LAPORAN KASUS

ASUHAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
Pasien dengan Close Fraktur Pedis
Oleh :
Amalia Rizki Wasilah
Nim :
P17220181013

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN LAWANG

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKEES
KEMENKES MALANG TAHUN 2021
 FORMAT PENGKAJIAN DATA

BIODATA

Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 26 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D3
Alamat : Tuban
No. Register : 140203
Tanggal MRS : 8 Februari 2021
Tanggal Pengkajian : 9 Februari 2021
Diagnosa Medis : Close Fraktur Pedis

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Ny. N mengatakan nyeri bagian kepala dan kaki

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Ny. N datang ke RS setelah jatuh untuk menghindari lubang dijalan sekitar pukul 17.00 WIB, lalu
pasien mengeluh pusing dan nyeri pada kakinya, pada pasien juga ada luka pada bagian bibir atas,
matanya bengkak, lecet pada punggung tangan.
P : Saat gerak/aktivitas
Q : panas
R : Area kaki kiri
S : skala 6
T : terus menerus

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Ny. N mengatakan memiliki riwayat maag selama 5 tahun terakhir

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Ny. N mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit menular

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : 3x sehari, bubur
2. Waktu Pemberian Makan : pagi, siang, sore
3. Jumlah dan Jenis Cairan : 2 liter per hari
4. Waktu Pemberian Cairan : setelah makan
5. Pantangan : makanan pedas
c. Masalah Makan dan Minum :
 a. Kesulitan mengunyah : tidak ada
b. Kesulitan menelan : tidak ada
c. Mual dan Muntah : mual dan muntah
d. Tidak dapat makan sendiri : Ny. N dapat makan sendiri
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 1x sehari
2. BAK : 4x sehari
3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada
5. Kesulitan : tidak ada
6. Upaya cara mengatasi : tidak ada

C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : 5 jam (23.00-04.00 WIB)
2. Waktu Bangun : 04.00 WIB
3. Masalah tidur : Sulit tidur karena merasa nyeri

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : Pasien mengatakan tidak mandi selama di RS
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Pasien mengatakan tidak gosok gigi selama di RS
3. Pemeliharaan Kuku : kuku pendek dan bersih

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

Sebelum sakit Ny. N mengatakan untuk aktivitasnya dapat dilakukan dengan baik
dan secara mandiri namun sejak ia masuk rumah sakit aktivitasnya dibantu oleh
keluarga karena tubuh klien yang lemas.

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
B. Orang yang paling dekat dengan klien : orang tua dan adik pasien
C. Rekreasi
Hobby: travelling (berpariwisata)
Penggunaan waktu senggang digunakan untuk menonton TV dan bermain hp
D. Dampak dirawat dirumah sakit: Pasien mengatakan semenjak di rawat di RS pasien susah
tidur dan tidak bisa melakukan hal yang disukai
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social :Baik dengan orang lain
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : orang tua pasien
G. Ketaatan beribadah : Sholat 5 waktu
H. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Klien mengatakan bahwa sakitnya seseorang itu atas
kehendak Allah SWT dan sembuhnya atas kehendak-Nya juga
I. Keyakinan terhadap penyembuhan : Klien berharap untuk lekas diberi kesembuhan
PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Lemah
1. Kesadaran (Kualitatif) : E : 4 V : 5 M : 6
2. Kondisi secara umum : Composmentis
3. Pengkajian Nyeri :
P : Saat gerak/aktivitas
Q : panas
R : Area kaki kiri
S : skala 6
 T : terus menerus

