ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA An. N.A.

R DENGAN
” CARSINOMA OVARIUM IIIC + TUMOR INFILTRASI COLON + PERFORASI
BULI_BULI “ DI RUANG PERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSPTN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

OLEH :

MELINDA OLIVIA JOSEPH

R014191042

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

(…………………………………..) ( )

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
A. Pengkajian Keperawatan ICU
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. N.A.R Hari/Tgl. Masuk : 5 Februari 2020
NRM : 13.31.51 Jam Masuk : 12.23 WITA
Tanggal lahir : 22 Januari 2003 Hari/Tanggal pengkajian : Selasa/ 25 Februari 2020 , Pukul : 08.00
Diagnose : Carsinoma Ovarium IIIC + Tumor WITA
Infiltrasi Colon + Perforasi Buli-Buli Dari Ruangan :
J. Kelamin : Perempuan IGD IRNA OK/RR h
Alergi :- Isolation Precation :
BB : 30 kg Tidak ada HIV TB HbSAg
m
TB : 150 cm , Lila : 25 cm
RIWAYAT
Keluhan Utama : Post Op hari ke- 7
RiwayatAlergi : Ya,Tidak
Diagnosa medis : Carsinoma Ovarium IIIC + Tumor Infiltrasi Colon + Perforasi Buli-Buli
Riwayat Medis : Pasien mulai masuk RSP Unhas pada tanggal 5 Februari 2020 dengan keluhan nyeri pada bagian abdomen
disertai pembesaran abdomen yang terjadi kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga,
pasien sering mengeluh nyeri ulu hati sejak bulan September 2019. Setiap kali periksa di Puskesmas, pasien
dinyatakan hanya sakit maag dan diberikan obat maag. Saat minum obat, nyeri perutnya hilang dan pasien
merasa enak. Tetapi keluhan tersebut sering berulang dan pasien kemudian masuk rumah sakit di Sengkang.
Saat di rumah sakit tersebut dilakukan pemeriksaan lanjutan dan ditemukan bahwa pasien dicurigai ada tumor
pada perutnya, dan kemudian dirujuk ke Makassar untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan. Pada bulan
Desember 2019, dilakukan pemeriksaan kromosom pada pasien. Karena hasilnya cukup lama, keluarga
memutuskan untuk untuk kembali ke Sengkang. Selama itu pula perut pasien terus membesar dengan cepat,
pasien mengeluh susah BAK dan kondisi pasien bertambah lemah. Akhirnya oleh keluarga pasien dibawah ke
RSP UNHAS.
Transfusi darah: Tidak ada Ya,waktu terakhir, Jumlah ± 500 cc
Jenis PRC WBC FFP Lainnya

ReaksiTransfusi : Tidak ada Ada :

  Status Mental/Kesadaran : CM Apatis Somnolen Stupor
m Semi koma Koma

 GCS : GCS Compos Mentis terpasang ventilator (E4M6Vx) , SPo2 : 100 %

 Orientasi Waktu : Ya Tidak

Orang : Ya Tidak
Tempat : Ya Tidak
Situasi : Ya Tidak

 Berbicara : Iya Kuat Afasia Reseptif

m
Afasia Ekspresif Disfasia

 Nyeri : Tidak nyeri Nyeri

Skala Nyeri : 0-3
NEUROLOGICAL/BRAIN

 Pupil : Kanan ± 2.5 mm Kiri = ± 2.5 mm

 Refleks Cahaya : Kanan + Kiri +
Kekuatan Motorik Tonus Otot ROM
5 5 Lemah Lemah aktif aktif
3 3 Lemah Lemah lemah lemah

 Motorik : Desebrasi Dekortikasi

 Memori : Terbaru Ya Tidak (sulit dinilai) Masa lalu Ya Tidak (sulit dinilai)
 Reflex Muntah : Ya Tidak

 Facial Drop : Ya TidakRefleks Patella (Ka/Ki) : Tidak ada masalah

 Refleks Tendon (bisep/trisep) : Tidak ada masalah
 Kernig Sign : Ya m Tidak (sulit dinilai)
 Chaddock : Ya Tidak
 Babinsky : Ya Tidak
 Brudinsky : mYa Tidak (sulit dinilai)
 Nervus Kranial :
 Nervus I :Sulit dinilai
 Nervus II : Visus mata dalam batas normal
 Nervus III : Posisi bola mata di tengah
 Nervus IV, V, VI: Sulit dinilai
 Nervus VII: Sulit dinilai
 Nervus VIII: Sulit dinilai
 Nervus IX : Sulit dinilai
 Nervus X : Sulit dinilai
 Nervus XI : Sulit dinilai
 Nervus XII : Sulit dinilai
 
ORY/BREARESPIRAT

Pernapasan = 26 x/menit
 Terapi Oksigen : Nasal kanul RM NRM Ventilator: ( mode: SIMV PS, FiO2 40 %, Tidal volume:
170, PEEP: 5, PS : 5
 Irama : Reguler Irreguler
 Bentuk Dada : Normal Pegeon Chest Barrel chest Funnel chest

SKULAR/BCARDIOVA

TD : 109/78m mmHg
Nadi : 103 x/i Kualitas Nadi : Reguler Ireguler Bradikardi Takikardi
 CRT : < 3 dtk Sp02 : 100 %
 Bunyi jantung : S1 S2 S3 S4 Murmur Gallop
 Irama : Reguler Irreguler
 Kateter Urin: Tidak Ya, ukuran 16
BLADDER

 Urin : 150 cc Warna : kuning

Interpretasi Ekg :tua Bau : -
DistensiSinus
kandung kemihHR
rhytm, : 78 Tidak Ya
x/ menit , Normoaxis
 Bladder : Tidak ada Nokturia Oliguria Poliuria Proteinuria Urgency
m Retensi Enuresis Inkontinensia, Kapan
 Abdomen: Datar Asites, Lingkar perut 69 cm Distensi Hepatomegali
BOWEL

Timpani Nyeri Tekan Massa Lain……….

