ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. W DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEPATOMEGALI

DI RUANG KEMUNING
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

Disusun Oleh :
Nama : Eka Yuliana
NIM : 210104037

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN DEWASA

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. W
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEPATOMEGALI
DI RUANG KEMUNING
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKWERTO
Pengkajian :
Oleh : Eka Yuliana
Tanggal : 6 Januari 2022
A. PENGKAJIAN IDENTITAS
1. Identitas klien : Tn. W
2. Umur : 54 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Buruh serabutan
7. Suku Bangsa : Jawa
8. No.Register : 02188556
9. Alamat : Ratawangi RT 4/1 Banjarsari
10. Tanggal masuk : 4 Januari 2022
11. Tanggal pengkajian : 6 Januari 2022
12. Diagnosa medis : Hematomegali
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
1. Nama : Ny. T
2. Umur : 50 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : IRT
5. Hubungan dg Klien : Istri
6. Alamat : Ratawangi RT 4/1 Banjarsari
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Ny. T mengatakan mengeluh nyeri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. W mengatakan sering mengalami sakit perut dan selalu mengabaikan karena dikira sakit
perut biasa, suatu saat sedang bekerja memasang keramik Tn. Mengeluh nyeri hebat
 kemudian mencoba berdiri namun tidak bisa kemudian Tn. W pingsan sehingga di bawa ke
puskesmas dan dirujuk ke RSUD Margono. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian
perut kuadran atas menjalar ke punggung. Nyerinya pegal, panas dan perih, skala nyeri 6,
nyeri datang secara mendadak dan hilang timbul. Pasien juga mengeluh tidak bisa berjalan
karena otot ketarik (kecetit) sudah 1 mingguan pasien hanya tiduran. Pasien juga mengeluh
perut terasa enek sehingga tidak nafsu makan

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tn. W mengatakan tidak ada riwayat penyakit apapun sebelumnya

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tn. W mengatakan dari keluarganya tidak ada yang memiliki Riwayat penyakit sebelumnya

