ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK PADA PASIEN Ny K DENGAN MASALAH HIPERTENSI

DI KEC.KUTOREJO KABUPATEN MOJOKERTO

OLEH :

MANSUR

NIM. 2024201037

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT

MOJOKERTO

2022

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 1

 STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
DENGAN INKONTINENSIA URINE
DI RSUD RA BASOENI GEDEG MOJOKERTO

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny K
b. Umur : 76th
c. Alamat : kutorejo
d. Pendidikan : SD
e. Jenis Kelamin : Perempuan
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Status Perkawinan : Kawin/janda
i. Tgl. Masuk Panti Wredha :-
j. Tgl. Pengkajian : 18 April 2022

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Klien mengatakan sering nyeri kepala bagian belakang atau tengkuk.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Klien mengatakan menderita darah tinggi sejak kurang lebih 20th yang lalu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram )

Keterangan :

□ = laki-laki

O = perempuan

--- = tinggal serumah

Genogram

M
S
M
M
M
M
M
Mn
nm
m
m
m
m
m
m
M
m
M
5. Pengkajian Fisik M
1) Keadaan Umum M
m
m
M
GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO
m
Page 2
MS
 a) Kesadaran :compos mentis
b) Tanda Vital :
o Tekanan Darah : 182/93 mmHg
o Suhu : 36 C
o Nadi : 66 x/menit
o Pernafasan : 21 x/menit
c) Tinggi Badan : 142 cm / Berat Badan : 44 kg

2) Kepala Dan Leher

a. Kepala dan Rambut
□ Bentuk kepala : normal
□ Simetris
□ Kulit kepala : kotor
□ Rambut : kotor
□ Warna rambut : hitam + putih
□ Massa : tidak ada massa
□ Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
□ Distribusi rambut : rata
□ Lain-lain : -
b. Mata
□ Bentuk normal
□ Simetris
□ Konjungtiva : anemis -
□ Tanda radang + / - : Tidak ada tanda radang
□ Riwayat operasi ; + / - , kapan : Tidak pernah operasi
□ Alat bantu ,( plus / minus ) ukuran : tidak memakai alat bantu kaca mata
□ Lain-lain : …………………………………………………
□ Respon Pupil thd cahaya :
□ Isokor

c. Hidung
□ Bentuk normal : normal
□ Tidak simetris : simetris
□ Peradangan : tidak ada tanda peradangan
□ Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
□ Perdarahan : tidak ada tanda perdarahan
□ Sinusitis : tidak ada tanda sinusitis
□ Riwayat alergi + / - ; sejak kapan : Alergi saat makan telur sejak 5 tahun yang lalu
□ Cuping hidung : tidak ada tanda cuping hidung
□ Lain-lain : ……………………….
d. Mulut dan Tenggorokan
□ Bentuk normal : normal
□ Tidak simetris : simetris
□ Mukosa : kering
□ Warna bibir : normal
□ Lesi : tidak ada lesi
□ Massa : tidak ada massa
□ Warna lidah : merah
□ Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
□ Nyeri tenggorokan : tidak ada nyeri tenggorokan
□ Gannguan bicara : tidak ada gangguan bicara
□ Lain-lain :………………………….
e. Telinga
□ Normal
□ simetris
□ Tidak ada Lesi
□ Tidak ada Massa

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 3

 □ Tidak ada Nyeri tekan
□ Tidak mengunakan Alat bantu pendengaran
□ Tidak ada Serumen / cairan
□ Tidak Bau
□ Fungsi pendengaran : masih bisa mendengarkan dalam radius 2 meter
□ Lain-lain :
f. Leher
□ Kekakuan, mulai kapan : tidak ada kekakuan leher
□ Nyeri, skala nyeri : tidak ada nyeri leher
□ Massa , besarnya : tidak ada massa
□ Vena Jugularis : tidak ada pembesaran
□ Tiroid : tidak ada pembesaran
□ Trakea : tidak ada pembesaran
□ Lain-lain :-
3) Dada
□ Bentuk : normal
□ Simetris
□ Pergerakan dada ; simetris
□ Nyeri : tidak ada nyeri dada
□ Masaa : tidak ada massa
□ Tactil fremitus : normal
□ Jantung
 Inspeksi : tidak ada kelainan
 Palpasi : tidak ada pembengkakan jantung
 Perkusi : tidak ada kelainan
 Auskultasi: tidak ada kelainan
□ Paru
 Inspeksi : tidak ada kelainan
 Palpasi : tidak ada kelainan
 Perkusi : tidak ada kelainan
 Auskultasi: tidak ada kelainan
□ Lain-lain :………………………………………
4) Payudara dan Ketiak
□ Bentuk normal
□ Simetris
□ Nyeri tekan ; tidak ada nyeri tekan
□ Massa ; tidak ada massa
□ Bengkak ;tidak ada bengkak
□ Pembesaran kelenjar ; tidak ada
5) Abdomen
□ Inspeksi : tidak ada tanda kelainan
□ Palpasi : nyeri tekan abdomen
□ Perkusi : timpani
□ Auskultasi : bising usus (+)
6) Genetalia
□ Inspeksi : terdapat peradangan di area genetalia
□ Palpasi : tidak ada kelainan
7) Ekstremitas
□ Kontraktur : tidak ada kontraktrur
□ Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
□ Pembengkakan : tidak ada pembengkakan
□ Kekuatan otot
++ ++

