LAPORAN KASUS

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR AMAN NYAMAN NYERI

PADA NY. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUMOR TROFOBLAS GESTASIONAL LOW
RISK
DI RUANG WIJAYA KUSUMA RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO

LAPORAN KASUS MINGGU KE 1

Disusun Oleh :
Nama : Taufik Hidayat
Nim : 210104103

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN DASAR

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

TAHUN 2021/2022
A.Pengkajian Identitas
1. Identitas klien : Ny. R
2. Umur : 20 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Smp
6. Pekerjaan : Belum Bekerja
7. Suku Bangsa : Indonesia
8. Status perkawinan : Belum
9. Golongan darah :A
10. No.CM : 02183916
11. Alamat : Majingklak 1/5 Wanareja
12. Tanggal masuk : 7 Desember 2021
13. Tanggal pengkajian : 9 Desember 2021
14. Diagnosa medis : Tumor Trofoblas Gestasional Low Risk
15. Gangguan kebutuhan dasar : Aman Nyaman : Nyeri
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. K
2. Umur : 52 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Bekerja
7. Suku Bangsa : Indonesia
8. Hubungan dg Klien : Ibu
9. Alamat : Majingklak 1/5 Wanareja

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri dibagian pinggang sebelah kanan dan merasakan pusing
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo dengan keluhan nyeri pinggang
sebelah kanan, pusing, nyeri perut bagian bawah dengan skala nyeri 3, pendarahan
pervaginam sejak 3 hari yang lalu dan pusing
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, DM
ataupun penyakit yang lainnya.
D.TINJAUAN PER SISTEM HEAD TO TOE
1. Keadaan Umum : Compos mentis
2. Tanda-tanda vital
a Tekanan darah : 110/78 mmHg
b Nadi : 107 x/menit
c RR : 20 x/menit
d Suhu : 36 C
3. Kulit dan kuku
Inspeksi
a Warna kulit : Sawo matang
b Warna kuku : Putih
c Lesi : Tidak ada lesi
d Pikmentasi berlebih : Tidak ada pigmentasi berlebih
e Jaringan parut : Tidak ada jaringan parut
f Distribusi rambut : Rambut panjang berwarna hitam
g Kebersihan kuku : Kuku pendek dan bersih
h Kelainan pada kuku : Tidak ada kelainan pada kuku
i Bulla(lepuh) : Tidak terdapat bulla
j Ulkus : Tidak terdapat ulkus
Palpasi
a Tekstur : Kulit kering
b Turgor : Turgor kulit >2 detik
c Pitting edema : Tidak ada edema
d Capilarry refill time : CRT >3 detik
4. Kepala
Inspeksi
 a Bentuk kepala : Mesochepal
b Kebersihan : Bersih
c Warna rambut : Hitam
d Kulit kepala : Bersih tidak ada lesi
e Distribusi rambut : Rambut panjang berwarna hitam
f Kerontokan rambut : Tidak rontok rambut
g Benjolan di kepala : Tidak ada benjolan
h Temuan/keluhan lain : Tidak ada keluhan lain
Palpasi
a Nyeri kepala : Tidak ada nyeri kepala
b Temuan/keluhan klien lainnya : Tidak ada keluhan lainnya
5. Mata
Inspeksi
a. Ptosis : Tidak
b. Iris : Kecoklatan
c. Konjungtiva : Pucat
d. Sklera : Putih
e. Kornea : Jernih
f. Pupil : Isokor
g. Peradangan : Tidak ada peradangan
h. Katarak : Tidak
i. Ketajaman penglihatan : Penglihatan tajam
j. Gerak bola mata : Normal
k. Medan penglihatan : Normal
l. Alat bantu penglihatan : Tidak
m. Buta warna : Tidak
n. Bengkak : Tidak
o. Kebersihan : Ya
p. Nyeri bola mata : Tidak
q. Temuan/keluhan klien,l,ainnya : Tidak ada keluhan lainnya
Palpasi
a Kelopak mata : Ya
b Temuan/keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lainnya
6. Telinga
 Inspeksi
a Bentuk telinga : Simetris
b Lesi : Tidak ada lesi
c Peradangan : Tidak ada peradangan
d Kebersihan telinga luar : Bersih
e Kebersihan lubang telinga : Bersih
f Membran timpani : Tidak terkaji
g Test Arloji : Tidak terkaji
h Tes bisikan bilangan : Normal
i Temuan/keluhan lainnya :Tidak ada keluhan lainnya
Palpasi
a Daun telinga : Simetris
b Prosessus mastoideus : Tidak terkaji

