20

Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah

LAPORAN PENDAHULUAN
DISPEPSIA
PADA (Ny.Y.D) DI RU.ANGGREK
RSUD MANEMBO-NEMBO BITUNG

Disusun Oleh :

ANATHASYA SALAMAT

20062038

CT : Cindi T.M.Oroh,S.Kep.,Ns.,M.Kep

FAKULTAS KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

2020

A. Definisi
 21
Dispepsia berasal dari bahasa Yunani (Dys) berarti sulit dan Pepse berarti pencernaan.
Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinisyang terdiri dari rasa tidak enak/sakit di
perut bagian atas yang menetap atau mengalamikekambuhan. Keluhan refluks gastroesofagus
klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung, kini tidak lagi
termasuk dispepsia (Mansjoer, 2000). Menurut Mansjoer (2000) pengertian dispepsia terbagi
dua, yaitu :
1. Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai
penyebabnya.Sindroma dispepsi organik terdapat kelainan yang nyata terhadap organ tubuh
misalnyatukak (luka) lambung, usus dua belas jari, radang pankreas, radang empedu, dan
lain-lain.
2. Dispepsia nonorganik atau dispepsia fungsional, atau dispesia nonulkus (DNU), bila tidak
jelas penyebabnya. Dispepsi fungsional tanpa disertai kelainan atau gangguan struktur
organberdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologi, dan endoskopi (teropong
saluranpencernaan).
Dispepsia atau sakit maag adalah sekumpulan gejala (sindrom) yang terdiri dari nyeri
atau rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, rasa penuh atau cepat kenyang,
dan sering bersendawa. Biasanya berhubungan dengan pola makan yang tidak teratur, makanan
yang pedas, asam, minuman bersoda, kopi, obat-obatan tertentu, ataupun kondisi emosional
tertentu misalnya stress (Wibawa, 2006).

B. Etiologi
Beberapa perubahan dapat terjadi pada saluran cerna atas akibat proses penuaan,
terutama pada ketahanan mukosa lambung (Wibawa, 2006). Kadar asam lambung lansia
biasanya mengalami penuruna hingga 85%.
Dispepsia dapat disebabkan oleh kelainan organik, yaitu :
a. Gangguan penyakit dalam lumen saluran cerna: tukak gaster atau duodenum, gastritis,
tumor, infeksi bakteri Helicobacter pylori.

Gambar 1. Infeksi bakteri H. Pylori

 22
b. Obat-obatan: anti inflamasi non steroid (OAINS), aspirin, beberapa jenis antibiotik,
digitalis, teofilin dan sebagainya.
c. Penyakit pada hati, pankreas, maupun pada sistem bilier seperti hepatitis, pankreatitis,
kolesistitis kronik.
d. Penyakit sistemik seperti diabetes melitus, penyakit tiroid, penyakit jantung koroner.

Dispepsia fungsional dibagi 3, yaitu :

a. Dispepsia mirip ulkus bila gejala yang dominan adalah nyeri ulu hati.
b. Dispepsia mirip dismotilitas bila gejala dominan adalah kembung, mual, cepat kenyang.
c. Dispepsia non-spesifik yaitu bila gejalanya tidak sesuai dengan dispepsia mirip ulkus
maupun dispepsia mirip dismotilitis.
Peranan pemakaian OAINS dan infeksi H. Pylori sangat besar pada kasus-kasus
dengan kelainan organik (Wibawa, 2006).

C. Faktor Predisposisi
Dispepsia dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dan pola hidup. Menurut Guyton (1997)
berikut ini berbagai penyakit (kondisi medis) yang dapat menyebabkan keluhan dispepsia :
a. Dispepsia fungsional (nonulcer dyspepsia). Dispepsia fungsional adalah rasa tidak nyaman
hingga nyeri di perut bagian atas yang setelah dilakukan pemeriksaan menyeluruh tidak
ditemukan penyebabnya secara pasti. Dispepsia fungsional adalah penyebab maag yang
paling sering.
b. Tukak lambung (stomach ulcers). Tukak lambung adalah adanya ulkus atau luka  di
lambung. Gejala yang paling umum adalah rasa sakit yang dirasakan terus menerus,
bersifat kronik (lama) dan semakin lama semakin berat.
c. Refluks esofagitis (gastroesophageal reflux disease)
d. Pangkreatitis
e. Iritable bowel syndrome
f. Pemakaian obat penghilang nyeri secara terus menerus. Obat analgesik anti inflamasi
nonsteroid (AINS) seperti aspirin, ibuprofen dan naproxen dapat menyebabkan peradangan
pada lambung. Jika pemakaian obat – obat tersebut hanya sesekali maka kemungkinan
terjadinya masalah lambung akan kecil. Tapi jika pemakaiannya secara terus menerus atau
pemakaian yang berlebihan dapat mengakibatkan maag.
g. Stress fisik. Stress fisik akibat pembedahan besar, luka trauma, luka bakar atau infeksi
berat dapat menyebabkan gastritis serta pendarahan pada lambung.
h. Malabsorbsi (gangguan penyerapan makanan)
 23
i. Penyakit kandung empedu
j. Penyakit liver
k. Kanker lambung (jarang)
l. Kanker esofagus (kerongkongan)(jarang)
m. Penyakit lain (jarang)