++ ++
8) Kulit dan Kuku
a. Kulit
□ Warna : sawo matang
□ Lesi : tidak ada lesi
□ Kehangatan : hangat
□ Turgor : turgor kulit menurun
□ Kebersihan : kotor

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 4

 □ Kelembaban : kering
□ Lain-lain :…………
b. Kuku
□ Warna ; merah muda
□ Capillary refill time ; 2 detik
□ Lain-lain : -

6. Pola Aktifitas Sehari-hari ( dikaji mulai bangun sampai tidur kembali )

Setiap pagi hari klien melakukan aktifitas seperti biasanya membantu anaknya memasak didapur untuk
mempersiapkan sarapan pagi,setelah itu klien mandi dan membersihkan lingkungan rumah.Pada siang hari
klien menghabiskan waktu didalam rumah sambil lihat tv dan tidur siang.Pada sore hari klien
menghabiskan waktu bersama anak-anaknya hingga malam hari.

7. Pengkajian Psikososial, Emosional, dan Spiritual

a. Psikososial
Klien mengatakan malu terhadap sakit yang dideritanya sehingga kadang kadang jengkel kepada
sakit yang dialaminya.Klien beragama islam setiap hari rajin sholat 5 waktu
b. Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sulit tidur ? ( tidak )
 Apakah klien sering merasa gelisah ? ( ya )
 Apakah klien sering murung / menangis sendiri ? ( tidak )
 Apakah klien sering was-was / kawatir ? ( ya )

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika terdapat lebih dari atau sama

Dengan 1 jawaban “ ya “

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan ? ( ya )
 Ada masalah atau banyak pikiran ? ( ya )
 Ada gangguan atau masalah dengan keluarga ? ( tidak )
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? ( tidak )
 Cenderung mengurung diri ? ( ya )

Bila terdapat lebih dari atau sama dengan satu jawaban “ ya “

Positif terdapat masalah emosional

c. Spiritual
Klien menggatakan tiap hari rajin sholat 5 waktu

Pengkajian Tingkat Kemandirian

BARTHEL INDEKS

NO KRITERIA NILAI PENILAIAN

BANTUAN MANDIRI
1 Makan / minum v 9
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur / sebaliknya v 10
3 Kebersihan diri ; cuci muka, menyisir rambut dll v 10
4 Keluar / masuk kamar mandi v 9
5 Mandi v 10
6 Berjalan ( jalan datar ) v 10
7 Naik Turun tangga v 9
8 Berpakaian / bersepatu v 9
9 Mengontrol defekasi / BAB v 10
10 Mengontrol berkemih / BAK v 10
96
JUMLAH

KETERANGAN :
0 - 20 : ketergantungan penuh / total
21- 61 : ketergantungan berat
62- 90 : ketergantungan moderat
91- 99 : ketergantungan ringan

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 5

 100 : mandiri

KESIMPULAN : Skor 96 klien ketergantungan ringan

8. Pengkajian Status Mental Usia Lanjut

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual
( SPMSQ ) SHORT PORTABLE MENTAL STATU QUETIONARE

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

v 1
v 2
v 3
v 4
v 5
v 6
v 7
v 8
v 9
v 10
6 4
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Kapan anda lahir ?
Berapa umur anda ?
Siapa presiden Indonesia sekarang ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
20 dikurangi 3 berapa dan seterusnya
JUMLAH

KETERANGAN :
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat

KESIMPULAN : salah 4 kerusakan intelektual ringan

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental ( Mini Mental State Exam )

ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

NO KOGNITIF MAX DIDAPAT
Menyebutkan dengan benar :
 Tahun. x
 Musim. v
1 Orientasi 5 3  Tanggal. v
 Hari. v
 Bulan. x

Menyebutkan tempat keberadaan kita :

 Negara
2 Orientasi 5 2  Kota / kabupaten
 Provinsi
 Panti

3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek

4 Perhatian dan 5 3 Berhitung 100 dikurangi 7 sampai 5
kalkulasi tingkat
5 Mengingat 3 3 Mengulangi menyebutkan obyek pada no.
3
6 Bahasa 9 7  Tunjukan benda dan tanyakan
namanya
 Buat kalimat dan minta klien
menirukan
 Mengikuti perintah sebanyak 3
langkah
 Minta untuk melakukan gerakan
 Minta untuk menulis
 Minta untuk menyalin gambar
JUMLAH 21

KETERANGAN :

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 6

 24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

KESIMPULAN :
Skor 21 gangguan kognitif sedang

9. Pengkajian Keseimbangan

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

1 Berdiri dgn kaki normal 3
2 Berdiri dgn postur normal ( mata tertutup ) 3
3 Berdiri dgn 1 kaki
 KANAN 2
 KIRI 2
4 Berdiri, fleksi tungkai & berdiri ke posisi netral 3
5 Berdiri, lateral & fleksi tungkai 2
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan jari kaki yang lain 3
7 Berjalan sepanjang garis lurus 3
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 3
9 Berjalan mundur 4
10 Berjalan mengikuti lingkaran 3
11 Berjalan dengan tumit 1
12 Berjalan dengan ujung kaki 1
JUMLAH 33

KRITERIA PENILAIAN :
4 : Melakukan aktivitas dengan lengkap
3 : sedikit bantuan ( untuk keseimbangan )
2 : dengan bantuan sedang sampai maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktivitas

KETERANGAN :
42 – 54 : melakukan aktivitas dengan lengkap
28 – 41 : sedikit bantuan ( untuk keseimbangan )
14 – 27 : dengan bantuan sedang sampai maksimal
< 14 : tidak mampu melakukan aktivitas

KESIMPULAN :
Skor 33 melakukan aktivitas sedikit bantuan

B. ANALISA DATA – DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: nyeri Nyeri bakut b.d kerusakan
Klien mengatakan sering nyeri kepala jaringan
bagian belakang/ tengkuk

DO:
Td: 182/93 mmhg
N : 87 x/mnt
S :36
RR : 18 x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 7

 NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Nyeri akut b.d agen enjuty { bio,kimia,fisik,psiko} kerusakan jaringan

C. PERENCANAAN

Tgl No Tujuan dan Kriteria INTERVENSI RASIONAL

Dx Hasil
19 April 1 Nyeri akut NOC : NIC :
2022 berhubungan  Pain management
penigkatan tekanan  Pain control 1. Kaji nyeri secara
vaskular serebral dan Kriteriahasil: komprehensif
iskemia. 1. Mampu mengontrol nyeri 2. Observasi isyarat non-verbal
(tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan
mampu menggunakan 3. Berikan posisi yang nyaman
teknik non-farmakologis 4. Ajarkan teknik
untuk mengurangi nyeri). nonfarmakologi: nafas dalam,
2. Melaporkan bahwa nyeri relaksasi, atau flashback
berkurang dengan pengalaman yang
menggunakan manajemen menyenangkan.
nyeri
 Medicine administration
Kolaborasi terhadap pemberian
anti hipertensi

D. PELAKSANAAN

Tanggal No. Waktu IMPLEMENTASI TTD

Dx
19 April 1 jam 08:00 1.kaji sekala nyerinsecara komperhensip
2022 Wib 2. observasi ketidak nyamanan
3. berikan posisi yang nyaman
4. ajarkan Teknik non farmakologi: nafas dalam
dan posisi relex
5. kalaborasi pemberian anti hipertensi

E. EVALUASI

Tanggal No Dx Waktu EVALUASI

19 April 2022 1 Jam 10:00 wib S: Klien mengatakan kadang-kadang
sering nyeri kepala bagian belakang/
tengkuk

O:
     TTV:
TD : 150/86 mmHg
ND : 87x/i
S : 370C
RR : 18x/i 

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 8

 A :masalah teratasi sebagian
P :Intervensi dilanjutkan
-motivasi klien minum obat anti
hiperteni secara rutin

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 9