PENGKAJIAN PEDIATRI

Nama mahasiswa : Melinda Olivia Joseph

Tanggal Praktek : 17 Februari 2020
Tempat praktek : PICU RS. Wahidin Sudirohusodo Makassar

I. IDENTITAS
No. RM :
Tgl Masuk : 18 Februari 2020
Tgl Pengkajian : 18 Februari 2020
Nama : An. N.M
TTL : 18 Agustus 2015
Usia : 4 tahun 6 bulan 1 hari
Nama Ayah : Tn
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Nama ibu : Ny. H
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bugis Makasar
Alamat : DSW II Ajibissue, Pare-Pare
II. KELUHAN UTAMA
Pasien masuk dengan keluhan utama penurunan kesadaran.

III. RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN SEBELUMNYA.

An. N.M pada tanggal 15 Februari 2020 mengalami kecelakaan di daerah Sidrap, oleh
orangtuanya pasien kemudian dibawa ke salah satu puskesmas terdekat untuk mendapatkan
pertolongan pertama, tetapi karena kondisinya tidak mampu ditangani di puskesmas pasien
kemudian dirujuk ke salah satu rumah sakit di Sidrap untuk mendapatkan penanganan lebih
lanjut. Di rumah sakit tersebut, ternyata pasien tidak dapat ditangani karena keterbatasan
prasarana, akhirnya pasien kemudian di rujuk ke Pare-pare pada tanggal 16 Februari 2020, sore
hari. Rencana akan dilakukan CT Scan pada pasien, akan tetapi alat CT Scan pada rumah sakit
tersebut rusak, kemudian pasien dirujuk ke RS. Wahidin Sudirohusodo. Menurut keterangan
ayah pasien, saat itu pasien hendak menyebrang jalan kemudian pada saat bersamaan sebuah
motor melaju dengan kecepatan tinggi dan menabrak pasien . Pada saat kecelakaan pasien
terlempar dan kepalanya membentur aspal jalan. Pasien juga sempat kejang dengan durasi > 5
menit, riwayat muntah 2 kali tetapi tidak menyemprot, pasien sadar saat kejadian. Ayah pasien
juga mengatakan sebelum kecelakaan, sudah kurang lebih 3 hari pasien demam disertai dengan
batuk lender dan beringus
 .
IV. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG dan PERINATAL CARE
1. Pre Natal
Selama Dalam kandungan ibu An. N.M rajin memeriksakan kandungannya ke puskesmas,
bidan maupun dan rutin meminum vitamin. Selama kehamilan tidak ada masalah khusus
seperti hipertensi, perdarahan.

2. Intra Natal
Klien dilahirkan di rumah sakit dengan dibantu oleh bidan, lahir dengan cara spontan
dengan usia kehamilan 9 bulan.

3. Post Natal
Pasien segera menangis saat dilahirkan, tidak ada keluhan yang bisa menyebabkan pasien
dirawat atau memerlukan tindakan medis segera, bayi sehat tidak ada kecacatan, anggota
tubuh lengkap, anus lengkap, ibu tidak ada perdarahan.

V. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil
Menururt orangtua, dari lahir sampai dengan berusia 4 tahun dan sebelum kejadian
kecelakaan ini, pasien belum pernah mengalami sakit yang membuat pasien harus dirawat di
rumah sakit. Hanya 3 hari sebelum kecelakaan, pasien memang mengalami demam naik
turun serta batuk-batuk disertai lender dan flu.

2. Pernah dirawat dirumah sakit: -

3. Obat-obatan yang digunakan: -

4. Tindakan (operasi): -

5. Alergi
Tidak ada riwayat alergi, baik makanan ataupun obat-obatan,begitu juga dengan orang tua
pasien dan saudara saudaranya

6. Kecelakaan
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.

7. Imunisasi
a. Hepatitis B : lengkap
b. BCG : lengkap
c. DPT : lengkap
d. Polio : lengkap
e. Campak : lengkap
Semua imunisasi dasar lengkap saat usia 9 bulan
 VI. RIWAYAT KELUARGA ( Genogram)

Keterangan :

: Laki-laki : Garis Perkawinan

: Perempuan : Garis Keturunan

: Pasien An. N.M : Tinggal 1 rumah

P

: Meninggal
X

VII. KESEHATAN FUNGSIOLNAL (11 Pola kesehatan Gordon)

1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Sejak satu tahun yang lalu klien sakit selalu berobat ke RSKD dan terpasang NGT sejak 1
tahun yang lalu, pergantian NGT tiap 2 minggu sekali dilakukan di puskesmas di Babulu dan
saat control di RS.

2. Nutrisi
a. Makanan yang disukai : Saat sehat sebelum sakit yakni nasi dengan lauk ikan
b. Alat makan yang dipakai : Makan diet cair lewat selang NGT
c. Pola makan/jam : klien dipuasakan.
d. Jenis makanan : Saat tidak puasa diet TKTP cair

3. Aktivitas
Tidak melakukan aktivitas apapun hanya terbaring di tempat tidur, semua pemenuhan
kebutuhan sehari hari di bantu perawat dan orang tua klien.
4. Tidur dan istirahat
a. Pola tidur : dalam 24 jam klien banyak tidur dibandingkankan bangunnya, bangun hanya 2-
3 jam
b. Kebiasaan sebelum tidur (Perlu mainan, dongeng, benda yang dibawa saat tidur): Tidak
ada kegiatan.
c. Tidur siang : tidur tidak mengenal waktu, karena sepanjang hari tidur, terjaga hanya 2-3
jam.