 Mual Muntah TAK Tidak ada
 Bising usus: Normal Tidak ada Hiperaktif Lemah
 Diet : Biasa Lunak Khusus, Puasa
 Kondisi kulit secara umum: Turgor kulit tidak elastis ( tampak udem di kedua ekstremitas bawah derajat 3, ) ,
udema , CRT < 3 detik dan teraba hangat)
 Ekstremitas : Gerak Bebas Parastesia Hermiparase Paraparese
Paralisis Kelelahan Nyeri pada sendi……………………………
 Fraktur : Tidakada Terbuka Tertutup GIPS Spalak K-Wire

MUSKULOSKELETAL/KULIT

Kompartemen Syndrom Ya Tidak

 Luka : Ya Tidak
Gambaran

Keterangan : Terdapat luka post op laparatomi, colostomy pada

abdomen sebelah kiri dan drain pada abdomen sebelah kanan.
TERAPI

Nama Obat Dosis dan Rute

Ceftriaxone 500 mg/ 24 jam / intravena
Omeprazole 50 mg/ 12 jam/ intravena
Asam Traneksamat 1 gram/ 8 jam/ intravena
Metrodinazole 1 gram / 8 jam / intravena
Paracetamol 1 gram jika demam
Metoclopramide 1 amp/ 8 jam / inhalasi
Combivent 0-0-1
Clear Fluid Dex 5% 2-2-2

PEMERIKSAAN PENUNJUNG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Tgl 22 Februari 2020

Darah Rutin
WBC 18.27 4.00-11.0 10^3/ul
RBC 4.24 4.50-5.5010^6/ul
HGB 12.4 3.0-16.0 gr/dl
HCT 35.6 40.0-50.0 %
MCV 84.0 80.0-100.0 fL
MCH 29.2 27.0-34.0 pg
PLT 91 150-450 10^3/ul
PCT 0.08 0.17-0.35 %
RDW-SD 46.4 37.0-54.0 fL
RDW-CV 15.4 10.0-15.0 %
PDW 10.5 10.0-18.0 fL
MPV 9.2 9.00-13.00 fl
P-LCR 20.7 13.0-43.0 %
LYMPH 3.9 20.0-40.0 %
NEUT 15.86 50.0-70.0%
Kimia Darah
Fungsi Hati
ALBUMIN 2.6 3.3-5.0
NATRIUM 135 136-145
KALIUM 2.2 3.5-5.1
KLORIDA 101 97-111
b. Pemeriksaan Radiologi
- USG abdomen : Massa rongga pelvis, kesan berasal dari uterus
- Foto Thorax : Suspek Mediastinal lymphadenopathy dd/massa, tidak tampak tanda-tanda
metastatis pada kedua paru
 ANALISA DATA

Nama Pasien : An. N.A.R

Tanggal Lahir : 22 Januari 2003
Ruangan : ICU RSP Unhas
No. RM : 133151

NO Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS : Akumulasi secret pada Domain 11
DO : jalan napas Keamanan/perlindungan
Kelas 2. Cedera Fisik
- Bunyi napas tambahan : ronchi (+)
Ketidakefektifan bersihan jalan
- Pasien tidak mampu batuk efektif
napas
- Pasien terintubasi dengan ventilator
mode SMIVPs
- Kemampuan batuk lemah
2. DS : Gangguan mekanisme Domain 2
regulasi Nutrisi
DO : Kelas 5. Hidrasi
- Edema ektremitas bawah derajat 3 Kelebihan Volume Cairan
- Suara napas : ronchi pada kedua lapang
paru
- HB : 7.9 g/dl
- HCT : 24.9 %
- Hipokalemia, dengan Kalium : 2.2
- Kelopak mata tampak cekung

3 DS : Ketidakmampuan Domain 2
- mencerna makanan Nutrisi
DO : Kelas 1. Makani
- Albumin : 2.6 Ketidakseimbangan nutrisi :
- Membran mukosa tampak pucat kurang dari kebutuhan tubuh
- Hb : 7.8 dl.gr
- IMT : 13.3 kg/m²
- Pasien sementara dipuasakan
- Turgor kulit tampak kering