Hidung dan sinus

Inspeksi
a Bentuk : Simetris
b Warna kulit : Sawo Matang
c Lubang : Bersih
d Peradangan : Tidak ada peradangan
j Temuan/keluhan klien lainnya : Tidak ada keluhan lainnya

Palpasi
a Mobilitas septum hidung : Tidak terkaji
b Sinusitis : Tidak terkaji
a. Temuan/keluhan klien lainnya : Tidak ada
7. Mulut dan tenggorokan Inspeksi
Inspeksi
a Warna bibir : Merah
b Mukosa : Kering
c Bibir pecah-pecah : Sedikit
d Kebersihan gigi : Bersih
e Gigi berlubang : Tidak
 f Gusi berdarah : Tidak
g Kebersihan lidah : Bersih
h Pembesaran tonsil : Tidak terkaji
i Fungsi pengecapan : Baik
j Temuan yang lain : Tidak ada
8. Leher
Inspeksi kesimetrisan leher : Simetris
Palpasi
a Kaku kuduk : Tidak
b Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
c Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak
d Temuan/keluahan klien lainnya : Tidak ada
9. Pavudara (pada laki laki dan perempuan)
a Bentuk : Tidak terkaji
b Kesimetrisan : Tidak terkaji
c Benjolan : Tidak terkaji
d Temuan/keluhan klien lainnya : Tidak terkaji
10. Dada dan tulang belakang
Inspeksi
a Bentuk : Dada Simetris
b Kelainan bentuk dada : Normal
c Kelainan tulang belakang : Normal
d Temuan/keluhan lainnya : Tidak ada
11. Pernafasan (Inspeksi,Palpasi,Perkusi, Auskultasi)
Inspeksi
a Pengembangan dada : Simetris
b Pernafasan : Normal
c Retraksi interkosta : Tidak
d Nafas cuping hidung : Tidak
Palpasi
a Taktil fremitus : Tidak terkaji
b Pengembangan dada : Normal
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
 a Suara tambahan : Tidak ada
b Temuan/keluhan lainnya : Tidak ada
12. Kardiovaskuler
Inspeksi
Titik impuls maksimal : Tidak terkaji
Palpasi
a Iktus cordis : Tidak terkaji
b Nadi perifer (sebut) : 107 x/menit
Perkusi
Batas jantung : Tidak terkaji
Auskultasi
a Bunyi jantung : Normal
b Temuan/keluhan lainnya : Tidak ada
13. Gastrointestinal
Inspeksi
bentuk abdomen : Flat
Auskultasi
peristaltik usus : 35 x/menit
Perkusi
abdomen : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan bagian bawah
Temuan/keluhan lain :Nyeri pinggul
Perkemihan
a Warna urin : Kuning
b Jumlah urin : 1000 ml
c Nyeri saat BAK : Tidak
d Hematuria : Tidak
e Rasa terbakar saat BAK : Tidak
f Perasaan tidak lampias : Tidak
g Mengompol : Tidak
h Tidak bisa BAK : Tidak
i Temuan keluhan lainnya : Tidak ada
14. Muskuloskeletal
Inspeksi
 a Lesi kulit : Tidak
b Tremor : Tidak
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : Tidak terkaji
b Tonus otot ekstremitas bawah : Tidak terkaji
c Kekuatan ekstremitas atas : Normal
d Kekuatan ekstremitas bawah : Normal
e Rentang gerak : Maksimal
f Edema kaki : Tidak
g Refleks Bisep : Tidak terkaji
h Refleks Trisep : Tidak terkaji
i Refleks patella : Kanan normal
Kiri normal
j Refleks Achilles : Tidak terkaji
k Deformitas sendi : Tidak
l Nyeri ekstremitas : Tidak ada nyeri
m Temuan/keluhan klien lainnya : Tidak terkaji
15. SSP(NI-XII)
a Olfaktori : Tidak terkaji
b Optikus : Tidak terkaji
c Okulomotorius : Tidak terkaji
d Throklear : Tidak terkaji
e Trigeminus : Tidak terkaji
f Abdusen : Tidak terkaji
g Facialis : Tidak terkaji
h Auditori : Tidak terkaji
i Glosofaringeal : Tidak terkaji
j Vagus : Tidak terkaji