D. Patofisiologi
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat seperti
nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan makanan menjadi kurang
sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat mengakibatkan erosi pada lambung
akibat gesekan antara dinding-dinding lambung, kondisi demikian dapat mengakibatkan
peningkatan produksi HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung,
sehingga rangsangan di medulla oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak
adekuat baik makanan maupun cairan (Corwin,2001).

E. Manifestasi Klinis
a. Nyeri perut (abdominal discomfort),
b. Rasa perih di ulu hati,
c. Mual, kadang-kadang sampai muntah,
d. Nafsu makan berkurang,
e. Rasa lekas kenyang,
f. Perut kembung,
g. Rasa panas di dada dan perut,
h. Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba).

F. Pathway Dispepsia
Perubahan pola makan, pengaruh obat-obatan alkohol, nikotin, rokok, tumor/kanker saluran
pencernaan, stres

Erosi dan ulcerasi Peningkatan Timbulnya tanda dan

mukosa lambung gejala klinik gangguan
 24

Nutrisi Kurang Perubahan

kesimbangan cairan
dan elektrolit

(Bare & Suzzane,2002)

G. Komplikasi
Penderita sindroma dispepsia selama bertahun-tahun dapat memicu adanya komplikasi
yang tidak ringan. Salah satunya komplikasi dispepsia yaitu luka di dinding lambung yang
dalam atau melebar tergantung berapa lama lambung terpapar oleh asam lambung. Bila keadaan
dispepsia ini terus terjadi luka akan semakin dalam dan dapat menimbulkan komplikasi
pendarahan saluran cerna yang ditandai dengan terjadinya muntah darah, di mana merupakan
pertanda yang timbul belakangan. Awalnya penderita pasti akan mengalami buang air besar
berwarna hitam terlebih dulu yang artinya sudah ada perdarahan awal. Tapi komplikasi yang
 25
paling dikuatirkan adalah terjadinya kanker lambung yang mengharuskan penderitanya
melakukan operasi (Wibawa, 2006).

H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang harus bias menyingkirkan kelainan serius, terutama kanker
lambung, sekaligus menegakkan diagnosis bila mungkin. Sebagian pasien memiliki resiko
kanker yang rendah dan dianjurkan untuk terapi empiris tanpa endoskopi. Menurut Schwartz, M
William (2004) dan Wibawa (2006) berikut merupakan pemeriksaan penunjang:
a. Tes Darah
Hitung darah lengkap dan LED normal membantu menyingkirkan kelainan serius.
Hasil tes serologi positif untuk Helicobacter pylori menunjukkan ulkus peptikum namun
belum menyingkirkan keganasan saluran pencernaan.
b. Endoskopi (esofago-gastro-duodenoskopi)
Endoskopi adalah tes definitive untuk esofagitis, penyakit epitellium Barret, dan
ulkus peptikum. Biopsi antrum untuk tes ureumse untuk H.pylori (tes CLO).
Endoskopi adalah pemeriksaan terbaik masa kini untuk menyingkirkan kausa
organic pada pasien dispepsia. Namun, pemeriksaan H. pylori merupakan pendekatan
bermanfaat pada penanganan kasus dispepsia baru. Pemeriksaan endoskopi diindikasikan
terutama pada pasien dengan keluhan yang muncul pertama kali pada usia tua atau pasien
dengan tanda alarm seperti penurunan berat badan, muntah, disfagia, atau perdarahan yang
diduga sangat mungkin terdapat penyakit struktural.
Pemeriksaan endoskopi adalah aman pada usia lanjut dengan kemungkinan
komplikasi serupa dengan pasien muda. Menurut Tytgat GNJ, endoskopi
direkomendasikan sebagai investigasi pertama pada evaluasi penderita dispepsia dan
sangat penting untuk dapat mengklasifikasikan keadaan pasien apakah dispepsia organik
atau fungsional. Dengan endoskopi dapat dilakukan biopsy mukosa untuk mengetahui
keadaan patologis mukosa lambung.
c. DPL : Anemia mengarahkan keganasan
d. EGD : Tumor, PUD, penilaian esofagitis
e. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium termasuk hitung darah lengkap,
laju endap darah, amylase, lipase, profil kimia, dan pemeriksaan ovum dan parasit pada
tinja. Jika terdapat emesis atau pengeluaran darah lewat saluran cerna maka dianjurkan
untuk melakukan pemeriksaan barium pada saluran cerna bgian atas.

