LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI DI RUANG SRIKANDI

RST WIJAYA KUSUMA PURWOKERTO

Disusun Oleh :
Surya Bakti
190104093

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

2019
 LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI

A. DEFINISI

Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling mendasar.

Keberadaan oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses

metabolism dan untuk memepertahankan kalangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh

(Andarmoyo, 2012).

Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan

untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh dalam mempertahankan hidup dan aktivitas

berbagai organ ataupun sel. (Smeltzer & Bare. 2008). Kekurangan oksigen akan

menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satu dampaknya adalah

kematian. Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk menjamin agar kebutuhan dasar

ini terpenuhi dengan baik. (Smeltzer & Bare. 2008).

Oksigen akan digunakan dalam metabolisme sel membentuk ATP (Adenosin

Trifosfat) yang merupakan sumber energy bagi sel tubuh agar berfunsi secara optimal

(Potter&Perry, 2006). Oksigen merupakan kebutuhan dasar yang paling vital dalam

kehidupan manusia. Dalam tubuh oksigen berperan penting diproses metabolisme sel.

Kekurangan oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satu

dampaknya adalah kematian. Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk menjamin agar

kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik. Untuk itu dalam konsep ini perawat perlu

memahaminya secara mendalam. (Smeltzer & Bare. 2008).

B. ANATOMI PERNAFASAN

Sistem pernapasan merupakan saluran penghantar udara yang terdiri dari beberapa

organ dasar seperti hidung, faring, laring, trakea, bronkus, dan paru-paru. Organ-organ ini

bekerja sama dalam menerima udara bersih, pergantian udara dari darah, dan

mengeluarkan udara yang telah dimodifikasi .

 Sistem pernapasan dapat dibagi menjadi 2 bagian tergantung fungsinya,yaitu

konduksi, sebagai bagian yang berfungsi dalam proses penghantaran dan bagian

respiratorik yang terdiri atas alveoli dan regio distal lainnya yang berfungsi dalam

pertukaran gas. Organ-organ respirasi dapat dibagi lagi menurut letaknya, yaitu upper

respiratory tract yang dimulai dari hidung hingga laring dan lower respiratory tract yang

dimulai dari trakea, bronkus, bronkiolus, dan paru-paru .

C. FISIOLOGI PERNAFASAN

Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) ada 3 sistem tubuh yang bekerja
dalam penyampaian oksigen ke jaringan tubuh yaitu sistem respirasi, sistem
kardiovaskuler dan sistem hematologi.

a. Sistem Respirasi
Sistem respirasi terdiri atas organ pertukaran gas yaitu paru-paru dan sebuah
pompa ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot-otot pernafasan, diafragma, isi
abdomen, dinding abdomen dan pusat pernafasan di otak.
Pada sistem respirasi ada tiga langkah dalam proses oksigenasi yaitu ventilasi,
perfusi paru dan difusi.
1. Ventilasi
Ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari dan ke paru-
paru, jumlahnya sekitar 500 ml. Udara yang masuk dan keluar terjadi karena
adanya perbedaan tekanan antara intrapleura dengan tekanan atmosfer, dimana
pada saat inspirasi tekanan intrapleural lebih negatif (752 mmHg) daripada
tekanan atmosfer (760 mmHg) sehingga udara akan masuk ke alveoli.
Faktor-faktor yang mempengaruhi kepatenan ventilasi yaitu
kebersihan jalan nafas (adanya sumbatan atau obstruksi jalan nafas akan
menghalangi masuk dan keluarnya udara dari dan ke paru-paru), adekuatnya
sistem saraf pusat dan pusat pernafasan, adekuatnya pengembangan dan
pengempisan paru, kemampuan otot-otot pernafasan seperti diafragma eksternal
interkosta, internal interkosta, otot abdominal (Tarwoto & Wartonah, 2006).