B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,8 oC Nadi : 88 kali/menit
Tekanan darah : 109/75 mmHg Respirasi : 20 kali / menit
Tinggi badan : 160 cm Berat Badan : 75 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Bentuk kepala mesosepalus
UbunUbun : teraba datar
Kulit kepala : tidak ada lesi
b. Rambut : hitam pendek dan bersih
Penyebaran dan Keadaan rambut : Rata
Bau : bau rambut khas
Warna : hitam
c. Wajah
Warna kulit : warna kulit sawo matang, ada lesi dibagian dahi,
dan jahitan dibagian dagu
2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Mata klien simetris dan lengkap
b. Kelopak mata (palpebra) : ada pembengkakan pada kelopak mata sebelah kiri
c. Konjunctiva dan sclera : konjungtivatak tampak anemis, sclera normal
dan sedikit merah
d. Pupil : pupil isokor
e. Kornea dan iris : kornea dan iris normal
f. Ketajaman penglihatan/ visus : tidak terkaji
g. Tekanan bola mata : tidak terkaji
3. H i d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasal :
Tidak ada septum deviasi
b. Lubang Hidung :
Normal ada dua, tidak terdapat polip
c. Cuping Hidung :
Tidak ada pernafaan cuping hidung
4. Telinga :
a.Bentuk telinga : simetris kedua sisi, tidak ada serumen
Ukuran telinga : normal sedang
Ketegangan telinga : teraba lembek
b. Lubang telinga : tidak ada serumen, tidak ada lesi, normal
c. Ketajaman Telinga ; klien dapat mendengar dengan baik
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : ada lesi pada bibir bagian atas, bentuk bibir tidak simetris, mokusa bibir
kering berwarna merah karena lebam
b. Keadaan Gusi dan Gigi : gusi berwarna merah jambu sedikit pucat, bersih tidak ada lesi
c.Keadaan lidah : normal dan bersih
6. L e h e r :
a. Posisi Trakea ; posisi trakea normal
b. Tiroid : tidak ada pembengkakan tiroid
c. Suara : jelas dan membesar
 d. Kelenjar Lymphe ; tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
e. Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena juguralis
f. Denyut nadi carotis : teraba kuat

D .Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : tidak ada lesi
b. Kehangatan ; teraba dingin
c. Warna : warna kulit sawo matang
d. Turgor : turgor kulit kembali dalam 2 detik
e. Tekstur : tekstur kulit lembut
f. Kelembapan : kulit lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
d. Pemeriksaan Payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : tidak terkaji
b. Warna payudara dan areola : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan payudara dan putting : tidak terkaji
d. Axila dan Clavicula :teraba hangat

e. Pemeriksaan Thorak / Dada :

Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : bentuk normal, tidak ada pembengkakan didaerah parietal
b. Pernafasan
- Frekuensi : 20x/ menit
- Irama : veskuler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada .

Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) :-
b. Perkusi :-
Auskultasi
- Suara nafas : veskuler
- Suara ucapan :
a. Suara tambahan :-
f. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi dan palpasi
-Palpasi : tidak terdapat pembengkakan atau bekas luka
-Ictus Cordis : ICS V midclavicle
b. Perkusi
-Batasan-batasan jantung ; suara pekak
c. Auskultasi
-Bunyi jantung I ; S1 tunggal
-Bunyi jantung II ; S2 tunggal
-Bising/murmur ;
-Frekuensi denyut jantung; 88x/menit
g. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : datar tidak ada lesi
- Benjolan/massa : tidak terdapat benjolan atau massa
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 22x/menit
 c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
- Benjolan /massa : tidak terdapat benjolan atau massa
- Tanda-tanda Ascites : tidak terdapat ascites
d. Pekusi
- Suara Abdomen : normal, suaranya pekak
-Pemeriksaan Ascites ; tidak ada acites
h. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
-Genetalia :
a.Rambut pubis : tidak terkaji
b. Meatus urethra : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal ;
- Anus dan Perinium
a. Lubang Anus ; tidak ada hemoroid
b. Kelainan-kelainan pada anus ; tidak ada kelainan
i. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )
a) Kesimestrisan otot : otot simetris

b) Pemeriksaan Oedema : tidak terdapat oedem

c) Kekuatan otot : pasien dapat melakukan gravitasi dan tekanan

d) Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada

j. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS :
GCS klien composmentis dengan E:4 V:5 M:6
2. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningeal Sign) :
Rangsangan otak pasien baik
3. Fungsi Motorik :
Tidak ada masalah pada fungsi motoric klien
4. Fungsi sensorik : tidak ada masalah pada fungsi sensorik pasien
6. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : baik
a) Refleks Patologis : baik
7. Pemeriksaan status mental :
a. Kondisi emosi / perasaan : klien merasa cemas akan penyakit yang dideritanya
b. Orientasi : tidak ada masalah
c. Proses berfikir ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : klien dapat menceritakan kisahnya
dan daya ingat pasien cukup baik
d. Motivasi : motivasi yang didapatkan dari orang tuanya
e. Persepsi : klien memiliki persepsi ketika berikhtiar dan tawakal akan
membuat klien sembuh
f. Bahasa : Bahasa yang digunakan Bahasa Indonesia
PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

a. Laboratorium : DL : hematologi, hitung jenis, koagulasi, kimia darah (terlampir)
Kimia darah dan imunologi

B. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Jenis terapi Nama obat Dosis Implikasi keperawatan

Cairan IV ceftriaxon 2×1 Tarapi untuk mengatasi

dehidrasi cairan tubuh
Ketorolax 3×1 Membantu mengurangi
nyeri sedang dan berat
untuk sementara
Ranitidine ×1 Obat untuk mengurangi
melapisi lambung
Piracetam 3×3 gr Obat untuk mengatasi
penurunan fungsi kognitif
Citicolin 2×500 mg2 Untuk menutrisi otak

Malang , 09 Februari 2021

Perawat
 Amalia Rizki Wasilah
NIM : P17220181013

HASIL LABORATORIUM

NAMA PASIEN : Ny. N

NO.REKAM MEDIK: : 140203
RUANG RAWAT : R. AMARILIS
UMUR : 26 Tahun

NILAI
JENIS PEMERIKSAAN HASIL
NORMAL
Hematologi
HGB 13,3 g/dL 14.0-17.5 g/dL
RBC 4,33 106/uL 4.5-5.9 106/ul
HCS 36,7 % 40-54 %
MCV 84,8 fL 80-100 fL
MCH 30.7 pg 26-33 pg
MCHC H 36.2 g/Gl 32-36 g/Gl
RDW-SD 39,4 fL 39-47 Fl
RDW-CU 12,8% 11.5-14.5%
WBC H 11,39 103/uL 5.0-10,0 103/ul
Hitung Jenis
EO% 2.1 % 0-4%
BASO% 0,4 % 0-2%
NEUT% L 45,2 % 51-67%
LYMPH% H 44,6 % 25-33%
MONO% 7,7 % 2-8%
EO# 0,24 103/uL 0-4 103/uL
BASO# 0,04 103/uL
NEUT# 5,15 103/uL
LYMPH# 5,08 103/uL
MONO# 0,88 103/uL
IG% 0,4 % <0,5 %
IG# H 0,04 103/uL <0,03 103/uL
PLT 311103/uL 150-450 103/uL
PDW 13,6 fL 10-18 fL
MPV H 11,3 fL 6,6-11 fL
P-LCR H 34,7 % 15,0-25,0 %
 PCT 0,35% 0,150-0,400 %
LED H 21 mm/jam 0-20 mm/jam
Koagulasi
PPT 17,5 detik 10-13 detik
APPT L 23,4 detik 25-35 detik
Kimia Darah
URENIUM 33,4 mg/dL 20-40 mg/dL
CREATININ 0,65 mg/dL <1,3 mg/dL

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. N

NO.REKAM MEDIK: : 140203
RUANG RAWAT : R. AMARILIS
UMUR : 26 Tahun

T
G DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI
L
1. Ds : Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri Akut Agen pencedera fisik
bagian kaki sebelah kiri (prosedur invasive)
P : Saat gerak/aktivitas
Q : panas
R : Area kaki kiri
S : skala 6
T : terus menerus
Do : post op fraktur
-tampak meringis
-gelisah

2. Ds : Pasien mengatakan tidak Risiko Infeksi Luka post op fraktur

mengetahui cara melihat infeksi pada
luka
Do : post op fraktur

3. Ds : Pasien menanyakan masalah Defisit pengetahuan Kurang terpapar

yang dihadapi informasi
Do : menunjukkan perilaku
berlebihan

4. Gangguan integritas Faktor mekanis

Ds : Pasien mengatakan banyak luka kulit/jaringan
dibagian tubuhnya
Do : nyeri, kerusakan jaringan dan
 lapisan kulit

5. Ds : pasien mengatakan enggan Gangguan mobilitas Kerusakan integritas

melakukan pergerakan dan nyeri saat fisik struktur tulang
bergerak
Do : kekuatan otot menurun, gerakan
terbatas, gerakan tidak terkoordinasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N

NO.REKAM MEDIK: : 140203
RUANG RAWAT : R. AMARILIS
UMUR : 26 Tahun

TGL.
NO TGL.
MASALAH/DIAGNOSA TERATASI
DX. DITEMUKAN TTD
1. Nyeri akut berhubungan dengan 09/02/2021 10/02/2021 Amalia
agen pencedera fisik