I. Pemeriksaan Fisik
 26
Anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien dyspepsia yang belum diinvestigasi
terutama hasrus ditujukan untuk mencari kemungkinan adanya kelainan organik sebagai
kausa dispepsia. Pasien dispepsia dengan alarm symptoms kemungkinan besar didasari
kelainan organik. Menurut Wibawa (2006), yang termasuk keluhan alarm adalah:
1. Disfagia,
2. Penurunan Berat Badan (weight loss),
3. Bukti perdarahan saluran cerna (hematemesis, melena, hematochezia, anemia defisiensi
besi,atau fecal occult blood),
4. Tanda obstruksi saluran cerna atas (muntah, cepat penuh).
Pasien dengan alarm symptoms perlu dilakukan endoskopi segera untuk
menyingkirkan penyakit tukak peptic dengan komplikasinya, GERD (gastroesophageal reflux
disease), atau keganasan.

J. Pencegahan
Pola makan yang normal, dan teratur, pilih makanan yang seimbang dengan kebutuhan
dan jadwal makan yang teratur, sebaiknya tidak mengkonsumsi makanan yang berkadar asam
tinggi, cabai, alkohol dan, pantang rokok, bila harus makan obat karena sesuatu penyakit,
misalnya sakit kepala, gunakan obat secara wajar dan tidak mengganggu fungsi lambung
(Wibawa, 2006).

DAFTAR PUSTAKA

Bare & Suzanne, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2, (Edisi 8), EGC,
Jakarta

Corwin,. J. Elizabeth, 2001, Patofisiologi, EGC, Jakarta

Doenges, E. Marilynn dan MF. Moorhouse, 2001, Rencana Asuhan Keperawatan, (Edisi III),
EGC, Jakarta.
 27

Guyton dan Hall, 1997, Fisiologi Kedokteran, (Edisi 9), EGC, Jakarta

Mansyoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga. Jilid I. Jakarta:Media
Acsulapius. FKUI.
Wibawa, I Dewa Nyoman. 2006. Penanganan Dispepsia Pada Lanjut Usia Volume 7 Nomor 3
September 2006.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIKA DE LA SALLE MANADO
Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Anathasya Salamat NIM : 20062038

Unit : Tgl. Pengkajian : 8 Desember 2020

Ruang / Kamar : Anggrek Waktu Pengkajian : 15.00

Tgl. Masuk RS : 4 Desember Auto Anamnese :

2020
 28
Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama initial : Ny. Y.D
Tempat / tgl lahir (umur) : Bitung / 18 Januari 1962 (54)
Jenis kelamin : Laki – laki  Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak :3
Agama / Suku : Protestan
Warga negara :  Indonesia Asing

Bahasa yang digunakan :  Indonesia

Daerah
Asing
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah :Madidir uret kec.
Madidir
 B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. A.P
Alamat : Madidir Uret
Hubungan dengan klien : Anak

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : UGD Dokter praktek
B. Diagnosa Medik :
Malaena
Saat masuk :
Saat pengkajian : Dispepsia

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Keluhan Utama : nyeri di ulu hati
Riwayat Penyakit sekarang : dispepsia
Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit.
Alasan : Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi
tubuh…………… / pucat / Cyanosis / sesak napas / penggunaan alat medik
Lain – lain
B. TANDA – TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
 Kuantitatif :
Glasgow Coma Scale :
Respon Motorik : Jumlah
Respon Bicara : 15
Respon Membuka Mata :
Kesimpulan :