5. Eleminasi
a. BAB : sehari 1 x dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning
b. BAK : menggunakan pempers, di timbang setiap shift

6. Pola hubungan
a. Yang mengasuh : Orang tua, ayah dan ibu
b. Hubungan dengan anggota keluarga : tidak ada komunikasi karena tidak bisa dilakukannya
c. Hubungan anak dengan orang tua : Hubungan baik orang tua setia menemani klien
d. Pembawaan secara umum : tidak dapat dikaji
e. Lingkungan rumah
rumah dipedesaan dengan rumah panggung dengan ada tangga dibagian depan dan teras
terdapat pagar

7. Koping keluarga :
a. Stressor pada anak/keluarga
Orang tua menerima dengan lapang dada penyakit yang di derita anaknya dan pasrah
kepada tuhan YME, dan akan selalu merawat anaknya sampai kapanpun
b. Koping terhadap pemberi pelayanan
Keluarga klien sangat kooperatif dengan petugas kesehatan dan komunikasi baik selama
klien dirawat

8. Kongnitif dan persepsi

a. Pendengaran : tidak dapat dikaji saat ini, saat belum sakit pendengaran baik
b. Penglihatan : Tidak dapat dikaji saat ini, saat sebelum sakit dapat melihat dengan jelas
c. Penciuman : Tidak dapat dikaji saat ini, saat sehat dapat mencium bau bauan dengan baik
d. Taktil dan pengecapan : Tidak dapat dikaji saat ini, saat sehat dapat mengecap dengan baik

9. Konsep diri (Gambaran identitas peran individu, harga diri,gambaran diri, depresi)
Tidak dapat dikaji

10. Seksual
Klien berjenis kelamin laki laki, belum disunat dan terdapat abses pada skrotumnya karena
pemakaian kateter yang lama

11. Nilai dan kepercayaan

Keluarga beragama islam yang taat, mereka percaya datangnya penyakit dari yang kuasa dan
semua pasrah kepada Tuhan yang maha Esa
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemah, tingkat kesadaran somnolen
2. TB/ BB : Tidak dapat diukur
3. Lingkar kepala : 51 cm
4. Mata
Pandangan kosong, mata simetris konjungtiva anemis, skera tidak ikterik, pupil isokor,
visus, dan yang lainnya tidak dapat dikaji

5. Hidung
Hidung simetris, ada sekret, tidak ada polip, septum nasi ditengah tidak ada deviasi,
penciuman tidak dapat dikaji

6. Mulut
Mukosa bibir kering dan pucat, terpasang OPA

7. Telinga
Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran tidak dapat dikaji

8. Tengkuk : tidak dapat dikaji

9. Dada
Inspeksi : Dada berbentuk simetris, tidak ada retraksi dada, tidak terdapat jejas
Palpasi : Teraba denyutan yang tidak terlalu keras pada ICS 5 mid clavicula sinistra
Perkusi : pekak pada batas jantung
Auskultasi : terdengar suara BJ I dan BJ II, tidak ada suara jantung tambahan, jarak
antara BJ I dan dua <2 detik

10. Jantung
Inspeksi : terdapat denyutan ictus cordis di mid clavicula sinistra pada ICS 5
Palpasi : tidak terdapat denyutan yang meningkat
Perkusi : Pekak pada batas jantung, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : terdengan bunyi jantung I dan Bunyi jantung II, tidak ada suara jantung
tambahan

11. Paru-paru
Inspeksi : tidak ada retraksi dada, tidak ada penggunaan otot bantu nafas
Palpasi : tidak ada krepitasi, dan tidak bisa dikaji vokal premitus
Perkusi : sonor pada lapang paru
Auskultasi : suara nafas ronchi pada kedua lapang paru

12. Perut
Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak ada asites
Auskultasi : terdengar bising usus 6x/menit
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : timpani pada lambung, usus dan redup pada hepar
 13. Punggung: tidak dapat dilakukan

14. Genetalia
Tidak ada tanda Fimosis, hipospadia, tidak ada penggunaan kateter rutin.

15. Ekstremitas:

16. Kulit
Kulir berwarna kuning langsat, tidak ada iritasi

17. Tanda vital

TD : 100/60 mmHg,
T : 38,60C,
Nadi : 100x/menit,
RR : 48x/menit

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis
a. Sepsis + Urosepsis
b. Pneumonia
c. Ulkus decubitus
d. Abses scrotum
e. Hidrokel testis
f. ME TB sequel
g. Status epileptikus
2. Tindakan operasi : 1 tahun yang lalu operasi appendix
3. Status nutrisi : Klien puasa
4. Status cairan : IVFD Kaen 3B 65cc/jam
5. Obat-obatan
a. O2 nasal canule 1 lpm
b. Injeksiamikasin 1x270mg
c. Ceftazidim 4x500 mg
d. Fluconazole 1x200 mg
e. Paracetamol 200 mg/4jam
f. Ranitidine 2x10 mg
g. Vit K 1x2 mg/IV
h. Diazepam 10 mg/iv jikakejang
i. Asamfolat 3x1 pulvis
j. Vit C 3x50 mg
k. INH 1x180 mg
l. Etambutol 1x870 mg
m. Fenitoin 2x55mg
n. Sucralfat syrup 4x1 cth
o. Nebulizer combivent 1 amp + Nacl 0,9% 2cc/8jam
p. Bilaslambungdgn Ns 0,9%
q. Ciprofloxacin 3x200 mg/IV
 6. AktivitasTindakan keperawatan
a. Kompres air hangat pada lipatan paha dan ketiak
b. Melakukan monitoring suhu tubuh
c. Memandikan pasien
d. Bilas lambung per 4 jam
e. Pemberian obat via NGT
f. Mobilisasi miring kanan dan kiri
g. Penberian injeksi IV
h. Mengukurtanda-tanda vital
i. Menghitung balance cairan
j. Kompres scrotum
k. Rawatluka decubitus
l. Monitor pemasangan kanal nasal
m. Verbaident

