanne M. Nursing

Intervention Classification (NIC). USA: Mosby Elsevier. 2008.

Herdinan, Heather T. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta: EGC. 2012.

Johnson, M. Etal. Nursing Outcome Classification (NOC). USA: Mosby Elsevier.

2008.

Nahas, Meguid El & Adeera Levin. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide to

Understanding and Management. USA : Oxford University Press. 2010

Price, Sylvia A. & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC. 2002

Smeltzer, S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth.

Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC. 2001

Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2006