RESUME KASUS KEPERAWATAN KRITIS PADA BY.M.

A
DENGAN LAPARATOMI +REANASTOMOSIS USUS
DI RUANG PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT (PICU)
RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH :

Melinda Olivia Joseph

R014191042

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

( ) (Abdul Majid, S.Kep,Ns,M.Kep,Sp.KMB)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 RESUME KASUS

Seorang pasien bernama BY M. A berusia 5 bulan , masuk dengan keluhan post op

Laparatomy + Reanastomosis Usus,yang dilakukan pada tanggal 17 Februari 2020.
Berdasarkan dari hasil pengkajian keadaan umum pasien tampak lemah dan rewel
dan sering menangis, nadi 140x/menit, RR: 36x/menit, Suhu : 36,7°C, SPO2 : 98%,
terpasang infus Dextrose 5 % , tampak luka bekas operasi pada bagian abdomen,
NGT, terpasang Fentanil I mcg/kgBB/24 jam. Ibu pasien mengatakan anaknya
anaknya sudah menjalani operasi 3 kali, dan saat sekarang ini yang ke-3 kali. Pasien sejak
lahir mengalami masalah hernia, kemudian ususnya juga terganggu sehingga harus
dilakukan colonostomy pada bulan September 2019. Pada operasi kali ini dilakukan
penutupan colonostomy, saat ini pasien sedang dalam kondisi puasa, dan direncanakan
pasien puasa selama 5 hari post operasi.

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Prioritas Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1 Nyeri akut berhubungan 17/2/2020
Belum Teratasi
dengan insisi operasi
2 Kerusakan integritas jaringan 17/2/2020 Belum Teratasi
berhubungan dengan insisi
laparatomi
3 Hipertermi berhubungan 18/2/2020 19 Februari 2020
dengan proses penyakit
 RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Sasaran Intervensi
NOC NIC
1. Domain 12 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 Manajemen Nyeri
Kenyaman jam, nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Kelas 1. Kenyamanan fisik 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Nyeri akut b.d insisi pembedahan nyeri, mampu menggunakan tehnik durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, presipitasi
mencari bantuan) 2. Observasi reaksi nonverbal dari
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan ketidaknyamanan
menggunakan manajemen nyeri 3. Kontrol lingkungan yang dapat
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
frekuensi dan tanda nyeri) pencahayaan dan kebisingan
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
berkurang 5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
5. Tanda vital dalam rentang normal Analgesic Administration
6. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
7. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
8. Cek riwayat alergi
9. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping).
2. Domain 11 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x 24 Perawatan Daerah (Area) Sayatan
Keamanan/perlindungan jam kerusakan integritas kulit dapat diatasi 1. Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan,
Kelas 2. Cedera Fisik dengan kriteria hasil : bengkak atau tanda-tanda dehiscence atau
Kerusakan integritas kulit b/d insisi 1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan eviserasi
laparatomi (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, 2. Monitor sayatan untuk tanda dan gejala infeksi
3. Jaga posisi selang drainase
pigmentasi)
4. Ganti pakaian dengan interval waktu yang tepat
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit
5. Gunakan pakaian yang sesuai untuk melindungi
3. Perfusi jaringan baik.
4. Menunjukkan pemahaman dalam proses daerah sayatan.
6. Monitor proses penyembuhan pada daerah sayatan
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
7. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 sedera berulang. 8. Catat karakteristik drainase
5. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami

3 Domain 11 Termoregulasi Perawatan Demam

Keamanan/perlindungan Setelah dilakukan tidakan keperawatan 3x24
Kelas 6. Termoregulasi jam, terjadi keseimbangan suhu tubuh dengan
Hipertermi kriteria hasil :
 Tidak terjadi peningkatan suhu kulit
 Suhu tubuh dalam batas normal
 Tidak terjadi perubahan warna kulit
 Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
 Monitor warna kulit dan suhu
 Berikan obat atau cairan IV ( misalnya :
antipiretik)
 Berikan oksigen yang sesuai
 Pantau kompilkasi-komplikasi yang
berhubungan dengan demam serta tanda dan
gejala kondisi penyebab demam ( mis : kejang,
penurunan tingkat kesadaran, status elektrolit
abnormal, ketidakseimbangan asam dan basa )
 Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa keperawatan : Nyeri akut