Flapping Tremor / asterixis Positif  Negatif

2. Tekanan darah : 110/80 mm / Hg
MAP : mm / Hg
Kesimpulan :
O
3. Suhu : 36 C Oral Axillar Rectal
4. Nadi : 85x / menit
5. Pernapasan :
Frekuensi : 18 x / menit
Irama : Teratur Kusmaull Cheynes-
Stokes
Jenis :  Dada Perut

C. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas : cm
2. Lipat Kulit Triceps : cm
3. Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg
2
I.M.T. (Indeks Massa Tubuh) : Kg / m
Kesimpulan :
Catatan :

D. GENOGRAM :
5

Keterangan :

: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan : Meninggal

: Klien

: Garis menikah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi)
Kapan Catatan
……………………………
……………………………
……………………………
Kapan Catatan
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………

1. Data Subjektif
 a. Keadaan sebelum sakit :
- Klien mengatakan sebelum sakit klien belum pernah merasakan sakit
sebelumnya

b. Keadaan sejak sakit :

- Klien mengatakan saat sakit ini klien hanya sakit maag

2. Data Objektif
a. Observasi
Kebersihan rambut :
Bersih, tidak berketombe

Kulit kepala :
Bersih, tidak berketombe
Kebersihan kulit :
Bersih
Hygiene rongga mulut :
Bersih
Kebersihan genitalia :
Bersih
Kebersihan anus :
Bersih
BC Cac
Tanda/Scar Vaksinasi : G ar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Klien mengatakan sebelum sakit klien nafsu makannya sangat baik
- Klien mengatakan makan 3 kali sehari
b. Keadaan sejak sakit :
- Klien mengatakan saat sakit klien kurang berselera makan
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut : Bersih
Hidrasi kulit : Baik
Palpebrae : Baik Conjungtiva: Baik
Sclera : Baik
Hidung : Baik
Rongga mulut : Baik Gusi: Baik
Gigi geligi : Ada Gigi palsu : Tidak ada
Kemampuan mengunyah keras : Baik
Lidah : Tidak ada Tonsil : Tidak ada
Pharing : Tidak ada
Kelenjar getah bening leher : Tidak ada
Kelenjar parotis : Kelenjar tyroid
Abdomen
Inspeksi : Bentuk:
Bayangan vena:
Benjolan vena:
Auskultasi : Peristaltik
Palpasi : Tanda nyeri umum : Ada
Massa : Tidak ada
Hidrasi kulit : Tidak ada
Nyeri tekan :  R. Epigastrica
R. Suprapubica
Titik Mc. Burney
R. Illiaca
Hepar : Tidak ada
Lien : Tidak ada

Perkusi : Tidak ada

Ascites  Negatif
Positif, Lingkar perut …….. / ..….. /…… cm
 Kelenjar limfe inguinal: Tidak ada
Kulit
Spider naevi : Negatif Positif
Uremic frost : Negatif Positif
Edema : Negatif Positif
Icteric :  Negatif Positif
Tanda radang : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium :

Lain – lain :
d. Terapi :

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Klien mengatakan sebelum sakit klien 2-3× sehari
b. Keadaan sejak sakit :
- Klien mengatakan saat sakit klien masih bagus percernaannya 5-6×
sehari
 2. Data Objektif
a. Observasi :
- Klien tampak tidak mengalami gangguan pada pencernaannya
b. Pemeriksaan Fisik :
Peristaltik usus : 9-12x / menit
Palpasi Suprapubica : Kandung kemih
Penuh  Kosong
Nyeri ketuk ginjal :
Kiri :  Negatif Positif
Kanan :  Negatif Positif
Mulut urethra :
Anus :
Peradangan :  Negatif Positif
Fissura :  Negatif Positif
Hemoroid :  Negatif Positif
Prolapsus Recti :  Negatif Positif
Fistula ani :  Negatif Positif
Masa Tumor :  Negatif Positif

c. Pemeriksaan Diagnostik :
Laboratorium :

Lain – lain :
d. Terapi :

