LAPORAN KASUS

ASUHAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Pasien dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV)/AIDS

Oleh :
Dea Rahmatika Salsabila

NIM :

P17220183043

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

LAWANG JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES MALANG
TAHUN 2017
BIODATA

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : L
Umur : 38 th
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan :
Agama : Kristen Katolik
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Mojokerto

No. Regester :
Tanggal MRS : 6 April 2020
Tanggal Pengkajian : 6 April 2020

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Diare tak terkontrol

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 12 tahun yang lalu px mengkonsumsi obat putaw dengan cara suntik. Karena
menggunakan obat terlarang akhirnya dikucilkan oleh saudara-saudaranya. Px memakai obat
karena merasa terpukul akibat ditinggal menginggal ibunya. Sejak 1 bulan yang lalu Px
mencret-mencret 3-5 kali sehari. Sejak 15 hari yang lalu mencretnya makin keras dan tak
terkontrol. Klien tgl 6 April memeriksakan diri ke UGD RSUD nabire.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Px sebelumnya tidak pernah sakit serius kecuali batuk dan pilek.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Kedua orang tua sudah meninggal, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama atau PMS. Tidak ada penyakit bawaan dalam keluarga px.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur :
2. Waktu Bangun :
3. Masalah tidur : Px tidak bisa istirahat dan tidur karena terus keluar mencret serta
perasaan tidak menentu akibat tidak dapat putaw sejak 20 hari.
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
Mengkonsumsi obat pukaw
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :Suara bising

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB: 5-7 kali sehari
2. BAK: 2 kali sehari
3. Kesulitan BAB/BAK : BAB mencret, BAK normal tidak ada kesulitan
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :

Prodi D-III Kep.

Lawang (Hal. 1)
C. POLA ELIMINASI :
1. BAB: 5-7 kali sehari
2. BAK: 2 kali sehari
3. Kesulitan BAB/BAK : BAB mencret, BAK normal tidak ada kesulitan
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :

D. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : Makan 3 kali sehari,porsi sedang, jenis makanan bubur
2. Waktu Pemberian Makan : Pagi, siang dan malam
3. Jumlah dan Jenis Cairan ; 2-3 kali sehari dengan jenis air putih dan teh
4. Waktu Pemberian Cairan : Pagi, siang dan malam
5. Pantangan : Tidak ada pantangan
6. Masalah Makan dan Minum : Tidak nafsu makan
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada kesulitan
b. Kesulitan menelan : Nyeri saat menelan
c. Mual dan Muntah : Tidak ada
d. Tidak dapat makan sendiri : Dapat makan sendiri
5. Upaya mengatasi masalah : Makan secara pelan dan tidak terlalu dipaksa

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : Mandi 2 kali sehari dibantu petugas

2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Menggoosok gigi 2 kali sehari, keadaan mulut bersih

3. Pemeliharaan Kuku : Keadaan kuku cukup bersih, px memotong kuku setiap satu minggu
sekali/saat kuku sudah mulai panjang.

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

Px tidak bisa melakukan aktivitas karena lemah

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : Px sedikit bisa berbicara dengan baik
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : Kerabat px
C. Rekreasi: Pergi jalan-jalan
Hobby :
Penggunaan waktu senggang :
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : Tidak bisa melakukan aktivitas seprti biasanya
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : Cukup baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Paman px

A. Ketaatan Beribadah : Jarang ke Gereja

B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Px menganggap
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Px yakin akan sembuh dan ada obatnya

A. Kesan Umum / Keadaan Umum : KU cukup, tingkat kesadaran compos mentis

B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 37,8oC Nadi : 120x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg Respirasi : 22x/menit
Tinggi badan : 168 cm Berat Badan : 40 kg

Prodi D-III Kep.

Lawang (Hal. 2)
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Bentuk bulat, normal simetris
Ubun-ubun : Normal
Kulit kepala : Nampak kotor
b. Rambut : Ikal
Penyebaran dan keadaan rambut : Merata dan normal
Bau : Berbau
Warna : Hitam
c. Wajah : Normal simetris
Warna kulit : Sawo matang
Struktur Wajah : Simetris

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : Normal
c. Konjunctiva dan sclera : Konjuctiva anemis dan sclera ikterik
d. Pupil : Normal, membesar isokor mengenai miosis
e. Kornea dan Iris : Kornea berwarna hitam, iris isokor
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : Normal
g. Tekanan Bola Mata : Tidak ada nyeri tekan

3. H i d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Normal simetris, tidak ada pembengkokan
b. Lubang Hidung : Tidak ada sekret
c. Cuping Hidung : Pernafasan cuping hidung

4. Telinga
a. Bentuk Telinga : Normal, melengkung sempurna dan simetris
Ukuran Telinga : Normal seperti pada umumnya
Ketegangan telinga : Baik
b. Lubang Telinga : Ada sedikit sekret
c. Ketajaman pendengaran : Normal
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : Kering, pecah-pecah, mukosa bibir pucat
b. Keadaan Gusi dan Gigi : Tidak terdapat perdarahan, warna gusi normal, keadaan gigi
karies, warna putih kekuning-kuningan
c. Keadaan Lidah : Terdapat bercak-bercak putih

6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : Normal
b. Tiroid : Normal
c. Suara : Kurang berbicara dengan jelas
d. Kelenjar Lymphe : Normal
e. Vena Jugularis : Normal tidak meningkat
f. Denyut Nadi Coratis : Teraba

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : Cukup bersih
b. Kehangatan : Teraba hangat
c. Warana : Sawo matang
d. Turgor : Kering
e. Tekstur : Keriput
f. Kelembapan : Kering tidak lembab
g. Kelainan pada kulit :

Prodi D-III Kep.

Lawang (Hal. 3)
E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :
a. Ukuran dan bentuk payudara : Ukuran normal, tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
b. Warna payudara dan Areola : Warna payudara sawo matang, aerola berwarna cokelat
kehitaman
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : Tidak ada kelainan
d. Axila dan Clavicula : Normal

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Bentuk dan susunan normal
b. Pernafasan :
- Frekuensi : 22x/menit
- Irama : Normal
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan .
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
Vokal fremitus teraba sama
b. Perkusi :
Area paru sonor
c. Auskultasi
- Suara nafas : Suara nafas vesikuler menghilang dilapang bawah paru kanan kiri
- Suara Ucapan : Kurang jelas dan kurang terdengar
- Suara Tambahan : Tidak ada suara tambahan

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : Teraba normal
- Ictus Cordis : Tidak ada
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : Batas atas pada ICS III, batas bawah pada ICS IV, batas kiri
pada midclavicularis, batas kanan 1 setengah jari dari midsternum
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I: Lup
- Bunyi Jantung II: Dup
- Bising/murmur : Tidak ada murmur
- Frekuensi Denyut Jantung : 120x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : Normal simetris
- Benjolan/massa : Tidak ada benjolan
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : Terdapat bunyi bising usus
- Bunyi Jantung Anak/BJA : Tidak terkaji
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan
- Benjolan/massa : Tidak ada benjolan
- Tanda-tanda Ascites : Tidak ada
- Hepar : Tidak ada pembesaran dan nyeri tekan
- Lien : Tidak tekaji
- Titik Mc. Burne : Tidak ada nyeri tekan pada Mc. Burne
d. Pekusi
- Suara Abdomen : Dullnes
- Pemerikasaan Ascites : Dullnes

Prodi D-III Kep.

Lawang (Hal. 4)
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis : Bersih, tidak ada lesi dan benjolan
b. Meatus Urethra : Tidak ada penyumbatan
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : Tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : Ada lubang anus
b. Kelainan-kelainan pada anus : Tidak ada kelainan
c. Perenium : Ada perinium

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : Simetris
b) Pemeriksaan Oedema : Tidak ada oedema
c) Kekuatan otot :
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : Tidak ada kelainan

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : GCS 3 4 5
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : Cukup baik
3. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : GCS 3 4 5
4. Fungsi Motorik :Bergerak untuk intoleransi aktivitas
5. Fungsi Sensorik : Kata-kata tidak begitu kacau dan mudah untuk dipahami
6. Refleks :
a) Refleks Fisiologis: Cukup mampu mengangkat otot bisep dan trisep secara mandari
a) Refleks Patologis: Ekstermitas tidak mengalami kelumpuhan hanya kelemahan otot

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan : Ingin marah
b. Orientasi : Cukup baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : Tidak baik
d. Motifikasi ( kemampuan ) : Cukup baik
e. Persepsi : Cukup baik
f. Bahasa : Jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : HIV/AIDS

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium :
Hb : 8,7
Leukosit : 8,8
Trombosit : 208
PCV : 0,25
2. Rontgen:

3. ECG:

4. USG:

5. Lain – lain :

Prodi D-III Kep.

Lawang (Hal. 5)
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Terapi : tanggal 14-1-2016

-  Diet TKTP
-  RL 14 X/mnt
- Cotimoxazol : 2 X II tab
-  Corosorb : 3 X 1 tab
- Valium : 3 X 1 tab

.........…, tgl.

Perawat,

_______________________
NIM :

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 6)

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. A

Umur : 38 th
No. Reg. : …………………..

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

1. Ds : Px mengatakan kadang
demam

Prodi D-III Kep. Lawang

(Hal. 7)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : …………………..

Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..

NO. TGL RUMUSAN DIAGNOSA KEP. TERATASI TT

TGL

Prodi D-III Kep. Lawang

(Hal. 8)
 PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : …………………..

Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..

NO. TGL DAFTAR MASALAH TT

Prodi D-III Kep. Lawang

(Hal. 9)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………..
Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..

NO DIAGNOSA KEP. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TT

Prodi D-III Kep. Lawang

(Hal. 10)
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : …………………..

Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..

TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT

Prodi D-III Kep. Lawang

(Hal. 11)
 EVALUASI

Nama Pasien : …………………..

Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..

TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TT

Prodi D-III Kep. Lawang

(Hal. 12)