 IMPLEMENTASI EVALUASI
17/2/2020 Jam 22.00 Jam 06.30
 Melakukan pengkajian nyeri S:
Hasil : lokasi nyeri pada daerah insisi, skala nyeri  Ibu klien mengatakan anaknya masih rewel dan menangis,
FLACC : 6 ( nyeri sedang ) O:
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari  Klien masih tampak rewel
ketidaknyamanan  FLACC skor : 8
Hasil : Pasien tampak rewel dan sering menangis di  Terpasang Fentanil 1 mcg/kgBB/IV
antara waktu tertidurnya  Nadi : 128x/menit, R : 27x/menit/, S : 36.6℃
Jam 23.00
 Penatalaksanaan Fentanil 1 mcg/kgBB dengan rate A : Nyeri akut belum teratasi
0.1 cc/jam.
Jam 24.00 P : Lanjutkan intervensi
 Mengobservasi reaksi nonverbal nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Hasil : tampak pasien agak tenang, rewel sudah mulai durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
berkurang. 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Jam 05.00 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
 Melakukan pengkajian nyeri pencahayaan dan kebisingan
Hasil : skala nyeri FLACC : 8 4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Mengobservasi reaksi nonverbal
Hasil : pasien tampak menangis, gelisah dan rewel
Jam 06.00
 Mengobservasi TTV
Hasil : N : 128x/menit, R : 27x/menit, S : 36.6

18/2/2020 Jam 22.00 Jam 06.30

 Melakukan pengkajian nyeri S:
Hasil : lokasi nyeri pada daerah insisi, skala nyeri  Ibu klien mengatakan anaknya masih rewel dan menangis,
FLACC : 6 ( nyeri sedang ) O:
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari  Klien masih tampak rewel
ketidaknyamanan  FLACC skor : 7
Hasil : Pasien tampak rewel dan sering menangis di  Terpasang Fentanil 1 mcg/kgBB/IV
antara waktu tertidurnya  Nadi : 132x/menit, R : 32x/menit, S : 36.6℃
Jam 23.00
 Penatalaksanaan Fentanil 1 mcg/kgBB dengan rate A : Nyeri akut belum teratasi
 0.1 cc/jam.
Jam 24.00 P : Lanjutkan intervensi
 Mengobservasi reaksi nonverbal nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Hasil : tampak pasien agak tenang, rewel sudah mulai durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
berkurang. 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Jam 05.00 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Melakukan pengkajian nyeri
4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
Hasil : skala nyeri FLACC : 7 5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Mengobservasi reaksi nonverbal
Hasil : pasien tampak menangis, gelisah dan rewel
Jam 06.00
 Mengobservasi TTV
Hasil : 136x/menit, R : 32x/menit, s : 36.6 ℃

Diagnosa keperawatan : Kerusakan integritas jaringan

IMPLEMENTASI EVALUASI
17/0/2020 Jam 21.30 Jam 06.00
 Memeriksa daerah sayatan terhadap adanya S:
kemerahan, bengkak dan tanda-tanda O:
dehinscence
 Kondisi kulit sekitar daerah operasi baik
Hasil : kondisi area kulit di sekitar area sayatan
 Kemerahan (-)
tidak tampak kemerahan, bengkak (-),
dehinscence (-)  Bengkak (-)
 Memonitor tanda-tanda infeksi  Tanda-tanda infeksi (-)
Hasil : tanda-tanda infeksi (-)  Post op hari 1
 Menganjurkan ibu untuk menggunakan pakaian
yang longgar di sekitar daerah operasi A : Kerusakan integritas jaringan belum teratasi
Hasil : pasien tampak ditutupi dengan selimut
pada daerah operasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan, bengkak atau tanda-tanda
Jam 06.00
dehiscence atau eviserasi
 Memastikan posisi drainase ada dalam posisi
2. Monitor sayatan untuk tanda dan gejala infeksi
yang tidak terlipat 3. Jaga posisi selang drainase
Hasil : drainase ada dalam posisi yang tepat, 4. Ganti pakaian dengan interval waktu yang tepat
 tidak terlipat dan menggantung 5.
 Menganjurkan ibu untuk mengecek kondisi 6.
panpers ( sering diganti) untuk mencegah 7.
kontaminasi urine atau feses pada daerah operasi) 8.
 Mencatat karakteristik drainase
Hasil : warna cairan draine merah, jumlah ± 5 cc
Gunakan pakaian yang sesuai untuk melindungi daerah sayatan.
Monitor proses penyembuhan pada daerah sayatan
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Catat karakteristik drainase

18/2/2020 Jam 21.30 Jam 06.00

 Memeriksa daerah sayatan terhadap adanya S:
kemerahan, bengkak dan tanda-tanda O:
dehinscence
 Kondisi kulit sekitar daerah operasi baik
Hasil : kondisi area kulit di sekitar area sayatan
 Kemerahan (-)
tidak tampak kemerahan, bengkak (-),
dehinscence (-)  Bengkak (-)
 Memonitor tanda-tanda infeksi  Tanda-tanda infeksi (-)
Hasil : tanda-tanda infeksi (-)  Post op hari 2
 Menganjurkan ibu untuk menggunakan pakaian
yang longgar di sekitar daerah operasi A : Kerusakan integritas jaringan belum teratasi
Hasil : pasien tampak ditutupi dengan selimut
pada daerah operasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan, bengkak atau tanda-tanda
Jam 06.00
dehiscence atau eviserasi
 Memastikan posisi drainase ada dalam posisi
2. Monitor sayatan untuk tanda dan gejala infeksi
yang tidak terlipat 3. Jaga posisi selang drainase
Hasil : drainase ada dalam posisi yang tepat, 4. Ganti pakaian dengan interval waktu yang tepat
tidak terlipat dan menggantung 5. Gunakan pakaian yang sesuai untuk melindungi daerah sayatan.
 Menganjurkan ibu untuk mengecek kondisi 6. Monitor proses penyembuhan pada daerah sayatan
panpers ( sering diganti) untuk mencegah 7. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
kontaminasi urine atau feses pada daerah operasi) 8. Catat karakteristik drainase
 Mencatat karakteristik drainase
Hasil : warna cairan draine merah, jumlah ± 5 cc

Diagnosa keperawatan : Hipertermi

IMPLEMENTASI EVALUASI
18/2/2020 Jam 22.00 Jam 06.00
 Mengukur TTV
 Hasil : N : 118x/menit, S : 38℃, R : 30x/menit S:
 Memonitor warna dan suhu kulit - Ibu mengatakan panas anaknya naikm turun
Hasil : warna kulit tampak kemerahan dan kulit O:
teraba panas  Kulit teraba panas (-)
Jam 22.05
 N : 138x/menit, R : 36x/menit, S : 37.1℃
 Penatalaksanaan Paracetamol 85 ml/jam/IV
 Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan
kompres air hangat A : Hipertermi teratasi
Jam 23.47
 Mengukur suhu tubuh P : Pertahankan intervensi
Hasil : 39 ℃ 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
 Menganjurkan kepada ibu agar tetap lakukan 2. Monitor warna kulit dan suhu
kompres pada pasien 3. Berikan obat atau cairan IV ( misalnya : antipiretik)
Jam 00.00 4. Berikan oksigen yang sesuai
5. Pantau kompilkasi-komplikasi yang berhubungan dengan demam serta tanda dan
 Mengukur suhu tubuh
gejala kondisi penyebab demam ( mis : kejang, penurunan tingkat kesadaran,
Hasil : 37.4 ℃ status elektrolit abnormal, ketidakseimbangan asam dan basa )
Jam 06.00 6. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan.
 Mengukur TTV
Hasil : N : 138x/menit, R : 36x/menit, S : 37.1℃