D. KAJIAN POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Klien mengatakan sebelum sakit klien dirumah selalu beraktivitas
sangat baik
b. Keadaan sejak sakit :
- Klien mengatakan saat sakit klien tidak dapat beraktivitas dengan baik
2. Data Objektif
a. Observasi
Aktivitas Harian :
Makan0 0 : mandiri
Mandi2 1 : bantuan alat
Berpakaian2 2 : bantuan orang
Kerapian2
3 : bantuan orang dan alat
Buang air besar0
4 : bantuan penuh
Buang air kecil0
Mobilisasi di tempat tidur2
Ambulasi : mandiri / tempat tidur
Postur tubuh : Simetris
Gaya jalan : Baik
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Fiksasi : Tidak ada
Tracheostomie : Tidak ada
b. Pemeriksaan Fisik
JVP : cm H2O.
Kesimpulan :
Perfusi pembuluh perifer kuku : 3 detik
Thorax dan Pernafasan :
Inspeksi :
Bentuk thorax : Simetris
Stridor :  Negatif Positif
Dyspnea d’ Effort :  Negatif Positif
Sianosis :  Negatif Positif
Palpasi :
Vocal Fremitus
Perkusi :  Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar :
Kesimpulan :
Auskultasi :
Suara Napas : ronchi
Suara Ucapan :
Suara Tambahan :
Jantung :
Inspeksi :
Ictus Cordis : tidak tampak, denyut tampak normal
Klien menggunakan alat pacu jantung :  Negatif
Positif
Palpasi :
Ictus Cordis :
Thrill :  Negatif Positif
Perkusi :
Batas atas jantung :
Batas kanan jantung :
Batas kiri jantung :
 Auskultasi :
Bunyi Jantung II A :
Bunyi Jantung II P :
Bunyi Jamtung I T :
Bunyi Jantung I M :
Bunyi Jantung III Irama Gallop :  Negatif
Positif
Murmur :  Negatif
Positif : Tempat :
Grade :
HR : 80x / menit
Bruit Aorta :  Negatif Positif
Arteri Renalis :  Negatif Positif
Arteri Femoralis :  Negatif Positif
Lengan dan Tungkai :
Atrofi otot :  Negatif Positif,
Tempat : …………

Rentang gerak : Baik

Mati Sendi : Tidak ada
Kaku Sendi : Negatif
Uji kekuatan otot : Kiri :5

Kanan :5
Reflex Fisiologik : Negatif
Reflex Patologik : Babinski, Kiri :  Negatif
Positif
Kanan :  Negatif
Positif
Clubbing Jari – jari :  Negatif Positif
Varices Tungkai :  Negatif Positif
 Columna Vertebralis :
Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan : Negatif
 Positif
N. III – IV – VI : Baik
N. VIII Romberg Test :  Negatif Positif
N. XI : Baik
Kaku kuduk : Tidak ada
c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium :

Lain – lain :
d. Terapi :
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Klien mengatakan
jam 8 sebelum sakit klien tidur seperti biasa kalua malam
- klien
Klien tidur
mengatakan kalua pagi klien bangun jam 5 pagi

b. Keadaan sejak sakit :

- Klien mengatakan saat sakit klien susah tidur pada hari pertama
masuk RS karna rasa nyeri diulu hati
 2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif  Positif
Banyak menguap :  Negatif Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif  Positif
b. Terapi :

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Objektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Klien mengatakan sebelum sakit penglihatan klien masih bagus tidak
kabur
b. Keadaan sejak sakit :
- Klien mengatakan saat sakit penglihatan klien masih bagus
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
Cornea : Baik
Visus : Baik
Pupil : Baik
Lensa Mata : Baik
Tekanan Intra Okular (TIO) : Baik
Pendengaran
Pina : Baik
Canalis : Baik
Membran Tympani : Baik
Tes Pendengaran : Baik
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai:
NI : Baik
N II : Baik
N V Sensorik : Baik
N VII Sensorik : Baik
N VIII Pendengaran : Baik
Tes Romberg : Baik
c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium :

Lain – lain :
d. Terapi
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :

- Klien
dirinyamengatakan sebelum sakit klien selalu percaya diri terhadap

b. Keadaan sejak sakit :