2. Perfusi
Perfusi paru adalah pergerakan aliran darah melalui sirkulasi paru untuk
dioksigenasi dimana pada sirkulasi paru darah yang dioksigenasi mengalir dalam
arteri pulmonalis dari ventrikel kanan jantung. Darah ini ikut serta dalam proses
pertukaran oksigen dan karbon dioksida di kapiler dan alveolus. Fungsi utama
sirkulasi pulmonal adalah mengalirkan darah yang dioksigenasi dari dan ke paru-
paru agar dapat terjadi pertukaran gas.
 Sirkulasi paru merupakan 8-9% dari curah jantung. Dengan demikian,
adekuatnya pertukaran gas dalam paru dipengaruhi oleh keadaan ventilasi dan
perfusi. Pada orang dewasa sehat pada saat istirahat ventilasi alveolar (volume
tidal = V) sekitar 4 lt/menit, sedangkan aliran darah kapiler pulmonal (Q) sekitar
5 lt/menit (Tarwoto & Wartonah, 2006).
3. Difusi
Dalam difusi pernafasan, komponen yang berperan penting adalah alveoli
dan darah. Untuk memenuhi kebutuhan O2 dari jaringan, proses difusi gas pada
sistem respirasi haruslah optimal. Difusi gas adalah bergeraknya O2 dan CO2
atau partikel lain dari area bertekanan tinggi ke arah yang bertekanan rendah. Di
dalam alveoli, O2 melintasi membran alveoli-kapiler dari alveoli berdifusi
kedalam darah karena adanya perbedaan tekanan PO2 yang tinggi dialveolus
(100 mmHg) dan tekanan pada kapiler lebih rendah (PO2 40 mmHg), sedangkan
CO2 berdifusi keluar alveoli akibat adanya perbedaan tekanan PCO2 darah 45
mmHg dan di alveoli 40 mmHg. Proses difusi dipengaruhi oleh faktor ketebalan
membran, luas permukaan membran, komposisi membran, koefisien difusi O2
dan CO2, serta perbedaan tekanan gas O2 dan CO2 (Muttaqin, 2010).
Kebutuhan oksigen pada manusia :
 Volume pasang surut rata-rata adalah 500cc.
 Volume cadangan hisap adalah 300cc.
 Volume cadangan hembus adalah 1100cc.
 Volume sisa rata-rata adalah 1200cc
b. Sistem Kardiovaskuler
Kemampuan oksigenasi pada jaringan sangat dipengaruhi oleh fungsi
jantung untuk memompa darah sebagai transport oksigen. Darah masuk ke
atrium kiri dari vena pulmonaris. Aliran darah keluar dari ventrikel kiri menuju
aorta melalui katup aorta.

Kemudian dari aorta darah disalurkan keseluruh sirkulasi sistemik

melalui arteri, arteriol, dan kapiler serta menyatu kembali membentuk vena yang
kemudian di alirkan ke jantung melalui atrium kanan. Darah dari atrium kanan
masuk dalam ventrikel kanan melalui katup trikuspidalis kemudian keluar ke
arteri pulmonalis melalui katup pulmonalis untuk kemudian di alirkan ke paru-
paru kanan dan kiri untuk berdifusi.
 Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali ke atrium kiri dan
bersirkulasi secara sistemik. Sehingga tidak adekuatnya sirkulasi sistemik
berdampak pada kemampuan transpor gas oksigen dan karbon dioksida (Tarwoto
& Wartonah, 2006).
c. Sistem Hematologi
Oksigen membutuhkan transpor dari paru-paru ke jaringan dan karbon
dioksida dari jaringan ke paru-paru. Sekitar 97% oksigen dalam darah dibawa
eritrosit yang telah berikatan dengan hemoglobin (Hb) dan 3% oksigen larut
dalam plasma.

Setiap sel darah merah mengandung 280 juta molekul Hb dan setiap
molekul dari keempat molekul besi dalam hemoglobin berikatan dengan satu
molekul oksigen membentuk oksihemoglobin (HbO2). Reaksi pengikatan Hb
dengan O2 adalah Hb + O2 ↔ HbO2. Afinitas atau ikatan Hb dengan O2 di
pengaruhi oleh suhu, pH, konsentrasi 2,3 difosfogliserat dalam darah merah.
Dengan demikian, besarnya Hb dan jumlah eritrosit akan mempengaruhi
transport gas (Tarwoto & Wartonah, 2006).

D. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBUTUHAN OKSIGENASI

Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) ada beberapa faktor yang

mempengaruhi kebutuhan oksigenasi antara lain faktor fisiologi, perkembangan,
perilaku, dan lingkungan.
Tabel dibawah ini menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan
oksigenasi yaitu :

N Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan

o oksigenasi
1. Faktor - Menurunnya kapasitas pengikatan O2 seperti pada anemia.
Fisiologi
- Menurunnya konsentrasi O2 yang di inspirasi seperti pada
obstruksi saluran nafas bagian atas.

