MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

DENGAN ULKUS DEKUBITUS
Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II
Dosen Pengampu: Dr. Hj. Nunung Herlina, S.Kep.,M. Pd

KELOMPOK 6

Oleh:

Alifa Achita Amyunas 1911102411181

Dhea Saputri 1911102411157
Fedri Andana 1911102411181
Herda 1911102411153
Ike Wahyuni 1911102411183
Siti Maisarah 1911102411147
Sri Rejeki Puji Rahayu 1911102411132
Yustriani Sulistiawikarsih Situmorang 1911102411201

Program Studi S1 Keperawatan Ahli Jenjang

Fakultas Kesehatan dan Farmasi
Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat, hidayah dan inayah-Nya.

Kami dapat menyelesaikan tugas asuhan keperawatan ini untuk memenuhi tugas

mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II Dengan Ulkus Dekubitus. Kami harap

makalah ini bisa bermanfaat untuk kita semua demi mengetahui informasi tentang

“Asuhan Keperawatan Medikal Bedah II Dengan Ulkus Dekubitus”.Kami

menyadari bahwa asuhan keperawatan ini jauh dari kesempurnaan. Oleh karena

itu, kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan kami demi

kesempurnaan asuhan keperawatan ini. Semoga asuhan keperawatan ini dapat

bermanfaat bagi kita semua.

Samarinda, September 2020

Kelompok 6

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................................................................i
DAFTAR ISI.........................................................................................................................................ii
BAB I....................................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.................................................................................................................................1
A. Latar Belakang..................................................................................................................................1
B. Tujuan...............................................................................................................................................2
BAB II...................................................................................................................................................3
KONSEP DASAR TEORI....................................................................................................................3
A. Definisi.............................................................................................................................................3
B. Etiologi.............................................................................................................................................3
C. Faktor – Faktor yang Menyebabkan Ulkus Dekubitus..............................................................4
D. Derajat Ulkus Dekubitus...................................................................................................................4
E. Patofisiologi......................................................................................................................................5
F. Lokasi Ulkus.....................................................................................................................................6
G. Manifestasi Klinik............................................................................................................................6
H. Pathway............................................................................................................................................8
I. Penatalaksanaan.................................................................................................................................9
J . Pendidikan kesehatan untuk ulkus decubitus....................................................................................9
I. Konsep Dasar asuhan Keperawatan..................................................................................................10
1. Pengkajian.......................................................................................................................................10
2. Diagnosa Keperawatan....................................................................................................................11
3. Perencanaan.....................................................................................................................................11
BAB III................................................................................................................................................20
PENUTUP...........................................................................................................................................20
A. Kesimpulan.....................................................................................................................................20
B. Saran...............................................................................................................................................20
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................................21
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kulit kehilangan sekitar satu gram kulit setiap harinya karena gesekan kuat pada baju
dan aktivitas hygiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi. Dekubitus dapat terjadi setiap
umur, tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus pada lansia, khususnya pada pasien
dengan mobilitas. Seseorang yang tidak imobil yang tidak berbaring di tempat tidur sampai
berminggu – minggu tanpa terjadi dekubitus, karena dapat berganti posisi beberapa kali
dalam sejam pergantian posisi ini. Mobilitas hampir menyebabkan dekubitus bila
berlangsung lama, terjadinya ulkus disebabkan gangguan aliran darah setempat dan juga
keadaan umum. Dan penderita inca dekubitus adalah satu masalah bagi populasi pasien
dirawat di RS atau di rumah. Perawatan lainnya pasien – pasien tersebut memiliki resiko
untuk mengalami terjadinya ulkus dekubitus. Selama perawatan, insiden dan perevelensi
terjadi luka dekubitus pada populasi ini di Amerika Serikat cukup tinggik untuk mendapatkan
perhatian dan kalangan tenaga kesehatan, penderita menunjukan bahwa prevelensi luka
dekubitus bervariasi, tetapi secara umum dilaporkan bahwa 5 – 11 % terjadi tatanan
perawatan akut, acute care, 15 – 25 % ditatanan perawatan jangka panjang dan 7 – 12 %
ditatanan perawatan rumah. Berdasarkan penelitian praktek klinik dikeluarkan oleh AHCPR,
intervensi keperawatan yang digunakan untuk mencegah terjadinya luka dekubitus terdiri dari
3 kategori yaitu perawatan kulit dan pencegahan dini, penggunaan berbagai matras atau alas
dan edukasi pasien.
Penelitian dalam kurun waktu 5 tahun terakhir berfokus pada objek dari berbagai
matras mengurangi penekanan jaringan dan perkembangan luka dekubitus sedangkan
penelitian tentang perawatan kulit dan posisi tubuh dan edukasi pasien sangat terbatas.
Untuk penelitian selanjutnya direkomendasikan agar lebih memperhatikan area penelitian
berhubungan dengan perawatan kulit, pengaturan posisi dan edukasi pasien karena kategori
intervensi keperawatan ini masih sangat terbatas diteliti. Dekubitus merupakan suatu hal yang
serius, dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada penderita lanjut usia di
negara – negara maju persentase terjadinya dekubitus mencapai sekita 11% dan terjadi dalam
2 minggu pertama dalam perawatan. Penyelidikan menunjukkan bahwa kira – kira 28%
penderita di RS mungkin terkena.