- Klien mengatakan saat sakit klien tetap percaya diri terdahap diri yang
sedang sakit
2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : Baik
Rentang Perhatian : Baik
Suara dan cara bicara : Baik
Postur tubuh : Simetris
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata :
Abdomen :
Bentuk :
Bayangan vena : Ada
Benjolan massa : Tidak Ada
Kulit : lesi kulit : Tidak Ada
Penggunaan protesa : Hidung Payudara
Lengan Tungkai
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Klien mengatakan sebelum sakit hubungan denga keluarga dan
tetangga sangat baik
b. Keadaan sejak sakit :
- Klien mengatakan saat sakit hubungannya dengan keluarga maupun
tetangga baik
- Klien mengatakan keluarga pernah dating untuk menjenguk klien
2. Data Objektif
a. Observasi
- klien tampak terlihat harmonis dengan keluarganya
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- klien mengatakan hubungan dengan suami, anaknya dan keluarga selalu
baik

b. Keadaan sejak sakit :

- klien mengatakan saat sakit hubungan masih baik dengan keluarganya

2. Data Objektif
a. Observasi
- klien
tampak

b. Pemeriksaan Fisik

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium :

Lain – lain :

d. Terapi

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Klien mengatakan sebelum sakit klien tidak pernah mengalami stress
b. Keadaan sejak sakit :
- Klien mengatakan saat sakit klien merasa stress cuman hanya cemas
2. Data Objektif
a. Observasi
- klien tampak cemas terhadap penyakitnya
b. Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah :
Berbaring : 110/90 mm / Hg
Duduk : mm / Hg
Berdiri : mm / Hg
HR : x / menit
Kulit : Keringat dingin : Tidak Ada
Basah : Tidak Ada
 c. Terapi

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Klien mengatakan sebelum sakit pergi ke gereja
b. Keadaan sejak sakit :
- Klien mengatakan saat sakit klien masih bisa beribadah dan membaca
alkitab
2. Data Obyektif
a. Observasi
- klien tampak mengikuti ibadah melalui daring

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( Anathasya
Salamat)
 KLASIFIKASI DATA
N
DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)
O
 Klien mengatakan nyeri di ulu hati  TTV
 Klien mengatakan lemah TD : 110/80 mmHg SB : 36◦ C Spo2 : 98%
 Klien mengatakan selera makan berkurang N : 85×/menit R : 18×/menit
 Klien mengatakan semoga cepat sembuh  Klien tampak lemah
 Klien sering menanyakan penyakitnya  Porsi makan tidak dihabiskan (½ porsi)
 Ekspresi wajah tampak murung
 Klien tampak meringis
 Klien tampak cemas
 ANALISA DATA
N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O
DS Adanya peningkatan produksi
 Klien mengatakan nyeri di ulu
hati
Kerusakan sawar mukosa lambung
 Klien mengatakan lemah
DO
Merangsang zat bradikanin,histamin,serotonin
 Klien tampak lemah
 Ekspresi wajah tampak murung
Rangsangan diteruskan ke talamus Nyeri ulu hati
 Klien tampak meringis
 TTV
Menurunkan ambang nyeri
TD : 110/80 mmHg
SB : 36◦ C Spo2 : 98%
Dipersepsikan sebagai nyeri ulu hati
N : 85×/menit
R : 18×/menit

DS Rangsangan ditalamus Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

 Klien mengatakan lemah
 Klien mengatakan selera makan
Perasaan jenuh terhadap makanan tertentu
berkurang

DO Tidak ada selera makan

 Klien tampak lemah

Asupan nutrisi kurang ke dalam tubuh

  Porsi makan tidak dihabiskan (½
porsi) Kebutuhan nutrisi tidak terpenuhi

DS Terjadi perubahan status kesehatan

 Klien mengatakan semoga cepat
sembuh
Ketidak mampuan koping individu
 Klien sering menanyakan
penyakitnya
Klien merasa suatu ancaman Cemas
 Klien mengatakan lemah
DO Cemas
 Ekspresi wajah tampak murung
 Klien tampak cemas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA : Ny. Y.D RUANGAN : ANGGREK
UMUR : 58 Tahun KAMAR :-
TANGGAL TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
DITEMUKAN TERATASI

