Intervensi dan

implementasi
Presented by Shinta Maharani

Seorang pasien setelah dikaji didapatkan

masalah keperawatan sbb :
Hipertermi b/d proses inflamasi d/d badan
panas, mukosa bibir kering, suhu 39 C,
kulit kering nadi 95 kali/menit
Bersihan jalan nafas tak efektif b/d
akumulasi sekret sekunder akibat
inflamasi saluran nafas d/d pasien
mengatakan sesak nafas, susah untuk
menarik dan mengeluarkan nafas, nyeri
pada dada, Respirasi 40 kali /mnt, ada
retraksi otot dada

Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif

Dapat dihubungkan dengan : inflamasi

trakeabronkial,pembentukan
edema,peningkatan produksi sputum
Nyeri pleuritik
Penurunan energi,kelemahan
Kemungkinan dibuktikan oleh : perubahan
frekuensi,kedalaman pernapasan
Bunyi napas tak normal,penggunaan otot
aksesori
Dispnea,sianosis
Batuk,efektif atau tak efektif,dengan/tanpa
produksi sputum

Hasil yang diharapkan/kriteria

evaluasi pasien akan :
Mengidentifikasi/menunjukan
perilaku mencapai bersihan jalan
napas
Menunjukan jalan napas paten
dengan bunyi napas bersih,tak ada
dispnea,sianosis.

INTERVENSI

RASIONAL

MANDIRI

Kaji frekuensi/kedalaman
pernafasan dangerakan dada
Auskultasi area paru,catat area
penurunan/tak ada aliran udara
dan bunyi napas
adventisius,misal ; creckel,mengi.

Bantu pasien latihan

napas.Tunjukan/bantu pasien
mempelajari melakukan
batuk,misal;menekan dada dan
batuk efektif sementara posisi
duduk tinggi

Takipnea,pernapasan
dangkal,dangerakan dada tidak
simetris sering terjadi karena
ketidaknyamanan gerakan
dinding dada dan/atau cairan
paru
Penurunan aliran udara terjadi
pada area konsolidasi dengan
cairan. Bunyi napas bronkial
(normal pada bronkus) dapat juga
terjadi pada area konsolidasi.
Krekels,ronki,dan mengi
terdengar pada inspirasi dan/atau
ekspirasi pada respon terhadap
pengumpulan cairan,sekret
kental,dan spasme jalan
napas/obstruksi
Napas dalam memudahkan
ekspansi maksimum paru-

Penghisapan sesuai indikasi

Berikan cairan sedikitnya 2500

ml/hari (kecuali
kontraindikasi).Tawarkan air
hangat,daripada air dingin.
KOLABORASI
Bantu mengawasi efek
pengobatan nebuliser dan
fisioterapi lain,misal;spirometer
insentif,IPPB,tiupan
botol.Perkusi,drainase
postural.Lakukan tindakan
diantara waktu makan dan batasi
cairan bila mungkin
Berikan obat sesuai indikasi:

Merangsang batuk atau

pembersihan jalan napas secara
mekanik pada pasien yang tak
mampu melakukan karena batuk
tek efektif atau penurunan tingkat
kesadaran
Cairan (khususnya yang hangat)
memobilisasi dan mengeluarkan
sekret
Memudahkan pengenceran dan
pembuangan sekret.Drainase
postural tidak efektif pada
pneumonia interstisial atau
menyebabkan eksudat
alveolar/kerusakan.Koordinasi
pengobatan/jadwal dan masukan
oral menurunkan muntah karena
batuk,pengeluaran sputum.
Alat untuk menurunkan spasme

Berikan cairan tambahan,misal;

IV,oksigen humidifikasi,dan ruangan
humidifikasi
Awasi seri sinar x dada,GDA,nadi
oksimetri. (rujuk ke DK:pengaturan
gas,gangguan)
Bantu bronkoskopi/torasintesis bila
diindikasikan

Cairan diperlukan untuk

menggantikan kehilangan (termasuk
yang tak tampak) dan
memobilisasikan sekret
Mengevaluasi kemajuan dan efek
proses penyakit dan memudahkan
pilihan terapi yang diperlukan
Kadang-kadang diperlukan untuk
membuang perlengketan
mukosa,mengeluarkan sekresi
purulen,dan/atau mencegah
atelektasis