2. Gangguan mobilitas fisik 09/02/2021 10/02/2021 Amalia

berhubungan dengan kerusakan
integritas struktur tulang

3. Gangguan integritas kulit 09/02/2021 10/02/2021 Amalia

berhubungan dengan faktor mekanis

4. Resiko infeksi berhubungan dengan 09/02/2021 10/02/2021 Amalia

ketidakadekuatan pertahanan tubuh
primer

5. Defisit pengetahuan berhubungan 09/02/2021 10/02/2021 Amalia

dengan kurang terpapar informasi
 PRIORITAS MASALAH

NAMA PASIEN : Ny. N

NO.REKAM MEDIK: : 140203
RUANG RAWAT : R. AMARILIS
UMUR : 26 Tahun

NO MASALAH TTD
TGL
1. 09/01/2021 Nyeri Akut Amalia

2. 09/02/2021 Gangguan Mobilitas Fisik Amalia

3. 09/02/2021 Gangguan Integritas Amalia

Kulit/Jaringan

4. 09/02/2021 Defisik Pengetahuan Amalia

5. 09/02/2021 Risiko Infeksi Amalia

 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N

NO.REKAM MEDIK: : 140203
RUANG RAWAT : R. AMARILIS
UMUR : 26 Tahun

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA TT

TGL INTERVENSI RASIONAL
DX KEPERAWATAN STANDART D
9/2/ D.0 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, a) Untuk mengetahui nyeri
21 077 berhubungan dengan 2x24 jam diharapkan intensitas durasi, frekuensi, kualitas, secara keseluruhan Am
agen pencedera fisik nyeri menurun. intensitas nyeri b) Untuk mengetahui skala alia
Kriteria Hasil : 2. Identifikasi skala nyeri nyeri termasuk
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi faktor yang ringan/berat
2. Meringis menurun memperberat dan meringankan c) Untuk mengetahui
3. Gelisah menurun nyeri penyebab nyeri
4. Tekanan darah membaik 4. Berikan teknik nonfarmakologis d) Untuk meringankan rasa
untuk mengurangi rasa nyeri nyeri
5. Kontrol lingkungan yang e) Untuk mengurangi rasa
memperberat rasa nyeri nyeri
6. Fasilitasi istirahat dan tidur f) Agar tidurnya terasa
7. Jelaskan penyebab, periode, dan nyaman
pemicu nyeri g) Agar paham tentang
8. Ajarkan teknik nonfarmakologis nyeri yang dirasakan
untuk mengurangi rasa nyeri h) Agar dapat dilakukan
9. Kolaborasi pemberian analgetik sendiri cara mengurangi
nyeri
i) Untuk mengurangi rasa
nyeri
9/2/ D.0 Gangguan mobilitas setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau a) Untuk mengetahui adanya Am
21 054 fisik berhubungan keperawatan selama 2×24 jam kekuatan fisik lainnya kendala saat bergerak alia
dengan kerusakan maka mobilitas fisik membaik 2. Identifikasi toleransi fisik b) Untuk mengetahui
integritas struktur Kriteria Hasil : melakukan pergerakan pergerakan pasien
tulang 1. Kekuatan otot meningkat 3. Libatkan keluarga untuk c) Agar pasien lebih
2. Rentan gerak meningkat membantu pasien dalam bersemangat
3. Kecemasan menurun meningkatkan pergerakan d) Agar pasien lebih paham
4. Gerakan terbatas menurun 4. Jelaskan tujuan dan prosedur dengan adanya latihan
5. Kelemahan fisik menurun mobilisasi mobilisasi
5. Anjurkan mobilisasi sederhana e) Agar pasien lebih bisa
yang dilakukan mobilisasi dengan baik

9/2/ D.0 Gangguan integritas setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi penyebab gangguan a) Untuk mengetahui Am
21 129 kulit berhubungan keperawatan selama 2×24 jam integritas kulit penyebab gangguan alia
dengan faktor maka integritas kulit/jaringan 2. Anjurkan minum air yang cukup integritas kulit
mekanis meningkat 3. Anjurkan meningkatkan asupan b) Agar kulit tidak kering
Kriteria Hasil : nutrisi dan tidak dehidrasi
1. Kerusakan lapisan kulit 4. Anjurkan menghindari terpapar c) Agar luka pada kulit lekas
menurun suhu ekstrem mengering
2. Nyeri menurun d) Agar tidak menambah rasa
3. Nekrosis menurun nyeri
9/2/ D.0 Defisit pengetahuan 1. Identifikasi kesiapan dan a) Untuk mengetahui
21 111 berhubungan dengan setelah dilakukan tindakan kemampuan menerina informasi kesiapan pasien
kurang terpapar keperawatan selama 2×24 jam 2. Sediakan materi dan media b) Agar lebih mudah untuk
informasi maka tingkat pengetahuan pendidikan kesehatan paham
meningkat 3. Berikan kesempatan untuk c) Agar pasien lebih paham
Kriteria Hasil : bertanya tentang materi yang PU
1. Pertanyaan tentang masalah 4. Jelaskan faktor resiko yang diberikan TRI
yang dihadapi menurun dapat mempengaruhi kesehatan d) Agar pasien lebih bisa
2. Presepsi yang keliru 5. Ajarkan perilaku bersih dan menjaga dirinya tentang
terhadap masalah menurun sehat kesehatan
e) Agar pasien bisa hidup
sehat dan bersih