B. Tujuan
1. Tujuan umum:
Untuk memahami konsep dasar penyakit ulkus dekubitus.
2. Tujuan khusus:
Untuk mengetahui;
1. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan ulkus dekubitus.
2. Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada klien ulkus dekubitus.
3. Mampu menentukan intervensi keperawatan pada klien ulkus dekubitus.
4. Mampu melakukan tindakan keperawatan keperawatan pada klien ulkus
dekubitus.
 BAB II

KONSEP DASAR TEORI

A. Definisi
Ulkus Dekubitus adalah kerusakan/ kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu
area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.
Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah,
anoreksia atau iskemik jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel. Ulkus
dekubitus adalah lesi di kulit yang terjadi akibat rusaknya epidermis dermis dan kadang –
kadang jaringan subkulit dan tulang bawanya (Patofisiologi, Elisabeth J. Corwin, 2002).

B. Etiologi
a. Tekanan
Tekanan imobilisasi yang lama mengakibatkan terjadinya dekubitus, kalau salah satu
bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara 2 tekanan). jaringan yang
lebih dalam dekat tulang, terutama jaringan dengan suplai darah yang baik akan bergeser
ke arah gradient yang lebih rendah.
b.   Kelembaban
Sementara kulit berada pada permukaan kontak infeksi yang semakin meningkat dengan
terdapatnya kelembaban. Keadaan ini menyebabkan peregangan dan unggulusi pembuluh
darah., darah yang dalam serta mengalami gaya geser jaringan yang yang dalam ini akan
menjadi iskemia dan dapat mengalami nekrosis sebelum berlanjut ke kulit.
c.    Gesekan
Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan dengan alas tempat tidur sehingga seakan –
akan kulit tertinggal dari area tubuh lainnya. Pergerakan dari tubuh di atas alat tempatnya
berbaring dengan fiksasi kulit terutama terjadi iritasi menyebabkan terjadi lipatan –
lipatan kulit terutama terjadi iritasi dapat menarik dan menutup pembuluh – pembuluh
darah sehingga menyebabkan dekrosisi. Jaringan akibat lebih terganggunya pembuluh
darah kapiler.
C. Faktor – Faktor yang Menyebabkan Ulkus Dekubitus
1. Faktor Umum
Karena adanya tekanan yang lama pada satu sisi tubuh, kelembaban kulit yang dapat
menyebabkan peregangan dan anggulasi pembuluh darah serta faktor gesekan dimana
berlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus.
2. Faktor Pediatrik
Faktor pediatrik juga menyebabkan ulkus dimana pada masa ini lapisan dan jaringan
kulit belum berfungsi sempurna. Jika mengalami tekanan pada daerah tubuh yang sama,
gesekan kulit secara terus menerus rentan timbul ulkus.
3. Faktor Transcultural
Budaya yang mana anggapan masyarakat banyak orang sakit (orang sakit berat) harus
bedrest dalam tahap penyembuhan dapat menjadi faktor penyebab ulkus.
4.   Faktor Gerontology
Pada masa ini fungsi organ tubuh seorang mulai menurun. Begitu pula dengan lapisan
kulit rentan terkena ulkus.

D. Derajat Ulkus Dekubitus

a. Derajat I
Ulkus tekanan dapat dilihat berupa perubahan kulit akibat tekanan. Ulkus ditandai
dengan adanya area berbatas dengan kemerahan persisten pada kulit berpigmen
terang. Pada kulit gelap ulkus terlihat warna merah, biru atau keunguan.
 Tindak Medis
Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis. Kulit – kulit yang
kemerahan dibersihkan secara hati – hati menggunakan air sabun/air hangat,
kemudian diberikan locator, dimassase 2 – 3 kali/hari.
b. Derajat II
Ulkus tekanan ditandai dengan hilangnya kulit termasuk epidermis atau dermis. Ulkus
tampak superfisial dan tampak abtasi.
 Tindak Medis
Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal, perawatan luka harus memperhatikan
syarat – syarat aseptik dan antiseptik daerah yang bersangkutan di kompres dengan es
ataupun air hangat untuk merangsang sirkulasi. Dapat juga diberi salep topikal.
c. Derajat III
Ulkus tekanan dicirikan dengan hilangnya kulit ketebalannya penuh termasuk
 kerusakan nekrosis jaringan subkular yang dapat menembus ke dalam superfisial.
 Tindak Medis
Usahakan luka selalu bersih dan eksudat diusahakan dapat mengalir keluar. Balutan
jangan terlalu tebal dan sebaiknya transparan sehingga permiabel untuk masuknya
udara atau oksigen dan penguapan.
d. Derajat IV
Ulkus tekanan dicirikan dengan hilangnya kulit ketebalan penuh disertai destruksi
luas, nekrosis jaringan atau kerusakan otot, tulang atau struktur peunjang misalnya
kendor atau kapsul sendi.
 Tindak Medis
Semua tindakan medis pada 1, 2, 3 tetap dilakukan dan jaringan nekrosis harus
dibersihkan sebab akan mengalami pertumbuhan jaringan beberapa mempercepat
adalah dengan membersihkan oksigenasi pada daerah luka.

E. Patofisiologi
Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16-33 mmHg. Kulit akan tetap utuh
karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas
tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobilitas/terpancang pada
tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah
sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg.
Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis
jaringan kulit. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan
mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjamnya.
Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat memudahkan
terjadinya dekubitus;.
Faktor terenggannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya
berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat.
Keadaan ini terjadi bila penderita immobilitas, tidak dibaringkan terlentang mendatar,
tetapi pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk meluncur
kebawah. Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan penghalang, misalnya bantal
kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akan mencegah pergerakan
dari kulit, yang sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang tetap cederung maju
kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada jaringan subkutan
yang sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan terjadi penutupan
 arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang bahkan sampai robek. Tenaga
menggunting ini disebut Shering Forces.
Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas tempatnya
berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan terjadinya
lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi pada penderita yang kurus dengan
kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat menarik/mengacaukan
(distorsi) dan menutup pembuluh-pembuluh darah.
Sebagai tambahan dari efek iskemik langsung dari faktor-faktor diatas, masih harus
diperhatikan terjadinya kerusakan penumpukan trombosit dan edema.

F. Lokasi Ulkus
1. Tuberositas ulkus
Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi
sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.
2. Sacrum
Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi
waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan
sandaran miring.
3. Lutut
Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena
karena lama berbaring pada satu sisi.
4. Siku
Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.
5. Jari kaki
Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.
6. Scapula dan Processus spinous vertebrae
Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.

G. Manifestasi Klinik
1. Tanda cidera awal adalah kemerahan (hiperemis) yang tidak hilang apabila ditekan
ibu jari
2. Pada cidera yang lebih berat dijumapi ulkus dikulit
3. Timbul rasa nyeri
4. Demam
5. Peningkatan leukosit
6. Edema
Penilaian dekubitus berdasarkan skore Norton:
Item Skore
Kondisi fisik umum
 Baik 4
 Lumayan 3

 Buruk 2

 Sangat buruk 1

Kesadaran
4
 Composmetis
3
 Apatis
2
 Konfus/ soporis
1
 Stupor/coma
Aktivitas
4
 Ambulan
3
 Ambulan dengan bantuan
2
 Hanya bisa duduk
1
 Tiduran
Mobilitas 4
 Bergerak bebas 3
 Sedikit terbatas 2
 Sangat terbatas 1
 Tak bisa bergerak
Inkontinensia
 Tidak 4
 Kadang-kadang 3

 Sering inkontinensia urine 2

 Sering inkontinensia alvi dan urine 1

Ket: risiko dekubitus jika skore total<= 14
H. Pathway
 Faktor tekanan, toleransi Tekanan eksternal >
jaringan, durasi & besar tekanan dasar
tekanan

Aliran darah menurun/

hipoksia menghilang

Tidak mendapat suplai Resiko infeksi

nutrisi & leukosit yang
cukup

Iskemik jaringan & infeksi Kematian jaringan

Nyeri akut Perubahan temperatur

kulit Dekubitus

Hilang sebagian lapisan

kerusakan
kulit
integritas kulit

Keterbatasan Lap. Kulit hilang secara Kerusakan integritas

gerak lengkap, meluas & luka jaringan
dalam

Gangguan citra tubuh Tingkat kesakitan tinggi

Penurunan peristaltik Gangguan rasa

Hambatan
usus nyaman
mobilitas fisik

Anoreksia
Inkontinensia
urinarius fungsional
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
I. Penatalaksanaan
1. Observasi keadaan kulit
Pemeriksaan dengan cara inspeksi, visual, dan taktil pada kulit. Observasi dilakukan
untuk menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area yang potensial
atau aktual mengalami kerusakan. Tanda peringatan dini yang menunjukkan
kerusakkan jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang
menanggung beban berat tubuh mungkin disertai hiperemia.
2. Mobilisasi
Pasien harus memiliki rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri ke
bentuk posisi yang lebih terlindungi. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam untuk
menghilangkan tekanan yang dialami sehingga luka dekubitus tidak bertambah luas.
3. Status nutrisi
Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitius lakukan diet TKTP.
4. Nyeri
Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitus
5. Infeksi
Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi infeksinya.
Bila dapat dikultur, maka antibiotik diberikan sesuai hasil kultur.

J . Pendidikan kesehatan untuk ulkus decubitus

Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan
keluarganya serta pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.Meningkatkan
keadaan umum penderita, misalnya anemia diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi,
nutrisi dan hidrasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan.
Coba mengendalikan penyakit-penyakit yang ada pada penderita, misalnya DM,
PPOK, hipertensi, dll. Memberikan klien pendidikan kesehatan berupa penyebab dan
faktor risiko untuk luka dekubitus dan cara untuk meminimalkannya . Pendidikan
kesehatan dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai metode dan pendekatan.
Salah satunya dengan melakukan bed side teaching dimana hanya membutuhkan
waktu sekitar 10-15 menit sambil perawat atau keluarga melakukan tugas
keperawatannya seperti saat membantu mobilisasi, memberi makan atau saat
memandikan klien.
I. Konsep Dasar asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
1) Identitas
2) Keluhan utama
3) Riwayat keperawatan sekarang
4) Riwayat keperawatan dahulu
5) Riwayat kesehatan keluarga
6) Pola fungsi
a. Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak. Pada area
yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan tunas.
b. Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera,
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin,
pembentukan edema jaringan.
c. Eliminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna
mungkin hitam kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot.
d. Nutrisi dan cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
e. Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
f. Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan
neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan.
g. Integritas ego
Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.
h. Keamanan
Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot
tetanik, sampai dengan syok listrik).
7) Pemeriksaan diagnostik
a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan
b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.
 2. Diagnosa Keperawatan
a. (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan destruksi jaringan (luka dekubitus)
b. (D.0142) Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka
dekubitus)
c. (D.0129) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan menurunnya
sirkulasi darah ke jaringan faktor mekanik (tekanan eksterna dan gaya tarikan)
d. (D.0083) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit (luka
dekubitus)
e. (D.0074) Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit
(tidak nyaman terhadap luka dekubitus)
f. (D.0054) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot, nyeri pada luka dikubitus

3. Perencanaan

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 (D.0077) Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri Mengetahui
berhubungan dengan asuhan keperawatan secara jenis nyeri
destruksi jaringan (luka selama ... x 24 jam komperhensif: secara
dekubitus) nyeri berkurang lokasi, durasi, komperhensif
sampai menghilang karakteristik,
dengan kriteria frekuensi,
hasil: intensitas,
 Mampu faktor pencetus
mengontrol 2. Monitor skala Menentukan
nyeri: tahu nyeri dan tingkat skala
penyebab, reaksi nyeri ringan/
mampu nonverbal sedang/berat.
menggunakan
teknik 3. Gunakan teknik Melihat riwayat
nonfarmakologi komunikasi nyeri pasien
 untuk teraputik untuk sebelumnya dan
mengurangi mengetahui cara mengatasi
nyeri) pengalaman
 Melaporkan nyeri
bahwa nyeri 4. Kontrol faktor Membuat
berkurang lingkungan suasana rileks
dengan yang dapat pada
menggunakan mempengaruhi lingkungan.
manajemen respon klien
nyeri terhadap
 Mampu ketidaknyaman
mengenali an: suhu
nyeri (skala, ruangan,
intensitas, cahaya,
frekuensi dan kegaduhan
tanda nyeri)
 Tidak 5. Ajarkan teknik Menstimulasi
menunjukkan nonfarmakolog pemngeluaran
respon nono is: relaksasi, hormon
verbal adanya distraksi, terapi oksitoksin
nyeri musik, masase

 Tanda vital 6. Informasikan Dapat

dalam rentang kepada klien mencegah

yang tentang penyebab nyeri

diharapkan prosedur yang pada klien

dapat
meningkatkan
nyeri: misal
klien cemas,
kurang tidur,
posisi tidak
rileks
7. Kolaborasi Pada nyeri skala
medis untuk sedang hingga
 pemberisn berat, analgesik
analgetik dapat
menghilngkan
nyeri.

2 (D.0142) Resiko Setelah dilakukan 1. kaji faktor yang Menilai

infeksi berhubungan tindakkan asuhan meningkatkan kerentangan
dengan destruksi keperawatan resiko infeksi: individu
jaringan (pada luka selam ..... x/ 24 jam lanjut usia, terhadap
dekubitus) tidak terjadi gejala respon imune infeksi.
infeksi dengan rendah dan
kriteria hasil: malnutrisi
 Klien bebas 2. cuci tangan Meminimalkan
dari tanda- setiap sebelum penyebaran
tanda dan dan sesudah bakteri dari
gejala infeksi tindakkan tangan.
 Klienmampu keperawatan
medeskripsikan 3. Ajarkan pada Mengurangi
proses klien & proses
penularan keluarga cara penyebaran
penyakit, faktor menjaga bakteri dari
yang personal hygine orang lain
mempengaruhi untuk termasuk
penularan serta melindungi keluarga.
penatalaksanaa tubuh dari
nnya infeksi : cara
 klien mencuci tangan
mempunyai yang benar
kemampuan 4. jelaskan kepada Tanda dan
untuk klien dan gejala panas
mencegah keluarga tanda atau demam,
timbulnya & gejala kulit
infeksi infeksi. kemerahan,

 jumlah leukosit muncul pus.

 dalam batas
normal (5.000- 5. kolaborasi Diit TKTP
10.000) dengan ahli dapat
 menunjukan gizi : asupan menguatkan
prilaku hidup nutrisi TKTP sistem immune
sehat
6. pantau tanda & Tidak terjadi
gejala infeksi: tanda- tanda
peningkatan infeksi
suhu tubuh,
nadi,
perubahan
kondisi luka,
sekresi,
penampilan
urine,
penurunan BB,
keletihan dan
malaise
7. pertahankan Menjaga tubuh
teknik aseptik klien dari
pada klien yang paparan bakteri
beresiko
8. batasi jumlah Mengurangi
pengunjung agen pembawa
bila diperlukan, bakteri dan
dan anjurkan mikroorganisme
penggunaan lain.
APD pada
klien
9. Kolaborasi Pemberian
dengan tim antibiotik untuk
medis untuk mempertahanka
pemberian n daya tahan
 terapi sesuai tubuh .
indikasi, dan
pemeriksaan
laboratorium
3. (D.0129) Kerusakan Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien Pakaian yang
integritas jaringan tindakan asuhan menggunakkan longgar tidak
berhubungan dengan keperawatan pakaian yang dapat
menurunnya sirkulasi selama .... x 24 jam longgar. menghambat
darah ke jaringan integritas jaringan sirkulasi darah
faktor mekanik membaik dengan
(tekanan eksterna dan kriteria hasil: 2. Jaga agar kulit Kulit yang
gaya tarikan) 1. Perfusi jaringan tetap bersih dan bersih dan
normal kering kering dapat
2. Tidak ada terhindar dari
tanda-tanda resiko ulkus
infeksi
3. Ketebalan dan 3. Monitor kulit Kemerahan
tekstur jaringan adanya tanda awal
normal kemerahan adanya iskemik
4. Menunjukkan Menjaga
pemahaman
dalam proses 4. Oleskan lotion elastisitas kulit
perbaikan kulit atau baby oil
dan mencegah pada daerah
terjadinya yang tertekan
cidera berulang
5. Menunjukkan 5. Mandikan Air hangat
terjadinya pasien dengan dapat membuka
proses air hangat dan pori-pori dan
penyembuhan sabun membersihkan
luka kotoran dengan
bersih

6. Observasi luka :
Dapat
 lokasi, dimensi, mengetahui
kedalaman tinggkatan luka
luka, jaringan
nekrotik, tanda
infeksi lokal
7. Ajarkan Melatih
keluarga keluarga
tentang luka perawatan
dan perawatan secara mandiri
luka

8. Kolaborasi ahli Meningkatkan

gizi pemberian proses
diet TKTP pembentukkan
jaringan

9. Lakukan teknik Mencegah

perawatan luka penyebaran
dengan steril bakteri pada
luka yang
menyebabkan
infeksi
4. (D.0083) Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji secara Menilai pasien
citra tubuh tindakkan asuhan verbal dan non tentang
berhubungan dengan keperawatan verbal respon tubuhnya.
proses penyakit (luka selam .... x 24 jam klien terhadap
dekubitus) klien mampu tubuhnya
memandang positif 2. Monitor Menilai
terhadap citra frekuensi seberapa sering
tubuh dengan mengkritik klien menilai
kriteria hasil: dirinya . negative.
 Body image
positif 3. Jelaskan Menciptakkan
 Mendiskribsika tentang harapan kepada
 n secara fakrual perngobatan, klien.
perubahan prawatan,
fungsi tubuh kemajuan dan
 Mempertahank prognosis
an interaksi penyakit
sosial 4. Dorong klien Dapat
mengungkapka mengurangi
nn kecemasan dan
perasaannya. ketakutan.

5. Fasilitasi Dapat
kontak dengan mengutaran
individu lain perasaan kepada
dalam orang lain dan
kelompok kecil dapat saling
memberikan
motivasi.
5. (D.0074) Gangguan Setelah dilakukan 1. Gunakkan Membangun
rasa nyaman asuhan pendekatan hubungan saling
berhubungan dengan keperawatan yang percaya
gejala terkait penyakit selama .... x 24 jam menenangkan
(tidak nyaman terhadap tidak terjadi
luka dekubitus) gangguan rasa 2. Nyatakan Meningkkatkan
nyaman dengan dengan jelas motivasi dan
kriteria hasil: harapan harapan
 Mampu terhadap pasien
mengontrol 3. Pahami Menilai dari
kecemasan prespektif sudut pandang
 Mengontrol pasien terhadap pasien.
nyeri situasi stres
 Kualitas tidur 4. Identifikasi Menilai
dan istirahat tingkat kecemasan
adekuat kecemasan pasien

 Agresi
 pengendalan 5. Bantu klien Ungkapan klien
diri untuk dapat
 Dapat mengungkapka mengurangi
mengontrol n situasi yang kecemasan
ketakutan menimbulkan
kecemasan
6. Instruksikan Teknik relaksasi
pasien dapat
menggunakan mengeluarkan
teknik relaksasi hormon
oksitoksin.

7. Berikan terapi Menjaga klien

untuk tetap tenang
mengurangi agar tidak
kecemasan mempengaruhi
berlebihan tekanan darah
6. (D.0054) Hambatan Setelah dilakukan 1. Monitor vital Menilai
mobilitas fisik asuhan sign sebelum/ kemampuan
berhubungan dengan keperawatan sesudah klien dalam
penurunan kekuatan selama .... x 24 jam latihan dan latihan
otot, nyeri pada luka mobilitas fisik lihat respon
dikubitus tidak terhambat pasien saat
dengan kriteria latihan
hasil: 2. Ajarkan Cara yang aman
 Klien teknik bagi klien untuk
meningkat ambulasi & berpindah
dalam aktivitas berpindah
fisik yang aman
 Mampu kepada klien
mandiri total dan keluarga
 Membutuhkan 3. Sediakan alat Membantu klien
bantuan orang bantu untuk unutk
laon klien seperti memenuhi adl
  Memperagakan kruk, kursi secara mandiri
penggunaan roda, dan atau
alat walker memandirikan
 Bantu untuk pasien
mobilisasi
(walker) 4. Dorong klien Latihan untuk
melakukan menguatkan
latihan untuk anggota tubuh
memperkuat pasien
anggota tubuh

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan bawah kulit
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan suatu area
secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi udara.
Gejalanya ulkus dekubitus adalah tanda cedera awal kemerahan yang tidak menghilang
apabila ditekan dengan ibu jari, pada cedera lebih berat dijumpai ulkus di kulit, dapat
timbul rasa nyeri dan tanda – tanda sistemik termasuk demam dan peningkatan hitung sel
 darah putih.
Penatalaksanaan yang dilakukan pada ulkus dekubitus adalah dengan penatalaksanaan
media dan penatalaksanaan non medis.

B. Saran
Kami membuat makalah ini untuk pembelajaran bersama. Adapun tujuan pembuatan
makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan KMB. Makalah ini
jauh dari kesempurnaan. Kami mengambil dari berbagai sumber, jadi apabila pembaca
menemukan kesalahan dan kekurangan, maka kami sarankan untuk mencari referensi
yang lebih baik. Apabila pembaca merasa ada kekurangan dapat membaca buku yang
menjadi referensi secara lengkap.
Untuk itu penulis berharap bagi yang membaca makalah ini bisa memberikan
masukan berupa kritik dan saran yang bersifat membangun tentang Asuhan Keperawatan
Medikal Bedah Dengan Penyakit Ulkus Dekubitus.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2001. KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH EDISI 8 VOLUME 3,

EGC ; Jakarta.
Doenges E. Marlynn, 2000. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN EDISI 3, EGC :
Jakarta.
Price A. Sylvia, 2005. PATOFISIOLOGI KONSEP KLINIS PROSES – PROSES
PENYAKIT EDISI 6. EGC ; Jakarta.
www.google.com.