D.TINJAUAN PER SISTEM HEAD TO TOE

1. Keadaan Umum :
2. Tanda-tanda vital
a Tekanan darah : 115/82 mmHg
b Nadi : 80 x/menit
c RR : 19 x/menit
d Suhu : 36,0 C
e Bb : 49 kg
f Tb : 160 cm
3. Kulit dan kuku
Inspeksi
a Warna kulit : Sawo matang
Warna kuku : Pucat
b Lesi : Tidak ada lesi
c Pikmentasi berlebih : □Ya,di √Tidak
d Jaringan parut : □Ya √Tidak
e Distribusi rambut : Pendek, tipis
f Kebersihan kuku : Kuku pendek dan bersih
g Kelainan pada kuku : Tidak ada kelaianan pada kuku
h Bulla(lepuh) : □Ya √Tidak
i Ulkus : □Ya √Tidak
 Palpasi
a Tekstur : Kulit Lembab
b Turgor : Turgor kulit < 2 detik
c Pitting edema : Tidak ada edema
d Capilarry refill time : CRT < 2 detik
4. Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : √ Mesochepal □ Makrochepal
□ Mikrochepal
b Kebersihan : □ Kotor √ Bersih
c Warna rambut : Hitam beruban
d Kulit kepala : Bersih tidak ada lesi
e Distribusi rambut : Rambut Pendek, tipis dan bersih
f Kerontokan rambut : □ Ya √ Tidak
g Benjolan di kepala : □ Ya √ Tidak
h Temuan/keluhan lain : Tidak ada keluhan lain
Palpasi
a Nyeri : □Ya √ Tidak
P:
Q:
R:
S:
T:
b Temuan/keluhan klien lainnya : Tidak ada keluhan lain
5. Mata
Inspeksi
a. Ptosis : 口 Ya √ Tidak
b. Iris : 口 Kebiruan √ Kecoklatan
口 Lainnya…………
c. Konjungtiva : √ Pucat 口 Merah muda
d. Sklera : √ Putih 口 lkterik
口 Lainnya…………
e. Kornea : √ Jernih 口 Keruh
f. Pupil : √ Isokor 口 Miosis 口 Pin 口 Midriasis
 g. Peradangan : 口 Ya √ Tidak
h. Katarak : 口 Ya : partial/total √ Tidak
i. Ketajaman penglihatan : Penglihatan tajam
j. Gerak bola mata : √ Baik 口 Ganguan
k. Medan penglihatan : √ Baik 口 Ganguan
l. Alat bantu penglihatan : 口 Ya √ Tidak
m. Buta warna, : 口 Ya √ Tidak
n. Bengkak : 口 Ya √ Tidak
o. Kebersihan : √ Ya 口 Tidak
p. Nyeri bola mata : 口 Ya √ Tidak
q. Temuan/keluhan klien,l,ainnya : Tidak ada keluhan lain
Palpasi
a Kelopak mata : 口 Ya √ Tidak
b Temuan/keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lain
6. Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga : Simetris
b Lesi : 口 Ada luas lesi…… lokasi........ √ Tidak
c Peradangan : 口 Ada √ Tidak
d Kebersihan telinga luar : Telinga tampak bersih
e Kebersihan lubang telinga : Lubang telinga tampak bersih
f Membran timpani : Tidak ada perforasi
g Test Arloji : √ Baik 口 Ganguan
h Tes bisikan bilangan : √ Baik 口 Ganguan
i Temuan/keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lain
Palpasi
a Daun telinga : Simetris
b Prosessus mastoideus : Tidak ada peradangan
Hidung dan sinus
Inspeksi
a Bentuk : Simetris
b Warna kulit : Sawo matang
c Lubang : Tampak bersih
d Peradangan : 口 Ada √ Tidak
 e Temuan/keluhan klien lainnya : Tidak ada keluhan lain
Palpasi
a Mobilitas septum hidung :
b Sinusitis : Tidak ada sinusitis
a. Temuan/keluhan klien lainnya : Tidak ada keluhan lain
7. Mulut dan tenggorokan Inspeksi
Inspeksi
a Warna bibir : Pucat
b Mukosa : Kering
c Bibir pecah-pecah : √ Ya 口 Tidak
d Kebersihan gigi : Gigi tampak bersih
e Gigi berlubang : √ Ada 口 Tidak
f Gusi berdarah : 口 Ada √ Tidak
g Kebersihan lidah : Lidah tampak bersih
h Pembesaran tonsil : Tidak ada pembesaran tonsil
i Fungsi pengecapan : √ Baik 口 Gangguan
j Temuan yang lain : 口 Stomatitis 口 Radang gusi 口 Kesulitan menelan
口 Faringitis 口 kesulitan mengunyah
口 Lainnya,sebutkan. √ Tidak ada keluhan lain
8. Leher
Inspeksi kesimetrisan leher : Simetris
Palpasi
a Kaku kuduk : 口 Ya √ Tidak
b Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
c Pembesaran kelenjar tyroid : 口 Ya √ Tidak
d Temuan/keluahan klien lainnya : Tidak ada keluhan lain
9. Pavudara (pada laki laki dan perempuan)
a Bentuk : Simetris
b Kesimetrisan : Simetris
c Benjolan : Tidak ada benjolan
d Temuan/keluhan klien lainnya : Tidak ada keluhan lain
10. Dada dan tulang belakang
Inspeksi
a Bentuk : √ Dada Simetris 口 Tidak simetris
 b Kelainan bentuk dada : 口 Pigeon chest 口 Funnel chest
口 Barrel chest √ Tidak
c Kelainan tulang belakang : 口 Skoliosis 口 Kifosis 口 Lordosis
√ Tidak
d Temuan/keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lain
11. Pernafasan (Inspeksi,Palpasi,Perkusi, Auskultasi)
Inspeksi
a Pengembangan dada : √ Simetris 口 Tidak simetris
b Pernafasan : 口 Cepat √ Tidak
c Retraksi interkosta : 口 Ya √ Tidak
d Nafas cuping hidung : 口 Ya √ Tidak
Palpasi
a Taktil fremitus : √ Ada 口 Tidak
b Pengembangan dada : √ Ada 口 Tidak
Perkusi : √ Sonor 口 Hipersonor 口 Redup
Lainnya.........
Auskultasi : √ Vesikuler 口 Bronchovesikuler
口 Bronkial 口 Trakheal 口 Lainnya……….
a Suara tambahan : 口 Wheezing 口 Ronchi 口 Krekies
Lainnya.............. √ Tidak ada
b Temuan/keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lain
12. Kardiovaskuler
Inspeksi Titik impuls maksimal : Teraba
Palpasi
a Iktus cordis : Teraba
b Nadi perifer (sebut) : 85 x/menit
Perkusi Batas jantung : Batas atas : ICS II Mid sternalis
batas kiri : ICS V Midklavikularis kiri
batas kanan : ICS IV Midsternalis kanan
Batas bawah ICS V
Auskultasi
a Bunyi jantung : Reguler
b Temuan/keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lain
13. Gastrointestinal
 Inspeksi bentuk abdomen : 口 Distend √ Flat
口 Lainnya,sebutkan……….
Auskultasi peristaltik usus : 28 x/menit
Perkusi abdomen : Timpani
Palpasi : √ Nyeri tekan, perut teraba keras 口 Tidak nyeri
tekan
口 Adanya massa,dikuadran………
P : Pembesaran hati
Q : terasa pegal, panas, perih
R : perut kuadran kanan atas menjalar ke punggung
S : skala nyeri 6
T : datang mendadak dan hilang timbul
Temuan/keluhan lain : tidak ada keluhan lain
Perkemihan
a Warna urin : Kuning jernih
b Jumlah urin : 1500 cc
c Nyeri saat BAK : 口 Ya √ Tidak
d Hematuria : 口 Ya √ Tidak
e Rasa terbakar saat BAK : 口 Ya √ Tidak
f Perasaan tidak lampias : 口 Ya √ Tidak
(anyang-anyangan)
g Mengompol : 口 Ya √ Tidak