k Aksesorius : Tidak terkaji

l Hipoglosus : Tidak terkaji

16. Sistem Endokrin

a Pembesaran tiroid : Tidak
 b Riwayat penyakit metabolic : Tidak
c Temuan/keluhan klien lainnya : Tidak
17. Genetalia dan anal
a Kebersihan : Tidak terkaji
b Haemoroid :Tidak terkaji
c Hernia : Tidak terkaji
d Kesan (bau) : Tidak terkaji
e Temuan/keluhan klien lainnya : Tidak ada

E. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi
a. Makan
1) Frekuensi 3x sehari 3x sehari

Karbohidrat, protein, serat, Tinggi serat, tinggi protein, tinggi

2) Jenis
vitamin, lemak zat besi

3) Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis

4) Cara Makan sendiri Makan sendiri

5) Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Minum
1) Frekuensi Tidak teratur Kurang lebih 8 gelas sehari

2) Jenis Air putih, teh Air putih

3) Cara Minum sendiri Minum Sendiri

 4) Keluhan Tidak ada Tidak ada

2 Pola Eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi 2 kali/hari 1 kali/hari

2) Konsistensi Normal Normal

3) Warna Kuning Kuning

4) Bau Normal Normal

5) Cara Sendiri Sendiri

6) Gangguan BAB Tidak ada Tidak ada

7) Keluhan lain Tidak ada Tidak ada

b. BAK
1) Frekuensi 4-7x sehari 4-7x sehari

2) Warna Kuning Kuning

3) Bau Normal Normal

4) Cara Sendiri Sendiri

5) Gangguan Tidak ada Tidak ada

6) Keluhan lain Tidak ada Tidak ada

3 Pola Istirahat Tidur

Jumlah waktu tidur 4-6 jam 4-6 jam
Gangguan tidur Sulit mengawali Sulit mengawali
Keluhan lainnya Tidak ada Tidak ada
 4 Personal Hygiene
Mandi 2x sehari 2x sehari

Gosok gigi 2x sehari 2x sehari

Ganti pakaian 2x sehari 2x sehari

Cara Sendiri Sendiri
Keluhan lainnya Tidak ada Tidak ada
5 Aktivitas Latihan
Kegiatan produktif Aktifitas sehari-hari Tidak ada
yang dilakukan

F. Data Psikologis, Sosial, dan Spiritual

1 Data Psikologis
Pasien terlihat cemas saat diajak berkomunikasi
2 Data Sosial
Pasien mengatakan bahwa keluarganya peduli dengan kondisi kesehatannya dan sanggup
merawat Ny.R ketika sakit
3 Data Spiritual
Pasien percaya bahwa penyakitnya itu ujian dari Allah YME

