OLEH :
SEMARANG
2015/ 2016
ASUHAN KEPERAWATAN TERMOREGULASI
PADA AN. S DI RUANG ANGGREK
RST BHAKTI WIRA TAMTAMA
SEMARANG
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : An.S
Umur : 4 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Status Perkawinan : Belum kawin
Pendidikan : TK
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jl. Perum Griya Pandan Sari Blok C3 RT: 7,
RW: II gayam Sari Semarang
No. RM : 015102
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 14 September 2015, Jam: 12.00 Wib
2. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. A
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Perum Griya Pandan Sari Blok C3 RT: 7,
RW: II gayam Sari Semarang
Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Badan terasa panas
Keterangan:
Pada tahap pertumbuhan tidak ada masalah karena klien bisa minum Asi
8. Pengkajian DDST
a. Reflek menghisap : Baik/ kuat
b. Motorik kasar : Mencoba bangkit dan berusaha bergerak
miring
c. Motorik halus : Reflek menggenggam kuat, memegang icik –
icik
d. Sensori : Bergerak, menoleh ke arah suara saat
Mendengar suara dan mendapat rangsangan.
e. Bahasa/ vokalisasi : Menangis saat tubuh bayi digerakkan atau
pada saat tidak nyaman karena BAB dan BAK.
f. Personal Sosial : Pasien tampak berusaha mencapai mainan,
dan menunjukan berbagai tipe senyuman
selama berinteraksi dengan orang
9. Kebutuhan Dasar
• Tidur : cukup, bangun bila lapar dan ngompol
• Mandi : 2x/ hari
• Aktivitas bermain : Mainan Icik - icik
• Eliminasi : 10 - 12 kali BAK warna jernih
• TTV : RR: 30 x/menit, S : 38 0C, HR : 110 x/menit
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Kesadaran composmentis, anak kurang aktif karena lemas,
reflek hisap baik
2. Kepala : Bentuk mesosepal, tidak ada lesi, lingkar kepala 30 cm,
rambut hitam
3. Mata : Tidak anemis, tidak ekterik, pupiln isokor, ada reflek
cahaya, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti
pergerakan benda secara tak terbatas.
4. Hidung : Simetris, Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada polip
hidung, tidak ada sianosis, dan ada lendir putih sedikit karena
pilek
5. Mulut dan tenggorokkan : Mukosa bibir tampak kering, reflek isap baik, tidak
ada stomatitis dan bibir tidak sianosis
6. Telinga : Simetris, bentuk normal, tampak bersih, pendengaran baik
dengan menunjukan menoleh saat di sapa
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ditemukan
distensi vena jugularis.
8. Dada :
Inspeksi : Simetris, tidak ada luka, warna kulit sama dengan warna
kulit bagian tubuh yang lain, tidak ada retraksi dada, tidak
tampak ictus cordis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Batas normal, suara sonor
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
9. Jantung :
Inspeksi : Tidak ada lesi, irama reguler
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Letak jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal, tidak ada suara tambahan
10. Abdomen :
Inspeksi : Simetris, Datar
Auskultasi : Terdengar suara bising usus peristaltik 6 x/menit
Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan
Perkusi : Suara sonor
11. Genitalia : Normal, anus normal, tidak ada lesi
12. Ekstermitas :
Atas : Simetris, Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada lesi,
pada tangan kanan terpasang infus KA-N 3A 12 Tpm.
Bawah : Tidak ada edema / tidak ada lesi, bentuk Simetris
13. Kulit : Turgor kulit elastis, tidak ada sianosis, kulit tidak kering,
warna kuning langsat, kulit tampak teraba panas/ hangat
E. TERAPI
➢ Cairan Infus KA EN 3A: 15 Tpm micro ➢ Cairan Infus KA EN 3A: 15 Tpm micro
➢ Injeksi Cefotaxim 2 x 125 mg ➢ Injeksi Cefotaxim 2 x 125 mg
➢ Injeksi Dexa 3 x ¼ ampul ➢ Injeksi Dexa 3 x ¼ ampul
➢ Oral puyer 3 x 1 ➢ Oral puyer 3 x 1
( Cefadroxil 96 mg, Dumin 20 mg, ( Cefadroxil 96 mg, Dumin 20 mg,
Celestamin 1/8, Mucopec 1/8 ) Celestamin 1/8, Mucopec 1/8 )
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil lab,
Tanggal 14 september 2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi paket
Hemoglobin 12,3 g/dL 13.00-16.00
Hematokrit 31,7 % 40-45
Eritrosit 4,49 10^6/uL 4.40-5.90
MCH 28,7 Pg 27.00-32.00
MCV 87,9 fL 76.00-96.00
MCHC 32,7 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 11,3 10^3/uL 5.0-13.5
Trombosit 312,0 10^3/uL 150-400
Serologi Widal
Widal s thyphi O Negatif Negatif
P. thyphi A – O Negatif Negatif
P. thiphi B – O Negatif Negatif
P. thiphi C – O Negatif Negatif
Widal S thyphi H Negatif Negatif
P. thyphi A – H Negatif Negatif
P. thiphi B – H Negatif Negatif
P. thiphi C – H Negatif Negatif
2 ketidakmampuan
untuk memasukan/
DS: Ketidakseimbangan mencerna nutrisi
Klien mengatakan badanya terasa nutrisi kurang dari secara adekuat
lemas, pusing, nafsu makan turun, kebutuhan tubuh
mual muntah
DO:
- Pasien tampak lemas, mukosa
bibir kering, tampak mual muntah
bila makan
- Nadi :110x/menit, Suhu : 38 C,
TD: RR: 30 x/menit, BB: 5,2 kg
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
No
Tgl/jam Implementasi Respon
Dx
14/09/2015
15.00 1, 2 Memonitor TTV (suhu, TD, N, RR dan warna dan suhu kulit) S = Ibu klirn menyatakan badanya klien masih panas
Memonitor BB O = klien tampak kooperatif, Nadi :110x/menit, Suhu : 38
o
C, RR: 30 x/menit, BB: 5,2 kg warna kulit sawo matang
No
Tgl/jam Implementasi Respon
Dx
15/09/2015
14.30 1, 2 Memonitor TTV (suhu, TD, N, RR dan warna dan suhu kulit) S = Ibu klirn menyatakan badanya klien sudah tidak panas
Memonitor BB O = klien tampak kooperatif, Nadi :110x/menit, Suhu : 36,5
o
C, RR: 22 x/menit, BB: 5,2 kg warna kulit sawo matang
S= -
15.30 1 Menganjurkan banyak istirahat O= klien tampak tiduran
S= -
16.00 1,2 Menganjurkan untuk banyak minum O= klien tampak minum susu 1/2 dot susu formula
S= -
16.30 1 Menganjurkan pasien untuk memakai pakaian yang tipis, O= klien tampak memakai pakaian tipis
menyerap keringat S= ibu klien menyatakan klien tidak mual muntah
17.40 1,2 Menganjurkan pasien untuk minum sedikit tapi sering O= pasien tampak mminum sedikit tapi sering
S= -
17.45 1 Memonitor tetesan infus O= tetesan infus lancar 15 tpm
S= ibu klien menyatakan badanya sudah tidak panas, sudah
18.15 1,2 Memonitor TTV ( TD, N, S, RR) dan memonitor mual muntah mendingan merasa nyaman, lemas berkurang, tidak mual
O= Pasien tampak tenang, tampak tidak mual muntah, Nadi
:110x/menit, Suhu : 36,5 oC, TD: RR: 22 x/menit, BB:
5,2 kg
VI. EVALUASi KEPERAWATAN
2 S : Ibu klien menyatakan klien mau minum sedikit tapi sering, tidak mual muntah Heri haryanto
O : Pasien tidak mual muntah, tampak mau minum, BB : tetap 5,2 kg
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi lain
- Pertahankan BB dalam batas normal
Tgl/ Jam Diagnosa Evaluasi (SOAP) TTD
15/09/2015 1 S : ibu klien menyatakan klien tidak panas, terasa nyaman Heri haryanto
18.30 WIB O : - Pasien tampak nyaman
- N: 110 x/menit, S: 36,5oC, RR: 22 x/menit,
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi lain
- Kaji ulang adanya tanda tanda dehidrasi
- Berikan penkes tentang demam
- Monitor TTV tiap 2 jam
- Delegasikan ke perawat shif berikutnya
2 S : Ibu klien menyatakan klien mau minum sedikit tapi sering, tidak mual muntah Heri haryanto
O : Pasien tidak mual muntah, tampak mau minum, BB : tetap 5,2 kg
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi lain
- Pertahankan BB dalam batas normal