h Tidak bisa BAK : 口 Ya √ Tidak

i Temuan keluhan lainnya : Tidak ada temuan lain
14. Muskuloskeletal
Inspeksi
a Lesi kulit : 口 Ya √ Tidak

b Tremor : 口 Ya √ Tidak
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : Normal tidak ada kekakuan otot dan otot tidak terkulai
b Tonus otot ekstremitas bawah : Ada kekakuan otot bagian otot selangkangan
c Kekuatan ekstremitas atas :5|5
 d Kekuatan ekstremitas bawah :2|5
e Rentang gerak : 口 Maksimal √ Terbatas
f Edema kaki : 口 Ya √ Tidak 口 pitting edema

g Refleks Bisep : Kanan : Gerakan fleksi lengan bawah

h Refleks Trisep
i Refleks patella
j Refleks Achilles
k deformitas sendi
l Nyeri ekstremitas
Kiri : Gerakan fleksi lengan bawah
: Kanan : Gerakan ekstensi dari lengan bawah
Kiri : Gerakan ekstensi dari lengan bawah
: Kanan : Gerak ekstensi terbatas
Kiri : kontraksi kuadriceps femoris dan ekstensi
: Kanan : Gerak planta ekstensi pada kaki tetapi
terbatas
Kiri : kontraksi dari M. triceps sure dan memberikan
gerak planta fleksi pada kaki
: 口 Ya √ Tidak
: √Ya 口 Tidak
P : otot ketarik (kecetit)
Q : terasa pegal jika kaki bergerak
R : bagian selangkangan dan menjalar ke bokong
S : skala nyeri 6
T : terus menerus

m Temuan/keluhan klien lainnya : Tidak ada keluhan lain

15. Sistem Endokrin

a Pembesaran tiroid : 口 Ya √ Tidak
b Riwayat penyakit metabolic : 口 Ya √ Tidak
c Temuan/keluhan klien lainnya : Tidak ada keluhan lain

16. Genetalia dan anal

a Kebersihan : √ Ya 口 Tidak
b Haemoroid : 口 Ya √ Tidak
c Hernia : 口 Ya √ Tidak
 d Kesan (bau) : 口 Ya √ Tidak
e Temuan/keluhan klien lainnya : Tidak ada keluhan lain

F. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan tidak tau tentang penyakitnya karena sering mengabaikan rasa nyeri di perut
ketika sedang bekerja ataupun sedang beristirahat. Pasien mengatakan jika perut terasa sakit
hanya meminum air hangat saja, tidak pernah membawanya ke tenaga kesehatan terdekat seperti
puskesmas.
2 Pola Nutrisi
a. Makan
1) Frekuensi 口 1x sehari 口 2x sehari 口 1x sehari √2x sehari
√ 3x sehari 口>3x sehari 口 3x sehari 口>3x sehari
口 Tidak teratur 口 Tidak teratur

2) Jenis makanan padat makanan lunak (bubur)

√ 1 porsi habis 口 1/2 porsi 口 1 porsi habis √ 1/2 porsi

3) Porsi 口<1/2 porsi porsi 口<1/2 porsi porsi
口 Lainnya sebutkan…… 口 Lainnya sebutkan……

