ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN OBS. VOMITUS DENGAN DEHIDRASI RINGAN

DI RUANG TRIMUM

RSUD BUNG KARNO

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 288/05/2022 pada ny. s dengan dengan obs. Vomitus
dengan dehidrasi ringan di ruang trimum RSUD Bung Karno Data diperoleh dari pasien,
keluarga pasien, observasi, dan rekam medis pasien.

No. Register : 014428

Ruang : trimum
Tanggal/Jam MRS : 28 Mei 2022/Jam 23.35
Tanggal Pengkajian : 28 Mei 2022/Jam 23.35
Diagnosa Medis : obs. Vomitus dengan dehidrasi sedang
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 56th 4bln 28 hr
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku/Bangsa : jawa/Indonesia
Alamat : Dawono Rt 8 Rw 88, Tlogo Tirto, Sumberlawang, Kabupaten
Sragen, Jawa Tengah
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : ny. M
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Hubungan : saudara
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama
Os mengatakan lemes, mual, muntah 11 kali

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 28 mei 2022, Ny. S datang dari IGD RSUD Bung karno ke IGD dan
dirawat di ruang trimum pukul 23.35 WIB, os menatakan lemas, mual, muntah
11kali,nyeri perut, pusing, nafsu makan menurun, jam 19.30 os mngatakan di gigit
hewan di jari telunjuk kaki kiri , sempat pingsan seebelum masuk RS.
kemudian dilakukan TTV diperoleh data sebagai berikut:
TD : 172/111 Mmhg
N : 96x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,6 ⁰ C
SpO2 : 98%

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Os tidak pernah dirawat di rumah sakit, os memiliki riwayat penyakit Hipertensi
tapi dengan minum obat dari dokter sudah sembuh tanpa di rawat di RS.

b. Kesehatan Keluarga
1) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarga klien belum pernah mengalami sakit yang
sama seperti yang diderita klien, tidak ada riwayat penyakit menular, keturunan
maupun menahun.
 2) Genogram

□ : Kakek (meninggal) ○ : Nenek (meninggal)

:pasien : suami pasien
: anak

3. Pola Aktivitas Sehari-hari

a. Pola persepsi kesehatan
Kesehatan menurut klien adalah hal yang harus dijaga karena kebutuhan paling
penting dan mahal harganya, dan klien berharap agar lekas sembuh dengan adanya
tindakan keperawatan atau medis yang dilakukan.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu sayur lauk pauk
nasi 1 porsi habis, minum air putih 1 hari +_ 9 gelas.
Selama sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu diet yang di
sediakan rumah sakit habis ¼ porsi, minum air putih 1 hari +_ 5
gelas.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x sehari konsistensi sedang, warna
kekuning-kuningan dengan bau khas,.
Selama sakit : pasien mengatakan BAB 1x dalam 2 hari dengan konsistensi padat,
warna kekuning-kuningan dengan bau khas
 d. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengtakan tidur 7 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang
Selama sakit : pasien mengatakan tidur 4 jam pada malam hari dan tidak tidur siang

c. Persepsi kognitif
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik
Selama sakit :pasien mengatakan hanya berkomunikasi dengan keluarga dan
kerabat yang menjenguk
d. Pola hubungan peran
Os memiliki peran sebagai ibu rumah tangga.

e. Seksualitas
Organ-organ kemaluan klien tidak ada masalah atau gangguan

f. Koping toleransi
Os mengatakan akan menjalaninya dengan ikhlas dan sabar. Pasien sekarang
berharap segera bisa sembuh, kembali ke rumah, dan tidak merepotkan banyak
orang untuk menunggunya di rumah sakit.

g. Pola nilai dan keyakinan

Os merupakan ibu rumah tangga yang memiliki satu anak beragama islam, sholat 5
waktu dan berdoa rutin dikerjakan jika tidak ada halangan.

h. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran composmentis
b. Kesadaran
CM (Composmentis) ; Eye – Verbal - Motorik (4-5-6)
c. Tanda-tanda vital
- TD : 172/111 mmhg
- N : 96 x/menit
- RR : 22 x/menit
- S : 36,6 ⁰ C
- SpO2 : 98%
d. Pemeriksaan Kulit
Warna kulit pasien sawo matang, turgor kulit baik.

e. Pemeriksaan Kepala, Leher, dan Tengkuk

1. Kepala
Masocepal, rambut hitam, tidak ada luka tidak ada benjolan
2. Mata
Konjungtiva merah muda, simetris kanan dan kiri, sklera berwarna putih
3. Wajah
Simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan abnormal
4. Hidung
Simetris kanan dan kiri tidak ada sekret, terpasang alat bantu nafas canul 3 lpm
5. Mulut
Tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering, tidak ada luka, gigi kotor
6. Telingga
Simetris kanan dan kiri, tidak terlihat penumpukan serumen, tidak terpasang alat
bantu dengar
7. Leher
Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada luka

f. Pemeriksaan Dada (Thorak)

I           : Pengembangan paru kiri dan kanan simetris, tidak ada luka
P          : Sonor
P          : Tidak ada krepitasi,tidak ada nyeri tkan
A         : Vesikuler
g. Pemeriksaan Jantung (Cardiovaskuler)
I           : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada jejas
P          : Sonor
P          : Ictus cordis teraba di intercosta 4-5
A         : Reguler
h. Pemeriksaan Abdomen
I           : Bentuk simetris kanan dan kiri tidak terlihat benjolan
A         : Bising usus terdengar 15x/menit
P          : Tympani
P          : Tidak ada nyeri tekan lepas

i. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Normal, anus normal, tidak ada lesi, tidak terpasang DC
j. Pemeriksaan Ekstremitas
Atas     : Terpasang infus RL 20tpm ditangan kanan. Kekuatan otot 1 tangan kanan
dan kiri lemas dan sulit digerakkan
Bawah : nyeri pada kaki telunjuk kaki kiri karna digigit hewan, kanan normal

Kekuatan Otot

Atas kanan Atas kiri

3 3

Bawah kanan Bawah kiri

3 3

Keterangan kekuatan otot:

0 : Lumpuh total/ tidak ada gerakan otot
1 : Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau
dilihat
2 : Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan
3 : Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 : Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
5 : Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan
maksimal.
i. Program Terapi
Therapy tgl 25/05/22
➢ Cairan Infus rl 20 tpm
➢ Injeksi ranitidin 1 amp
➢ Injeksi ketorolac 1 amp/12 jam
➢ Injeksi ondansentron 8 mg / 12jam
➢O2 3 lpm
➢ RL loding 2550 cc
➢ injeksi ciprofloxacin 400mg/12 jam (drip)
➢ Injeksi omz 40mg/ 12 jam
➢ amlodipin 1x10 mg

j. Analisis Data

N tgl Data Problem Etiologi

O

1 -Ds: Nyeri Agen cidera biologis

pasien mengtakan nyeri perut
dan nyeri pada telunjuk kaki
kiri ang digigit hewan.
-Do:
P: pasien mengatakan nyeri
perut saat muntah
Q:Nyeri seperti tertusuk tusuk
R:Nyeri pada area perut
S:Skala nyeri 6
T:nyeri terus menerus

2 -Ds: Nutrisi kurang Intake menurun

pasien mengatakan muntah dari kebutuhan
sehabis makan,muntah sudah
11 kali, mual, nafsu makan
menurun
-Do:
-porsi makan menurun menjadi
¼ porsi
-Pasien tampak gelisah dan
kesakitan
 A.  (antoprometri):BB :50kg
TB :150cm
C.   (clinical)   :compos metis,GCS
15 E4 M6 V5
D.  (dietary)    :pasien mengatakan
makan 3x sehari dengan menu
diet yang di sediakan rumah
sakit  habis ¼ porsi

3 -Ds: Defisit volume Kehilangan cairan aktif

cairan
pasien mengatakan mual,
muntah sudah 11 kali, nafsu
makan menurun
-Do:
pasien tampak turgor kulit
kering,mukosa bibir kering
Balance cairan
Intake            :
minum + makan : 1000cc
Injeksi                 : 11cc
Infus              : 1500cc
Am (5xBB)    : 300cc
2811                             2811
Output :
feses               : 50cc
Urin               : 1500 cc
Muntah          : -
Iwl (15XBB)             :
900 cc + 2450
Keseimbangan cairan :
Intake–Output:
2811-2450= 361cc

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d agen cidera biologis
2. Devisit volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
C. Implementasi Keperawatan

paraf Respon Implementasi No dx tgl

DS:pasien mengatakan mual  Mengkaji TTV 1. 28/0

DO:TD.172/111mmhg N:96 5/22
x/menit S:36,6 RR:22x/menit Dx
no 1

DS:pasien mengatakan  Mengajarkan relaxsasi 2

bersdia diajarkan relaxsasi nafas dalam
nafas dalam
DO:pasien tampak kooperatif
mengikuti relaxsasi

DS:pasien mengatakan terima  Memberi makan sesuai 2.3

kasih menu rs
DO:pasien tampak menerima
makan

DS:pasien mengatakan  Memberikan posisi 2.3

bersedia diberikan posisi yang nyaman
yang nyaman
DO:pasien pada posisi yang
nyaman

DS:pasien mengatakan  Menganjurkan untuk 1.2.3

bersedia minum +- 7-8 gelas
DO:pasien tampak minum jus belimbing perhari

DS:pasien mengatakan  Menganjurkan makan 1.2.3

bersedia sedikit tapi sering
DO:pasien tampak mengerti

DS:pasien mengatakan  Memberikan posisi 2.3

bersedia diberikan posisi yang nyaman
yang nyaman
DO:pasien pada posisi yang
nyaman

DS:pasien mengatakan  Menganjurkan makan 1.2.3

bersedia sedikit tapi sering
DO:pasien tampak mengerti

 DS:pasien mengatakan ifus  Mengganti flabot infus 1.2.3

habis Rl 20 tpm
DO:infus RL terpasang 20
tpm

DS:pasien mengatakan mual  Mengukur  TTV 1 28/0

DO:TD.160/90 N:80x/menit 5/22
S:36,0 RR:22x/menit

 DS:pasien mengatakan  Membreikan injeksi 1.2.3

bersedia di injeksi ondansentron 4mg,
DO:obat tampak masuk injeksi antalgin 500mg
melalui selang infus

DS:pasien mengatakan  Mengajarkan relaxsasi 2

bersdia diajarkan relaxsasi nafas dalam
nafas dalam
DO:pasien tampak kooperatif
mengikuti relaxsasi

DS:pasien mengatakan  Menganjurkan untuk 1.2.3

bersedia minum +- 7-8 gelas
DO:pasien tampak minum jus belimbing perhari

DS:pasien mengatakan  Memberikan posisi 2.3

bersedia diberikan posisi yang nyaman
yang nyaman
DO:pasien pada posisi yang
nyaman

DS:pasien mengatakan mual  Mengukur  TTV 1.2.3 28/0

DO:TD.150/90 N:88x/menit 5/22
S:36,5 RR:20x/menit

 DS:pasien mengatakan ifus  Mengganti flabot infus 1.2.3

habis RL 20 tpm
DO:infus RL terpasang 20
tpm

 DS:pasien mengatakan  Membreikan injeksi 1.2.3

bersedia di injeksi ondansentron 4mg,
DO:obat tampak masuk injeksi antalgin 500mg
melalui selang infus
D. Evaluasi Keperawatan

Tanggal NO Evaluasi paraf

DX

28/05/22 1 P: pasien mengatakan nyeri perut saat

muntah, neri telunjuk jari kiri karna digigit
hewan
Q :Nyeri seperti tertusuk tusuk
R:Nyeri pada area perut, dan jari telunjuk
kiri
S:Skala nyeri 6
T: Nyeri terus menerus

O: pasien tampak rilexs

A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi di pertahankan
- Ajarkan relaxsasi nafas dalam
- Berikan posisi yang nyamanKolaborasi
dengan okter pemberian terapi

28/05/22 2 S :pasien mengatakan tidak muntah lagi

sehabis makan
O : pasien tampak tenang
A : masalah teratasi sebagian
P :  intervensi dipertahankan

 - Berikan makan sedikit tapi sering

 - Kolaborasi dengan ahli gizi

28/05/22 S3 S S: pasien mengatakan tidak pusing

O : - pasien tampak ceria
 -Turgor kulit baik
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dipertahankan
- Anjurkan untuk minum 7-8 gelas
belimbing perhari
- Kolaborasi engan okter pemberian
terapi