9/2/ D.0 Resiko infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi a) Untuk mengetahui tanda
21 142 berhubungan dengan setelah dilakukan tindakan 2. Cuci tangan sebelum dan dan gejala infeksi
ketidakadekuatan keperawatan selama 2×24 jam sesudah kontak dengan pasien b) Agar tidak tertular atau
pertahanan tubuh maka tingkat infeksi menurun dan lingkungan pasien menularkan bakteri
primer Kriteria Hasil : 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi c) Agar pasien paham
1. Kemerahan menurun 4. Ajarkan cara mencuci tangan mengenai tanda dan
2. Nyeri menurun dengan benar gejala infeksi
3. Bengkak menurun 5. Ajarkan cara memeriksa kondisi d) Agar pasien bisa cuci
luka operasi tangan dengan benar
6. Anjurkan meningkatkan asupan e) Agar bisa memeriksa
nutrisi luka secara mandiri
f) Agar asupan nutrisi
tercukupi
g)
 IMPLEMENTASI

NAMA PASIEN : Ny. N

NO.REKAM MEDIK: : 140203
RUANG RAWAT : R. AMARILIS
UMUR : 26 Tahun

TGL JAM No DX Tindakan Respon pasien TTD

Keperawatan
09/02/2021 D.0077 - Mengidentifikasi Menerima Amalia
PQRST tindakan dan
07.30 P : Saat mengikuti
gerak/aktivitas anjuran
Q : panas
R : Area kaki kiri
S : skala 6
T : terus menerus
- mengidentifikasi
faktor yang
memperberat
dan
meringankan
nyeri
- memberikan
teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
- mengontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
- memfasilitasi
istirahat dan
tidur
- menjelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
- mengajarkan
teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
- mengkolaborasi
pemberian
analgetik
09/02/2021 D.0054 - Mengidentifikasi Menerima Amalia
adanya nyeri tindakan dan
08.00 atau kekuatan mengikuti
fisik lainnya anjuran
- Mengidentifikasi
toleransi fisik
melakukan
pergerakan
- Melibatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
- Menjelaskan
tujuan dan
prosedur
mobilisasi
- Menganjurkan
mobilisasi
sederhana yang
dilakukan

09/02/2021 D.0192 - Identifikasi Menerima Amalia

10.00 penyebab tindakan dan
gangguan Mengikuti
integritas kulit anjuran
- Anjurkan
minum air yang
cukup
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem

09/02/2021 D.0111 - mengidentifikasi Menerima Amalia

11.00 kesiapan dan tindakan dan
kemampuan mengikuti
menerima anjuran
informasi
- Sediakan materi
dan media
pendidikan
kesehatan
- memberikan
kesempatan untuk
bertanya
 - menjelaskan
faktor resiko yang
dapat
mempengaruhi
kesehatan
- mengajarkan
perilaku bersih dan
sehat

- Memonitor tanda Menerima Amalia

09/02/2021 D.0142 dan gejala infeksi tindakan dan
11.30 - Mencuci tangan mengikuti
sebelum dan anjuran
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Menjelaskan
tanda dan gejala
infeksi
- Mengajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
- Mengajarkan cara
memeriksa kondisi
luka operasi
- Menganjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
 IMPLEMENTASI