Makan sendiri Dibantu istri

4) Cara

Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

5) Keluhan
b. Minum
1) Frekuensi √ 8 gelas sehari √ 8 gelas sehari
口 Lainnya…………………. 口 Lainnya………………….
Alasan jawaban<8 gelas sehari: Alasan jawaban<8 gelas sehari:
口 Takut kencing malam hari 口 Takut kencing malam hari
口 Tidak haus 口 Tidak haus
口 Takut kencing malam hari 口 口 Takut kencing malam hari 口
Tidak haus Tidak haus
口 Kebiasaan minum sedikit 口 Kebiasaan minum sedikit
口 Lainnya............... 口 Lainnya...............
 √ Air putih √ Teh √ Air putih 口 Teh
2) Jenis 口 Kopi 口 Susu 口 Kopi √ Susu
口 Lainnya..... …….. 口 Lainnya..... ……..

Minum sendiri Dibantu istri

3) Cara
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
4) Keluhan
3 Pola Eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi √1 kali/hari 口 2 kali/hari √ 1 kali/hari 口 2 kali/hari
口 Lainnya……. 口 Lainnya…….

口 Encer 口 Keras 口 Encer 口 Keras

2) Konsistensi
√ Lembek √ Lembek
Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
3) Warna
Ya Ya
4) Bau

BAB sendiri Di tempat tidur beralaskan

5) Cara
pempers dan perlak
√ Tidak ada √ Tidak ada
6) Gangguan BAB
口 Inkontinensia alvi 口 Inkontinensia alvi

口 Konstipasi 口 Diare 口 Konstipasi 口 Diare

口 Lainnya...... 口 Lainnya......

√ Tidak ada √ Tidak ada

7) Keluhan lain
b. BAK
1) Frekuensi 6-8x/hari 6-8x/hari

2) Warna √ Kuning jernih 口 Kuning jernih 口 Kuning jernih 口 Kuning jernih

口 Putih jernih 口 Putih jernih 口 Putih jernih 口 Putih jernih √
口 Kuning keruh Kuning keruh
口 Lainnya.......... 口 Lainnya..........
3) Bau Ya Ya
 Mandiri ke WC Menggunakan pispot dan dibantu
4) Cara
istri

Tidak ada Tidak ada

5) Gangguan

Tidak ada Tidak ada

6) Keluhan lain
4 Pola Istirahat Tidur
Jumlah waktu tidur 口<4jam √ 4-6 jam 口>6jam 口<4jam √ 4-6 jam 口>6jam
Gangguan tidur 口 Sering terbangun 口 Sering terbangun
口 Sulit mengawali 口 Sulit mengawali
口 Tidak ada gangguan 口 Tidak ada gangguan
Keluhan lainnya Tidak ada Tidak ada

5 Pola perseptual Pasien tidak memiliki gangguan
sensori penglihatan, pendengaran,
peraba, dan pengecap (dalam
batas normal)
6 Personal Hygiene
Mandi 口 1x sehari √ 2x sehari
Pasien tidak memiliki gangguan
sensori penglihatan, pendengaran,
peraba, dan pengecap (dalam
batas normal) pasien mengeluh
nyeri di bagan perut kuadran atas
menjalar ke punggung, rasanya
pegal, panas dan perih, skala nyeri
6, nyeri hilang timbul. Pasien
tidak mengalami gangguan dalam
berkomunikasi.
√ 1x sehari seka 口 2x sehari

口 Lainnya…………………. 口 Lainnya………………….

Gosok gigi 口 Ix sehari √ 2x sehari √ 1x sehari 口 2x sehari

口 Lainnya………………… 口 Lainnya………………….
Ganti pakaian 口 Ix sehari √ 2x sehari √ 1x sehari 口 2x sehari

