Nama Mahasiswa :

NIM :
Pemeriksaan GCS
No. Aspek yang dinilai Dilakukan Ket
Pemeriksaan GCS Ya Tidak
1. Cuci tangan
Respon Membuka Mata (E)
2. Observasi keadaan mata adakah edema
3. Respon Membuka mata spontan
4. Ucapkan salam/panggil nama pasien, jika respon
membuka mata tidak spontan
5. Memberikan rangsang nyeri pada ibu jari/sternum/dahi
Respon Verbal (V)
6. Menanyakan nama, waktu, tempat atau orang
 Nilai 5, bila pasien dapat berbicara normal atau
berorientasi baik
 Nilai 4, pasien dapat berbicara tetapi ada disorientasi
atau bingung
 Nilai 3, pasien dapat berbicara hanya berupa kata-
kata tidak berupa kalimat
 Nilai 2, bila pasien hanya mengerang, bersuara tanpa
arti
 Nilai 1, bila pasien tidak berespon

7. Observasi adanya aphasia

Respon Motorik
8 Pasien diminta untuk mengankat kedua tangan atau kaki
secara bergantian
 Nilai 6, bila pasien dapat bergerak mengikuti perintah
 Nilai 5, bila diberikan rangsangan nyeri pasien
mengetahui lokasi nyeri
 Nilai 4 bila diberikan rangsangan nyeri, pasien fleksi
terhadap nyeri
 Nilai 3, bila diberikan rangsangan nyeri pasien
berespon fleksi abnormal (dekortikasi)
 Nilai 2: bila diberikan rangsangan nyeri pasien
berespon ekstensi abnormal (deserebasi)
 Nilai 1: bila diberikan rangsangan nyeri pasien tidak
berespon

9. Memberikan rangsangan nyeri pada sternum

10. Berikan nilai X apabila, respon pasien tidak dapat diukur
karena adanya hambatan fisik
11. Melakukan dokumentasi: tanggal jam tindakan, hasil
pemeriksaan, paraf dan nama perawat