NAMA PASIEN : Ny. N

NO.REKAM MEDIK: : 140203
RUANG RAWAT : R. AMARILIS
UMUR : 26 Tahun

TGL JAM No DX Tindakan Respon pasien TTD

Keperawatan
09/02/2021 D.0077 - Mengidentifikasi Menerima Amalia
PQRST tindakan dan
07.30 P : Saat mengikuti
gerak/aktivitas anjuran
Q : panas
R : Area kaki kiri
S : skala 6
T : terus menerus
- mengidentifikasi
faktor yang
memperberat
dan
meringankan
nyeri
- memberikan
teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
- mengontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
- memfasilitasi
istirahat dan
tidur
- menjelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
- mengajarkan
teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
- mengkolaborasi
pemberian
analgetik
09/02/2021 D.0054 - Mengidentifikasi Menerima Amalia
adanya nyeri tindakan dan
08.00 atau kekuatan mengikuti
fisik lainnya anjuran
- Mengidentifikasi
toleransi fisik
melakukan
pergerakan
- Melibatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
- Menjelaskan
tujuan dan
prosedur
mobilisasi
- Menganjurkan
mobilisasi
sederhana yang
09/02/2021 D.0192 dilakukan Menerima Amalia
10.00 tindakan dan
Mengikuti
- Identifikasi anjuran
penyebab
gangguan
integritas kulit
- Anjurkan
minum air yang
cukup
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan
09/02/2021 D.0111 menghindari Menerima Amalia
11.00 terpapar suhu tindakan dan
ekstrem mengikuti
anjuran

- mengidentifikasi
kesiapan dan
kemampuan
menerima
informasi
- Sediakan materi
dan media
pendidikan
kesehatan
- memberikan
kesempatan untuk
bertanya
 - menjelaskan
faktor resiko yang
dapat
mempengaruhi
kesehatan
- mengajarkan
perilaku bersih dan
sehat

- Memonitor tanda Menerima Amalia

09/02/2021 D.0142 dan gejala infeksi tindakan dan
11.30 - Mencuci tangan mengikuti
sebelum dan anjuran
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Menjelaskan
tanda dan gejala
infeksi
- Mengajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
- Mengajarkan cara
memeriksa kondisi
luka operasi
- Menganjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi

NAMA PASIEN : Ny. N
NO.REKAM MEDIK: : 140203
RUANG RAWAT : R. AMARILIS
UMUR : 26 Tahun
No. dx TGL
D.0077 09/02/2021
S : Pasien mengatakan
nyeri pada bagian kaki
sebelah kiri
P : Saat gerak/aktivitas
Q : panas
R : Area kaki kiri
S : skala 6
T : terus menerus
O : meringis dan
menahan rasa sakit
TTV :
Nadi : 88 x/mnt
TD : 109/75 mm/Hg
S : 36,8OC
RR : 20 x/menit
Tampak menahan nyeri
Terlihat lemah
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
D.0054 09/02/2021
S : pasien mengatakan
enggan melakukan
pergerakan dan nyeri
saat bergerak
O : gerakan terbatas
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
D.0129 09/02/2021
S : pasien mengatakan
banyak luka ditubuhnya
O : nyeri dan kerusakan
integritas kulit
A : Masalah belum
teratasi
EVALUASI
TGL TGL
10/02/2021
S : Pasien mengatakan nyeri
berkurang
Skala nyeri : 3
O : tidak tampak meringis
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
TD : 112/83 mm/Hg
S :36,5oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi secara
mandiri (KRS)
10/02/2021
S : pasien mengatakan nyeri saat
bergerak sudah berkurang tetapi
masih enggan bergerak
O : gerakan masih terbatas
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi secara
mandiri (KRS)
09/02/2021
S : pasien mengatakan luka
ditubuhnya sudah mulai samar
O : nyeri berkurang dan masih
kerusakan integritas kulit
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi secara
 P : Lanjutkan intervensi mandiri (KRS)

D.0111 09/02/2021 10/02/2021

S : pasien masih S : pertanyaan pasien sudah tidak
menanyakan masalah terlalu banyak dan terlihat tidak
keadaannya dan merasa begitu cemas
cemas O : pasien sudah berperilaku
O : pasien menunjukkan seperti biasa
perilaku berlebihan A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah belum P : Lanjutkan intervensi secara
teratasi mandiri (KRS)
P : Lanjutkan intervensi

D.0142 09/02/2021 10/02/2021

S : pasien tidak S : pasien tidak mengetahui cara
mengetahui cara melihat melihat infeksi atau tanda tanda
infeksi atau tanda tanda infeksi pada luka
infeksi pada luka O : post op fraktur
O : post op fraktur A : Masalah belum teratasi
A : Masalah belum P : Lanjutkan intervensi secara
teratasi mandiri (KRS)
P : Lanjutkan intervensi