Urgent

FORMAT LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

NAMA PASIEN : Ny. Nurul Astuti UMUR : 33 tahun JENIS KELAMIN : Perempuan
No. RM : 907765 Ruang Rawat : IGD Non Bedah
Diagnosa Medik :
Datang ke RS Tanggal : 15 Januari 2020 Pukul : 15.30
Tgl Pengkajian : 15 Januari 2020 Pukul : 15.50
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya
Cara Datang
Sendiri Rujukan Lainnya
√
Transportasi ke IGD :
Ambulance Kendaraan sendiri Kendaraan Umum Lainnya

Tindakan Prahospital ( bila ada )

CPR BIdai
Suction Bebat tekan
OPT/NPT/ETT NGT
Oksigen Penjahitan
Infus Obat-obatan
Lainnya
Keluhan Utama (KU) : BAB hitam kurang sejak tanggal 10 Januari 2020

Riwayat KU : pasien mengatakan BAB hitam dialami sejak 5 hari yang lalu ( 10 Januari 2020 ). Sebelumnya
pasien mengatakan BAB biasa saja. Selain itu pasien mengatakan kencingnya berwarna keruh , napas tersa
sesak, pusing.

PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Intervensi Keperawatan
Keperawatan
A. Airway o Memasang semi-rigid cervical
o Ketidakefektifan bersihan collar, head strap/support
Bebas/ Paten jalan napas o Membersihkan jalan napas
Tidak bebas : o Memberikan posisi nyaman
Palatum mole jatuh o Risiko Aspirasi fowler/semifowler
Sputum o Mengajarkan teknik batuk
Darah efektif
Spasme o Melakukan pengisapan lender
Benda asing NOC : o Memasang oro/naso faringeal
Suara Napas : airway
Normal Menurun Kriteria Objektif : o Melakukan auskultasi paru
Snoring Stridor 1. secara periodic
Wheezing Gargling o Memberikan posisi miring
Tidak ada suara napas 2. mantap jika pasien sadar
o Melakukan jaw thrust, chin lift
Data lainnya 3.
 o Kolaborasi pemberian
4. bronchodilator/ nebulaizer

Faktor resiko :
o

B. Breathing o Mengobservasi frekuensi, irama

Gangguan Ventilasi dan kedalaman suara napas
Pola Napas Spontan o Mengobservasi penggunaan
Eupneu Bradipneu otot bantu pernapasan
Apneu Takipneu o Memberikan posisi semifowler
Dyspneu Orthopneu Ketidakefektifan Pola jika tidak ada kontra indikasi
………………… Napas o Memperhatikan pengembangan
Frekuensi Napas : 36 x/menit dinding dada
o Melakukan fisioterapi dada jika
SAO2 : 95 % Gangguan Pertukaran tidak ada kontraindikasi
Gas o Memberikan bantuan
Bunyi Napas : pernapasan dengan bag-valve-
Vesikuler/ Broncovesikuler mask
Ronchi NOC : o Kolaborasi : intubasi
Rales/Crackles o Kolaborasi : pemberian O2 dan
Lainnya :……………….. pemeriksaan AGD
o Lainnya……….
Irama napas : Teratur Tidak Kriteria Objektif :
Teratur
1.
Pengembangan dada/paru
Simetris Tidak 2.
Simetris
3.
Jenis Pernapasan : dada perut
4.
Penggunaan otot bantu napas
Retraksi dada Cuping 5.
hidung

Hasil AGD :
Ph : 7.564 HCO3 : 20.4
PCO2 : 22.4
Data Lainnya :