G. DATA PENUNJANG
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Meningkat/Menurun
1 Hb 9.4
2 Leukosit 8710
3 LED
4 Trombosit 648000
5 Hematokrit 31
6 Kadar Gula Darah
7 Ureum 10.34
8 Creatinine
9 SGOT 10
10 SGPT 6
H. TERAPI/OBAT
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan
Pemberian
1 Albuforce 2x1 IV
2 Kurkuma 2x1 IV
3 Cemo (MTX- Infus
Lecoverin)
4 Ketorolac 2x1 IV Pereda rasa nyeri
5
6
7
I. ANALISA DATA
NO Data Masalah Keperawatan Etiologi
1 Ds : Nyeri akut (D.0077) Agen pencedera fisik
-Pasien mengatakan nyeri dibagian pinggang
sebelah kanan
-Pasien mengatakan pusing
-Pasien mengatakan susah tidur
Do :
-Terlihat pasien memeganggi pinggang sebelah
kanan
-Terlihat pasien berbaring di bed
Tekanan darah: 110/78 mmHg
Nadi : 107 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 C
Skala nyeri : 3 ringan (1-10)
2 Ds : Ansietas (D.0080) Krisis situasional
-Pasien mengatakan khawatir dengan akibat dari
kondisi yang dihadapi
-Pasien mengatakan sulit berkonsentrasi
Do :
-Pasien tampak gelisah saat diajak komunikasi
-Pasien tampak tegang saat diajak komunikasi

J. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 1 . Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2 . Ansietas berhubungan dengan Krisis situasional

K. RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa keperawatan SLKI SIKI
1 Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 Manajemen Nyeri (1.08238)
dengan Agen Pencedera jam diharapkan masalah nyeri akut dapat menurun Observasi :
Fisik dengan kriteria hasil : -Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Tingkat Nyeri (L.08066) kualitas, intensitas nyeri
No. Indakasi Awal Akhir -Identifikasi nyeri
1 Keluhan nyeri meringis 2 4 -Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
2 Sikap protektif gelisah 2 4 nyeri
3 Kesulitan tidur 2 4 Terapeutik :
Keterangan : -Berikan teknik nonfarmokologis untuk mengurangi
1.Menurun rasa nyeri
2.Cukup menurun -Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3.Sedang -Fasilitasi istirahat dan tidur
4.Cukup meningkat Edukasi :
5.Meningkat -Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi :
-Kolaborasi pemberian analgetic
2 Ansietas berhubungan
dengan Krisis Situasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 Terapi Relaksasi (1.09326)
jam diharapkan masalah Ansietas dapat menurun Observasi :
dengan kriteria hasil : -Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
Tingkat Ansietas (L.09093) berkonsentrasi atau gejala lain yang mengganggu
No Indikasi Awal Akhir kemampuan kognitif
1 Verbalisasi khawatir akibat 2 4 -Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
kondisi yang dihadapi digunakan
2 Perilaku gelisah 2 4 -Monitor respon terhadap terapi relaksasi
3 Keluhan pusing 2 2 Terapeutik :
-Ciptakan lingkungan tenang
-Gunakan nada suara lembut
-Gunakan pakaian longgar
Edukasi :
-Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia
Kolaborasi :
-
 I. IMPLEMENTASI
NO Hari,Tanggal, Implementasi Respon TTD
Jam Perawat
1 Jumaat, -Memonitor TTV DS :
10/12/2021 -Pasien mengatakan masih merasakan
16.00 WIB -Memberikan teknik nonfarmokologis untuk mengurangi rasa nyeri
nyeri (Teknik nafas dalam) -Pasien mengatakan susah tidur siang

-Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri DO :

-Pasien tampak meringis kesakitan
-Memfasilitasi istirahat dan tidur -Pasien memegangi pinggang sebelah
kanan
Tekanan darah: 120/79 mmHg
Nadi : 105 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 C
Skala nyeri : 3 ringan (1-10)
2 Jumat, -Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang DS :
10/12/2021 tersedia (Mendengarkan musik/murotal) -Pasien mengatakan masih khawatir
20.00 dengan keadaan situasi saat ini
-Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan -Pasien mengatakan susah mengawali
tidur
-Memonitor respon terhadap terapi relaksasi