7. Hasil laboratorium
Tanggal 2 Juli 2018
a. Kalsium : 1,06 mmol/L (1,12-1,32)
b. Natrium 125 mmol/L (136-146)
c. Glukosa sewaktu 118 mg/dL (60-100)
Tanggal 4 Juli 2018
a. Trombosit 120.000 /uL (150.000-450.000)
b. Leukosit 7.540/uL (5.000 11.000/uL)
c. RDW-CV 15,5% (11,5-14,5)
d. Neutrofil 88,7% (32-52)
e. Limfosit 7,6% (30-60)
f. Kalium 3,0 mmol/L(3,5-5,1)

8. Hasil Rontgen
a. CT Scan kesimpulan : meningoencephalitis disertai hidrocepalus DD meningitis TB
dan mastoiditis kiri
b. Ro Thorax : TB siliaria, pneumonia denganawaludempulmonum

9. Data tambahan

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Denver DDST/ Denver)

1. Kemandirian dan bergaul : sebelum sakit klien mandiri bergaul dengan temannya, saat ini
tidak bisa
2. Motorik halus : perkembangan motorik halus sesuai dengan umur, saat ini tdak bisa di
kaji karena usia sudah lewat untuk d kaji DDST
3. Kognitif dan Bahasa : saat bayi sampai usia 6 tahun berkembang sesuai usia, saat ini tdak
di kaji karena usia sdah lewat untuk di lakukan DDST
4. Motorik kasar : Saat bayi sampai 6 tahun sesuai dengan usia perkembangannya. Saat ini
tidak bisa di kaji usia sudah lewat, dan klien tidak bisa bergerak
 XI. INFORMASI LAIN
-
XII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Klien demam dengan suhu 38,60C, ekstrimitas kontraktur dan tidak bisa digerakkan, klien
hanya berbaring di tempat tidur,

XIII. ANALISA DATA

NO DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH

1 DS : -  Deformitas dinding dada Ketidak efektifan pola

DO :  Hiperventilasi nafas
 Ekspirasi memanjang  Gangguan neurologis (kejang)
 Pola nafas abnormal
 Retraksi dinding dada
 RR 40x/menit
 Pola nafas abnormal
 Hasil foto thorax
pneumonia
 Dypnea
 Terpsang O2 1L/ menit
2 DS :  Penyakit kronis (meningitis Resiko infeksi
DO : tuberkuosis)
 Temperatur 38,90C
 Bibir kemerahan
 Kulithangat
 Leukosit 7.540/uL (5.000
11.000/uL)
3 DS:  Gangguan keseimbangan Resiko konfusi
DO: elektrolit
 Infeksi  Infeksi
 gangguan fungsi metabolic
(ketidak seimbangan
elektrolit)
 K: 2,4 mmol
 Natrium 1,35 mmol
 Ca 1,14 mmol
4 DS : -  Hambatan mobilitas fisik Kerusakan integritas
DO : jaringan
 Terdapat decubitus pada
daerah bokong sampai ke
otot dan tulang dengan
diameter 5 cm
 Klien tidak dapat bergerak
 Kontraktur pada 4
 ekstrimitas
5 DS : -  kontraktur Hambatan mobilitas fisik
DO :
 Keterbatasanrentanggerak
 Penurunankemampuanmela
kukanketerampilanmotorikh
alusdan kasar
 Kontrakturpada 4
ekstrimitas

XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN

1 Ketidak efektifan pola SetelahdilakukanasuhankeperawatanSt Monitor pernafasan

nafas berhubungan atus Pernapasan :  Monitor kecepatan,
dengan Deformitas ventilasibaikdengan indicator : irama, kedalaman dan
dinding dada,
 Frekuensi pernafasan ditingkatkan kesulitan bernafas
Hiperventilasi,
Gangguan neurologis dari skala 2 menjadiskala 4  Catat pergerakan dada,
(kejang)  Irama pernafasan ditingkatkan dari ketidaksimetrisan,
DS : - skala 3 menjadi skala 4 pemggunaan alat bantu
DO :  Kedalaman insfirasiditingkatkan dari nafas, dan retraksi
 Ekspirasi skala 3 menjadi skala 4 dinding dada
memanjang
 Penggunaan otot bantu  Monitor pola nafas
 Pola nafas
abnormal nafasditingkatkan dari skala 3  Monitor SpO2
 Retraksi dinding menjadi skala 4  Monitor kelelahan otot
dada  Retraksi dinding nafasditingkatkan diafragma
 RR 40x/menit dari skala 3 menjadiskala 4  Palpasi kesimetrisan
 Pola nafas ekspansi paru
abnormal Indikator skala :  Monitor sekresi
 Hasil foto thorax 1. Deviasi berat dari rentang normal pernafasan klien
pneumonia
2. Deviasi cukup berat dari rentang  Monitor hasil foto
 Dypnea
normal thorax
 Terpsang O2 L/
menit 3. Deviasi sedang dari rentang normal
4. Deviasi ringan dari rentang normal Terapi oksigen
5. Tidak ada deviasi dari rentang  Bersihkan hidung,
normal mulut dan trekea
dengan tepat
 Pertahankan kepatenan
jalan nafas
  Berikan oksegen sesuai
di perintahkan
 Monitor aliran oksigen
 Monitor keefektifan
terapi oksigen dengan
oksimetri
 Pantau tanda keracunan
oksigen
2 Resiko infeksi factor Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perlindungan infeksi
resiko Penyakit kronis keparahan infeksidalam rentang  Monitor tanda dan gejala
(meningitis tuberkuosis) normal dengan indikator : infeksi
DS :  Monitor kerentanan
DO : terhadap infeksi
 Temperatur  Peningkatan suhu kulit/ demam
 Batasi jumlah
38,90C ditingkatkan dari skala 3 menjadi 4 pengunjung
 Bibir kemerahan  Ketidakstabilan suhu ditingkatkan  Pertahankan asepsis
 Kulithangat dari 3 menjadi 4  Jaga penggunaan
 Gangguan kognisi ditingkatkan dari antibiotic secara baik
skala 1 menjadi 2
 Peningkatan sel darah putih di Kontrol infeksi
 Bersihkanlingkungan
tingkatkan dari skala 3 menjadi
yang baik setiap hari
skala 4  Pakai srung tangan
setiap melakukan
Indikator skala: tindakan sesuai SPO Rs
1. Berat  Memandikan pasien
2. Cukup berat setiap hari
3. Sedang  Pastika penanganan
4. Ringan aseptic dari semua
saluran IV
5. Tidak ada
 Berikan terapi
antibiotic yang sesuai.
3 Resiko konfusi faktor Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemenelektrolit
resiko klien menunjukkantingkat  Monitor serum elektrolit
ketidakseimbangan deliriumdalam rentang normal dengan yang abnormal
elektrolit
indikator :  Monitor manifestasi
DS:- ketidakseimbangan
DO:  Gangguan kognisi di tingkatkan
elektrolit
 Infeksi ( leukosit 15. dari skala 2 ke skala 3  Pertahankan kepatenan
300H  Kesulitan mengikuti perintah yang IV
 gangguan fungsi kompleks di tingkatkan dari skala 2  Monitor keluaran cairan
metabolic (ketidak ke skala 3 yang kaya elektrolit
seimbangan  Kesulitan mempertahankan fokus di (sactionnasograstrik,
elektrolit) diare)
tingkatkan dari skala 2 ke skala 3
 K: 2,4 mmol
 Natrium 1,35 mmol  Kesulitan mempertahankan PencegahanJatuh:
 Ca 1,14 mmol percakapan di tingkatkan dari skala  Identifikasi kekurangan
 Riwayat kejang 1 ke skala 2 kognitif dari pasien
 berulang  Identifikasi prilaku yang
Indikator skala: mempengaruhi
1. Berat resikojatuh
2. Cukup berat  Kunci roda tempat tidur
3. Sedang  Berikan tanda resiko
jatuh sesuai skore yang
4. Ringan diperoleh
5. Tidak ada  Pasang pagar tempat
tidur
4 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan Pressure ulcer prevention
jaringan berhubungan keperawatan klien menunjukkan Wound care
dengan hambatan integritas jaringan : Kulit dan  Anjurkan pasien untuk
mobilitas fisik membran mukosa baik dengan menggunakan pakaian
DS : - indikator : yang longgar
DO :  Perfusi jaringan ditingkatkan dari  Jaga kulit agar tetap
 Terdapat decubitus skala 2 menjadi skala 4 bersih dan kering
pada daerah bokong  Mobilisasi pasien (ubah
sampai ke otot dan Indikator Skala : posisi pasien) setiap dua
tulang dengan 1. Sangat terganggu jam sekali
diameter 5 cm 2. Banyak terganggu  Monitor kulit akan
 Klien tidak dapat 3. Cukup terganggu adanya kemerahan
bergerak 4. Sedikit terganggu  Oleskan lotion atau
 Kontraktur pada 4 5. Tidak terganggu minyak/baby oil pada
ekstrimitas daerah yang tertekan
Penyembuhan luka: skunder baik  Monitor aktivitas dan
dengan indikator : mobilisasi pasien
 Granulasi ditingkatkan dari skala 2  Monitor status nutrisi
menjadi 3 pasien
 Ukuran luka berkurang  Memandikan pasien
ditingkatkan dari skala 1 menjadi 3 dengan sabun dan air
hangat
Indikator Skala :  Kaji lingkungan dan
1. Tidak ada peralatan yang
2. Terbatas menyebabkan tekanan
3. Sedang  Observasi luka : lokasi,
4. Besar dimensi, kedalaman
5. Sangat besar
luka, karakteristik,
warna cairan, granulasi,
 Drainase purulen ditingkatkan jaringan nekrotik, tanda-
dari skala 2 menjadi skala 3
tanda infeksi lokal,
formasi traktus
Indikator Skala :
1. Sangat besar  Ajarkan pada keluarga
2. Besar tentang luka dan
3. Sedang perawatan luka
 4. Terbatas  Kolaborasi ahli gizi
5. Tidak ada pemberian diet TKTP,
vitamin
 Cegah kontaminasi
feses dan urin
 Lakukan tehnik
perawatan luka dengan
steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
luka
 Hindari kerutan pada
tempat tidur
5 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Terapi latihan: ambulasi
fisik berhubungan klien menunjukkan pergerakan yang  Monitoring vital sign
dengan kontraktur baik dengan indikator : sebelm/sesudah latihan
DS : -  Gerakan otot ditingkatkan dari dan lihat respon pasien
DO : skala1 menjadi skala 3 saat latihan
 Keterbatasan rentang  Gerakan sendi ditingkatkan dari  Konsultasikan dengan
gerak skala 1 menjadi skala 3 terapi fisik tentang
 Penurunan rencana ambulasi sesuai
kemampuan Indikator skala : dengan kebutuhan
melakukan 1. Sangat terganggu  Ajarkan pasien atau
keterampilan 2. Banyak terganggu tenaga kesehatan lain
motorik halus dan 3. Cukup terganggu tentang teknik ambulasi
kasar 4. Sedikit terganggu  Kaji kemampuan pasien
 Kontraktur pada 4 5. Tidak terganggu dalam mobilisasi
ekstrimitas  Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri
sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien.
 Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan
 Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