C. Circulation Penurunan curah jantung Mengawasi adanya perubahan

( Aktual/ Risiko ) warna kulit
Akral : Hangat Dingin Mengawasi adanya perubahan
Pucat : Tidak Ya Ketidakefektifan Perfusi kesadaran
Cianosis : Tidak Ya Jaringan Perifer. Mengukur tanda-tanda vital
( Aktual/ Risiko ) Memonitor perubahan turgor,
Pengisian Kapiler membrane mukosa dan
< 3 detik ≥ 3 detik Kekurangan Volume capillary fefill time
Cairan (Aktual/ Risiko ) Mengobservasi adanya tanda-
Nadi : Teraba Tidak tanda edema paru : dispnea &
teraba Diare ronchi
Mengkaji kekuatan nadi perifer
Frekuensi : 92 x/menit Risiko Gangguan Fungsi o Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Irama : Reguler Irreguler Kardiovaskuler o Memonitor intake – output
Kekuatan : Kuat Lemah cairan setiap jam : pasang
Risiko Penurunan Perfusi kateter dll.
Tekanan darah : 130/90 mmHg Jaringan Jantung o Mengobservasi balance cairan
Mengawasi adanya edema
Adanya riwayat kehilangan cairan Risiko Perdarahan perifer
dalam jumlah besar : o Mengobservasi adanya urine
Diare : x/hari Risiko Syok output 30 ml/jam dan
Muntah : x/hari peningkatan BJ urine
Luka Bakar : % Grade : NOC : o Meninggikan daerah yang
cidera jika tidak ada
Perdarahan : Tidak kontraindikasi.
Ya, Grade : o Memberikan cairan peroral jika
Jika Ya : cc masih memungkinkan 2000-
Lokasi Perdarahan: melena 2500 cc/hri
o Mengontrol perdarahan dengan
Kelembaban kulit : Kriteria Objektif : balut tekan
Lembab Kering o Mengobservasi tanda-tanda
1. adanya sindrom kompartement
Turgor: Normal Kurang ( nyeri local daerah cidera,
pucat, penurunan mobilitas,
Edema : Tidak Ya, Grade 2. penurunan tekanan nadi, nyeri
bertambah saat digerakkan,
Output urine : - ml/jam perubahan sensori/baal dan
3. kesemutan)
EKG :
 o Menyiapkan alat-alat untuk
4. pemasangan CVP jika diperlukan
o Memonitor CVP jika diperlukan
Data lainnya : o Memonitor CVP dan perubahan
5. nilai elektrolit tubuh

Kolaborasi :
Faktor Risiko :
o Melakukan perekaman EKG 12
o lead
o o Melakukan pemasangan infus 2
line
Meyiapkan pemberian transfusi
darah jika penyebabnya
perdarahan, koloid jika darah
transfusi susah didapat
Pemberian atau maintenance
cairan IV
o Tindakan RJP
o Kolaborasi pemberian terapi :
( ) Analgetik
( ) Oksigen
( ) Nitroglycerine
( ) Aspirin
( ) ………..
o Lain-lain :

D. Disability /Disintegrity o Mengukur tanda-tanda vital

o Mengobservasi perubahan
Tingkat Kesadaran : A V P U o Penurunan Kapasitas tingkat kesadaran
Compos mentis Disorientasi Adaptif Intrakranial o Mengobservasi adanya tanda-
Apatis Delirium tanda peningkatan TIK (
Samnolent/ Lethargy penurunan kesadaran, HPT,
Stupor Coma o Risiko Ketidakefektifan bradikari , sakit kepala, muntah,
Perfusi Jaringan otak papilledema dan palsi N, cranial
Nilai GCS ( dewasa ) : meninggikan kepala 15-30 ℃
E: 4 M: 6 V: 5 jika tidak ada kontraindikasi
Risiko Jatuh o Mengobservasi kecukupan
Pupil: Normal Tidak cairan.
Respon cahaya : +/ -
Ukuran pupil : Isokor Anisokor o Risiko cedera Kolaborasi :
Diameter : 1 mm 2 mm o Pemberian oksigen
3 mm 4 mm o Pemasangan infuse
NOC : o Intubasi ( GCS ≤ 8 )
Penilaian ekstremitas o Monitor hasil AGD dan laporkan
Sensorik : Ya Tidak hasilnya.
Motorik : Ya Tidak o Memberikan terapi sesuai
Kekuatan otot : indikasi
5 5 Kriteria Objektif o Lain-lain
5 5
Data lainnya : 1.

2.

Faktor Risiko 3.
o
4.
o
5.
o

E. Exposure o Mengkaji karakteristik nyeri ,

gunakan pendekatan PQRST
Adanya trauma pada daerah : o Nyeri ( Akut/ Kronis )
o Mengajarkan teknik relaksasi

Adanya jejas/ luka pada daerah : luka

decubitus pada daerah bokong Kerusakan Integritas o Membatasi aktivitas yang
Kulit/ Jaringan meningkatkan intensitas nyeri
Ukuran luka :
Kedalaman luka : o Perekaman EKG 12 lead
o Risiko Disfungsi o Klaborasi untuk pemberian
Keluhan nyeri : Ya Tidak Neurovaskuler perifer terapi :
( ) analgetik
Pengkajian nyeri : ( ) oksigen
NOC : ( ) fasiotomy
P ( )
o Lain-lain

Q Kriteria Objektif :

1.
R

2.
S

3.
T

Adanya tanda-tanda Sindrom 4.

Kompartemen ( 5 P’s )
Pain Pallor
Pulseless Paralysis
 Parasthesia

Data Lainnya

Faktor Risiko
o

o
F. Farenheit ( Suhu Tubuh ) o Hipertermia o Mengobservasi TTV, kesadaran,
saturasi oksigen
Suhu : 37.2 ℃ o Hipotermia ( Aktual/ o Membuka pakaian ( menjaga
risiko ) privasi )
Lamanya terpapar suhu panas / o Melakukan penurunan suhu
dingin: o Ketidakefektifan tubuh: kompres
termoregulasi dingin/evaporasi/ selimut
pendingin ( cooling blanket )
Riwayat pemakaian obat : o Mencukupi kebutuhan
cairan/oral
o Memberikan antipiretik
Riwayat penyakit : o Melindungi pasien lingkungan
Metabolik yang dingin
Kehilangan cairan o Membuka semua paian pasien
Penyakit SSP yang basah
o Melakukan penghangatan
tubuh pasien secara bertahap
Riwayat (1℃ / jam ) dengan selimut
Cidera kepala tebal/ warm blanket
Dampak tindakan Medis o Mengkaji tanda-tanda cedera
(latrogenik ) fisik akibat cedera dingin : kulit
Pemberian cairan infus yang melepuh, edema, timbulnya
terlalu dingin bula/vesikel, menggigil.
Pemberian transfusi darah yang o Menganjurkan pasien agar tidak
terlalu cepat dan masih dingin menggorok/ menggaruk kulit
Hipoglikemia yang melepuh
o Melakukan gastric lavage
dengan air hangat
Data Lainnya : o Menyiapkan cairan IV denagn
cairan yang hangat
o Menyiapkan alat-alat intubasi
Faktor Resiko : jika diperlukan
o Lain-lain
o

o
 PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat alergi :
Tidak Ya
2. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Menurut pasien, dia minum furosemide tablet, obat penambah darah dan obat lambung
3. Riwayat Penyakit
Tidak ada DM PJK

HPT Asma Lainnya

4. Riwayat Hospitalisasi ?
Tidak Ya, Kapan : Desember 2019

5. Intake makanan peroral terakhir ?

Jam : 13.00 Jenis: nasi dan lauk
6. Hal-hal atau kejadian yang memicu terjadinya kecideraan/ penyakit ?

7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah : bentuk kepala tampak simetris, distribusi rambut di kepala tampak
merata dan berwarna hitam. Tidak terdapat benjolan atau massa dan nyeri tekan. Wajah
berbentuk oval, tampak edema faceral. Konjungtiva tamapk anemis, kedua kelopak mata
tampak edem. Sklera tidak ikterik
b. Leher dan cervical spine : bentuk leher tampak normal, tidak terdapat massa dan pembesaran
kelenjar tiroid. Tidak terdapat masalah pada cervicals spine.
c. Dada : bentuk dan pergerakan dada tampak simetris
d. Perut dan pinggang : abdomen tampak acites, pergerakan perut saat inspirasi dan ekspirasi
tampak simetris. Nyeri tekan tidak ada, terdapat pembesarn lien, tidak teraba massa
e. Ekstremitas : kekuatan otot 5 5
5 5
Ekstremitas bawah tampak edema dengan derajat pitting edema +1.

f. punggung dan tulang belakang : tidak dapat dikajis

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
Ringan Berat

Sedang Panik

Mekanisme Koping
Menarik diri Perilaku kekerasan
Menarik diri/ isolasi sosial
 Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah

Lainnya : tidak dapat dikaji

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual
10. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

14 Januari 2020 ( RS Unhas )

Darah Rutin
WBC 4.04 4,0-10,0 x 103/UL Menurun
RBC 2,43 4,50-6,50 x 106/UL Menurun
HGB 6.3 13,0-17,0 g/dl Menurun
HCT 18.8 40,0-54,0 % Menurun
MCV 77.4 80-100 fL Normal
MCH 25.9 27-32 % Menurun
MCHC 33.5 32-36 g/dl Normal
PLT 31 150-400 Menurun
BASO 0,2 0,0-1,0% Normal
EOS 1.5 2,0-4,0% Menurun
NEUT 67.1 50,0-70,0% Normal
LYMPH 24.8 25,0-40,0% Menurun
MONO 6.6 2,0-8,0% Normal

15 Januari 2020 ( RSWS)

Darah Rutin
WBC 3.5 4,0-10,0 x 103/UL Menurun
RBC 2,21 4,50-6,50 x 106/UL Menurun
HGB 5.8 13,0-17,0 g/dl Menurun
HCT 17 40,0-54,0 % Menurun
MCV 75 80-100 fL Normal
MCH 26 27-32 % Normal
MCHC 35 32-36 g/dl Normal
PLT 35 150-400 Menurun
BASO 0,3 0,0-1,0% Normal
EOS 2.0 2,0-4,0% Normal
NEUT 59.5 50,0-70,0% Normal
LYMPH 32.8 25,0-40,0% Normal
MONO 5.4 2,0-8,0% Normal
b. X- Ray

- Hasil Foto Thorax PA , kesan : Cardiomegaly ( RAE, LVE, RVE )

- USG : Gambaran nephropaty bilateral, acites, splenomegaly

c. EKG

d. Terapi

 Rencana transfusi PRC 2 bag

 Furosemide 40 mg/ 24 jam /IV
 Omeprazole 80 mg, bolus lanjut 8 mg/jam/ syringe pump

Rencana : Darah rutin. EKG,

 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/ No.RM : Ny. N. A / 907765

Ruang Rawat : IRD Non Bedah
Tanggal : 15 Januari 2020

Prioritas Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1 Risiko syok hipovolemik 15 Januari 2020
Domain 11 : Keamanan/ perlindungan
Kelas 1, Kode 00205
Faktor Resiko :
 BAB hitam sekitar ± 4-5 hari sebelum masuk rumah sakit
 Anemia , Hb : 6.3

2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 15 Januari 2020

Domain 4 : Aktivitas/ istirahat
Kelas 4, Kode 00204
DS :
 Pasien mengatakan BAB hitam kurang lebih 4-5 hari,
 Pasien mengatakan pusing dan lemas
 Pasien mengatakan nafas terasa sesak terutama bila beraktivitas
DO :
 Konjungtiva tampak anemis
  Warna kulit pucat
 Hb : 5.8
 Akral teraba dingin
 CRT < 3 detik
 Edema faseral dan ektremitas bawah
 Derajat pitting edema (+1)
 Hasil X ray Thorax : Cardiomegali (RAE, LVE, RVE )

3. Kelebihan volume cairan 15 Januari 2020

Domain 2 : Nutrisi
Kelas 5, Kode 00026
DS :
 Pasien mengatakan napas terasa sesak
 Pasien mengeluh pusing dan lemas
DO :
 Frekuensi napas : 36x/menit
 Edema faseral dan ekstremitas bawah
 Derajat pitting edema +1
 Hb : 6.3
 TD : 150/100
 HCT : 18.8
 Pasien tampak lebih banyak menutup mata ( mengantuk)
 Hasil USG : Gambaran nephropaty bilateral, acites, splenomegaly
 RENCANA KEPERAWATAN
( Pengkajian Sekunder )

Nama Pasien/ No.RM : Ny. N. A / 907765

Ruang Rawat : IRD Non Bedah
Tanggal : 15 Januari 2020

No.DX Diagnosa Keperawatan Kriteria Objektif Intervensi Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan NOC NIC
Domain 2 : Nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital
Kelas 5, Kode 00026 keperawatan 1x 24 jam, 2. Kaji lokasi dan luasnya edema
DS : keseimbangan cairan dapat 3. Berika terapi IV seperti yang ditentukaan
 Pasien mengatakan napas terasa sesak dipertahankan dan ditingkatkan, 4. Berikan cairan yang tepat
 Pasien mengeluh pusing dan lemas dengan kriteria hasil : 5. Berikan diuretic yang diresepkan
 TTV dalam rentang nilai 6. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan
DO : normal (penurunan HCT, HB, peningkatan kadar osmolalitas urine )
 Frekuensi napas : 36x/menit  HCT dan HB dalam 7. Persiapkan pemberian produk-produk darah ( cek darah,

 Edema faseral dan ekstremitas bawah rentang nilai normal pemasagan infus )

 Derajat pitting edema +1  Edema ( - ) 8. Monitor intake dan output cairan

 Hb : 6.3  Asites ( - )
 TD : 150/100  Pusing ( - )
 HCT : 18.8
 Pasien tampak lebih banyak menutup mata
( mengantuk)
 Hasil USG : Gambaran nephropaty
bilateral, acites, splenomegaly
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien/ No.RM : Ny. N. A / 907765

Ruang Rawat : IRD Non Bedah
Tanggal : 15 Januari 2020

DIagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi ( SOAP)

Risiko syok hipovolemik
Jam 15.45 Jam 20.45
 Mengukur TTV S:
 Mengawasi adanya perubahan kesadaran  pasien mengatakan pusing dan lemas
 Memonitor tanda-tanda syok hipovolemik  pasien mengatakan napas terasa sesak
Jam 16.15  pasien mengatakan mual
 Menganjurkan kepada pasien untuk tetap tenang O:
 Memasang IVFD NaCl 0.9 % 20 tts/menit  keadaan umum tampak lemah
Jam 16.30  GCS : 15
 Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin  konjungtiva pucat
dan persiapan transfusi  kulit teraba dingin
Jam 18.45  Nadi : 96x/menit , cepat dan lemah
 Memberikan informasi kepada keluarga tentang rencana  TD : 130/90
untuk transfusi darah sebanyak 2 kantong.  HB : 5.8
Jam 19.30  PLT : 35 ribu.
 Memonitor hasil laboratorium  Terpasang NaCl 0,9 % 20 tts/menit
 A : Risiko syok
P:
1. Monitor TTV
2. Awasi adanya perubahan kesadaran
3. Monitor tanda-tanda syok hipovolemik
4. Maintanance cairan IV
5. Persiapkan untuk pemberian transfusi
6. Kolaborasi dalam pengobatan laktulosa jika
diperlukan

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Jam 15.45 Jam 20.45

 Mengukur TTV S:
 Memonitor perubahan turgor, membrane mukosa dan  Pasien mengatakan mual-mual
CRT  Pasien menatakan sejak masuk sampai
Jam 16.15 sekarang belum BAK
 Mengawasi adanya edema perifer  Pasien mengatakan napas terasa sesak
 Memasang IVFD NaCl 0.9% 20 tts/menit O:
Jam 16.30  TD : 130/90
 Melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan  Frekuensi Pernapasan : 36x/ menit
darah rutin dan rencana transfusi.  Pasien tampak sesak
Jam 17.05  Nadi ; 96x/menit, cepat dan lemah
 Melakukan perekaman EKG 12 LED  CRT < 3 detik
 Akral teraba dingin
 Jam 18.30  Hb : 5.8
 Mengukur TTV  BAK ( - )
 Memonitor asupan dan pengeluaran
Jam 19.30
 Memonitor hasil laboratorium

Kelebihan volume cairan Jam 15.45 Jam 20.45

 Mengukur TTV S:
 Mengkaji luas dan lokasi edema  Pasien mengatakan napas masih terasa
Jam 16.15 sesak
 Memasang IVFD NaCl 0.9 % 20 tts/menit  Pasien mengaeluh pusing dan lemas
 Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin O:
dan persiapan transfusi.  Edema pada wajah dan ekstremitas bawah
 Memonitor hasil pemeriksaaan USG dan X-Ray Thorax  Derajat pitting edema +1
Jam 18.30  HCT : 17
 Mengukur TTV  Hb : 5.8
 Memonitor intake dan output cairan  Acites (+)
 Hasil USG : Gambaran nephropaty bilateral,
acites, splenomegaly
 Terpasang NaCl 0.9 % ( 300 cc)
 Belum BAK
A : Kelebihan volume cairan
P:
1. Kolaborasi dalam pemberian diuretic
2. Kolaborasi dalam pemberian transfusi darah sesuai
kebutuhan
3. Monitor TTV