口 Lainnya…………………. 口 Lainnya………………….
Cara Mandiri Dibantu keluarga
Keluhan lainnya Tidak ada Tidak ada
7 Pola Persepsi Diri Pasien mengatakan tidak ada Pasien mengatakan tidak ada
 bagian tubuh yang paling disukai bagian tubuh yang paling disukai
dan bagian tubuh yang tidak dan bagian tubuh yang tidak
disukai, pasien mengatakan biasa- disukai, pasien mengatakan biasa-
biasa saja.
8 Pola Seksualitas dan Pasien mempunyai 2 orang anak
Reproduksi perempuan.
9 Pola Peran-Hubungan Peran pasien sebagai suami, ayah
dan tulang punggung keluarga
10 Pola Menajemen Jika pasien punya masalah, pasien
Koping selalu membicarakan masalahnya
dengan istrinya.
11 Aktivitas Latihan
Kegiatan produktif Bekerja sebagai buruh serabutan
yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan
keluarga sehari-hari
biasa saja.
Pasien berharap dapat sembuh
dari sakitnya dan seperti dulu
dapat bekerja untuk mencukupi
kebutuhan keluarga, pasien
berharap keluarganya dapat
menerima keadaannya saat ini dan
memberi dukungan agar pasien
cepat sembuh.
Pasien mempunyai 2 orang anak
perempuan dan tinggal bersama
dengan suaminya masing-masing.
Pasien mengatakan beliau fokus
dengan sakitnya belum terpikirkan
dalam terpenuhinya keinginan
seksualitasnya.
Meskipun sakit peran pasien
sebagai suami, ayah, dan anggota
keluarga tidak ada masalah karena
keluarganya dapat memahami
kondisinya.
Selama dirawat di RS pasien
membutuhkan dukungan dari
keluarganya, pasien menunjukkan
keadaan emosi yang stabil dan
pasien tidak bicara bila tidak
ditanya.
Tidak ada
12. Sistem Nilai dan Keyakinan
1 Data Psikologis
Tn. W mengatakan harus selalu sabar dan ikhlas dalam menjalani pengobatan karena
sakitnya, walaupun kadang khawatir akan nanti bagaimana dalam mencukupi kebutuhan
sehari-hari jika dirinya sakit tidak sembuh-sembuh sehingga tidak bisa bekerja.

2 Data Sosial
Tn. W mengatakan sebelum dirinya sakit Tn. W sering mengikuti kegiatan sosial seperti ikut
kerja bakti dan mengikuti kelompok grup tahlilan

3 Data Sprirtual
Tn. W mengatakan sebelum sakit Tn. W rajin beribadah sholat 5 waktu, setelah masuk RS
jarang melakukan ibadah karena keterbatasan dalam bergerak dari tempat tidur

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laborat :
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Meningkat/Menurun
1 Hb 15.2 g/dL 11.7-15.5 Normal
2 Leukosit 8940/uL 3600-11000 Normal
3 Eritrosit 4.34/uL 3.80-5.20 Normal
4 Trombosit 428000/uL 150000-440000 Normal
5 Hematokrit 41% 35-47 Normal
6 MCH 35.0pg/cell 26-34 Meningkat
7 MCHC 37.1% 32-36 Meningkat
8 MCV 94.5fL 80-100 Normal
9 MPV 10.4fL 9.4-12.3 Normal
10 RDW 16.4% 11.5-14.5 Meningkat
11 Limfosit 11.1% 25-40 Menurun
12 Monosit 6.1% 2-8 Normal
13 Netrofil 81.5% 50.0-70.0 Meningkat
14 Eosofil 0.1% 2-4 Menurun
15 SGOT 179U/L <45 Meningkat
 16 SGPT 58U/L <41 Meningkat
17 Ureum darah 29.92mg/dL 19.00-44.00 Normal
18 Kreatinin darah 0.84mg/dL 0.70-1.20 Normal
19 Glukosa sewaktu 108mg/dL <140 Normal
20 Natrium 140mEq/L 134-146 Normal
21 Kalium 5.3mEq/L 3.4-4.5 Meningkat
22 Klorida 102mEq/L 96-108 Normal

H. TERAPI/OBAT
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan
Pemberian
1 Ketorolac 3x30 mg IV Untuk meredakan nyeri dan
peradangan

2 Infus Nacl 0.9% IV Untuk menggantikan cairan tubuh

3 Aminofluid
yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbanganelektrolit dan
menjaga tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik
20 tpm IV Untuk menyuplai berbagai nutrisi ke
dalam tubuh

4 Omeprazole 1 ampul/24 IV Untuk mengurangi kadar asam

jam lambung dalam tubuh

6 Furosemid 1 ampul/24 IV Untuk mengeluarkan kelebihan cairan

jam dari dalam tubuh melalui urine
7 Paracetamol 3x500 mg Oral Untuk menurunkan suhu badan dan
meredakan nyeri ringan

I. ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

keperawatan
1 DS : Nyeri akut (D.0077) Agen pencedera
Pasien mengatakan nyeri fisiologis
P : Pembesaran hati
Q : terasa pegal, panas, perih
R : bagian perut kuadran kanan atas
menjalar ke punggung
S : skala nyeri 6
T : hilang timbul

DO :
Pasien terlihat gelisah
Perut pasien teraba keras
2 DS : Defisit nutrisi Faktor psikologis
Pasien mengeluh perut terasa enek (D.0019)
sehingga tidak nafsu makan
 DO :
Porsi makan habis ½ porsi
BB : 49 kg
TB : 160 cm
3 DS : Gangguan mobilitas Nyeri
Pasien mengatakan tidak bisa berjalan fisik (D.0054)
karena otot ketarik (kecetit) sudah 1
minggu hanya tiduran
DO :
Kekuatan ekstremitas atas :5|5
Kekuatan ekstremitas bawah : 2 | 5
Pasien hanya bisa tirah baring

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (D.0019)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri (D.0054)

K. FOKUS INTERVENSI
DX SLKI SIKI

Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan Management nyeri (I.08238)

pencedera fisiologis keperawatan selama 3x24 jam
Obsevasi :
(D.0077) diharapkan masalah nyeri dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
Tingkat nyeri (L.08066) durasi, frekuensi, kualitas, intensi
nyeri
Kriteria hasil awal tujuan
 Identifikasi skala nyeri
Keluhan nyeri 2 4  Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
Gelisah 2 4
nyeri
Sikap protektif 2 4
Terapeutik :

 Berikan teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri
(imajinasi terbimbing & kompres
hangat/dingin)
 Kontrol lingkungan yang
 memperberat rasa nyeri (suhu,
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat tidur

Edukasi :

 Ajarkan teknik non farmakologi

untuk mengurangi nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Defisit nutrisit b.d Setelah dilakukan tindakan Management nutrisi (I.03119)
faktor psikologis keperawatan selama 3x24 jam
Observasi :
(D.0019) diharapkan masalah defisit nutrisi
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
 Identifikasi status nutrisi
Status nutrisi (L.03030)  Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan
Kriteria hasil awal tujuan
jenis nutrient
Porsi makan 2 4  Monitor asupan makanan
yang dihabiskan  Monitor berat badan
Nyeri abdomen
2 4 Terapeutik :
Nafsu makan
2 4
 Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
 Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan
protein
 Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogatrik jika
asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi :

 Anjurkan posisi duduk, jika mampu

Kolaborasi :

 Kolaborasi pemberian madikasi

sebelum makan (pereda nyeri,
antiemetic)
  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan

Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilitsasi (I.05173)

fisik b.d nyeri keperawatan selama 3x24 jam
Observasi :
(D.0054) diharapkan masalah gangguan
mobilitas fisik dapat teratasi dengan
 Identifikasi adanya nyeri atau
kriteria hasil :
keluhan fissik lainnya
Mobilitas fisik (L.05042)  Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
Kriteria hasil awal tujuan
Terapeutik :
Pergerakan 2 4
ekstremitas  Fasilitasi aktifitas mobilisasi
dengan alat bantu (pagar tempat
Kekuatan otot tidur)
2 4
 Fasilitasi melakukan pergerakan
Nyeri  Libatkan keluarga untuk membantu
2 4
pasien dalam meningkatkan
Gerak terbatas
2 4 pergerakan

Edukasi :

 Jelaskan tujuan dan prosedur

mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (duduk di tempat
tidur, duduk di didi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi
roda)

IMPLEMENTASI

No Hari/tg Implementasi Respon ttd

l/jam
1 Kamis, - Mengidentifikasi lokasi, DS :
6 karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri
januari frekuaensi, kualitas,
2022 intensitas nyeri P : Pembesaran hati
- Mengidentifikasi skala Q : terasa pegal, panas, perih
nyeri
R : bagian perut kuadran
kanan atas menjalar ke
punggung
S : skala nyeri 6
T : hilang timbul