XV. CATATAN PERKEMBANGAN

N TANGG
O AL/ IMPLEMENTASI EVALUASI
D JAM
X
1 3-7-2018 Monitor pernafasan S :-
14.10  Memonitor kecepatan, irama, kedalaman O :
dan kesulitan bernafas  Ekspirasi memanjang
Hasil : respirasi 40x/ menit, irama cepat  Pola nafas abnormal
dangkal, ada retraksi dinding dada  Retraksi dinding dada
 RR 40x/menit
14.20  Memonitor SpO2  Pola nafas abnormal
Hasil : SpO2 97%  Hasil foto thorax pneumonia
 Dypnea
14.30  Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru  Terpsang O2 L/ menit
Hasil: bentuk dada pigeon chest, ada  SpO 97%
2
deformitas dinding thorak  suara nafal ronchi
A: Status pernafasan: ventilasi
 Memonitor sekresi pernafasan klien teratasi sebagian dengan indikator:
Hasil : suara nafal ronchi  Frekuensi pernafasan
ditingkatkan dari skala 3
 Memonitor hasil foto thorax
 Irama pernafasan ditingkatkan
Hasil: : TB siliaria, pneumonia dengan dari skala 3
awal udempulmonum
 Kedalaman insfirasi ditingkatkan
dari skala 3
16.05  Mepertahankan kepatenan jalan nafas (
 Retraksi dinding nafas
posisi semi fowler dan nasal kanul
ditingkatkan dari skala 3 menjadi
1L/menit
skala 4
Hasil : klien tampak tenang dan tidak
P: Lanjut intervensi
16.30 gelisah
 Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
 Memonitor aliran oksigen
bernafas
Hasil : aliran O2 paten
 Catat pergerakan dada,
 ketidaksimetrisan,
pemggunaan alat bantu nafas,
dan retraksi dinding dada
 Monitor SpO2
 Monitor kelelahan otot
diafragma
 Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
 Monitor sekresi pernafasan
klien
 Bersihkan hidung, mulut dan
trekea dengan tepat
 Pertahankan kepatenan jalan
nafas
 Berikan oksegen sesuai di
perintahkan
 Monitor aliran oksigen
 Monitor keefektifan terapi
oksigen dengan oksimetri
 Pantau tanda keracunan
oksigen
2 3 -7-2018 S:
14.30  Membatasi jumlah pengunjung O:
Hasil: klien merasanyaman untuk  Temperatur 38,60C
beristirahat  Bibir kemerahan
 Kulit hangat
 Membersihkan area tempat tidur dan  Luka dikubitus
lingkungan sekitar pasien  Terpasang NGT di alirkan
Hasil: ( klien merasa lebih nyaman setelah keruh hijau pekat
di verbeden, dan penggantian kantong A : Resiko infeksi pada rentang
NGT) sedang dengan indicator:
 Peningkatan suhu kulit/ demam
 Memonitor tanda dan gejala infeksi skala 3
 Hasil: demam terus menerus, labolatorium  Gangguan kognisi skala 1
leukosit meningkat, tirah baring lama, ada  Peningkatan sel darah putih di
18.00 luka dikubitus, abses penis, Temperatur skala 3
38,60C) P : Lanjutkan intervensi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Memonitor kerentanan terhadap infeksi  Monitor kerentanan terhadap
Hasil : penyakit kronis tuberculosis infeksi
meningitis  Batasi jumlah pengunjung
 Pertahankan asepsis
 Menjaga penggunaan antibiotic secara baik  Jaga penggunaan antibiotic
Hasil: pemberian ciprofloxasin 200mg secara baik
 Bersihkan lingkungan yang baik
setiap hari
 Berikan terapi antibiotic yang
sesuai.
3 3 -7-2018 S:-
14.00  Mengidentifikasi kekurangan kognitif dari O:
pasien  Infeksi ( leukosit 15. 300H
Hasil : kesadaran compos mentis, kognitif  gangguan fungsi metabolic
banyak terganggu, dan pandangan kosong, (ketidak seimbangan elektrolit)
16.10  K: 2,4 mmol
 Memasang pagar tempat tidur dan  Natrium 1,35 mmol
Mengkunci roda tempat tidur  Ca 1,14 mmol
Hasil : meminimalkan resiko injuri  Riwayat kejang berulang
16.45  Terpasang infuse Kaen 3b
 Memonitor serum elektrolit yang abnormal 65cc/jam
