PEMERIKSAAN FISIK KEPERAWATAN

SISTEM NEUROLOGI (PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL)

1. Pengertian : Pemeriksaan saraf kranial adalah pemeriksaan fisik pada 12 saraf kranial.
2. Tujuan : Untuk mengidentifikasi masalah atau gangguan pada 12 saraf kranial
melalui pemeriksaan fisik.
3. Indikasi : Adanya keluhan pada salah satu atau lebih dari 12 saraf kranial, misalnya:
a. Gangguan penghidu
b. Gangguan pengecapan
c. Gangguan penglihatan
d. Gangguan pendengaran dan keseimbangan
e. Tidak simetrisnya wajah
f. Kesulitan menelan
4. Kontra indikasi : pasien dengan cedera servikal
5. Lama waktu : 60 menit
6. Prosedur

Nilai
No Aspek yang Dinilai
1 2 3
I. Persiapan dan Orientasi
1. Menyiapkan alat dan bahan: handscoon, hammer, penlight, bau-bauan
seperti kopi dan teh, garam, gula, snellen chart, spekulum telinga,
funduskopi.
2. Mencuci tangan
3. Memakai handscoon bersih
4. Menjaga privasi klien
5. Memberi salam dan memperkenalkan diri kepada klien dan keluarga
6. Menjelaskan tujuan pemeriksaan

II Fase Kerja
Pemeriksaan Saraf Kranial
1. Nervus 1: Olfaktorius
o Pasien menutup mata lalu tutup salah satu lubang hidung. Letakkan
sebuah botol yang berisi bahan-bahan yang dikenali pasien misalnya
cengkeh, teh, tembakau pada lubang hidung yang tidak ditutup dan minta
pasien untuk mengidentifikasi bau tersebut.
o Ulangi untuk lubang hidung yang satu dengan bahan yang berbeda.
2. Nervus 2: Optikus
Pemeriksaan Visus
• Minta pasien berdiri dengan jarak 6 meter dari Snellen chart.
 Untuk memeriksa visus mata kanan, tutup mata kiri dengan tangan.
Minta pasien membaca dari baris paling atas ke bawah.
Bila pasien tidak bisa membaca, minta pasien melangkah 1 meter ke
depan, dan seterusnya sampai bisa membaca semua tulisan. Nilai visus
jika hanya dapat membaca dari jarak 5 meter adalah 5/6.
Bandingkan visus mata yang satu dengan melakukan pemeriksaan yang
sama.
Pemeriksaan Lapang Pandang
• Pemeriksaan lapang pandang dilakukan dengan cara pemeriksa dan
pasien duduk berhadapan dengan jarak 60 cm dan minta klien menutup
satu matanya sebagaimana yang anda tutup pada mata yang berhadapan.
• Beritahu klien untuk melihat pada hidung anda, sebaliknya anda melihat
klien juga.
• Gunakan jari atau pena, bawa dari perifer menuju daerah luas pandang
dan tanyakan apa yang klien lihat.
Bandingkan hasilnya dengan yang anda lihat sendiri. Lakukan ini semua
untuk empat kuadran dari kedua mata
3. Nervus 3, 4, dan 6 :Oculomotorius, Trochlearis, Abducens
• Pergerakan okuler:
Gunakan telunjuk dengan jarak 18 inchi dari muka pasien untuk
pemeriksaan pergerakan okuler.

• Minta pasien mengikuti pergerakan jari dengan menggunakan mata tanpa

menggerakkan kepala. Observasi mata pasien saat melihat lurus ke
depan, ke atas dan ke bawah, ke kanan kemudian ke atas, ke bawah dan
ke kiri kemudian ke atas dan ke bawah.

• Pupil
Beri rangsangan cahaya secara cepat pada pupil dari lateral menuju
medial
Perhatikan ukuran pupil mengecil/membesar, isokor/unisokor
Kelopak mata
Observasi adanya ptosis(droping ayes)
4. Nervus 5: Trigeminus
Penilaian fungsi sensorik
• Usap pilinan kapas pada area oftalmik, maxilla dan mandibula dengan
mata tertutup
• Gunakan kapas lidi untuk melihat refleks kornea dengan mengarahkan ke
mata klien. Normal jika mata klien langsung berkedip.
Penilaian fungsi motoric
• Anjurkan pasien mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada otot
temporal dan masseter, respon bila teraba gerakan atau kontraksi otot.
5. Nervus 7: Facialis
• Lakukakan penilaian fungsi sensori pada dua per tiga anterior lidah
dengan menggunakan swab kapas yang sudah dicelupkan dalam air
asin atau manis untuk menguji rasa pada sisi lateral dari setengah
bagian depan lidah.
 • Lakukan penilaian fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengan cara
meminta untuk tersenyum atau menaikkan alis, menutup mata atau
bibir sementara pemeriksa berusaha membukanya.
• Perhatikan kesimetrisan sisi wajah kiri dan kanan. Respon kedua sisi
wajah bergerak secara simetris.
6. Nervus 8: Acustikus
Tes pendengaran sederhana adalah dengan menilai kemampuan pasien
mendengar gesekan jari yang didekatkan ke telinga
7. Nervus 9: Glossofaringeal, dan Nervus 10: Vagus
Anjurkan pasien untuk batuk dan mengucapkan ‘a’, ‘e’, ‘i’, ‘o’, ‘u’.
Observasi pergerakan palatum, uvula dan faring posterior selama
pemeriksaan gag refleks dan pasien mengucapkan ‘Aaah’
Pemeriksaan gag refleks dan kemampuan menelan seperti pada pemeriksaan
nervus glossofaringeus, pemeriksaan nervus vagus juga dinilai dengan
memperhatikan kualitas suara normal
8. Nervus 11: Assesorius
1. Letakkan tangan pada sisi dagu klien dan meminta klien untuk melawan
tahanan, raba kontraksi otot Otot sternocleidomastoideus
Ulangi prosedur pada sisi yang lain dari dagu
2. Tekan kedua bahu dan anjurkan pasien untuk mengangkat bahu melawan
tahanan,raba kontraksi otot trapezius bandingkan antara sisi kiri dan
kanan
9.Nervus 12: Hypoglossus
Minta pasien untuk mendorong lidah ke tepi untuk melawan tekanan.
Observasi kondisi abnormal seperti fasikulasi, atropi atau deviasi. Lidah akan
mengalami deviasi ke sisi lesi.
III Tahap Terminasi
1. Mengucapkan salam kepada klien dan keluarga
2. Melepas handscoon dan mencuci tangan
3. Mendokumentasikan tindakan (Tanggal, waktu pemeriksaan, nama
klien, No RM, hasil pemeriksaan, tanda tangan)
Total Nilai
 PENILAIAN TINGKAT KESADARAN MENURUT SKALA COMA GLOSGOW
Nilai
No Aspek yang Dinilai
1 2 3
Respon Membuka Mata (Skor 1-4)
Spontan :4
Dengan perintah :3
Dengan nyeri :2
Tidak berespon :1
Respon Motorik (Skor 1-6)
Dengan perintah :6
Melokalisasi nyeri :5
Fleksi menjauh dari rangsang nyeri :4
Fleksi abnormal (Dekortikasi) :3
Extensi abnormal (Desereberasi) :2
Tidak berespon :1
Repon verbal (Skor 1-5)
Baik menjawab/orientasi penuh :5
Bingung (confuse) :4
Kata-kata tidak dapat dimengerti :3
Suara tidak dapat dimengerti :2
Tidak berespon :1

Total Nilai

Referensi
Yakub, A. S., Ardi, M., & Anita, F. (n.d.). PANDUAN PEMERIKSAAN FISIK.