FORM PENDAFTARAN PROFESI NERS

T.A 2020 - 2021

Institusi : Fakultas Keperawatan Universitas De La Salle (Manado)

Program Studi : Profesi Ners

DATA PESERTA

1. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) : Anathasya Salamat

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
3. Tempat Lahir(Sesuai Ijazah) : Manado
4. Tanggal Lahir (Sesuai Ijazah) : 20 April 1997
5. Tahun Lulus tahap Akademik :
6. Email : tesasalamat@gmail.com
7 No. Hp : 087716807000
8. IPK (Tahap Akademik) : 2.89
9. Alamat : Lingkungan V, Wangurer Barat kecamatan Madidir
10 Nama Wali/Orang Tua : Ardi Salamat
.
11 No tlp/Hp Wali/Orang Tua : 082194978581
.

Tanda Tangan

(____________________________)

Masukkan Formulir pedaftaran ini dalam MAP DIAMOND WARNA PUTIH ke Program Studi Profesi Ners,
Fakultas Keperawatan Unika De La Salle paling lambat tanggal 20 Agustus 2020 bersama kelengkapan
persyaratan berikut ini:

1. Surat Keterangan Berbadan Sehat

2. Surat Pernyataan Bebas Narkoba
3. 1 lembar materai 6000 untuk surat pernyataan tata tertib tahap profesi
4. Bukti adanya asuransi kesehatan yang masih berlaku minimal untuk 1 tahun kedepan.
5. Pas foto Warna menggunakan baju dinas lengkap 4x6 sebayak 1 lembar.