- Hipovolemia sehingga tekanan darah

menurun mengakibatkan transport O2 terganggu.
 - Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi,
demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain.

- Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada

seperti pada kehamilan, obesitas, penyakit kronik TB
paru.
2. Faktor - Bayi prematur : yang disebabkan kurangnya
Perkembangan pembentukan surfaktan.

- Bayi dan toddler : adanya risiko saluran pernafasan akut

- Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran

pernafasan dan merokok.

- Dewasa muda dan pertengahan :

Diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang
mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.

- Dewasa tua :
Adanya proses penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun,
ekspansi paru menurun.

3. Faktor - Nutrisi:
Perilaku
Misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan
ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga
daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak
menimbulkan arteriosklerosis.
- Exercise:
exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.

- Merokok:
Nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah
perifer dan koroner.

- Alkohol dan obat-obatan :

 Menyebabkan intake nutrisi/ Fe menurun mengakibatkan
penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi
pusat pernafasan.

- Kecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat

3. Faktor - Tempat kerja (polusi)

Lingkungan - Suhu lingkungan
- Ketinggian tempat dari permukaan laut

E. MASALAH YANG TERKAIT PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Masalah atau gangguan yang terkait pemenuhan kebutuhan oksigenasi yaitu

perubahan fungsi jantung dan perubahan fungsi pernafasan. Perubahan fungsi jantung
yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi yaitu gangguan konduksi jantung seperti
disritmia (takikardia/bradikardia), menurunnya cardiac output seperti pada pasien
dekompensi kordis menimbulkan hipoksia jaringan, kerusakan fungsi katup seperti pada
stenosis, obstruksi, myokardial iskemia/infark mengakibatkan kekurangan pasokan darah
dari arteri koroner ke miokardium sedangkan pada perubahan fungsi pernafasan masalah
yang dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi yaitu hiperventilasi, hipoventilasi dan
hipoksia (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Tabel berikut menjelaskan perubahan fungsi pernafasan yang mempengaruhi
kebutuhan oksigenasi :
No Perubahan fungsi Definisi Tanda dan gejala
pernafasan
1. Hiperventilasi Upaya tubuh dalam Takikardia, nafas
meningkatkan jumlah O2 pendek, nyeri dada
dalam paru-paru agar (chest pain),
pernafasan lebih cepat dan menurunnya
dalam. konsentrasi,
disorientasi.

2. Hipoventilasi Nyeri kepala,

Terjadi ketika ventilasi
penurunan kesadaran,
alveolar tidak adekuat
disorientasi, kardiak
 untuk memenuhi disritmia,
penggunaan O2 tubuh atau ketidakseimbangan
mengeluarkan CO2 dengan elektrolit, kejang dan
cukup. Biasanya terjadi kardiak arrest
pada atelektasis (kolaps
paru)
3. Hipoksia Kondisi tidak tercukupinya Kelelahan, kecemasan,
pemenuhan O2 dalam tubuh menurunnya
akibat dari defisiensi O2 kemampuan
yang diinspirasi atau konsentrasi, nadi
meningkatnya penggunaan meningkat, pernafasan
O2 di sel cepat dan dalam,
sianosis, sesak nafas
dan clubbing finger.

F. PATHWAY

Obstruksi dispnea yang disebabkan oleh berbagai etiologi

Fungsi pernafasan terganggu

Ventilasi pernafasan obstruksi jalan nafas perubahan volume

sekuncup

Hipoventilasi/hiperventilasi

Takipneu/bradipnea
Bersihan jalan nafas tidak efektif Gangguan pertukaran gas

Pola nafas tidak

efektif
G. PROSES KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi,

komunikasi data tentang klien. Fase pengkajian keperawatan mencakup pengumpulan
data dari sumber primer (klien), sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan),
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (Potter & Perry, 2005).

a. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan yang perlu dikaji meliputi data saat ini dan yang telah lalu.
Perawat juga mengkaji keadaan pasien dan keluarganya. Kajian tersebut berfokus
pada keluhan utama, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga,
riwayat pekerjaan (Somantri, 2008).
Tabel pengkajian riwayat kesehatan :

No Riwayat Kesehatan Hal yang perlu di kaji

1. Keluhan Utama Keluhan yang biasa muncul pada klien dengan

gangguan pernafasan yaitu batuk, peningkatan
produksi sputum, dispneu, hemoptisis, nyeri
dada.