DO :
 -Pasien tampak tegang saat diajak
komunikasi
-Pasien tampak muka yang gelisah
Tekanan darah: 119/75 mmHg
Nadi : 106 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 C
1 Sabtu, -Memonitor TTV DS :
11/12/2021 -Pasien mengatakan nyeri berkurang
09.00 -Memberikan teknik nonfarmokologis untuk mengurangi rasa setelah melakukan teknik nafas dalam
nyeri (Teknik nafas dalam) -Pasien mengatakan istirahat semalam
tidur dengan nyenyak
-Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
DO :
-Memfasilitasi istirahat dan tidur -Pasien tampak tersenyum
-Pasien tidak menampilkan raut wajah
meringis
Tekanan darah: 115/75 mmHg
Nadi : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 C
Skala nyeri : 1 ringan (1-10)

2 Sabtu, -Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang DS :

11/12/2021 tersedia (Mendengarkan musik/murotal) -Pasien mengatakan bisa tidur dengan
13.00 cukup
 -Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan -Pasien mengatakan dengan
mendengarkan music/murotal
-Memonitor respon terhadap terapi relaksasi membuatnya tenang

DO :
-Pasien tampak tenang/tidak gugup saat
diajak komunikasi
-Pasien tampak berkonsentrasi dengan
baik
Tekanan darah: 110/75 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 C

L. EVALUASI
NO Hari,Tanggal Evaluasi TTD
DX Jam Perawat
1 Jumat, Subjektif :
 10/12/2021 -Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
16.00 -Pasien mengatakan susah tidur siang
Objektif:
-Pasien tampak meringis kesakitan
-Pasien memegangi pinggang sebelah kanan
Tekanan darah: 120/79 mmHg
Nadi : 105 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 C
Skala nyeri : 3 ringan (1-10)

Analisa :
No Indikasi Awal Akhir
1 Keluhan nyeri meringis 2 4
2 Sikap protektif gelisah 2 4
3 Kesulitan tidur 2 4
-Masalah belum teratasi
Planning
1. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

2 Jumat, Subjektif :
10/12/2021 -Pasien mengatakan masih khawatir dengan keadaan situasi saat ini
20.00 WIB -Pasien mengatakan susah mengawali tidur

Objektif :
-Pasien tampak tegang saat diajak komunikasi
 -Pasien tampak muka yang gelisah
Tekanan darah: 119/75 mmHg
Nadi : 106 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 C

Analisa
No Indikasi Awal Akhir
1 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang 2 4
dihadapi
2 Perilaku gelisah 2 4
3 Keluhan pusing 2 4
-Masalah belum teratasi
Planning
1. Menganjurkan mendengar music/murotal

1 Sabtu, Subjektif :
11/12/2021 -Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan teknik nafas dalam
09.00 -Pasien mengatakan istirahat semalam tidur dengan nyenyak

Objektif :
-Pasien tampak tersenyum
-Pasien tidak menampilkan raut wajah meringis
Tekanan darah: 115/75 mmHg
 Nadi : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 C
Skala nyeri : 1 ringan (1-10)

Analisa :
No Indikasi Awal Akhir
1 Keluhan nyeri meringis 2 4
2 Sikap protektif gelisah 2 4
3 Kesulitan tidur 2 4
-Masalah teratasi

Planing :
-Hentikan intervensi

2 Sabtu, Subjektif :
11/12/2021 -Pasien mengatakan bisa tidur dengan cukup
13.00 WIB -Pasien mengatakan dengan mendengarkan music/murotal membuatnya tenang

Objektif :
-Pasien tampak tenang/tidak gugup saat diajak komunikasi
-Pasien tampak berkonsentrasi dengan baik
Tekanan darah: 110/75 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 C

Analisa :
No Indikasi Awal Akhir
1 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang 2 4
dihadapi
2 Perilaku gelisah 2 4
3 Keluhan pusing 2 4
-Masalah teratasi

Planing :
-Hentikan intervensi