Hasil: (K: 2,4 mmol, Natrium 1,35 mmol, Ca  Kaku kuduk positif
1,14 mmol)  Terpasang tanda resiko jatuh
19.10
dan pengaman dari resik jatuh
 Mempertahankan kepatenan IV A: Resiko konfusi pada rentang
Hasil: terpasang infuse Kaen 3b 65cc/jam sedang dengan indicator:
 Gangguan kognisi skala 2
 Memonitor keluaran cairan yang kaya  Kesulitan mengikuti perintah
 elektrolit (saction nasograstrik, diare) yang kompleks skala 2
Hasil: bilas lambung /4 jam. Warna keruh  Kesulitan mempertahankan
hijau pekat. fokus di skala 2
 Kesulitan mempertahankan
percakapan skala 1
P: Lanjukan intervensi
 Monitor serum elektrolit yang
abnormal
 Pertahankan kepatenan IV
 Monitor keluaran cairan yang
kaya elektrolit (saction
nasograstrik, diare)
 Identifikasi prilaku yang
mempengaruhi resiko jatuh
 Kunci roda tempat tidur
 Pasang pagar tempat tidur
4 3-7-2018 S:-
15.00  Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering O:
(verbeden)  Terdapat decubitus pada daerah
Hasil : klien merasa lebih nyaman dan bokong sampai ke otot dan
rileks tulang dengan diameter 5 cm
15.45  Klien tidak dapat bergerak
 Mengkaji lingkungan dan peralatan yang  Kontraktur pada 4 ekstrimitas
menyebabkan tekanan A: Kerusakan integritas jaringan
Hasil :memberikan tempat tidur udara pada rentang sedang dengan
indicator:
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)  Perfusi jaringan ditingkatkan
setiap dua jam sekali dari skala 3
Hasil: sirkulasi darah lebih lancar, dan  Granulasi ditingkatkan dari
mengurangi tekanan tubuh skala 2
 Ukuran luka berkurang
 Mengobservasi luka : lokasi, dimensi, ditingkatkan dari skala 2
kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, P: lanjut intervensi
 granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda  Jaga kulit agar tetap bersih dan
infeksi lokal, formasi traktus kering
Hasil : Luka dikubitus 5x5 cm, kedalaman  Mobilisasi pasien (ubah posisi
2cm, ada granuasi, tidak ada jaringan pasien) setiap dua jam sekali
nekrotik, tidak ada tanda infeksi)  Monitor kulit akan adanya
17.45 kemerahan
 Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil  Oleskan lotion atau
pada daerah yang tertekan minyak/baby oil pada daerah
Hasil : kulit tidak kering yang tertekan
18.20  Memandikan pasien dengan
 Menghindari kerutan pada tempat tidur sabun dan air hangat
Hasil : klien merasa lebih nyaman  Kaji lingkungan dan peralatan
yang menyebabkan tekanan
 Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
 Cegah kontaminasi feses dan
urin
 Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
 Hindari kerutan pada tempat
tidur
5 3 -7- Terapi latihan: ambulasi S:-
2018  Memonitor vital sign sebelm/sesudah O :
14.30 latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Keterbatasan rentang gerak
Hasil : TD: 110/70 MmHh, nadi :  Penurunan kemampuan
118x/menit melakukan keterampilan
motorik halus dan kasar
 14.40  Mengkaji kemampuan pasien dalam  Kontraktur pada 4 ekstrimitas
mobilisasi  Total care
Hasil : tidakmampumelakukan aktivitas.  TD: 110/70 MmHh, nadi :
Total care 118x/menit
16.45 A: Hambatan Mobilitas fisik pada
 Memberikan alat Bantu jika klien rentang sangat berat dngan
memerlukan indicator:
Hasil: posisi mika miki  Gerakan otot skala1
 Gerakan sendi skala 1
P: Lanjutkan Intervensi:
 Monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
 Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
 Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan

N TANGG IMPLEMENTASI EVALUASI

O AL/
D JAM
X
1 4-7-2018 Monitor pernafasan S :-
07.40  Memonitor kecepatan, irama, kedalaman O :
dan kesulitan bernafas  Pola nafas abnormal
Hasil : respirasi 42x/ menit, irama cepat  Retraksi dinding dada
dangkal, ada retraksi dinding dada,  RR 44x/menit
terpasang O2 1L/menit  Dypnea
 Terpsang O21L/ menit
08.00  Memonitor kelelahan diafragma  SpO2 97%
Hasil: ada retraksi  suara nafal ronchi
A: Status pernafasan: ventilasi
 Memonitor sekresi pernafasan klien teratasi sebagian dengan indikator:
 Hasil : suara nafal ronchi  Frekuensi pernafasan
ditingkatkan dari skala 3
10.05  Memonitor SpO2  Irama pernafasan ditingkatkan
Hasil : SpO2 97% dari skala 3
 Kedalaman insfirasi ditingkatkan
11.00  Mepertahankan kepatenan jalan nafas ( dari skala 3
posisi semi fowler dan nasal kanul P: Lanjut intervensi
1L/menit  Monitor kecepatan, irama,
Hasil : klien tampak tenang dan tidak kedalaman dan kesulitan
gelisah bernafas
 Catat pergerakan dada,
ketidaksimetrisan,
pemggunaan alat bantu nafas,
dan retraksi dinding dada
 Monitor SpO2
 Monitor kelelahan otot
diafragma
 Pertahankan kepatenan jalan
nafas
 Berikan oksegen sesuai di
perintahkan
 Monitor aliran oksigen
 Monitor keefektifan terapi
oksigen dengan oksimetri
 Pantau tanda keracunan
oksigen
2 4-7-2018 S:
08.10  Membersihkan lingkungan yang baik setiap O :
hari  Tirah baring lama
Hasil: ( klien merasa lebih nyaman setelah  Temperatur 37,50C
di seka dan di verbeden)  Bibir kemerahan
08.40  Leukosit 7.540/uL (5.000
 Memonitor tanda dan gejala infeksi 11.000/uL)
 Hasil: demam per 4 jam, tirah baring lama,  Kulit hangat
ada luka dikubitus, abses penis, Temperatur  Luka dikubitus
10.05 38,70C)  Terpasang NGT di alirkan
keruh hijau pekat
 Memberi paracatamol infuse dan kompres A: Resiko infeksi pada rentang
hangat di lipatan paha , ketiak dan dada sedang dengan indicator:
12.00  Hasil : Tem :37, 5oC  Peningkatan suhu kulit/ demam
skala 3
 Memonitor kerentanan terhadap infeksi  Gangguan kognisi skala 1
Hasil : penyakit kronis tuberculosis  Peningkatan sel darah putih di
meningitis skala 3
P: Lanjutkan intervensi
 Membatasi jumlah pengunjung  Monitor tanda dan gejala infeksi
Hasil: klien merasanyaman untuk  Monitor kerentanan terhadap
beristirahat infeksi
 Batasi jumlah pengunjung
 Menjaga penggunaan antibiotic secara baik  Pertahankan asepsis
Hasil: pemberian ceftazidim 500mg  Jaga penggunaan antibiotic
secara baik
 Bersihkan lingkungan yang baik
setiap hari
 Berikan terapi antibiotic yang
sesuai.
3 4-7-2018 S :-
07.30  Mengidentifikasi kekurangan kognitif dari O:
pasien  Leukosit 7.540/uL (5.000
Hasil : kesadaran compos mentis, respon 11.000/uL)
berkedip  gangguan fungsi metabolic
09.10 (ketidak seimbangan elektrolit)
 Mempertahankan kepatenan IV  Riwayat kejang berulang
Hasil: terpasang infuse Kaen 3b 65cc/jam  Terpasang infuse Kaen 3b
10.10 65cc/jam
 Memonitor keluaran cairan yang kaya  Kaku kuduk positif
 elektrolit (saction nasograstrik, diare)  Terpasang tanda resiko jatuh
Hasil: bilas lambung /4 jam. Warna keruh dan pengaman dari resiko jatuh
hijau pekat. A: Resiko konfusi pada rentang
08.10 sedang dengan indicator:
 Memasang pagar tempat tidur  Gangguan kognisi skala 2
Hasil : klien aman  Kesulitan mengikuti perintah
yang kompleks skala 2
 Mengkunci roda tempat tidur  Kesulitan mempertahankan
Hasil : meminimalkan resiko injuri fokus di skala 3
 Kesulitan mempertahankan
percakapan skala 1
P: Lanjukan intervensi
 Pertahankan kepatenan IV
 Monitor keluaran cairan yang
kaya elektrolit (saction
nasograstrik, diare)
 Identifikasi prilaku yang
mempengaruhi resiko jatuh
 Kunci roda tempat tidur
 Pasang pagar tempat tidur
4 4-7-2018  Memandikan pasien S:-
Hasil : klien merasa lebih nyaman, bersih O:
dan rileks  Terdapat decubitus pada daerah
bokong sampai ke otot dan
08.00  Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil tulang dengan diameter 5 cm
pada daerah yang tertekan  Klien tidak dapat bergerak
Hasil : kulit tidak kering  Kontraktur pada 4 ekstrimitas
A: Kerusakan integritas jaringan
 Memonitor kulit akan adanya kemerahan pada rentang sedang dengan
Hasil: Luka dikubitus indicator:
 Perfusi jaringan ditingkatkan
09.40  Mengobservasi luka : lokasi, dimensi, dari skala 3
kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,  Granulasi ditingkatkan dari
 granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda skala 2
infeksi lokal, formasi traktus  Ukuran luka berkurang
Hasil : Luka dikubitus 5x5 cm,tidak ada ditingkatkan dari skala 2
tanda infeksi, ada granulasi. Perawatan P: lanjut intervensi
luka  Jaga kulit agar tetap bersih dan
09.20 kering
 Melakukan tehnik perawatan luka dengan  Mobilisasi pasien (ubah posisi
steril pasien) setiap dua jam sekali
10.10 Hasil:tidak ada tanda infeksi pada luka  Monitor kulit akan adanya
dikubitus kemerahan
 Oleskan lotion atau
12.00  Mencegah kontaminasi feses dan urin minyak/baby oil pada daerah
Hasil : Luka di tutup , terhindar dari yang tertekan
kontaminasi  Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)  Kaji lingkungan dan peralatan
setiap dua jam sekali yang menyebabkan tekanan
Hasil: sirkulasi darah lebih lancar, dan  Observasi luka : lokasi, dimensi,
mengurangi tekanan tubuh kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
 Mengkaji lingkungan dan peralatan yang granulasi, jaringan nekrotik,
menyebabkan tekanan tanda-tanda infeksi lokal,
Hasil :memberikan tempat tidur udara formasi traktus
 Cegah kontaminasi feses dan
 Menghindari kerutan pada tempat tidur urin
Hasil : klien merasa lebih nyaman  Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
 Hindari kerutan pada tempat
tidur
5 4-7-2018 Terapi latihan: ambulasi S:-
10.20  Memonitor vital sign sebelm/sesudah O :
 latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Keterbatasan rentang gerak
Hasil : TD: 110/70 MmHh, nadi :  Penurunan kemampuan
108x/menit melakukan keterampilan
07.50 motorik halus dan kasar
 Mengkaji kemampuan pasien dalam  Kontraktur pada 4 ekstrimitas
mobilisasi  Total care
10.45 Hasil : tidak mampu melakukan. Total care  TD: 110/70 MmHh, nadi :
108x/menit
 Melatih pasien dalam pemenuhan A:Hambatan Mobilitas fisik pada
kebutuhan ADL secara mandiri sesuai rentang sangat berat dngan
12.15 kemampuan indicator:
Hasil : total care  Gerakan otot skala1
 Gerakan sendi skala 1
 Memberikan alat Bantu jika klien P: Lanjutkan Intervensi:
memerlukan  Monitoring vital sign
Hasil: posisi mika miki sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
 Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
 Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan

N TANGG IMPLEMENTASI EVALUASI

O AL/
D JAM
X
1 5-7-2018 Monitor pernafasan S :-
07.10  Memonitor kecepatan, irama, kedalaman O :
dan kesulitan bernafas  Ekspirasi memanjang
Hasil : respirasi 38x/ menit, irama teratur  Pola nafas abnormal
cepat dangkal, ada retraksi dinding dada)  Retraksi dinding dada
 RR 38x/menit
08.00  Memonitor SpO2  Dypnea
 Hasil : SpO2 97%  Terpsang O2 L/ menit
 SpO2 97%
09.20  Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru  suara nafal ronchi
Hasil: bentuk dada pigeon chest, ada A: Status pernafasan: ventilasi
deformitas dinding thorak teratasi sebagian dengan indikator:
 Frekuensi pernafasan
10.05  Memonitor sekresi pernafasan klien ditingkatkan dari skala 3
Hasil : suara nafal ronchi  Irama pernafasan ditingkatkan
dari skala 3
11.00  Mepertahankan kepatenan jalan nafas (  Retraksi dinding nafas
posisi semi fowler dan nasal kanul ditingkatkan dari skala 3 menjadi
1L/menit skala 4
Hasil : klien tampak tenang dan tidak P: Lanjut intervensi
gelisah  Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
 Memonitor aliran oksigen bernafas, catat pergerakan
Hasil : aliran O2 paten dada, ketidaksimetrisan,
pemggunaan alat bantu nafas,
dan retraksi dinding dada
 Monitor SpO2
 Monitor kelelahan otot
diafragma
 Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
 Monitor sekresi pernafasan
klien
 Pertahankan kepatenan jalan
nafas
 Berikan oksegen sesuai di
perintahkan
 Monitor aliran oksigen
 Monitor keefektifan terapi
oksigen dengan oksimetri
2 5-7-2018  Membersihkan lingkungan yang baik setiap S :
hari O:
Hasil: ( klien merasa lebih nyaman setelah  Temperatur 37,80C
di seka dan di verbeden, dan penggantian  Bibir kemerahan
kanting NGT)  Kulithangat
08.05  Luka dikubitus
 Membatasi jumlah pengunjung  Terpasang Ngt di alirkan, warna
Hasil: klien merasanyaman untuk hijau jernih. Minum susu 200cc/
10.05 beristirahat 3 jam
A: Resiko infeksi pada rentang
 Memonitor tanda dan gejala infeksi sedang dengan indicator:
Hasil: demam terus menerus, labolatorium  Peningkatan suhu kulit/ demam
leukosit meningkat, tirah baring lama, ada skala 3
12.00 luka dikubitus, abses penis, Temperatur  Gangguan kognisi skala 1
0
37,8, C)  Peningkatan sel darah putih di
skala 3
13.00  Memonitor kerentanan terhadap infeksi P: Lanjutkan intervensi
Hasil : penyakit kronis tuberculosis  Monitor tanda dan gejala infeksi
meningitis  Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Menjaga penggunaan antibiotic secara baik  Batasi jumlah pengunjung
Hasil: pemberian ciprofloxasin 200mg
 Pertahankan asepsis
 Jaga penggunaan antibiotic
secara baik
 Bersihkanlingkungan yang baik
setiap hari
 Berikan terapi antibiotic yang
sesuai.
3 5-7-2018  Memasang paga tempat tidur S :-
Hasil : klien aman O:
 Infeksi ( leukosit 15. 300H
07.40  Mempertahankan kepatenan IV  gangguan fungsi metabolic
Hasil: terpasang infuse Kaen 3b 65cc/jam (ketidak seimbangan elektrolit)
  Riwayat kejang berulang
09.10  Mengkunci roda tempat tidur  Terpasang infuse Kaen 3b
Hasil : meminimalkan resiko injuri 65cc/jam
 Terpasang tanda resiko jatuh
dan pengaman dari resik jatuh
A: Resiko konfusi pada rentang
sedang dengan indicator:
 Gangguan kognisi skala 2
 Kesulitan mengikuti perintah
yang kompleks skala 2
 Kesulitan mempertahankan
fokus di skala 2
 Kesulitan mempertahankan
percakapan skala 1
P: Lanjukan intervensi
 Monitor serum elektrolit yang
abnormal
 Pertahankan kepatenan IV
 Identifikasi prilaku yang
mempengaruhi resiko jatuh
 Kunci roda tempat tidur
 Pasang pagar tempat tidur
4 5-7-2018  Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering S:-
(verbeden) O:
Hasil : klien merasa lebih nyaman dan  Terdapat decubitus pada daerah
rileks bokong sampai ke otot dan
07.00 tulang dengan diameter 5 cm
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)  Klien tidak dapat bergerak
setiap dua jam sekali  Kontraktur pada 4 ekstrimitas
Hasil: sirkulasi darah lebih lancar, dan
mengurangi tekanan tubuh A: Kerusakan integritas jaringan
07.30 pada rentang sedang dengan
 Memonitor kulit akan adanya kemerahan indicator :
 Hasil: Luka dikubitus  Perfusi jaringan ditingkatkan
07.50 dari skala 3
 Memandikan pasien dengan sabun dan air  Granulasi ditingkatkan dari
hangat skala 2
Hasil : personal hygine teratasi  Ukuran luka berkurang
ditingkatkan dari skala 2
 Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan P: lanjut intervensi
Hasil : kulit tidak kering  Jaga kulit agar tetap bersih dan
08.20 kering
 Mengobservasi luka : lokasi, dimensi,  Mobilisasi pasien (ubah posisi
kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, pasien) setiap dua jam sekali
granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda  Monitor kulit akan adanya
infeksi lokal, formasi traktus kemerahan
Hasil : Luka dikubitus 5x5 cm  Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada daerah
 Mencegah kontaminasi feses dan urin yang tertekan
Hasil : Luka di tutup , terhindar dari  Memandikan pasien dengan
kontaminasi sabun dan air hangat
 Kaji lingkungan dan peralatan
 Melakukan tehnik perawatan luka dengan yang menyebabkan tekanan
steril  Observasi luka : lokasi, dimensi,
10.00 Hasil :tidak ada tanda infeksi pada luka kedalaman luka,
dikubitus karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
 Mengkaji lingkungan dan peralatan yang tanda-tanda infeksi lokal,
11.15 menyebabkan tekanan formasi traktus
Hasil :memberikan tempat tidur udara  Cegah kontaminasi feses dan
urin
 Menghindari kerutan pada tempat tidur  Lakukan tehnik perawatan luka
Hasil : klien merasa lebih nyaman dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
  Hindari kerutan pada tempat
tidur
5 5-7-2018  Mengkajikemampuanpasiendalammobilisas S:-
i O:
Hasil : tidakmampumelakukan. Total care  Keterbatasan rentang gerak
10.20  Penurunan kemampuan
 Melatih pasien dalam pemenuhan melakukan keterampilan
kebutuhan ADL secara mandiri sesuai motorik halus dan kasar
kemampuan  Kontrakturpada 4 ekstrimitas
07.50 Hasil : total care  Total care

 Memberikan alat Bantu jika klien A : Hambatan Mobilitas fisik pada

memerlukan rentang sangat berat dngan
Hasil: posisi mika miki indicator:
 Gerakan otot skala1
 Gerakan sendi skala 1

P: Lanjutkan Intervensi:
 Monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
 Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
 Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan