LAPORAN KASUS

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI PADA NY. S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOK
DI RUANG SRIKANDI
RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
KASUS MINGGU KE 2

Oleh :
ANDRIAN RAHMAWATI
190104110

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2019
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN N

DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI

DI RUANG SRIKANDI RST WIJAYAKUSUMA

PURWOKERTO
MINGGU KE 2

A. Pengkajian Identitas
1 Identitas klien : Ny. S
2 Umur : 46 Th
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Pendidikan : SMA
6 Pekerjaan : Buruh
7 Suku Bangsa : Indonesia
8 Status perkawinan : Kawin
9 Golongan darah :
10 No. CM : 364612
11 Alamat : jl. OVIS Isdiman purwokerto
12 Tanggal masuk : 27 Oktober 2019
13 Tanggal pengkajian : 28 Oktober 2019
14 Diagnosa medis : PPOK
15 Gangguan kebutuhan dasar : Oksigenasi

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Tn. S
2. Umur : 48 Th..................................................
3. Jenis kelamin : Laki-laki .........................................
4. Agama : Islam..................................................
5. Pendidikan : SMA......................................................
6. Pekerjaan : SWASTA..................................................
7. Suku Bangsa : Indonesia…………………………..
8. Hubungan dg Klien : Suami
9. Alamat : JL. Ovis Isdiman
C. Riwayat Kesehatan
1 Keluhan Utama
Pasien mengatakan Batuk, sesek nafas
2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan batuk 1 bulan dan mulai sesak nafas 1 minggu yang lalu, mual,
nyeri ulu hati, makan sedikit, belu bisa BAB 3 hari
3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien riwayat batuk lama dan berobat ke poli paru dengan sakit yang sama
4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal memiliki anggota keluarga dengan akit yang sama

D. TINJAUAN PER SISTEM HEAD TO TOE

1 Keadaan Umum : Composmentis
2 Tanda-tanda vital
a Tekanan darah : 110/70 mmhg
b Nadi : 84 x/menit
c RR : 24 x/menit
d Suhu : 36,7˚C
e. Saturasi : 95 %
3 Kulit dan kuku
Inspeksi
A Warna kulit : Sawo matang………………………………
Warna kuku : Putih kemerahan
B Lesi : Tidak ada
C Pikmentasi berlebih : Tidak ada

30
 D Jaringan parut : Tidak ada

E Distribusi rambut : Rata

F Kebersihan kuku : Kotor
G Kelainan pada kuku : Tidak ada
H Bulla (lepuh) : Tidak ada
I Ulkus : Tidak ada

Palpasi
A Tekstur : Elastik
B Turgor : Baik
C Pitting edema : Tidak ada
D Capilarry refill time : ˂2 detik
E Suhu perifer : 36,7˚C
3 Kepala
Inspeksi
A Bentuk kepala : Mesochepal
B Kebersihan : berminyak
C Warna rambut : Pirang
D Kulit kepala : agak kotor dan berkeringat
E Distribusi rambut : Rata
F Kerontokan rambut : Tidak ada
G Benjolan di kepala : Tidak ada
H Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
A Nyeri kepala : Tidak ada
B Temuan/keluhan klien : Tidak ada
lainnya
4 Mata
Inspeksi
A Ptosis : Tidak ada
B Iris : Kecoklatan
C Konjungtiva : Merah muda
D Sklera : Putih

31
 E Kornea : Jernih
F Pupil : Isokor
G Peradangan : Tidak ada
H Katarak : Tidak ada
I Ketajaman penglihatan : Baik
J Gerak bola mata : Normal
K Medan penglihatan : Baik
L Alat bantu penglihatan : Tidak ada
M Buta warna : Tidak ada
N Bengkak : Tidak ada
O Kebersihan : Bersih
P Nyeri bola mata : Tidak
Q Temuan / keluhan klien : Tidak ada
Lainnya
Palpasi
A Kelopak mata Tidak nyeri
B Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
5 Telinga
Inspeksi
A Bentuk telinga : Normal
B Lesi : Tidak ada
C Peradangan : Tidak ada
D Kebersihan telinga luar : Bersih
E Kebersihan lubang telinga : Bersih
F Membran timpani : Normal
G Test Arloji : Normal
H Tes bisikan bilangan : Normal
I Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
Palpasi
A Daun telinga : Tidak terdapat masa
B Prosessus mastoideus : Normal
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
A Bentuk : Sedang
B Warna kulit : Coklat sawo matang
C Lubang : Normal tidak ada masalah
D Peradangan : Tidak ada
E Fungsi penciuman : Tidak ada
F Temuan / keluhan klien : Tidak ada cuping hidung
Palpasi
A Mobilitas septum hidung : Tidak ada