DO :
Pasien terlihat gelisah
Perut pasien teraba keras
Jumat, - Mengajarkan teknik DS :
7 nonfarmakologi untuk
Pasien mengatakan lebih
januari mengurangi nyeri
rileks
2022 (imajinasi terbimbing dan
kompres hangat) DO :
- Menjelaskan stategi
meredakan nyeri Pasien tampak lebih
tenang dari sebelumnya
Sabtu, 8 - Berkolaborasi pemberian DS :
januari analgetik (ketorolac
Pasien mengatakan nyeri
2022 3x30mg)
berkurang setelah
- Mengajarkan teknik
diberikan obat
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri (napas DO :
dalam)
Pasien tampak senang
2 Kamis, - Memonitor asupan makanan DS :
6 - Memonitor berat badan
Pasien mengatakan perut
januari
terasa enek dan makan
2022
habis hanya ½ porsi saja
DO:
Pasien tampak lemas,
jenis makanan lembek
(bubur)
BB : 49 kg
 Jumat, - Menganjurkan untuk oral DS :
7 hygiene sebelum makan
Pasien mengatakan
januari - Memberikan makanan tinggi
setelah sikat gigi juga
2022 serat untuk mencegah masih enek
konstipasi
- Memberikan makanan tinggi DO :
kalori dan protein Pasien tampak tidak
nafsu makan, tetapi porsi
makan yang dihabiskan
sudah meningkat yang
tadinya hanya ½ porsi
sekarang hanya sisa
sedikit
Sabtu, 8 - Menganjurkan posisi duduk, DS :
januari jika mampu
Pasien mengatakan tidak
2022 - Berkolaborasi dengan ahli
mampu untuk duduk
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis DO :
nutrient yang dibutuhkan Pasien kooperatif

3 Kamis, - Mengidentifikasi adanya nyeri DS :

6 atau keluhan fisik lainnya
januari - Memfasilitasi aktifitas
2022 mobilisasi dengan alat bantu
(pagar tempat tidur)
Jumat, - Menjelaskan tujuan dan
7 prosedur mobilisasi
januari
2022 - Memfasilitasi melakukan
pergerakan
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Pasien mengatakan nyeri
pada kaki kanan jika di
gererakan
DO :
Pasien hanya bisa tirah
baring, gerakan kaki
kanan terbatas
DS :
Pasien mengatakan nyeri
jadi tidak bisa gerak
maksimal
DO :
Gerakan pasien terbatas
Kekuatan ekstremitas
atas : 5 | 5
Kekuatan ekstremitas
bawah : 2 | 5
 Sabtu, 8 - Menganjurkan untuk DS :
januari melakukan mobilisasi dini
Pasien mengatakan
2022 - Mengajarkan mobilisasi
bergerak tidak maksimal
sederhana yang harus karena kalau terlalu
dilakukan (ROM, pindah dari maksimal sakit, bergerak
posisi tidur ke posisi duduk) juga dengan bantuan
tangan
DO :
Pasien kooperatif

EVALUASI

No Hari/tgl/jam Evaluasi ttd

.
DX
1 Sabtu, 8 S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
januari 2022
P : pembesaran hati
Q : terasa pegal
R : perut kuadran atas
S : skala 3
T : hilang timbul

O : Pasien tampak lebih rileks dari sebelumnya

A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian

Kriteria hasil awal tujuan akhir

Keluhan nyeri 2 4 3
Gelisah 2 4 4
Sikap protektif 2 4 4
 P : lanjutkan intervensi : ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk meredakan nyeri : kompres hangat dan kolaborasi
pemberian analgetik

2 Sabtu, 8 S : Pasien mengatakan sudah doyan makan

januari 2022
O : Pasien tampak lebih bugar dari sebelumnya yang
lemas karena kurang asupan nutrisi
A : Masalah keperawatan defisit nutrisi teratasi
sebagian
Kriteria hasil awal tujua akhir
n
Porsi makan 2 4 3
yang dihabiskan
Nyeri abdomen
2 4 3
Nafsu makan
2 4 4

P : lanjutkan intervensi : anjurkan oral hygiene sebelum

makan dan Kolaborasi pemberian madikasi sebelum
makan (pereda nyeri, antiemetic)

3 Sabtu, 8 S : Pasien mengatakan bergerak masih terbatas

januari 2022
O : Kekuatan ekstremitas bawah : 2 | 5
A : Masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
Kriteria hasil awal tujuan akhir

Pergerakan 2 4 2
ekstremitas

Kekuatan otot
2 4 2
Nyeri
2 4 3
Gerak terbatas
2 4 3
P : lanjutkan intervensi : Fasilitasi aktifitas mobilisasi
dengan alat bantu (pagar tempat tidur), Fasilitasi
melakukan pergerakan, Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan,
Anjurkan melakukan mobilisasi dini