4 DS : Post op laparatomi Domain 3

DO : Eliminasi dan Pertukaran
- Residu lambung berwarna hijau Kelas 2. Fungsi Gastrointestinal
- Pasien post op tumor infitrasi colon Disfungsi Motilitas
- Abdomen teraba keras Gastrointestinal
- Peristaltik usus hipoaktif
5 DS : Intoleransi aktivitas Domain 4
Aktivitas/Istirahat
DO : Kelas 2. Aktivitas/Olahraga
- 5 5 Hambatan Mobilitas di Tempat
3 3 Tidur
- Pasien tampak meringis saat kedua
kaki digerakkan.
- Pasien tampak kesulitan saat
 membolak-balik posisi tubuhnya di
tempat tidur
- Pasien tidak mampu untuk mika-miki
tanpa bantuan
- ROM menurun
- Pasien tampak enggan untuk bergerak
- KU tampak lemah
- Post op hari ke-6
6 DS : Post op Laparatomy Domain 11
DO : Keamanan/perlindungan
- Pasien post op laparatomi + colostomy Kelas 2. Cedera Fisik
hari ke-6 Kerusakan Integritas Jaringan
- Tampak luka operasi pada bagian
abdomen.
- Drain (+)
- Tampak bagian drain terdapat
rembesan sampai ke bagian atas
balutan.
7 Faktor Resiko : Domain 11
- Post Op Laparatomi + Colostomy Keamanan/perlindungan
- Hb : 7.9 gr/dl Kelas 1. Infeksi
- WBC : 18.27 ribu Risiko Infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Inisial Pasien : An. N.A.R
Tanggal Lahir : 22 Januari 2003
No RM : 133151

No Diagnosa Keperawatan Tanggal

Ditemukan Teratasi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 25 Februari 2020
berhubungan dengan adanya mukus berlebihan.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan 25 Februari 2020
gangguan mekanisme regulasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari 25 Februari 2020
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan
4. Hambatan mobilitas di tempat tidur 25 Februari 2020
berhubungan dengan intoleransi aktivitas
5. Kerusakan integritas jaringan berhubungan 25 Februari 2020
dengan prosedur operasi
6. Risiko infeksi 25 Februari 2020
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Pasien : An. N.A.R

Tanggal Lahir : 22 Januari 2003
No RM : 133151

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(Nanda) (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 Manajemen jalan nafas
berhubungan dengan adanya mukus x 24 diharapkan status pernafasan : kepatenan - Monitor status pernafasan dan oksigenasi
berlebihan ditandai dengan: jalan nafas efektif dengan kriteria hasil: - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
DS:-  Frekuensi pernapasan dalam batas normal - Auskultasi suara nafas
DO: (18-24 x/ menit) - Lakukan fisioterapi dada
- Produksi sputum banyak pada oral  Irama pernafasan normal - Lakukan suction
dan tracheostomy  Tidak ada suara nafas tambahan - Penatalaksanaan pemberian nebulizer sesuai indikasi
- Bunyi nafas ronchi
- RR : 24 x/ menit
2. Kelebihan volume cairan NOC NIC
berhubungan dengan gangguan Keseimbangan Cairan Manajemen Cairan
mekanisme regulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Monitor intake dan output
DS : jam, diharapkan terjadi keseimbangan cairan di  Kaji lokasi dan luasnya edema
dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh  Monitor suara pernapasan untuk mengetahui adanya gejala
DO : dengan kriteria hasil : edema pulmonary.
- Edema ektremitas bawah derajat  Edema (-)  Petahankan pengaturan ventilator mekanik yang
3  Hematocrit dan Hb dalam rentang nilai diperintahkan sesuai kebutuhan
- Suara napas : ronchi pada kedua normal  Minitor data laboratorium yang menandakan adanya
lapang paru  Asites (-) hemokonsentrasi
- HB : 7.9 g/dl  Serum elektrolit dalam rentang nilai  Berikan infus IV secara perlahan untuk mencegah preload
- HCT : 24.9 % normal yang cepat.
- Hipokalemia, dengan  TTV dalam batas normal  Reposisi pasien dengan edema dependent secara teratur
Kalium : 2.2  Suara napas tambahan (-) sesuai kebutuhan.
- LP : 68 cm