32
 B Sinusitis : Tidak ada
c Temuan / keluhan klien : -
Lainnya
7 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
A Warna bibir : Kemerahan
B Mukosa : Lembab
C Bibir pecah-pecah : Tidak ada
D Kebersihan gigi : Kotor
E Gigi berlubang : Ada
F Gusi berdarah : Tidak ada
G Kebersihan lidah : Agak kotor
H Pembesaran tonsil : Tidak ada
I Fungsi pengecapan : Baik
J Temuan yang lain : Pasien belum gosok gigi selama di rumah
sakit

8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher : Simetris
Palpasi
A Kaku kuduk : Tidak
B Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
C Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada
D Temuan / keluahan klien : Tidak ada
Lainnya
9 Payudara (pada laki laki dan perempuan )
A Bentuk : Normal
B Kesimetrisan : Simetris
C Benjolan : Tidak ada
D Temuan / keluhan klien : Tidak ada
lainnya
10 Dada dan tulang belakang
Inspeksi
A Bentuk dada : Simetris
b Kelainan bentuk dada : Tidak ada
c Kelainan tulang belakang : Tidak ada
d Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
11 Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Inspeksi
a Pengembangan dada : Simetris

33
 b Pernafasan : Cepat
c Retraksi interkosta : Tidak ada
Nafas cuping hidung : Tidak
Palpasi
a Taktil fremitus : Tidak ada
b Pengembangan dada : Mengggunakan otot bantu nafas, simetris

Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler

a Suara tambahan : Wheezing

□ Lainnya..............
b Temuan / keluhan lainnya : -
12 Kardiovaskuler
Inspeksi Titik impuls maksimal : Apek jantung
Palpasi
a Iktus kordis :
b Nadi perifer (sebut) :
Perkusi Batas jantung :
Auskultasi
a Bunyi jantung : Regular
b Temuan / keluhan lainnya :
13 Gastrointestinal
Inspeksi bentuk abdomen : Flat

Auskultasi peristaltik usus : 10 x/m

Perkusi abdomen
Palpasi : Tidak nyeri tekan

Temuan / keluhan lain : Kembung

Perkemihan
a Warna urin : Kuning jernih
b Jumlah urin : 1500cc
c Nyeri saat BAK : Tidak
d Hematuria : Tidak
e Rasa terbakar saat BAK : Tidak
f Perasaan tidak lampias : Tidak
(anyang-anyangan)
g Mengompol : Tidak
h Tidak bisa BAK : Tidak
i Temuan keluhan lainnya : -
14 Muskuloskeletal

34
 Inspeksi
a Lesi kulit : Tidak
b Tremor : Tidak
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : Normal
b Tonus otot ekstremitas : Normal
bawah
c Kekuatan ekstremitas atas : Normal (5)
d Kekuatan ekstremitas : Normal (5)
bawah
e Rentang gerak : Maksimal
f Edema kaki : Tidak
g Refleks Bisep : Kanan Normal Kiri Normal
h Refleks Trisep : Kanan Normal Kiri Normal
j Refleks patella : Kanan Normal Kiri Normal
j Refleks Achilles : Kanan Normal Kiri Normal
k Deformitas sendi : Tidak
l Nyeri ekstremitas : Tidak
m Temuan / keluhan klien :-
lainnya
15 SSP (N I – XII)
a Olfaktori : Normal
b Optikus : Normal
c Okulomotorius : Normal
d Throklear : Normal
e Trigeminus : Normal
f Abdusen : Normal
g Facialis : Normal
h Auditori : Normal
i Glosofaringeal : Normal
j Vagus : Normal
k Aksesorius : Normal
l Hipoglosus : Normal
16 Sistem Endokrin
a Pembesaran tiroid : Tidak
b Riwayat penyakit metabolik : Tidak
c Temuan / keluhan klien :Tidak

35
 lainnya
17 Genetalia dan anal
a Kebersihan : Tidak
b Haemoroid : Tidak
c Hernia : Tidak
d Kesan (bau) : Tidak
e Temuan / keluhan klien : -
lainnya

E. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi
a. Makan
1) Frekuensi 3 X sehari 3x sehari

2) Jenis Nasi Nasi

½ porsi ½ porsi
3) Porsi

4) Cara Dimakan peroral Dimakan peroral

5) Keluhan Nafsu makan menurun Nafsu makan menurun

b. Minum
1) Frekuensi □ 8 gelas sehari □ 8 gelas sehari
2) Jenis □ Air putih □ Air putih
3) Cara Diminum Diminum
4) Keluhan - -

36
2 Pola Eliminasi Teratur Teratur
a. BAB
1) Frekuensi □ 1 kali/ hari 2 kali/ hari

2) Konsistensi Lembek Lembek

3) Warna Kuning pucat Kining pucat

4) Bau Tidak menyengat Tidak menyengat
5) Cara BAB di kamar mandi BAB di kamar mandi
6) Gangguan Tidak ada Tidak ada
BAB

7) Keluhan lain - -

b. BAK
1) Frekuensi 3-4 kali/ hari 4-6 kali/hari
2) Warna Kuning jernih Kuning jernih

3) Bau Khas urin Khas urin

4) Cara BAK dikamar mandi BAK dikamar mandi
5) Gangguan Tidak ada Tidak ada

6) Keluhan lain - -

3 Pola Istirahat tidur

Jumlah waktu tidur 4-6 jam 4-6 jam

Gangguan tidur Sering terbangun Sering terbangun

Keluhan lainnya - Berisik, kurang nyaman

4 Personal Hygiene
Mandi 1x sehari1x sehari Belum pernah mandi

Gosok Gigi 2x sehari Tidak gosok gigi

37
 Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari

Cara Gosok gigi dengan sikat Gosok gigi hanya dengan jari
Keluhan lainnya - Badan tidak nyaman, mulut
tidak bersih

5 Aktifitas latihan Bekerja sebagai buruh kayu istirahat

Kegiatan produktif yg
dilakukan

F. Data Psikologis, Sosial Dan Spiritual

1 Data Psikologis
Pasien ingin segera sembuh dari sakitnya dan merasa tidak nyaman dengan sakitnya
karena tidak bisa mencari nafkah.
2 Data Sosial
Pasien telah berpisah dengan istrinya
3 Data Spiritual
Pasien merasa kesulitan um]ntuk melaksanakan ibadah solat saat sakit

G. DATA PENUNJANG
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Meningkat /
Menurun
1 Hb 16.1 14-18 Normal
2 Leukosit 12.150 4800-10.800 Meningkat
3 LED 15 L: 0-15 Normal
4 Tromboit 428.000 150.000- Meningkat
400.000
5 Hematokrit 48.9 L;40-54 Normal
6 Kadar gula ...... 111 ˂200mg/dl Normal
7 Ureum - -
8 Creatitin - -
9 SGOT - -
10 SGPT - -
11 Lainnya...... - -

38
H. TERAPI / OBAT
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan
Pemberian
1 Ceftriaxon 1 gr /12jam antibiotik
2 Metilprednisolon 125mg /12jam Obat kortikosteroid anti peradangan
3 Ranitidin 50mg /12 jam Mengurangi produksi asam lambung
4 combivent 1 vial /8 jam Untuk relaksasi otot polos
5 dst

I. ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan Etiologi

1 DS: pasien Ketidakefektifan bersihan jalan Obstruksi jalan nafas
mengatakan dahak nafas
sulit keluar dan nafas
berbunyi

DO :
- batuk tidak efektif
- ronhi(+)
- secret (+)
- TD :127/79 mmhg
- N : 112 x/m
- S :36,7˚C
- RR :28x/m
- O2 4L/m (kanul)

2 DS: Pasien Pola nafas tidak efektif Hiperventilasi

mengatakan sesek
nafas

DO :
- TD : 127/79 mmhg
- N : 112x/m
- RR : 26x/m
- S : 36,7˚C
- -O2 4L/m (kanul)
Secret (+)
3 DS : Pasien Defisit perawatan diri Penurunan motivasi
mengatakan belum
mandi dan gososk gigi
selama di Rumah Sakit

DO :
- Kulit terlihat kotor
- 4 hari belum
mandi
- 4 hari belum
godok gigi
- Rambut kotor

39
J. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif b/d Hiperventilasi
3 Defisit perawatan diri b/d penurunan motivasi

K. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen (3302)
bersihan jalan nafas keperawatan diharapkan bersihan jalan - Pertahankan kepatenan
nafas pasien dapat teratasi dengan jalan nafas
kriteria hasil : - Siapkan peralatan
oksigen dan berikan
Status pernafasan : Kepatenan jalan melalui system
nafas (0410) humidifier
- Berikan oksigen
Indikator Awal Tujuan Akhir tambahan sesuai yang
Frekuensi 2 4
pernafasan diperintahkan
Irama 2 4 - Monitor aliran oksigen
pernafasan
Kemampuan 2 4
untuk Monitor penafasan (3350)
mengeluarkan - Monitor irama,
sekret kedalaman dan
Suara nafas 2 4
tambahan kesulitan bernafas
- Catat pergerakan dada,
Keterangan : ketidaksimetrisan dan
1. Devisiasi Berat Dari Kisaran penggunaaan otot-otot
Normal bantu nafas
2. Devisiasi yang Cukup-cukup Berat - Monitor suara tambahan
dari Kisaran normal seperti mengi
3. Devisiasi sedang dari kisaran - Berikan bantuan terapi
normal nafas jika diperlukan
4. Devisiasi Ringan dari kisaran (nebulizer)
Normal
Pengaturan posisi (0840)
- Dorong pasien untuk
terlibat dalam
perubahan posisi
- Posisikan pasien
semifowler
- Monitor status oksigen
sebelum dan sesudah
perubahan posisi

Monitor TTV (6680)

- Monitor TD, nadi, suhu
dan RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
- Monitor suara paru
40
 - Monitor pola pernafasan
abnormal
Manajemen Asma (3210)
- Ajarkan teknik bernafas
atau relaksasi
- Ajarkan teknik yang
tepat untuk meggunakan
pengobatan dan alat
nebulizer
- Identifikasi pemicu
yang diketahui dan
reaksi yang biasanya
terjadi

2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Terapi oksigen (3320)

efektif keperawatan diharapkan pola nafas - Monitor Aliran Oksigen
pasien dapat teratasi dengan kriteri - Berikan oksigen
hasil : tambahan seperti
instruksi
Status Pernapasan (0415) - Periksa perangkat
oksigen secara berkala
Indikator Awal Tujuan Akhir untuk memastiakn bahwa
Frekuensi 2 4
pernafasan
konsentrasi yang telah
Irama 2 4 ditentukan sedang
pernafasan diberikan
Kepatenan jalan 2 4
nafas
- Catat pergerakan dada,
ketidaksimetrisan dan
Keterangan : penggunaaan otot-otot
bantu nafas
1. Devisiasi Berat Dari Kisaran
Normal
Monitor Pernafasan (3350)
2. Devisiasi yang Cukup-cukup Berat - Monitor kecepatan irama
dari Kisaran normal dan kesulitan bernafas
3. Devisiasi sedang dari kisaran - Monitor saturasi O2
normal
4. Devisiasi Ringan dari kisaran Monitor TTV (6680)
Normal - Monitor TD, nadi, suhu
dan RR
- Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
- Monitor suara paru

Pengaturan Posisi (0840)

- Posisikan Pasien untuk
mengurangi Dyspnea
(misalnya Posisi Semi
Fowler)

Relaksasi otot Progresif

(1460)
- Instruksikan pasien untuk
bernafas dalam serta
menghembuskan nafas
(melepaskan)

41
 Pemberian Obat (2300)
- Beritahu klien mengenai
obat alas an pemberian
obat, hasil yang
diharapkan dan efek
lanjutan yang akan
terjadi sebelum
pemberian obat.

3 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Bantuan perawatan diri

keperawatan diharapkan defisit (1800)
perawatan diri pasien dapat teratasi - Monitor kemampuan
dengan kriteri hasil : klien untuk perawatan
diri secara mandiri.
Perawatan diri : aktivitas sehari-hari - Monitor kebutuhan
klien untuk alat-alat
(0300)
bantu untuk kebersihan
Indikator Awal Tujuan Akhir diri, berpakaian,
Mandi 2 4 toileting dan makan.
Berpakaian 2 4
Kebersihan 2 4 - Sediakan bantuan
mulut sampai klien mampu
Kebersihan 2 4 secara utuh untuk
melakukan self-care..
Keterangan : - Dorong untuk
1. Sangat terganggu melakukan secara
2. Banyak terganggu mandiri, tapi beri
3. Cukup terganggu bantuan ketika klien
4. Sedikit terganggu tidak mampu
melakukannya.
- Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
- Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
- Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Bantuan perawatan diri :
mandi (1801)
- Fasilitasi pasien untuk
mandi sendiri dengan
tepat
- Fasilitasi pasien untuk
menggosok gigi sendiri
dengan tepat
- Berikan bantuan sampai
pasien mampu merwat
diri secara mandiri

42
l. IMPLEMENTASI

No Hari, Implementasi Respon TTD

Dx tangg perawat
al,
jam
1 Senin - Mengkaji dan memantau DO :
21/10/2019 frekuensi pernafasan - RR : 26x/m
11.30 DS :
- Pasien mengatakan
sesak nafas

11.35 - Mengauskultasi bunyi nafas DO :

- Ronchi
DS :
- Pasien mengatakan
nafasnya berbunyi
11.40 - Mengatur posisi pasien DO :
Semifower - Posisi semi fowler
DS :
- Pasien mengatakan
lebiih nyaman
11.45 - Mengobservasi karakteristik DO :
Batuk - Batuk berdahak
DS :
- Pasien mengatakan
batuk berdahak dan
kadang susah keluar
11.50 - Memberikan oksigen DO :
tambahan sesuai -
yang - O2 4 L/m
diperintahkan DS :
- Pasien mengatakan
lebiih nyaman
12.00 - Mencatat pergerakan dada, DO :
ketidaksimetrisan dan - Ada penggunaan
penggunaaan otot-otot bantu otot bantu nafas
nafas DS :
- Pasien
mengatakanDada
terasa berat
12.30 - Monitor TD, nadi,suhu dan DO :
RR - TD : 127/79 mmhg
- N : 112 x/m
- S : 36,7˚C
- RR : 26x/m
DS :
- Mengatakan sesak
nafas dan lemes
12.40 - Menganjurkan klien batuk DO :
efektif - Batuk efektif (-)
DS :
40
 - Mengatakan dahak
sulit keluar
13.00 - Memberikan tindakan DO :
kolaborasi pemberian - Nebulizer
nebulizer (combivent) DS :
- Mengatakan dahak
keluar

2 11.25 - Menyiapkan peralatan DO :

oksigen dan berikan melalui - Kanul oksigen
sistem humidifier DS :
- Pasien
mengatakan
sesak nafas
11.40 - Mengatur Posisi pasien DO :
semifowler - Posisi
semifowler
DS :
- Mengatakan
lebih nyaman
11.50 - Memberikan oksigen DO :
tambahan sesuai yang - O2 4 L/m
diperintahkan DS :
- Pasien
mengatakan
sesak nafas
11.55 - Monitor irama, kedalaman DO :
dan kesulitan bernafas - reguler, dangkal
DS :
- Mengatakan
sesak nafas
12.00 - Mencatat pergerakan dada, DO :
ketidaksimetrisan dan - Ada pergerakan
penggunaaan otot-otot bantu otot bantu nafas
nafas DS :
- Mengatakan
nafas berat
12.30 - Memonitor TD, nadi, suhu DO :
dan RR - TD : 127/79
mmhg
- N : 112 x/m
- S : 36,7˚C
- RR : 26x/m
DS :
- Mengatakan
sesak nafas
13.00 - Memberikan bantuan terapi DO :
nafas jika diperlukan - Nebulizer
(nebulizer) DS :
- Mengatakan
41
 dahak keluar

3 10.40 - Monitor kemampuan klien DO :

untuk perawatan diri yang - Pasien belum
mandiri. mandiri
DS :
- Mengatakan
masih sulit
10.45 - Monitor kebutuhan klien DO :
untuk alat-alat bantu untuk - Belum memiliki
kebersihan diri, berpakaian, perlengkapan
berhias, toileting dan makan. DS :
- Pasien
mengatakan
tidak membawa
perlengkapan
mandi
10.50 - Sediakan bantuan sampai DO :
klien mampu secara utuh - Klien terbantu
untuk melakukan self-care. DS :
- Pasien
mengatakan
masih lemah
10.55 - Dorong untuk melakukan DO :
secara mandiri, tapi beri - Pasien
bantuan ketika klien tidak kooperatif
mampu melakukannya. DS :
- Pasien
mengatakan
belum bisa
mandiri
11.10 - Ajarkan klien/ keluarga DO :
untuk mendorong - Keluarga mau
kemandirian, untuk membantu
memberikan bantuan hanya DS :
jika pasien tidak mampu - Pasien
untuk melakukannya. mengatakan mau
mandiri
11.15 - Fasilitasi pasien untuk mandi DO :
sendiri dengan tepat - Mandi (-)
DS :
- Pasien
mengatakan
diseka saja nanti
11.35 - Fasilitasi pasien untuk DO :
menggosok gigi sendiri - Gosok gigi (-)
dengan tepat DS :
- Pasien
mengatakan
akan gosok gigi

42
1 Selasa - Mengkaji dan memantau DO :
22/10/2019 frekuensi pernafasan - RR: 24x/m
15.00 DS :
- Pasien mengatakan
sesak nafas

15.15 - Mengauskultasi bunyi nafas DO :

- Ronchi
DS :
- Pasien mengatakan
nafasnya berbunyi
15.20 - Mengatur posisi pasien DO :
Semifower - Posisi semi fowler
DS :
- Pasien mengatakan
lebiih nyaman
15.30 - Mengobservasi karakteristik DO :
Batuk - Batuk berdahak
DS :
- Pasien mengatakan
batuk berdahak dan
kadang susah keluar
15.40 - Memberikan oksigen DO :
tambahan sesuai -
yang - O2 4 L/m
diperintahkan DS :
- Pasien mengatakan
lebiih nyaman
15.45 - Mencatat pergerakan dada, DO :
ketidaksimetrisan dan - Ada penggunaan
penggunaaan otot-otot bantu otot bantu nafas
nafas DS :
- Pasien
mengatakanDada
terasa berat
16.00 - Monitor TD, nadi,suhu dan DO :
RR - TD : 130/80 mmhg
- N : 104 x/m
- S :36˚C
- RR :24x/m
DS :
- Mengatakan sesak
nafas dan lemes
16.15 - Menganjurkan klien batuk DO :
efektif - Batuk efektif (+)
DS :
- Mengatakan dahak
keluar tapi sulit
17.00 - Memberikan tindakan DO :
kolaborasi pemberian - Nebulizer
nebulizer (combivent) DS :
- Mengatakan dahak
43
 keluar

2 15.20 - Mengatur Posisi pasien DO :

semifowler - Posisi
semifowler
DS :
- Mengatakan
lebih nyaman
15.40 - Memberikan oksigen DO :
tambahan sesuai yang - O2 4 L/m
diperintahkan DS :
- Pasien
mengatakan
sesak nafas
15.42 - Monitor irama, kedalaman DO :
dan kesulitan bernafas - reguler, dangkal
DS :
- Mengatakan
sesak nafas
15.45 - Mencatat pergerakan dada, DO :
ketidaksimetrisan dan - Ada pergerakan
penggunaaan otot-otot bantu otot bantu nafas
nafas DS :
- Mengatakan
nafas berat
16.00 - Memonitor TD, nadi, suhu DO :
dan RR - TD : 130/80
mmhg
- N : 104 x/m
- S :36˚C
- RR : 24x/m
DS :
- Mengatakan
sesak nafas
17.00 - Memberikan bantuan terapi DO :
nafas jika diperlukan - Nebulizer
(nebulizer) DS :
- Mengatakan
dahak keluar

3 15.00 - Monitor kemampuan klien DO :

untuk perawatan diri yang - Pasien belum
mandiri. mandiri
DS :
- Mengatakan
masih sulit
15.05 - Monitor kebutuhan klien DO :
untuk alat-alat bantu untuk - Sudah memiliki
44
 kebersihan diri, berpakaian, perlengkapan
berhias, toileting dan makan. DS :
- Pasien
mengatakan
sudah membawa
perlengkapan
mandi
15.12 - Sediakan bantuan sampai DO :
klien mampu secara utuh - Klien terbantu
untuk melakukan self-care. DS :
- Pasien
mengatakan
masih lemah
15.22 - Dorong untuk melakukan DO :
secara mandiri, tapi beri - Pasien
bantuan ketika klien tidak kooperatif
mampu melakukannya. DS :
- Pasien
mengatakan
belum bisa
mandiri
sepenuhnya
15.35 - Ajarkan klien/ keluarga DO :
untuk mendorong - Keluarga mau
kemandirian, untuk membantu
memberikan bantuan hanya DS :
jika pasien tidak mampu - Pasien
untuk melakukannya. mengatakan mau
mandiri
15.42 - Fasilitasi pasien untuk mandi DO :
sendiri dengan tepat - Seka (+)
DS :
- Pasien
mengatakan
diseka saja
16.15 - Fasilitasi pasien untuk DO :
menggosok gigi sendiri - Gosok gigi (+)
dengan tepat DS :
Pasien mengatakan
bisa gosok gigi dengan
dibantu

45
1 Rabu - Mengkaji dan memantau DO :
23/10/2019 frekuensi pernafasan - RR: 22x/m
15.00 DS :
- Pasien mengatakan
sesak nafas
berkurang

15.15 - Mengauskultasi bunyi nafas DO :

- Ronchi berkurang
DS :
- Pasien mengatakan
nafasnya berbunyi
15.20 - Mengatur posisi pasien DO :
Semifower - Posisi semi fowler
DS :
- Pasien mengatakan
nyaman
15.30 - Mengobservasi karakteristik DO :
Batuk - Batuk berdahak
DS :
- Pasien mengatakan
batuk berdahak
susah keluar
15.40 - Memberikan oksigen DO :
tambahan sesuai -
yang - O2 4 L/m
diperintahkan DS :
- Pasien mengatakan
lebiih nyaman
15.45 - Mencatat pergerakan dada, DO :
ketidaksimetrisan dan - Ada penggunaan
penggunaaan otot-otot bantu otot bantu nafas
nafas DS :
- Pasien mengatakan
dada terasa berat
16.00 - Monitor TD, nadi,suhu dan DO :
RR - TD : 125/70 mmhg
- N : 100 x/m
- S :36˚C
- RR : 22x/m
DS :
- Mengatakan sesak
nafas dan lemes
16.15 - Menganjurkan klien batuk DO :
efektif - Batuk efektif (+)
DS :
- Mengatakan dahak
keluar tapi sulit
17.00 - Memberikan tindakan DO :
kolaborasi pemberian - Nebulizer
nebulizer (combivent) DS :
- Mengatakan dahak
46
 keluar

2 15.20 - Mengatur Posisi pasien DO :

semifowler - Posisi
semifowler
DS :
- Mengatakan
lebih nyaman
15.40 - Memberikan oksigen DO :
tambahan sesuai yang - O2 4 L/m
diperintahkan DS :
- Pasien
mengatakan
sesak nafas
15.42 - Monitor irama, kedalaman DO :
dan kesulitan bernafas - reguler, dangkal
DS :
- Mengatakan
sesak nafas
15.45 - Mencatat pergerakan dada, DO :
ketidaksimetrisan dan - Ada pergerakan
penggunaaan otot-otot bantu otot bantu nafas
nafas DS :
- Mengatakan
nafas berat
16.00 - Memonitor TD, nadi, suhu DO :
dan RR - TD : 125/70
mmhg
- N : 104 x/m
- S :36˚C
- RR : 22x/m
DS :
- Mengatakan
sesak nafas
17.00 - Memberikan bantuan terapi DO :
nafas jika diperlukan - Nebulizer
(nebulizer) DS :
- Mengatakan
dahak keluar

3 15.00 - Monitor kemampuan klien DO :

untuk perawatan diri yang - Pasien belum
mandiri. mandiri
DS :
- Mengatakan
masih sulit
15.05 - Monitor kebutuhan klien DO :
untuk alat-alat bantu untuk - Sudah memiliki
kebersihan diri, berpakaian, perlengkapan
berhias, toileting dan makan. DS :
47
 - Pasien
mengatakan
sudah membawa
perlengkapan
mandi
15.12 - Sediakan bantuan sampai DO :
klien mampu secara utuh - Klien terbantu
untuk melakukan self-care. DS :
- Pasien
mengatakan
masih lemah
15.22 - Dorong untuk melakukan DO :
secara mandiri, tapi beri - Pasien
bantuan ketika klien tidak kooperatif
mampu melakukannya. DS :
- Pasien
mengatakan
belum bisa
mandiri
sepenuhnya
15.35 - Ajarkan klien/ keluarga DO :
untuk mendorong - Keluarga mau
kemandirian, untuk membantu
memberikan bantuan hanya DS :
jika pasien tidak mampu - Pasien
untuk melakukannya. mengatakan mau
mandiri
15.42 - Fasilitasi pasien untuk mandi DO :
sendiri dengan tepat - Seka (+)
DS :
- Pasien
mengatakan
diseka saja
16.15 - Fasilitasi pasien untuk DO :
menggosok gigi sendiri - Gosok gigi (+)
dengan tepat DS :
Pasien mengatakan
bisa gosok gigi dengan
dibantu

48
L. EVALUASI
No Hari, Evaluasi TTD
Dx tanggal, jam perawat
1 Senin S : Pasien mengatakan sesak nafas, batuk tidak
21/10/2019 keluar dahak dan nafas berbunyi
17.30
O:
- Pasien tampak sesak
- Bunyi nafas ronchi (+)
- Batuk efektif (-)
- Secret (+)
- TD : 127/79 mmHg
- HR : 112 x/m
- RR : 26 x/m
- S : 36,7 ˚C
- Dahak sulit keluar
- Terapi nebulizer

A : Masalah tidak teratasi

Status pernafasan : Kepatenan jalan nafas (0410)

Indikator Awal Tujuan Akhir

Frekuensi 2 4 2
pernafasan
Irama pernafasan 2 4 2
Kemampuan untuk 2 4 2
mengeluarkan
sekret
Suara nafas 2 4 2
tambahan

P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji dan pantau frekuensi napas
- Ajarkan klien batuk efektif
- Berikan terapi kolaborasi inhalasi nebulizer
2 17.40 S : Pasien mengatakan sesak nafas
O:
- Terpasang oksigen 4Liter/m
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 26 x/m
- HR : 112 x/m
S: 36,7˚C
- Ronchi (+)
- Menggunakan otot bantu nafas
A: Masalah belum teratasi

Status Pernapasan (0415)

Indikator Awal Tujuan Akhir
Frekuensi pernafasan 2 4 2
Irama pernafasan 2 4 2
Kepatenan jalan 2 4 2
nafas
49
 P : Lanjutkan intervensi
- Atur posisi pasien semifowler
- Berikan terapi oksigen 4 ltr/m
- Kolaborasi medis untuk pemberian
nebulizer

3 17.45 S : pasien mengatakan belum mandi dan gosok gigi

4 hari
O:
- badan terlihat kotor
- Mulut tampak kotor
- Rambut berminyak
4 hari belum mandi
A : Masalah belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Akhir

Mandi 2 4 2
Berpakaian 2 4 2
Kebersihan 2 4 2
mulut
Kebersihan 2 4 2

P : Lantujkan intervensi
- Bantu pasien untuk mandi
- Bantu pasien untuk gosok gigi

1 Selasa S : Pasien mengatakan sesak nafas, batuk dan nafas

22/10/2019 berbunyi
17.50
O:
- Pasien tampak sesak
- Bunyi nafas ronchi (+)
- Batuk efektif (+)
- Secret (+)
- TD : 130/80 mmHg
- HR : 104 x/m
- RR : 24 x/m
- S : 36 ˚C
- Dahak masih agak sulit keluar
- Terapi nebulizer

A : Masalah tidak teratasi

Status pernafasan : Kepatenan jalan nafas (0410)

Indikator Awal Tujuan Akhir

Frekuensi pernafasan 2 4 3
Irama pernafasan 2 4 3
Kemampuan untuk 2 4 3
mengeluarkan sekret
Suara nafas tambahan 2 4 3

P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji dan pantau frekuensi napas
- Ajarkan klien batuk efektif
50
 - Berikan terapi kolaborasi inhalasi nebulizer

S : Pasien mengatakan sesak nafas

2 17.40 O:
- Terpasang oksigen 4Liter/m
- TD : 130/80 mmHg
- RR : 24 x/m
- HR : 104 x/m
S: 36˚C
- Terdengar suara ronchi
- Menggunakan otot bantu nafas
A: Masalah belum teratasi

Status Pernapasan (0415)

Indikator Awal Tujuan Akhir
Frekuensi pernafasan 2 4 3
Irama pernafasan 2 4 3
Kepatenan jalan nafas 2 4 3

P : Lanjutkan intervensi
- Atur posisi pasien semifowler
- Berikan terapi oksigen 4 ltr/m
- Kolaborasi medis untuk pemberian nebulizer

S : pasien mengatakan baru cuci muka dan seka

sedikit, dan gosok gigi sudah
O:
3 17.45 - badan masih agak kotor
- Mulut tampak bersih
- Rambut berminyak
A : Masalah belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Akhir

Mandi 2 4 3
Berpakaian 2 4 3
Kebersihan mulut 2 4 3
Kebersihan 2 4 3

P : Lantujkan intervensi
- Bantu pasien untuk mandi
- Bantu pasien untuk gosok gigi

51
1 Rabu S : Pasien mengatakan batuk dan sesak nafas
23/10/2019 berkurang, bunyi nafas mulai berkurang
17.00
O:
- Bunyi nafas ronchi (+) berkurang
- Batuk efektif (+)
- Secret (+) berkurang
- TD : 125/70 mmHg
- HR : 100 x/m
- RR : 22 x/m
- S : 36 ˚C
- Dahak berkurang
- Terapi nebulizer

A : Masalah tidak teratasi

Status pernafasan : Kepatenan jalan nafas (0410)

Indikator Awal Tujuan Akhir

Frekuensi 2 4 3
pernafasan
Irama pernafasan 2 4 3
Kemampuan 2 4 3
untuk
mengeluarkan
sekret
Suara nafas 2 4 3
tambahan

P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji dan pantau frekuensi napas
- Ajarkan klien batuk efektif
- Berikan terapi kolaborasi inhalasi nebulizer
2 1730 S : Pasien mengatakan sesak nafas
O:
- Terpasang oksigen 4Liter/m
- TD : 125/70 mmHg
- RR : 22 x/m
- HR : 100 x/m
S: 36˚C
- Terdengar suara ronchi berkurang
- Menggunakan otot bantu nafas berkurang
A: Masalah belum teratasi

Status Pernapasan (0415)

Indikator Awal Tujuan Akhir
Frekuensi 2 4 3
pernafasan
Irama pernafasan 2 4 3
Kepatenan jalan 2 4 3
nafas

P : Lanjutkan intervensi
- Atur posisi pasien semifowler
- Berikan terapi oksigen 3 ltr/m
- Kolaborasi medis untuk pemberian nebulizer

52
3 17.45 S : pasien mengatakan sudah mandi air hangat dan
dan gosok gigi 4
O:
- badan terlihat bersih
- Mulut tampak bersih
- Pakaian rapi bersih
- Rambut tertata rapi
A : Masalah teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Mandi 2 4 4
Berpakaian 2 4 4
Kebersihan 2 4 4
mulut
Kebersihan 2 4 4

P : Hentikan intervensi intervensi

53
54