2. Riwayat kesehatan masa lalu Penyakit yang pernah di alami, riwayat

merokok, pengobatan saat ini dan masa lalu,
riwayat alergi, kondisi tempat tinggal

3. Riwayat kesehatan keluarga Riwayat penyakit keturunan seperti riwayat

adanya keluarga yang sesak nafas, batuk lama,
batuk darah dari generasi sebelumnya
4. Riwayat pekerjaan Situasi tempat bekerja dan lingkungannya
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi

Lakukan pemeriksaan dengan melihat keadaan umum klien dan nilai tanda-
tanda abnormal seperti adanya tanda sianosis, pucat, kelelahan, sesak nafas, batuk,
penilaian produksi sputum, dan lainnya. Penilaian bentuk dada secara inspeksi
untuk melihat seberapa jauh kelainan yang terjadi pada klien.

Bentuk dada normal pada orang dewasa adalah diameter anteroposterior

dalam proporsi terhadap diameter lateral adalah 1:2. Jenis- jenis kelainan pada
bentuk dada meliputi barrel chest, funnel chest, pigeon chest, kifoskoliosis.
Observasi kesimetrisan pergerakan dada, gangguan pergerakan dada atau tidak
adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit paru atau pleura (Muttaqin,
2010).
b. Palpasi

Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan

mengetahui abnormalitas pada dinding thoraks seperti adanya nyeri tekan, massa,
bengkak, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui vocal/ tactil premitus
(vibrasi) pada dinding dada (Somantri, 2008).

c. Perkusi

Perkusi dilakukan untuk menentukan apakah jaringan dibawahnya terisi

oleh udara, cairan, bahan padat atau tidak. Pemeriksa juga menggunakan perkusi
untuk memperkirakan ukuran dan letak struktur tertentu di dalam thoraks (contoh
diafragma, jantung, hepar dan lain-lain). Suara perkusi paru normal adalah resonan
atau sonor (Muttaqin, 2010).

d. Auskultasi

Pengkajian auskultasi berguna untuk mendengarkan suara nafas normal dan

suara tambahan (abnormal). Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara
ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih. Jenis suara nafas
normal yaitu bronkhial, bronkovesikular, dan vesikular sedangkan jenis suara
tambahan yaitu wheezing, mengi, ronchi, pleural friction rub, dan krekels
(Somantri, 2008).
 Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) data hasil pemeriksaan fisik yang akan
ditemukan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi, yaitu :

Berikut tabel penjelasannya :

No Pemeriksaan Fisik Hasil pemeriksaan yang ditemukan
1. Mata - Konjunctiva pucat (anemia)
- Kojunctiva sianosis (hipoksemia)
2. Kulit - Sianosis perifer
- Sianosis secara umum
- Edema
- Edema periorbital
3. Jari dan Kuku - Sianosis
- Clubbing finger
4. Mulut dan bibir - Membran mukosa sianosis
- Bernafas dengan mengerutkan bibir
5. Hidung - Pernafasan dengan cuping hidung

6. Vena Leher - Adanya distensi/bendungan

7. Dada - Retraksi otot bantu pernafasan

- Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan
dada kanan
- Suara nafas normal (vesikuler,
bronkovesikuler, bronchial)
- Suara nafas tidak normal (crakles, ronchi,
wheezing)
- Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan,
dullness)
8. Pola pernafasan - Pernafasan normal (eupnea)
- Pernafasan cepat (takipneu)
- Pernafasan lambat (bradipneu)
3. Pemeriksaan penunjang

Tabel pemeriksaan penunjang pada pasien dengan gangguan kebutuhan

oksigenasi:
No Pemeriksaan penunjang
1. Tes untuk menentukan keadekuatan sistem - EKG
konduksi jantung - Exercise stress test

2. Tes untuk menentukan kontraksi - Echocardiolography

miokardium aliran darah - Kateterisasi jantung
- Angiografi

3. Tes untuk mengukur ventilasi dan - Tes fungsi paru-paru

oksigenasi dengan spirometri
- Tes astrup
- Oksimetri
- Pemeriksaan darah
lengkap

4. Melihat struktur sistem pernafasan - Foto thoraks

- Bronkoskopi
- CT Scan paru

5. Menentukan sel abnormal/ infeksi sistem - Kultur apus tenggorokan

pernafasan - Sitologi
- Specimen sputum
(BTA)
4. Analisa Data

Tabel berikut menjelaskan data-data yang biasa ditemukan untuk menentukan

masalah keperawatan yang muncul pada gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi :
Data Faktor yang Masalah
No Data objektif
subjektif berhubungan Keperawatan
1. Dispneu Bunyi - Merokok, Ketidakefektifan
nafas
menghirup asap bersihan jalan
tambah
an rokok, perokok nafas
(misal,
pasif
ronki
basah
halus, - Spasme jalan
ronki
nafas,
basah
kasar, pengumpulan
dan
secret, mucus
ronki
kering) berlebih, terdapat
- P
benda asing pada
e
jalan nafas, sekresi
r
pada bronchi, dan
u
eksudat pada
b
alveoli.
a
h - PPOK, infeksi,
a asma, alergi jalan
n nafas dan trauma.

p
a
d
a

i
r
a
m
a
 d
a
n

f
r
e
k
u
e
n
s
i

p
e
r
n
a
f
a
s
a
n
- Bat
uk
tida
k
efek
tif
- Perubahan pada
irama dan
frekuensi
pernafasan
- Batuk tidak efektif
- Sianosis
 - Kesulitan bersuara
- Penurunan bunyi
nafas
- Ortopneu
- Kegelisahan
- Sputum

2. Dispneu, - Perubahan - Ansietas Ketidakefektifan

nafas pendek gerakan dada - Posisi tubuh pola nafas
- Penurunan - Kelelahan
tekanan - Hiperventilasi

- Sindrom
 inspirasi/ekspirasi hipoventilasi

- Nafas cuping - Obesitas

hidung - Nyeri
- Ortopneu - Kelelahan otot-otot
- Fase ekspirasi respirasi
lama
- Pernafasan
pursed-lip
- Penggunaan otot-
otot bantu nafas
3. Sakit kepala, - AGDA tidak - Penumpukan cairan Gangguan
gangguan normal dalam paru pertukaran gas
penglihatan - pH arteri tidak - Gangguan pasokan
normal oksigen
- Ketidaknormalan - Bronkhospasme
- Ketidakseimbanga
frekuensi, irama,
n perfusi-ventilasi
dan kedalaman
- Edema paru
pernafasan
- Warna kulit
tidak normal
(misal pucat dan
kehitaman)
- Sianosis
- Hipoksia
- Cuping hidung
mengembang
- Gelisah
- Takikardia
5. Rumusan Masalah

Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) disebutkan masalah keperawatan yang

mungkin muncul pada gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi yaitu:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b. Ketidakefektifan pola nafas
c. Gangguan pertukaran gas

6. Perencanaan
Dx. 1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Defenisi:

Kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekret, slem sehingga

menimbulkan obstruksi saluran pernafasan dalam rangka mempertahankan saluran

pernafasan.
Tujuan/kriteria hasil :
1. Saluran nafas menjadi bersih
2. Pasien dapat mengeluarkan sekret secara efektif
3. Mudah untuk bernafas
4. Kegelisahan, sianosis, dan dispneu tidak ada
5. Saturasi O2 dalam batas normal
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Status Respirasi : jalan Manajemen jalan nafas
Ketidakefektifan nafas paten/lancar 
bersihan jalan nafas  Jaga kepatenan jalan
Data Subyektif Status Respirasi nafas : buka jalan
Klien :Ventilasi nafas, suction,
efektif fisioterapi dada sesuai
mengatakan :
 indikasi
Status Respirasi : 
Sesak nafas Pertukaran gas Efektif Identifikasi kebutuhan
 insersi jalan
Sputum tak Tidak terjadi aspirasi nafas buatan
bisa keluar Setelah dilakukan 
asuhan Monitor pemberian
Data Obyektif keperawatan selama oksigen, vital sign
...... x 24 tiap ....... jam
Batuk tidak jam : 
efektif Klien mampu Monitor status respirasi
mengidentifikasi dan : adanya suara
mencegah nafas tambahan.
Dispnea faktor yang dapat
menghambat

/Orthopnea/ Identifikasi sumber
jalan nafas
alergi : obat,makan
Sianosis  an, dll, dan reaksi yang
Menunjukkan jalan biasa terjadi
nafas
Perubahan yang paten : klien tidak
ritme & merasa 
 frekuensi tercekik, tidak terjadi Monitor respon alergi
pernafasan aspirasi, selama 24 jam
frekuensi pernafasan 
dalam Ajarkan/ diskusikan dgn
Gelisah rentang normal : klien/keluraga
Respirasi: untuk menghindari
Suara nafas alergen
Dewasa:16-20/mnt
tambahan : 
 Ajarkan tehnik nafas
rales Tidak ada suara nafas dalam dan batuk
,crakles,ronkhi, abnormal efektif
wheezing  
Mampu mengeluarkan Pertahankan status
sputum dari jalan nafas hidrasi untuk
Sputum
produktif  menurunkan viskositas
Menunjukkan sekresi
pertukaran 
Karakteristik gas efektif Kolaborasi dgn Tim
sputum: - pH : 7.35 – 7.45 medis : pemberian
- PaCO2 : 35 – 45 % O2, obat
...... - PaO2 : 85 – 100 % bronkhodilator, obat
- BE : + 2 s/d – 2 anti allergi,
TD... mmHg N meq/L terapi nebulizer, insersi
:.... - SaO2 : 96-97 % ( jalan nafas, dan
perifer pemeriksaan
x/mnt ) laboratorium: AGD
RR....... x mnt  Penghisapan jalan
S..... Tidak ada dyspnea dan nafas
° sianosis, mampu 
bernafas Tentukan kebutuhan
C dengan mudah penghisapan sekret
 melalui
Menunjukkan ventilasi oral maupun tracheal
adekuat 
 Monitor saturasi
Ekspansi dinding dada oksigen klien dan
simetris, tidak ada : status
penggunaan hemodinamik selama
otot-otot nafas dan setelah
tambahan, penghisapan
retraksi dinding dada, 
nafas Catat tipe dan jumlah
cuping hidung, sekresi
dyspnea, taktil Pencegahan Aspirasi
fremitus

Monitor tingkat
kesadaran, reflek
batuk, muntah dan
kemampuan menelan.

Tinggikan posisi kepala
tempat tidur
30-45 derajad setelah
makan, untuk
mencegah aspirasi dan
mengurangi dispnea.

Gangguan pertukaran Status respirasi : Manajemen jalan nafas

gas Pertukaran gas 
berhubungan dengan : adekuat Kaji bunyi paru,
Data Subyektif  frekuensi, kedalaman,
Klien mengatakan : Status respirasi : usaha nafas, dan
Ventilasi produksi sputum.
Sakit kepala efektif 
  Identifikasi kebutuhan
Gangguan penglihatan / Keseimbangan elektrolit insersi jalan nafas,
visual : pandangan kabur dan asam basa dan siapkan klien
 Setelah dilakukan untuk tindakan
Kelelahan asuhankeperawatan ventilasi
mekanik sesuai indikasi
 selama .... x 24
Sesak nafas 
jam : Monitor vital sign

Merasa kebingungan  tiap ...jam, adanya
Menunjukkan sianosis, dan
Data Obyektif efektifitas pemberian
pertukaran gas
 oksigen
efektif
Dispnea dl
- pH : 7.35 – 7.45
 - PaCO2 : 35 – 45 % yang dilembabkan.
Takikardi - PaO2 : 85 – 100 % 
 - BE : + 2 s/d – 2 Jelaskan penggunaan
Sianosis meq/L alat bantu yang
 - SaO2 : 96-97 % dipakai klien : oksigen,
Gelisah  mesin penghisap, dan
alat bantu nafas
 Tidak ada dyspnea dan
Hipoksia(penurunan PO2) sianosis, mampu 
bernafas Ajarkan tehnik nafas
 dengan mudah dalam, batuk efektif
Hiperkarbia(peningkatan
PCO2)  
Menunjukkan ventilasi Lakukan tindakan
 adekuat, ekspansi untuk mengurangi
Irama / frekuensi dinding konsumsi oksigen :
kedalaman dada simetris, suara kendalikan demam,
nafas abnormal nafas nyeri, ansietas, dan
 bersih, tidak ada : tingkatkan periode
Tensi .......... mmHg penggunaan otot-otot istirahat yang adekuat
 nafas 
RR ............. x /mnt tambahan, retraksi Kolaborasi dgn Tim
dinding
 dada, nafas cuping
medis : pemberian O2,
Nadi .........x/mnt obat bronkhodilator,
hidung, terapi nebulizer /
 dyspnea, taktil fremitus inhaler, insersi jalan
SpO2 ............. %  nafas
 TTV dalam batas Manajemen Elektrolit &
AGD / BGA abnormal normal Asam-basa
  
Menunjukkan orientasi Pertahankan
kognitif baik, dan status kepatenan IV line, dan
mental adekuat balance
 cairan
Menunjukkan 
keseimbangan Monitor
elektrolit dan asam basa status mental
Na : 135 – 145 meq/L , elektrolit, dan
Cl : 100-106 meq abnormalitas serum
/L 
K : 3,5 – 5.5 Monitor tanda-tanda
meq/L gagal nafas : hasil AGD
Mg :1,5 – 2,5 meq / abnormal, kelelahan
L

Ca : 8,5- 10,5 meq
Berikan terapi oksigen
/L
sesuai indikasi
BUN : 10-20 mg/dl

Monitor status
neurologi dan atau
neuromuskular :
tingkat kesadaran
dan
 adanya kebingungan,
parestesia, kejang

Kolaborasi dengan
Tim medis untuk
pemeriksaan AGD,
pencegahan dan
penanganan
asidosis dan
alkalosis:
Respiratorik &
Metabolik
Hemodynamic
regulation

Monitor status
hemodinamik:
saturasi
oksigen, nadi perifer,
capillary refill, suhu
dan warna ekstremitas,
edema, distensi JVP

Kolaborasi
dgn Tim Medis untuk
obat
vasodilator dan atau
vasokonstriktor

Ketidakefektifan pola Status pernafasan : Manajemen Jalan

nafas berhubungan ventilasi Nafas
dengan : adekuat 
  Atur posisi tidur untuk
Hiperventilasi Status Tanda Vital memaksimalkan
 Stabil ventilasi.
Hypoventilasi Setelah dilakukan 
asuhan
 keperawatan :selama
Jaga kepatenan jalan
Deformitas tulang, nafas: suction,
..... x 24 jam batuk efektif
 
dinding dada
Sesak nafas berkurang Kaji TTV, dan adanya
 sampai sianosis
Penurunan energi / dengan hilang
kelelahan: Anemia Ekspirasi dada simetris

Pertahankan
  pemberian O2 sesuai
Disfungsi neuro Tidak ada penggunaan kebutuhan
muscular: GBS otot bantu Kaji adanya penurunan
 pernafasan, tidak ada ventilasi dan
Kerusakan nafas pendek bunyi nafas tambahan,
musculoskeletal:  kebutuhan
Cedera Tulang Bunyi nafas tambahan insersi jalan nafas: ET,
Belakang tidak ada TT
 (wheezing, ronchi, ....) 
Posisi tubuh yg tidak  Tentukan lokasi dan
sesuai Tidak ada nyeri dan luasnya krepitasi
 cemas di tulang dada
Nyeri  
 TTV dalam batas Kaji peningkatan
Obesitas normal; kegelisahan, ansietas
Data Subyektif - dan tersengal-sengal
Klien mengatakan : Suhu 
 : 36,3-37,4 Monitor pola
Sesak nafas ° pernafasan (Bradipnea,
 C takipnea,
Nafas pendek - hiperventilasi):
kecepatan,
 Nadi:
irama, kedalaman, dan
Cemas Bayi: 140x
/menit usaha respirasi
Data Obyektif
Anak 2th: 120x /menit 
 Anak 4th: 100x /menit Monitor tipe pernafasan
Penurunan tekanan Anak 10-14th:85- 90x : Kusmaul,
inspirasi/ekspirasi /mnt. Cheyne Stokes, Biot
 Laki2dewasa:60-70x/ 
Penggunaan otot bantu menit Ajarkan teknik relaksasi
nafas Premp.dewasa:70-85x kpd klien dan
 /mnt keluarga.
Dewasa : 80-85x
Nafas cuping hidung
/menit 
 - Kolaborasi Tim medis :
Ekspirasi memanjang TD : untuk
 Bayi syst. 60-80 program terapi,
Pernafasan nasal faring mmHg pemberian oksigen,
 Anak > 10th: 90/60 obat bronkhodilator,
mmHg obat nyeri cairan,
Dyspnea/Orthopnea
Umur 10-30 th: 110/75 nebulizer, tindakan/
 mmHg pemeriksaan
RR: ......... x mnt Umur 30-40 th: 125/85 medis, pemasangan
 mmHg alat bantu nafas,,
Nadi: ........ x mnt Umur 40-60 th: 140/90 dan fisioterapi
 mmHg 
Tipe Pernafasan : Umur > 60 th: 150/90 ..................................
Kusmaul, Biot, mmHg
-
Cheynestokes.
Eupnoe
(pernafasan normal)
-
Respirasi:
Bayi: 30-50xmenit
Balita: 30-40x/menit
Anak: 22x/menit
Dewasa: 10-18 x/ mnt
Hilang

Intervensi Rasio
 nal
- Sediakan alat suction - Peralatan dalam keadaan siap

- Monitor jumlah, bunyi nafas, AGD, efek - Indikasi dasar kepatenan

pengobatan bronchodilator jalan nafas

- Terapi inhalasi, latihan nafas dalam dan - Mengeluarkan secret

batuk efektif

- Bantu oral hygiene tiap 4 jam - Memberi rasa nyaman

- Mobilisasi tiap 2 jam - Mempertahankan sirkulasi

- Beri pendidikan kesehatan tentang efek - Mencegah komplikasi paru

merokok, alkohol, menghindari allergen,
latihan bernafas
Dx. 2 Ketidakefektifan pola nafas
Defenisi :

Kondisi dimana pola inhalasi dan ekshalasi pasien tidak mampu karena adanya

gangguan fungsi paru.

Tujuan/Kriteria hasil :
1. Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas
2. Ekspansi dada simetris
3. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
4. Bunyi nafas tambahan tidak ada
5. Nafas pendek tidak ada

Intervensi Rasional

- Berikan oksigen sesuai program - Mempertahankan oksigen arteri

- Monitor jumlah pernafasan,
- Mengetahui status pernafasan
penggunaan otot bantu
- Kaji pernafasan, batuk, bunyi paru,
tanda vital, warna kulit, AGD - Meningkatkan pengembangan
- Beri posisi fowler, semi fowler paru
- Bantu terapi inhalasi
- Membantu mengeluarkan sekret

Dx. 3 Gangguan pertukaran gas

Definisi:

Suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengiriman oksigen dan karbon

dioksida diantara alveoli paru dan sistem vaskuler.

Tujuan/kriteria hasil:
1. Kulit tidak pucat
2. Tidak menggunakan pernafasan mulut
3. Tidak menggunakan otot bantu nafas
4. Tidak ada pernafasan cuping hidung
5. Tidak mengalami nafas dangkal
6. Tidak ada dispneu saat istirahat maupun beraktivitas
7. Pasien dapat menunjukkan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti:
tanda vital, AGDA, ekspresi wajah
 Intervensi Rasional
- Monitor/ kaji kembali adanya nyeri, - Data dasar untuk pengkajian lanjut
pucat, kesulitan bernafas, hasil
laboratorium, retraksi sterna,
penggunaan otot bantu nafas,
penggunaan oksigen, X-ray, catat
tanda vital

- Suction jika ada indikasi - Meningkatkan pertukaran gas

- Monitor intake dan output cairan - Menjaga keseimbangan cairan

- Beri terapi inhalasi - Melonggarkan saluran pernafasan

- Batasi pengunjung - Mengurangi kecemasan

- Beri posisi fowler/semi fowler - Meningkatkan pengembangan paru

- Beri pendidikan kesehatan tentang

- Membantu menghemat energi
nafas dalam, latihan bernafas,
mobilisasi, kebutuhan istirahat, efek
merokok dan alkohol
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2007. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Handayani, Wiwik dan Andi Sulistyo Haribowo. 2008. Asuhan keperawatanpada klien dengan
gangguan sistem hematologi. Salemba Medika :Jakarta.

Johnson, M., et all. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River

Marlyn E. 2007. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Nanda. 2011. Panduan Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2007-2008. Jakarta: Prima
Medika

Smeltzer & Bare. 2008. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGG