Dosen Pengampu:
Disusun oleh :
DJUMIAH
202103099
: Laki-laki
: Perempuan
: Ikatan perkawinan
G. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh
Ibu pasien dirumah, yang mengasuh saat ini adalah ibunya
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : baik
4. Pembawaan secara umum : pasien agak pemalu bila
belum kenal
5. Lingkungan rumah : baik , mendukung
pertumbuhan dan perkembangan pasien
H. KEBUTUHAN DASAR
1. Makanan yang disukai
Selera : pasien menyukai makanan yang ada kuahnya
Alat makan yang dipakai : piring
Pola makan dan jam : sesuai jam makan
Pola tidur : malam tidur sekitar jam 19. 00, siang hari tidur
Kebiasaan sebelum tidur: tidak ada kebasaan sebelum tidur
2. Mandi
Mandi sehari 2x , pagi dan sore
3. Aktifitas bermain
Bermain bersama teman sebayanya disekitar rumahnya
4. Eliminasi
Tiap hari BAB sekali, tidak tentu jamnya
I. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnose medis : Asma Bronkial
2. Tindakan operasi :-
3. Status nutrisi :
Saat ini pasien sedang sakit , nafsu makan berkurang, porsi makan yang
disediakan tidak habis hanya ¼ porsi.
4. Status cairan :
Pasien sehari ini BAB 1 x, konsistensi lembek
Saat ini terpasang infus D10 ½ NS 10 tpm
5. Obat- obatan
Setelah di RS pasien mendapat obat :
a. Injeksi Dexametason 3 x 1 ampul
b. P.O erdosen syrup 2 x 2 cth
c. Nebul 3 x / hari
6. Aktifitas
Pasien tidak dapat beraktifitas seperti biasanya bermain bersama keluarga
dan temannya, saat ini pasien hanya tiduran di tempat tidur.
7. Tindakan perawatan
Tindakan perawatan saat ini memberikan obat sesuai advis dokter,
memasang infuse , memantau kondisi pasien, memberikan posisi semi
fowler
8. Hasil laborat
Darah Rutin : Hb : 13,1
Ht : 40,1
Trombosit : 232
Leukosit : 12,9
9. Hasil Rontgen : Asma Bronkial Susp. TB
10. Data tambahan : -
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : lemah, kesadaran CM,
2. TB/ BB : 140 cm / 15 kg
3. Mata : simetris, sclera tidak ikterik, tidak anemis, merah
4. Hidung : Simetris, tidak epitaksis
5. Mulut : Tidak stomatitis, mukosa mulut merah muda
6. Telinga : Kedua telinga simetris, tidak ada kelainan
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
8. Dada :
Paru-paru
Inspeksi : tidak ada jejas,
Palpasi : tidak ada benjolan/ pembesaran
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : ada bunyi tambahan, suara nafas wheezing
9. Jantung
Inspeksi : tidak ada jejas,
Palpasi : tidak ada pembesaran/ benjolan
Perkusi :bunyi pekak
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan, murmur [-], gallop [-]
10. Perut
Inspeksi : tidak ada luka
Auskultasi : peristaltic usus 10x/mnt
Palpasi : tidak ada distensi abdomen, perut supel
Perkusi : timpani
11. Punggung : tidak ada kelainan
12. Genetalia : tidak ada kelainan, berjenis kelamin perempuan
13. Extermitas : hangat, masih dalam tahap normal,
14. Kulit : baik
15. Tanda vital : Nadi 130 x/mnt, suhu 36,7oC, RR 28x/mnt
K. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
Pasien mampu bergaul dengan teman temannya, pasien sudah berada dalam
tahap sekolah.
L. RINGKASAN KEPERAWATAN
Saat ini pasien sedang sakit tidak dapat beraktifitas bermain seperti biasanya,
tubuhnya terasa lemah, dan harus menjalani perawatan diRS.
Perkembangan dan pertumbuhannya normal.
REFLEKSI KASUS
Dosen Pengampu:
Disusun oleh :
DJUMIAH
202103099
IDENTITAS PEMBIMBING
Pembimbing Klinik :
Pembimbing Akademik : Ns. Sri Hartini, S.kep. M.Kes.
A. ASSESMENT
Tanggal masuk pasien : 17 april 2022
Tanggal Pengkajian : 17 april 2022
1. Biografi
1.1 Pasien
Nama : An, R
Tempat/Tanggal lahir : Rembang, 07 September
2011
Usia : 10 tahun
Alamat : Tambak agung 9/2
Kaliori
Agama : Islam
1.2 Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Tempat/Tanggal lahir : Rembang,
Usia : 27Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Tambak agung 9/2 Kaliori
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dg pasien Ayah
2. Anamnesa
Menurut keterangan ibu pasien, pasien sesak nafas satu hari sebelum
masuk RS, kemudian dibawa ke Puskesmas Kaliori, karena sesak tidak
berkurang kemudian dirujuk ke RSUD dr. SOETRASNO Rembang.
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah, kesadaran CM,
TB/ BB : 140 cm / 15 kg
Mata : simetris, sclera tidak ikterik, tidak anemis, merah
Hidung : Simetris, tidak epitaksis
Mulut : Tidak stomatitis, mukosa mulut merah muda
Telinga : Kedua telinga simetris, tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada :
Paru-paru
Inspeksi : tidak ada jejas,
Palpasi : tidak ada benjolan/ pembesaran
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : ada bunyi tambahan, suara nafas wheezing
Jantung
Inspeksi : tidak ada jejas,
Palpasi : tidak ada pembesaran/ benjolan
Perkusi :bunyi pekak
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan, murmur [-], gallop [-]
Perut
Inspeksi : tidak ada luka
Auskultasi : peristaltic usus 10x/mnt
Palpasi : tidak ada distensi abdomen, perut supel
Perkusi : timpani
Punggung : tidak ada kelainan
Genetalia : tidak ada kelainan, berjenis kelamin perempuan
Extermitas : hangat, masih dalam tahap normal,
Kulit : baik
Tanda vital : Nadi 130 x/mnt, suhu 36,7oC, RR 28x/mnt
4. Laborat
Darah Rutin : Hb : 13,1
Ht : 40,1
Trombosit : 232
Leukosit : 12,9
5. Terapy
Injeksi Dexametason 3 x 1 ampul
P.O erdosen syrup 2 x 2 cth
Nebul 3 x / hari
A. ANALISA DATA
Nomor Data fokus Etiologi Problem
1 DS : pasien mengeluh sesak Adanya Pola nafas
nafas penyempitan tidak efektif
Do : jalan nafas
1. RR : 28 x/menit
2. Ada retraksi dada
3. Pasien tampak terlihat
sesak
2 DS : - Kurangnya Resiko
DO : asupan. nutrisi
1. Pasien hanya kurang dari
menghabiskan ¼ porsi kebutuhan
yang disediakan.
2. BB : 15 kg
3. Lengan kecil
4. Pasien sesak
5. Usia pasien 10 tahun
3 DS : - Sesak nafas Gangguan
DO : pola istirahat
1. Mata terlihat merah tidur
2. Pasien sering menguap
3. Pasien mengatakan susah
tidur
D. IMPLEMENTASI
Tgl / Jam No Implementasi Respon
Diagnosa
17-4-2022 1 1. Mengobservasi pernafasan S : pasien mengatakan
11.00 pasien. sesak
WIB Do:
Pasien sesak nafas,
RR : 28 x/mnt, ada
retraksi dada.
S : pasien merasa
2. Mengatur posisi yang nyaman
nyaman
bagi pasien (setengah duduk)
O : pasien berada
dalam posisi setengah
duduk .
S : pasien bersedia
3. Mengajarkan pasien cara
O : pasien
mengurangi sesak.
memperhatikan dan
mencoba melakukan.
S : pasien bersedia,
4. Memberikan terapi sesuai mengatakan nafas agak
advis Nebulizer lega
O: pasien batuk batuk
WIB O:
Pasien hanya makan ¼
porsi
WIB Do:
Pasien sesak berkurang,
RR : 22 x/mnt, ada
retraksi dada.
S : pasien merasa
2. Mengatur posisi yang nyaman
nyaman
bagi pasien (setengah duduk)
O : pasien berada
dalam posisi setengah
duduk .
S : pasien bersedia
3. Mengajarkan pasien cara
O : pasien
mengurangi sesak.
memperhatikan dan
mencoba melakukan.
S : pasien bersedia,
4. Memberikan terapi sesuai mengatakan nafas agak
advis Nebulizer lega
O: pasien batuk batuk
18-4-2022 2 1. Mengkaji nafsu makan dan S : pasien mengatakan
10.00 pola makan pasien. nafsu makan mulai
WIB bertambah
O:
Pasien makan 1/2 porsi
S: -
2. Menyajikan nutrisi dalam
O: makanan tersaji
kondisi hangat. dalam kondisi hangat
S:-
3. Menganjurkan ibu/orang tua O: ibu mengatakan
untuk membantu pasien ketika bersedia membantu
makan. pasien ketika makan
dengan menyuapi
pasien.
S: pasien bersedia, dan
WIB Do:
Pasien sesak berkurang,
RR : 20 x/mnt, retraksi
dada minimal.
WIB bertambah
O:
kondisi hangat. S: -
O: makanan tersaji
dalam kondisi hangat
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl / Jam No Evaluasi
Diagnosa
17-4-2022 1 S : Pasien mengatakan sesak berkurang
14.00 WIB O:
1. Pola nafas pasien teratur
2. RR : 28x/mnt
3. Ada retraksi dada
A : Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif
belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
2 S : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang
O:
1. Makan habis ¼ porsi
2. BB 15 kg
3. Lengan kecil
A : Masalah keperawatan resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
F. EVALUASI
Tgl / Jam No Evaluasi
Diagnosa
19-4-2022 1 S : Pasien mengatakan tidak sesak
14.00 WIB O:
1. Pola nafas pasien teratur
2. RR : 20 x/mnt
3. retraksi dada minimal
A : Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif
teratasi
P : Pertahankan intervensi
19-4-2022 2 S : Pasien mengatakan nafsu makan mulai
14.00 WIB bertambah
O:
1. Makan habis 3/4 porsi
2. BB 16 kg
3. Lengan kecil
A : Masalah keperawatan resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan teratasi
P : Pertahankan intervensi
19-4-2022 3 S : Pasien mengatakan tidur mulai bertambah
14.00 WIB O:
1. Mata merah berkurang
2. Pasien tidak sering menguap
3. Pasien tidak sesak
A : Masalah keperawatan gangguan pola istirahat
tidur teratasi
P : Pertahankan intervensi