PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA N 1 KARANGANYAR DEMAK
Web : www.smanska.sch.id E-mail : info_sma1karanganyar@yahoo.co.id
Jln. Raya Cangkring No.8 Telp (0291) 2911674 Karanganyar Demak 59582

SURAT IZIN MENINGGALKAN PELAJARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Pembina OSIS SMAN 1 Karanganyar Demak, dengan ini
memberitahukan dispensasi kepada siswa – siswi dibawah ini :

NO NAMA KELAS
1. Alya Azzahra X-1
2. Eca Putri Ayudya R. X-1
3. Khadita Ardana R. X-1
4. Melandri Iqbal M. X-1
5. Zahra Ranisa. X-1
6. Alvira Lidya Hapsari.. X-3
7. Della Novita Agustina . X-3
8. Nudia Bahrul Aqla. X-3
9. Chindy Franciska. X-4
10. Najwa Dafyna . X-4
11. Lia Ulya Latifah. X-4
12. Puji Astuti. X-4
13. Rinda Ayu Purnama. X-5
14. Hilma Nailin Nafisah. X-6
15. Khayla Titania Rifti. X-6
16. Lidya Pratiwi Setya F. X-6
17. M.Dika Fananda. X-6
18. Sheril Aulia Silfiyana. X-6
19. Willy Ahlam Saputra. X-6
20. Anjany Khumaira. X-7
21. Niken Ayu Sanjaya. X-7
22. Andry Dwi Saputra. X-8
23. Arafi Jhayanyanto. X-8
24. M. Oktaviano Chaffa. X-8
25. Siti Alissya Wakhidah X-8
26. Tiara Ramadhani. X-8
27. Ardi Avi Evendhi. X-9
28. Dita Ayu Puspita. X-9
29. Diva Diah Safitri. X-9
30. Ilhas Fika Permana. X-9
31. Risma Syifa Azzahra. X-9
32. Jesslyn Adi Saputri. X-9
33. Maeso Fajar Sidik. XI MIPA 4
34. Satriyo Priyo W. XI IPS 4

Untuk tidak mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar dikelas pada :

Hari :
Tanggal :
Keperluan :
Tempat :

Demikian surat dispensisasi ini untuk dapat dijadikan acuan Bapak/Ibu yang mengajar dikelas
tersebut.

Demak,
Pembina OSIS
SMAN Negeri 1 Karanganyar Demak