Nyeri berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung

1 7 Desember 2020 1

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang

2 7 Desember 2020 2
ditandai adekuat

Ansietas berhubangan dengan perubahan status kesehatan

3 7 Desember 2020 3
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA : Ny. Y.D RUANGAN : ANGGREK
UMUR : 54 Tahun KAMAR :-
HARI/ TUJUAN/ KRITERIA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL HASIL
1 7 Desember Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri :
2020
iritasi pada mukosa lambung tindakan keperawatan  Observasi
dibuktikan dengan selama 2x24 jam 1. Identifikasi skala nyeri 1. Mengetahui
DS diharapkan nyeri teratasi tingkat nyeri
 Klien mengatakan nyeri
atau berkurang dengan skala nyeri
di ulu hati
kriteria hasil sebagai pedoman
 Klien mengatakan lemah
 Klien tidak untuk intervensi
DO
mengeluh nyeri 2. Monitor efek samping selanjutnya
 Klien tampak lemah
 Ekspresi wajah ceria penggunaan analgetik
 Ekspresi wajah tampak
 Klien tampak rileks 2. Mengetahui ada
murung
 TTV dalam batas  Terapeutik efek samping
 Klien tampak meringis
normal 3. Kontrol lingkungan yang pada saat
 TTV
memperberat rasa nyeri menggunakannya
TD : 110/80 mmHg
(mis, suhu ruangan,
SB : 36◦ C Spo2 :
pencahayaan, kebisingan 3. Mengetahui
98%
4. Fasilitasi istirahat dan tidur lingkungan yang
N : 85×/menit
 R : 18×/menit baik
 Edukasi
5. Ajarkan teknik 4. Mengetahui
nonfarmakologis istirahat yang
untukmengurangi rasa cukup
nyeri
 Kolaborasi 5. Mengajarkan
6. Kolaborasi pemberian untuk dapat
analgetik, jika perlu mengurangi rasa
nyeri
6. Mengetahui
pemberian
analgesik

2 7 Desember Nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

2020
tubuh berhubungan dengan tindakan keperawatan  Observasi
intake yang tidak adekuat di selama 2x45 menit 1. Identifikasi status nutrisi 1. Mengetahui
buktikan dengan diharapkan kebutuhan keadaan dan
DS nutrisi terpenuhi dengan pedoman untuk
 Klien mengatakan lemah
kriteria hasil tindakan
 Klien mengatakan selera
 Klien tampak segar selanjutnya
makan berkurang
 Porsi makan
DO dihabiskan 2. Mengetahui
 Klien tampak lemah
 Selera makan baik 2. Monitor asupan makanan makanan yang
Porsi makan tidak dihabiskan (½
BB dalam keadaan mengandung
porsi)
semula/ normal protein tinggi
akan
 Terapeutik meningkatkan
3. Sajikan makanan secara kebutuhan nutisi
menarik dan suhu yang
sesuai
 Edukasi 3. Memberikan
4. Anjurkan posisi duduk, makanan yang
jika mampu bervariasi

4. Mengajarkan
duduk agar bisa
 Kolaborasi duduk
5. Kolaborasi pemberian 5. Mengetahui
medikasi sebelum makan untuk
(mis, pereda nyeri, memberikan
antlemetik), jika perlu sebelum makan
6. Kolaborasi dengan ahli 6. Mengetahui agar
gizi untuk menentukan porsi makan
 jumlah kalori dan jenis dapat tercukupi
nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

3 7 Desember Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan

2020
perubahan status kesehatan di tindakan keperawatan  Observasi
buktikan dengan: selama 2x24 jam 1. Identifikasi hubungan 1. Mengetahui agar
DS diharapkan tidak cemas saling percaya antara klien, mau menerima
 Klien mengatakan
dengan kriteria hasil keluarga dan tenaga keberadaan
semoga cepat sembuh
 Klien memahami kesehatan perawat yang
 Klien sering
penyakitnya akan
menanyakan penyakitnya
 Klien tampak segar menolongnya
 Klien mengatakan lemah
 Klien tidak lemah  Terapeutik
DO 2. Dorong klien untuk untuk
 Ekspresi wajah tampak mengungkapkan 2. Mengetahui
murung perasaannya masalah yang
 Klien tampak cemas dialami klien
sebagai dasar
untuk melakukan
tindakan
selanjutnya
3. Bantu klien untuk
 meningkatkan mekanisme 3. Untuk
koping meningkatkan
kepercayaan diri
klien dalam
menghadapi
 Edukasi masalah yang
4. Kepada klien tentang dialaminya
penyakitnya bagaimana
mencegah dan merawatnya
4. Mengetahui klien
mengerti tentang
penyakitnya dan
merawatdiri
sendiri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NAMA : Ny.Y.D RUANGAN : ANGGREK
UMUR : 54 Tahun KAMAR :-
NAMA DAN
HARI/ TGL
NO DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TANDA
JAM
TANGAN
1 Nyeri berhubungan Manajemen Nyeri : S
dengan iritasi pada  Observasi
 Klien mengatakan sudah tidak
mukosa lambung Senin/ 7 1. Identifikasi skala nyeri
nyeri lagi
dibuktikan dengan Desember Hasil: 1 (Dengan skala
DS 2020/ 17.30 0-10 (Ringan:0-3, O
 Klien
Sedang:4-6, Berat:7-  Ekspresi wajah tampak ceria
mengatakan
Selasa/ 8 10)  Klien tampak segar bugar
nyeri di ulu hati
Desember 2. Monitor efek samping  TTV dalam batas normal
 Klien
2020/ 10.00 penggunaan analgetik
TD : 110/90 mmHg
mengatakan
Hasil: Untuk
N : 85×/menit
lemah
Selasa/ 8 mengurangi rasa nyeri
R: 20×/menit
DO
Desember
SB : 36◦ C
 Klien tampak
2020/ 13.53  Terapeutik
lemah
 Ekspresi wajah 3. Kontrol lingkungan A
tampak murung yang memperberat  Masalah nyeri sudah teratasi
 Klien tampak rasa nyeri (mis, suhu
P
 meringis ruangan, pencahayaan,
 Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5,6
 TTV kebisingan
TD : 110/80 Hasil: Memberikan
mmHg lingkungan yang
SB : 36◦ C nyaman
Spo2 : 98% Senin/7 4. Fasilitasi istirahat dan
N : 85×/menit Desember tidur
R : 18×/menit 2020/18.20 Hasil: Memberikan
waktu untuk bisa
beristirahat

 Edukasi
Senin/7 5. Ajarkan teknik
Desember nonfarmakologis
2020/ 18.36 untukmengurangi rasa
nyeri
Hasil: Memebrikan
teknik relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian
 analgetik, jika perlu
Hasil: nyeri dapat
berkurang

2 Nutrisi kurang dari Manajemen Nutrisi S

kebutuhan tubuh  Observasi
 Klien mengatakan aktivitasnya
berhubungan dengan Senin/ 7 1. Identifikasi status
sudah di lakukan sendiri
intake yang tidak Desember nutrisi
adekuat di buktikan 2020/ 17.30 Hasil: O

dengan  Klien dapat memenuhi

DS Selasa/ 8 kebutuhannya sendiri
 Klien
Desember 2. Monitor asupan
mengatakan A
2020/ 10.00 makanan
lemah
Hasil:  Masalah nutrisi sudah teratasi
 Klien
Selasa/ 8
mengatakan P
Desember
selera makan  Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5,6
2020/ 13.53
berkurang
 Terapeutik
DO 3. Sajikan makanan
 Klien tampak secara menarik dan
lemah suhu yang sesuai
 Porsi makan Hasil:
tidak
  Edukasi
Senin/7 4. Anjurkan posisi
Desember duduk, jika mampu
2020/18.20 Hasil:

 Kolaborasi
Senin/7 5. Kolaborasi pemberian
Desember medikasi sebelum
dihabiskan (½ 2020/ 18.36 makan (mis, pereda
porsi) nyeri, antlemetik), jika
perlu
Hasil:
6. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
Hasil:

3 Ansietas berhubungan  Observasi S

dengan perubahan Senin/ 7 1. Identifikasi hubungan
 Klien sudah tidak menanyakan
status kesehatan di Desember saling percaya antara
penyakitnya lagi
buktikan dengan: 2020/ 17.30 klien, keluarga dan O
DS tenaga kesehatan
 Klien tidak tampak cemas lagi
 Klien
Hasil:
mengatakan  Wajah klien tampak ceria

semoga cepat A
sembuh
Selasa/ 8  Terapeutik  Masalah ansietas teratasi
 Klien sering
Desember 2. Dorong klien untuk
menanyakan
2020/ 10.00 untuk mengungkapkan P
penyakitnya  Pertahankan intervensi 1,2,3,4
perasaannya
 Klien
Hasil:
mengatakan
lemah Selasa/ 8

DO Desember

 Ekspresi wajah 2020/ 13.53 3. Bantu klien untuk

tampak murung meningkatkan

 Klien tampak mekanisme koping

cemas Hasil:

Senin/7 4. Kepada klien tentang

Desember penyakitnya
2020/18.20 bagaimana mencegah
dan merawatnya
Hasil: