LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan pada Ny. “R” Dengan abdominal pain

Di Ruang Lily 3B RSUP Dr. Tadjuddin Chalid

Oleh :
Nama : Fitra Ramadani
Nim : A1C1231015

CI INSTITUSI CI LAHAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
MAKASSAR
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.” E ”
DENGAN KASUS ANEMIA
DI RUANG LILY 3A RSUP Dr. Tadjuddin Chalid

Unit : KMB
Ruang/Kamar : lily 3B, 313
Tanggal Masuk RS : 29-09-2023
Jam : 23:57
Tanggal Pengkajian : 3-10-2023
Waktu Pengkajian : 16:00
Autoanamnese :
Alloanamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status Perkawinan : kawin
Agama/suku : makassar
Warga negara : indonesia
Bahasa yang digunakan : indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Jl. Pajjaiang no. 22
Dx Medik : abdominal pain
B. Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Alamat : Jl. Pajjaiang no. 22
 Hubungan dengan pasien : suami
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : nyeri perut yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu
dibagian kiri bawah bawah
2. Riwayat kesehatan sekarang : pasien datang ke IGD dirumah sakit dengan keluhan
nyeri pada perut yang dirasakan hiling timbul sejak 3
hari yang lalu. Pasien Nampak lemas Pasien juga
mengalam kesusahan tidur serta aktivitas dibantu oleh
keluarga.
Provocative / palliative : terkadang timbul sendiri
Quality : pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk
Region : nyeri terdapat pada perut bagian kiri bawah
Severity : skala 5
Timing : hilang timbul
3. Riwayat kesehatan lalu : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
4. Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada
D. Genogrm

22

G1 : Kedua Kakek Nenek dari orang tua ayah dan ibu pasien sudah meninggal dunia
karena faktor usia
 G2 : Ayah dan ibu pasien masih hidup
G3 : Pasien berumur 22 tahun dan sedang dirawat di ruang Lily interna 4B

Simbol genogram:
: Laki-laki :Perkawinan
: Perempuan : Keturunan
X : Meninggal dunia
: Klien

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : composmentis somnolen
soporocomatous koma
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon motorik :M6
- Respon bicara :V5
- Respon Membuka Mata : E 4
Kesimpulan : jadi hasil dari pemeriksaan tingkat
kesadarannya dikategorikan normal dengan
nilai 14-15

2. Tekanan Darah : 130/80 mmhg

MAP : 90 mmhg

3. Suhu : 37 °C Oral Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit

Irama : reguler irreguler

Jenis : dada perut

5. Nadi : 90 x/menit

B. ANTROPOMETRI
 1. Lingkar lengan atas : 26 cm

2. Tinggi badan : 156 cm Berat badan : 50 kg

3. IMT (Indeks Masa Tubuh) : 21 kg/m2

Kesimpulan : jadi klasifikasi nilainya termasuk kategori normal/ sehat yang dimana

nilai normalnya adalah 18,5-25,0 dan hasil IMT tersebut yaitu 21

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala

- bentuk kepala : bulat, tidak ada benjolan

- kulit kepala : lembab

- rambut : lurus dan berwana hitam

2. Mata

- konjungtiva : bening

- sklera : tampak putih

- kornea : tampak jernih

3. Hidung

- kebersihan : bersih

- cuping hidung : ada cuping hidung

4. Telinga : simetris kiri dan kanan,

5. Mulut

- rongga mulut : mulut terlihat bersih

- gusi : merah muda

- gigi : tidak ada karies

- mukosa bibir : bibir klien tampak pucat dan kering

6. Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi

jugularis

7. Thorax (Paru-paru)

- inspeksi : frekuensi napas normal 20x/menit,

- palpasi : tidak ada nyeri tekan

- perkusi : tidak ada

- auskultasi : tidak ada suara tambahan

8. Jantung

- inspeksi : tidak tampak bendungan vena pada dinding

- palpasi : teraba hangat

- perkusi : simetris

- auskultasi : tidak ada

9. Abdomen

- inspeksi : perut tampak gendut

- palpasi : terdapat nyeri abdomen dibagian bawah kiri

- perkusi : pekak

- auskultasi : bising usus normal 7x/menit

10. Ekstrimitas

- edema : tidak ada pembengkakan

- capilary refill time (CRT) : < 2 detik

- turgor kulit : tampak pucat

- luka : tidak ada luka

EKaA EKiA
(4 ) ( 4)
- kekuatan otot :

EKaB EKiB
(4 ) (4 )
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
No Sebelum Sakit Selama Sakit
Pasien mengatakan tidak ada riwayat pasien datang ke IGD dirumah sakit
sakit sebelumnya dengan keluhan nyeri pada perut yang
dirasakan hiling timbul sejak 3 hari yang
lalu. Pasien Nampak lemas, pasien juga
mengalami kesusahan tidur serta aktivitas
dibantu oleh keluarga nyeri kepala.
B. POLA NUTRISI METABOLIK
No Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Klien mengatakan makan sebanyak 1.Pasien mengatakan nafsu makan
berkurang
3x dalam sehari
2. pasien sejak sakit hanya memakan
sebagian dari makanan yang diberikan
nasi yang dibagikan pagi siang malam
hanya mampu memekan 2 sendok saja

C. POLA ELIMINASI
No Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Eliminasi fekal BAB 1. klien mengatakan BAB 1x sehari
Pasien mengatakan BAB lancar 2x dengan warna kuning kecoklatan, bau
sehari dengan warna kuning khas, konsistensi lunak.
kecoklatan, bau kha, konsistensi 2. klien mengatakan BAK 3x/sehari warna
lunak kekuningan dan tidak terpasang kateter
2. eliminasi urine/BAK
pasien mengatakan BAK 3-4x sehari
berwarna kekuningan
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
No Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Pasien mengatakan jarang pasien mengatakan saat dirumah sakit
beraktivitas diluar rumah kebanyakan baring ditempat tidur
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR
No Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Klien mengatakan tidur pukul 21:00-06:00 Pasien mengatakan siang hari hanya
tidur sebentar sekitar 20 menit saja,
sedangkan pada malam hari hanya
tidur 3-4 jam saja

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

No Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Pasien memiliki penglihatan normal dan Selama sakit penglihatan pasien pun
masih melihat jelas masih normal dan masih bisa
melihat dengan jelas
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
No Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Menjalankan peran dengan baik, mampu 1. identitas diri
mengurus rumah tangga pasien dengan Pasien mengatahui namanya dan
ramah mengatahui penyakit yang dialami
2. harga diri
Masih baik, karena mampu
menerima penyakitnya dengan baik
3. peran diri
Pasien tidak mampu melakukan
peran diri selama sakit karena dia
hanya bisa berbaring ditempat tidur
4. ideal diri : pasien selalu percaya
diri bahwa dia akan segera sembuh
dari sakitnya
5. citra diri : Pasien merasa dirinya
kurus
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
No Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Hubungan pasien dengan sesama keluarga Hubungan pasien dengan keluarga
dan temannya baik, pasien selalu baik, perawat baik dengan
beraktivitas dalam kegiatan masyarakat berbahasa indonesia

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
No Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Pasien mengatakan sebelum sakit Selama sakit pasien mengatakan
siklus menstruasinya normal 21-35 menstruasinya normal seperti biasa dan
hari dan bisa berlangsung selama 2-7 mengalami keputihan
hari dan pasien mengatakan
mengalami keputihan yang jernih
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS
No Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Pasien sebelum sakit selalu berusaha selama sakit pasien dibentu oleh
mencari solusi menyelesaikan masalah keluarganya untuk mecari solusi
dibantuk dengan keluarga untuk kesembuhannya dan bisa
beraktivitas seperti sebelumnya
 K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
No Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Pasien mengatakan selalu percaya kepada Pasien mengatakan nilai
Allah dan selalu berobat di klinik kepercayaannya kepada Allah dan
perawat perawat yang bekerja
diruangan bahwa dia akan segera
sembuh.

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 29-10-2023
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Darah rutin
WBC H 12.3 10˄3/ul 4.0 – 10.0
RBC 4,43 10˄6/ul 4.20 – 5.40
HGB 12,1 g/dl 12.0 – 16.0
HCT 35,9 ◦/◦ 34.0 – 45.0
MCV 82.7 fL 80.0 – 95.0
MCH 27.9 pg 25.6 – 32.2
MCHC 33,7 g/L 32.2 – 35.5
PLT H 417 10˄3/ul 150 – 400
RDW-SD 39.9 fL 37 – 54
RDW-CV 13,0 ◦/◦ 10.0 – 15.0
PDW L 8,9 fL 10.0 – 18.0
MPV L 9.1 fL 9.0 – 13.0
P-LCR 17.3 ◦/◦ 13.0 – 43.0
PCT H 0.38 ◦/◦ 0.17 – 0.35
Hitung Jenis
Neutrofil H 58.4 ◦/◦ 50 – 70
Limfosit L 30.2 ◦/◦ 20 – 40
Monosit 6.4 ◦/◦ 2–8
Eosinofil H 4,2 ◦/◦ 0–4
Basofil 0.5 ◦/◦ 0–1
NRL 1,9

D. TERAPI
No Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
1. IVFD NACL 20 TPM Intravena cairan infus yang
0,9 % biasanya digunakan pada
pasien dewsa dan anak-
anak.cairan obat ini
diberikan untuk penderita
dehidrasi yang
mengalami gangguan
elektrolit didalam tubuh

2. Ranitidin 50 mg/iv/8jam Intravena Untuk menetralkan asam

lambung

3. Ketorolack 30 MG/8J Intravena Penanganan jangka

pendek untuk nyeri akut

4. Ceftrioxone 1 GR/12J Intravena Untuk mengatasi infeksi

bakteri gram negatif
maupun gram positif

5. Metronidazole 500MG/12J Intravena Untuk mengobati

trichomonas vaginalis,
bakteri vaginosis, infeksi
entamoeba histolytica
dan giardia lamblia
V. ANALISA DATA
Klasifikasi
Keluhan Nilai/Kondisi Normal data/Kebutuhan Dasar yg
Mengalami Gangguan
1. Tidak nyeri
DS Nyeri dan kenyemanan
Pasien mengatakan nyeri 2.TTV
perut dibagian perut bawah - TD :120-80mmhg
kiri - N : 70-80 x/i
-S :36,6- 37,5 ºC
 Provocative/Palliative :
-P : 16-20 x/i Sirkulasi
Klien mengatakan nyeri
pada perut saat bergerak 3. tidak lemas

 Quality: Nyeri seperti 4. tidak cemas

tertusuk-tusuk
 Regio :Klien Aktivitas dan latihan
mengatakan nyeri
pada bagian perut
 Severity : Nyeri pada
skala 5 (tingkat nyeri
sedang)
 Timing : Hilang timbul
 Pasien mengatakan susah
tidur
 Pasien mengatakan sering
terbangun pada malam
akibat nyeri yang
dirasakan
 Pasien mengatakan jika
tidur siangnya tidak
menentu hanya tidur
sekitar 20 menit saja
 Pasien mengatakan badan
terasa lemas
 Pasien mengatakan tidak
mampu beraktivitas
seperti sebelumnya’

 DO
 Pasien tampak meringis
 Ttv
Td : 130/8- mmhg
N : 90x/m
S : 37,7 C
P : 20x/m
 Pasien tampak lemas
 Pasien tampak lemah

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas masalah) ” berdasarkan SDKI”

No Diagnosa Keperawatan yang Kemungkinan Diangkat
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis( D, 0077)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera fisiologis( D, 0077)
2.Gangguan pola tidur berhubungan
03-10-2023 Belum teratasi
dengan nyeri
3.ansietas berhubungan dengan
penyakit yang dialaminya