3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang NOC NIC

dari kebutuhan tubuh berhubungan Status Nutrisi : asupan makanan dan cairan Monitor Nutrisi
dengan ketidakmampuan mencerna Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Timbang berat badan pasien
jam, , jumlah makanan dan cairan yang masuk  Lakukan pengukuran antropometrik pada komposisi tubuh,
 makanan. dalam tubuh adekuat dalam suatu periode 24 jam, misalnya : IMT
dengan kriteria hasil :  Monitor turgor kulit dan mobilitas
DS :  Asupan makanan secara oral  Monitor adanya mual dan muntah
sepenuhnya adekuat  Monitor adanya warna pucat, kemerahan dan jaringan
-  Asuhan makan secara tube feeding konjungtiva yang kering
DO : sepenuhnya adekuat  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium, misalnya : serum
- Albumin : 2.6
 Asupan cairan intravena sepenuhnya albumin, Hb, Ht, nilai elektrolit
- Membran mukosa tampak pucat adekuat  Tentukan faktor-faktor yang mempengaruhi asupan nutrisi.
- Hb : 7.8 dl.gr
Pemberian makan dengan tabung enternal
- IMT : 13.3 kg/m²
- Pasien sementara dipuasakan  Jelaskan prosedur kepada pasien
- Turgor kulit tampak kering  Monitor penempatan selang yang tepat dengan memeriksa
rongga mulut, memeriksa residu lambung atau
mendengarkan suara saat udara dimasukkan dan ditarik
 Monitor bunyi usus
 Monitor status cairan dan elektrolit
 Monitor tanda-tanda edema dan dehidrasi
 Periksa sisa makanan setiap sebelum makan intermiten
4. Hambatan mobilitas fisik NOC NIC
berhubungan dengan intoleransi Posisi Tubuh : berinisiatif sendiri Terapi Latihan : Mobilitas (Pergerakan) Sendi
aktivitas. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Tentukan level dan motivasi pasien untuk meningkatkan
DS : jam, pasien mampu merubah posisi tubuh sendiri atau memelihara pergerakkan sendi
dengan atau tanpa alat bantu dengan kriteria  Jelaskan pada pasien dan keluarga manfaat dan tujuan
DO : hasil : melakukan latihan geran sendi
- 5 5  Berpindah dari satu sisi ke sisi lain  Monitor lokasi dan kecenderungan nyeri sebelum memulai
3 3 sambil berbaring latihan sendi
- Pasien tampak meringis saat  Berpindah dari depan ke bellakang  Pakaikan baju yang tidak menghambat pergerakkan pasien
kedua kaki digerakkan. sambal berbaring  Dukung latihan ROM pasif dan ROM dengan bantuan
- Pasien tampak kesulitan saat  Berpindah dari belakang ke depan sesuai indikasi
membolak-balik posisi sambal berbaring  Bantu pasien untuk melakukan gerakkan sendi yang ritmis
tubuhnya di tempat tidur dan teratur sesuai dengan kadar nyeri yang bisa ditoleransi,
- Pasien tidak mampu untuk ketahanan dan pergerakkan sendi.
mika-miki tanpa bantuan  Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan sendi
- ROM menurun
- Pasien tampak enggan untuk
bergerak
- KU tampak lemah
- Post op hari ke-6
5. Kerusakan integritas jaringan NOC NIC
berhubungan dengan prosedur Penyembuhan luka primer Perawatan Daerah (Area) Sayatan
 operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan, bengkak, atau
DS : jam, integritas jaringan tetap dipertahan dan tanda-tanda dehidence
ditingkatkan dengan kriteria hasil :  Catat karakteristik drainase
DO :  Drainase purulent (-)  Monitor penyembuhan area sayatan
- Pasien post op laparatomi +  Prewound edema (-)  Bersihkan daerah sayatan dengan pembersihan yang tepat
colostomy hari ke-6  Pembentukan bekas luka (+)  Monitor sayatan untuk tanda dn gejala infeksi
- Tampak luka operasi pada  Bau luka busuk (-)  Berikan plester tertutup
bagian abdomen.  Bersihkan area sekitar drainase atau pada selang drainase.
- Drain (+) Perawatan Ostomi
- Tampak bagian drain terdapat
 Monitor komplikasi paska operasi
rembesan sampai ke bagian atas
 Monitor stoma/penyembuhan jaringan sekitarnya serta
balutan.
adaptasi terhadap alat ostomy degan tepat
 Ganti/kosongkan kantong ostomy dengan tepat
 Irigasi ostomy dengan tepat
 Monitor pola eliminasi
 Bantu pasien dalam perawatn diri

6. Risiko infeksi NOC NIC

Faktor Resiko :
- Post Op Laparatomi + Colostomy
- Hb : 7.9 gr/dl
- WBC : 18.27 ribu
- Terpasang alat- alat invasif : IV
line, kateter, ETT, NGT
Kontrol Risiko : Proses Infeksi Kontrol Infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protocol
jam, risiko infeksi tidak terjadi dengan kriteria instruksi
hasil :  Batasi jumlah pengunjung
 Mampu mengidentifikasi tanda dan  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
gejala infeksi pasien
 Mencuci tangan (+)  Pakai sarung tangan steril dengan tepat
 Mempertahankan lingkungan yang  Gosok kulit pasien dengan agen antibakteri yang sesuai
bersih (+)  Ganti IV perifer dan tempat saluran penghubung serta
 Mengidentifikasi faktor resiko infeksi balutannya sesuai dengan pedoman
 Pastikan penanganan aseptic dari semua saluran IV
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
 Berikan antibiotic yang sesuai
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

Inisial Pasien : An. N.A.R

Tanggal Lahir : 22 Januari 2003
No RM : 133151

1. Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya mukus berlebihan.
Hari/ Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa. 25 Februari Jam 08.00 Jam 14.00
2020 - Memonitor status pernafasan dan oksigenasi S: -
Hasil : O:
Pasien terpasang ventilator mode SIMVPs, FiO 2 : 40%, PEEP : 5,
PressSupport: 5, SPO2 : 100%, RR : 18 x/ menit. - Suara nafas ronchi pada bagian
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Pasien batuk ada lender
Hasil : - Pasien terpasang ventilator mode CPAP, FiO 2 : 40%, PEEP : 5,
Pasien dalam posisi head up 30o PressSupport: 5, SPO2 : 100%, RR : 23 x/
Jam 08.30 A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
- Penetalaksanaan Nebulaizer Combivent 1 vial/Intubasi
P: Lanjutkan intervensi
Hasil :
Sputum masih susah dikeluarkan oleh pasien, reflek batuk masih - Monitor status pernafasan dan oksigenasi
lemah. - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Melakukan suction - Auskultasi suara nafas
Hasil : - Lakukan fisioterapi dada
Telah dilakukan suction pada ETT pasien. Sputum agak kental - Lakukan suction
dan agak susah dikeluarkan, warna putih. - Penatalaksanaan pemberian nebulizer sesuai indikasi

Jam 10.30
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
Hasil :
Pasien terpasang ventilator mode SIMVPs, FiO 2 : 40%, PEEP : 5,
PressSupport: 5, SPO2 : 100%, RR : 23 x/ menit.
- Melakukan suction oral dan ETT
Hasil :
 Produksi sputum (+), warna putih dan kental
- Mengobservasi penatalaksanaan perubahan mode ventilator
menjadi CPAP
Hasil : Mode ventilator CPAP dengan FiO2 40 % PS : 5, PEEP 5.
Jam 12.00
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
Hasil :
Pasien terpasang ventilator mode CPAP, FiO2 : 40%, PEEP : 5,
PressSupport: 5, SPO2 : 100%, RR : 22 x/
Jam 14.00
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
Hasil :
Pasien terpasang ventilator mode CPAP, FiO 2 : 40%, PEEP : 5,
PressSupport: 5, SPO2 : 100%, RR : 21 x/i

Rabu, 26 Februari 2020 Jam 21.00 Jam 06.00

- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi S: -
Hasil : O:
Pasien terpasang ventilator dengan mode: CPAP, FiO2 40 %, ,
PEEP: 5, PS : 3, RR 21x/menit - Suara nafas ronchi (+) minimal
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Sputum minimal pada oral dan ETT
Hasil : - Warna sputum putih dan konsistensi kental
Pasien dalam posisi head up 300 - Pasien terpasang ventilator dengan mode: CPAP, FiO2 40 %, ,
Jam 22.00 PEEP: 5, PS : 3, RR 16x/menit SPO2 99%
- Mengauskultasi suara nafas - TD 103/63 mmHg
Hasil : - Nadi : 117
Terdengar bunyi ronchi sebelum dilakukan suction - RR : 16x/menit
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
Hasil : A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
Pasien terpasang ventilator dengan mode: CPAP, FiO2 40 %,
P: Lanjutkan intervensi
Tidal volume: 300, PEEP: 5, PS : 3, RR 21x/menit
Jam 23.00
- Monitor status pernafasan dan oksigenasi
- Penetalaksanaan Nebulaizer Combivent 1 vial/Intubasi
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Hasil : - Auskultasi suara nafas
Sputum masih susah dikeluarkan oleh pasien, reflek batuk masih - Lakukan fisioterapi dada
lemah. - Lakukan suction
- Melakukan suction - Penatalaksanaan pemberian nebulizer sesuai indikasi
 Hasil :
Telah dilakukan suction pada ETT, setelah dilakukan inhalasi.
Produksi sekret di ETT minimal, kental dan berwarna kuning.
Jam 24.00
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
Hasil :

Jam 03.00
- Memonitor status pernapasan dan oksigenasi
Hasil :
Pasien mengeluh sesak dan berat saat bernapas
- Mengobservasi pengubahan setting ventilator mode SIMVPS,
FiO2 40 %, PS 5, PEEP 5 VT 170
Jam 06.00
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
Hasil :
Pasien terpasang ventilator dengan mode: CPAP, FiO2 40 %, ,
PEEP: 5, PS : 3, RR 21x/menit SPO2 99%
Jumat, 28 Februari Jam 08.00 Jam 14.00
2020 - Memonitor status pernapasan dan oksigenasi pasien S: -
Hasil : O:
Terpasang oksigen NRM 10 liter/menit
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Suara nafas ronchi (+) minimal pada bagian lateral paru.
Hasil : - Sputum minimal
Pasien dalam posisi head up 30° - Warna sputum putih dan konsistensi kental
Jam 09.00 - Pasien terpasang oksigen nasal canule 3 liter/menit
- Memonitor status pernapasan dan oksigenasi - TD 95/59 mmHg
Hasil : Mengganti oksigen NRM dengan nasal canul 3 liter/menit - Nadi : 102
Jam 10.00 - RR : 26x/menit
- Memonitor kemampuan batuk efektif pasien - SPO2 100%
Hasil : kemampuan batuk lemah, kedengaran bunyi lender pada - Kemampuan batuk lemah
saat pasien batuk, tetapi agak sulit dikeluarkan.
Jam 12.00 A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
- Memonitor TTV
Hasil :
TD 95/59 mmHg. N : 102x/menit, RR 26 x/menit, SPO2 100 % P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor status pernapasan dan oksigenasi pasien
Hasil : - Monitor status pernafasan dan oksigenasi
 Pasien bernapas spontan, bunyi napas ronchi (+) minimal pada - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
bagian lateral paru. Terpasang oksigen nasal canule 3 liter/menit - Auskultasi suara nafas
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan suction
- Penatalaksanaan pemberian nebulizer sesuai indikasi

2. Diagnosa Keperawatan : Kelebihan volume cairan tubuh

Hari/ Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa. 25 Februari Jam 08.00 Jam 14.00
2020 - Mengkaji lokasi dan luasnya edema S:-
Hasil : edema pada ektremitas bawah, kelopak mata tampak O:
bengkak dan teraba lunak. Derajat edema 2 - edema pada kedua ekstremitas bawah
Jam 09.00 - Edema derajat 3
- Memonitor hasil laboratorium - Kedua kelopak mata tampak bengkak dan teraba lunak
Hasil : Hb 7.9 gr/dl, HCT 24.9 % , Kalium 2.2 - Hb : 7.9 gr/dl
- Merubah posisi pasien terutama ektremitas bagian bawah untuk - HCT : 24.9 %
melancarkan sirkulasi - Kalium : 2.2
Jam 10.00 - Balance cairan + 38 cc
- Menakar urine - LP 68 cm
Hasil : 200 cc A : Kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi
Jam 13.00 P : Lanjutkan intervensi
- Menakar urine  Monitor intake dan output
Hasil : 250 cc  Kaji lokasi dan luasnya edema
- Menghitung balance cairan  Monitor suara pernapasan untuk mengetahui adanya gejala
Hasil : total input-output = + 38 cc edema pulmonary.
 Petahankan pengaturan ventilator mekanik yang
diperintahkan sesuai kebutuhan
 Minitor data laboratorium yang menandakan adanya
hemokonsentrasi
 Berikan infus IV secara perlahan untuk mencegah preload
yang cepat.
 Reposisi pasien dengan edema dependent secara teratur
sesuai kebutuhan.
Rabu, 26 Februari 2020 Jam 21.00 Jam 06.00
- Mengkaji lokasi dan luasnya edema S:-
Hasil : edema pada ektremitas bawah, kelopak mata tampak O:
bengkak dan teraba lunak. Derajat edema 2 - edema pada kedua ekstremitas bawah
Jam 22.00 - Edema derajat 2
 - Memonitor hasil laboratorium - Kedua kelopak mata tampak bengkak dan teraba lunak
Hasil : Hb 7.9 gr/dl, HCT 24.9 % , Kalium 2.2 - Hb : 7.9 gr/dl
- Merubah posisi pasien terutama ektremitas bagian bawah untuk - HCT : 24.9 %
melancarkan sirkulasi - Kalium : 2.2
Jam 00.00 - Balance cairan + 1827 cc
- Menakar urine - LP 68 cm
Hasil : 150 cc A : Kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi
Jam 06.00 P : Lanjutkan intervensi
- Menakar urine  Monitor intake dan output
Hasil : 150 cc  Kaji lokasi dan luasnya edema
- Menghitung balance cairan 24 jam  Monitor suara pernapasan untuk mengetahui adanya gejala
Hasil : total input-output = + 1827 cc edema pulmonary.
 Petahankan pengaturan ventilator mekanik yang
diperintahkan sesuai kebutuhan
 Minitor data laboratorium yang menandakan adanya
hemokonsentrasi
 Berikan infus IV secara perlahan untuk mencegah preload
yang cepat.

Jumat, 28 Februari Jam 08.00 Jam 14.00

2020 - Mengkaji lokasi dan luasnya edema S:-
Hasil : edema pada ektremitas bawah, kelopak mata tampak O:
bengkak dan teraba lunak. Derajat edema 2 - edema pada kedua ekstremitas bawah
Jam 09.00 - Edema derajat 2
- Memonitor hasil laboratorium - Kedua kelopak mata tampak bengkak dan teraba lunak
Hasil : Hb 7.9 gr/dl, HCT 24.9 % , Kalium 2.2 - Hb : 7.9 gr/dl
- Merubah posisi pasien terutama ektremitas bagian bawah untuk - HCT : 24.9 %
melancarkan sirkulasi - Kalium : 2.2
Jam 10.00 - Balance cairan -91 cc
- Menakar urine
Hasil : 200 cc A : Kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi
Jam 13.00 P : Lanjutkan intervensi
- Menakar urine  Monitor intake dan output
Hasil : 100 cc  Kaji lokasi dan luasnya edema
- Output stoma jam 07.00 : 250 cc, jam 13.00 : 100 cc  Monitor suara pernapasan untuk mengetahui adanya gejala
- Menghitung balance cairan edema pulmonary.
Hasil : total input-output = -91 cc cc  Petahankan pengaturan ventilator mekanik yang
diperintahkan sesuai kebutuhan
 Minitor data laboratorium yang menandakan adanya
 hemokonsentrasi
 Berikan infus IV secara perlahan untuk mencegah preload
yang cepat.
 Reposisi pasien dengan edema dependent secara teratur sesuai
kebutuhan.
3. Diagnosa Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Hari/ Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa, 25 Februari Jam 08.00 Jam 14.00
2020 - Melakukan pengukuran antropometri (IMT) S:-
Hasil : 13.3 kg/m² O:
- Memonitor turgor kulit - Udem ekstremitas bawah
Hasil : turgor kulit tampak kering dan pecah-pecah - Albumin : 2.6gr / dl
- Memonitor konjungtiva ( warna, kering/lembab) - Kalium : 3.3 mmol/l
Hasil : konjungtiva tampak anemis - Hb : 7.9 gr/dl
Jam 10.00 - HCT 24.9%
- Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium - Bising usus (+), tetapi masih lemah
Hasil : Hb 7.9 gr/dl, HCT 24.9 % , Kalium 2.2, Albumin 2.6 - Pasien sementara dipuasakan
- Memonitor bunyi usus - Cairan lambung berwarna kehijauan
Hasil : bising usus (+), lemah
- Memonitor tanda-tanda edema dan dehidrasi A: Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
Hasil : edema pada ektremitas bawah, kelopak mata tampak P: Lanjutkan intervensi
bengkak dan teraba lunak. Derajat edema 2 Monitor Nutrisi
 Timbang berat badan pasien
 Monitor turgor kulit dan mobilitas
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor adanya warna pucat, kemerahan dan jaringan
konjungtiva yang kering
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium, misalnya : serum
albumin, Hb, Ht, nilai elektrolit
 Tentukan faktor-faktor yang mempengaruhi asupan nutrisi.
Pemberian makan dengan tabung enternal
 Jelaskan prosedur kepada pasien
 Monitor penempatan selang yang tepat dengan memeriksa
rongga mulut, memeriksa residu lambung atau mendengarkan
suara saat udara dimasukkan dan ditarik
 Monitor bunyi usus
 Monitor status cairan dan elektrolit
  Monitor tanda-tanda edema dan dehidrasi
Periksa sisa makanan setiap sebelum makan intermiten
Rabu, 26 Februari 2020 Jam 21.00 Jam 06.00
- Memonitor turgor kulit S:-
Hasil : turgor kulit tampak kering dan pecah-pecah O:
- Memonitor konjungtiva ( warna, kering/lembab) - Udem ekstremitas bawah
Hasil : konjungtiva tampak anemis - Albumin : 2.6 gr / dl
Jam 22.00 - Kalium : 2.2 mmol/l
- Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium - Hb : 7.9 gr/dl
Hasil : Hb 7.9 gr/dl, HCT 24.9 % , Kalium 2.2, Albumin 2.6 - HCT : 24.9%
- Memonitor bunyi usus - Cairan lambung berwarna hijau pekat
Hasil : bising usus (+), lemah
- Memonitor tanda-tanda edema dan dehidrasi A : Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
Hasil : edema pada ektremitas bawah, kelopak mata tampak
bengkak dan teraba lunak. Derajat edema 2 P: Lanjutkan intervensi
Jam 23.00 Monitor Nutrisi
- Memonitor status cairan  Timbang berat badan pasien
Hasil : NaCl 0.9%/500ml/24 jam, Oxynom 0.3 mg/jam/SP,  Monitor turgor kulit dan mobilitas
Combiflex Fei 1000 ml/24 jam jalan 66 ml/jam/IP  Monitor adanya mual dan muntah
- Pemberian Dex 5% 5ml/jam/ NGT  Monitor adanya warna pucat, kemerahan dan jaringan
Jam 04.00 konjungtiva yang kering
- Pemberian Dex 5% 5ml/NGT  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium, misalnya : serum
albumin, Hb, Ht, nilai elektrolit
 Tentukan faktor-faktor yang mempengaruhi asupan nutrisi.
Pemberian makan dengan tabung enternal
 Jelaskan prosedur kepada pasien
 Monitor penempatan selang yang tepat dengan memeriksa
rongga mulut, memeriksa residu lambung atau mendengarkan
suara saat udara dimasukkan dan ditarik
 Monitor bunyi usus
 Monitor status cairan dan elektrolit
 Monitor tanda-tanda edema dan dehidrasi
Periksa sisa makanan setiap sebelum makan intermiten
Sabtu , 29 Februari Jam 14.00 Jam 07.45
2020 - Memonitor turgor kulit S:-
Hasil : turgor kulit tampak kering dan pecah-pecah
- Memonitor konjungtiva ( warna, kering/lembab) O:
Hasil : konjungtiva tampak anemis - Udem ekstremitas atas dan bawah
- Albumin : 2.2 gr / dl

Jam 15.00
- Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
Hasil : Hb 7.8 gr/dl, HCT 25.1 % , Kalium 2.5
Hasil Albumin : 27/2/2020 : 2.1, 28/2/2020 : 2.2
- Memonitor bunyi usus
Hasil : bising usus (+)
- Memonitor tanda-tanda edema dan dehidrasi
Hasil : edema pada ektremitas bawah, kelopak mata tampak
bengkak dan teraba lunak. Derajat edema 2
Jam 16.00
- Memonitor status cairan
Hasil : NaCl 0.9%/500ml/24 jam, Oxynom 0.3 mg/jam/SP,
Combiflex Fei 1000 ml/24 jam jalan 66 ml/jam/IP
- Penatalaksanaan Ensure 20 cc + 2 sendok takar Ensure/NGT
Jam 18.00
- Penatalaksanaan Ensure 20 cc + 2 sendok takar Ensure/NGT
4. Diagnosa Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik
Hari/ Implementasi
Tanggal
Senin, 25 Februari 2020 Jam 08.00
- Menentukan level dan motivasi pasien untuk melakukan
pergerakkan sendi
Hasil : keadaan umum pasien tampak lemah, kekuatan otot
ektremitas bawah lemah, motivasi pasien tampak kurang
Jam 09.00
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tujuan melakukan
gerakkan sendi
Hasil : keluarga tampak mengerti tentang penjelasan yang
- Kalium : 2.5 mmol/l
- Hb : 7.8 gr/dl
- Hct : 25.1%
- Bising usus (+)
- Pemberian nutrisi/ NGT
A: Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Monitor Nutrisi
 Timbang berat badan pasien
 Monitor turgor kulit dan mobilitas
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor adanya warna pucat, kemerahan dan jaringan
konjungtiva yang kering
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium, misalnya : serum
albumin, Hb, Ht, nilai elektrolit
 Tentukan faktor-faktor yang mempengaruhi asupan nutrisi.
Pemberian makan dengan tabung enternal
 Jelaskan prosedur kepada pasien
 Monitor penempatan selang yang tepat dengan memeriksa
rongga mulut, memeriksa residu lambung atau mendengarkan
suara saat udara dimasukkan dan ditarik
 Monitor bunyi usus
 Monitor status cairan dan elektrolit
 Monitor tanda-tanda edema dan dehidrasi
Periksa sisa makanan setiap sebelum makan intermiten
Evaluasi
Jam 14.00
S:-
O:
- Mika-miki dibantu oleh perawat dan keluarga
- Kekuatan otot ekstremitas bawah masih lemah
- Pasien tampak kesulitan saat membolak balik posisinya.
- Ekspresi muka tampak meringis saat kedua kakinya
mulai digerakkan
 diberikan
Jam 10.00
- Membantu pasien melakukan ROM pasif pada ektreitas atas dan
bawah selama 10 menit
Hasil : pasien memberikan isyarat nonverbal yang menyatakan
rasa senang dilakukan ROM. Pasien juga tampak meringis saat
kedua kakinya mulai digerakkan.
Jumat , 28 Februari Jam 08.00
2020 - Menentukan level dan motivasi pasien untuk melakukan
pergerakkan sendi
Hasil : keadaan umum pasien tampak lemah, kekuatan otot
ektremitas bawah lemah, motivasi pasien tampak meningkat
untuk melatih kekuatan ekstremitas bawah.
Jam 09.00
- Membantu pasien melakukan ROM pasif pada ektremitas atas
dan bawah selama 10 menit
Hasil : pasien memberikan isyarat nonverbal yang menyatakan
rasa senang dilakukan ROM. Pasien juga tampak meringis saat
kedua kakinya mulai digerakkan.
Sabtu, 28 Februari Jam 15.00
2020 - Membantu pasien melakukan ROM pasif pada ektremitas atas
- 5 5
3 3
A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Terapi Latihan : Mobilitas (Pergerakan) Sendi
 Monitor lokasi dan kecenderungan nyeri sebelum memulai
latihan sendi
 Pakaikan baju yang tidak menghambat pergerakkan pasien
 Dukung latihan ROM pasif dan ROM dengan bantuan sesuai
indikasi
 Bantu pasien untuk melakukan gerakkan sendi yang ritmis
dan teratur sesuai dengan kadar nyeri yang bisa ditoleransi,
ketahanan dan pergerakkan sendi.
 Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan sendi
Jam 14.00
S:-
O:
- Mika-miki dibantu oleh perawat dan keluarga
- Kekuatan otot ekstremitas bawah masih lemah
- Pasien tampak kesulitan saat membolak balik posisinya.
- Ekspresi muka tampak meringis saat kedua kakinya
mulai digerakkan
- 5 5
3 3
A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Terapi Latihan : Mobilitas (Pergerakan) Sendi
 Monitor lokasi dan kecenderungan nyeri sebelum memulai
latihan sendi
 Pakaikan baju yang tidak menghambat pergerakkan pasien
 Dukung latihan ROM pasif dan ROM dengan bantuan sesuai
indikasi
 Bantu pasien untuk melakukan gerakkan sendi yang ritmis
dan teratur sesuai dengan kadar nyeri yang bisa ditoleransi,
ketahanan dan pergerakkan sendi.
- Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan
Jam 20.00
S:-
 dan bawah selama 10 menit
Hasil : pasien memberikan isyarat nonverbal yang menyatakan O:
rasa senang dilakukan ROM. - Mika-miki dibantu oleh perawat dan keluarga
- Kekuatan otot ekstremitas bawah masih lemah
- Pasien masih tampak kesulitan saat membolak balik
posisinya.
- Ekspresi muka tampak meringis saat kedua kakinya
mulai digerakkan
- 5 5
3 3
A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor lokasi dan kecenderungan nyeri sebelum memulai
latihan sendi
 Pakaikan baju yang tidak menghambat pergerakkan pasien
 Dukung latihan ROM pasif dan ROM dengan bantuan sesuai
indikasi
 Bantu pasien untuk melakukan gerakkan sendi yang ritmis
dan teratur sesuai dengan kadar nyeri yang bisa ditoleransi,
ketahanan dan pergerakkan sendi.
 Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan
6. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas jaringan
Hari/ Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa, 25 Februari Jam 09.00 Jam 13.00
2020 - Melakukan observasi terhadap perawatan luka dan daerah S:-
sayatan terhadap kemerahan, bengkak dan tanda-tanda dehidence
O:
Hasil : kondisi luka laparatomi tampak kering, bengkak (-),
kemerahan (-). Luka pada daerah slang drainase tampak basah - Luka operasi tampak agak kering
dan lembab. - Kemerahan (-)
- Mencatat karakteristik drainase - Bengkak (-)
Hasil : drainase berwarna merah kehitaman, jumlah kurang lebih - Nyeri (-)
100 cc - Pus (-)
- Memonitor penyembuhan daerah sayatan - Kondisi stoma baik, warna pink muda
Hasil : jahitan masih utuh, belum ada yang dilepaskan jahitannya. - Post Op hari ke-6
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : Nyeri (-), kemerahan (-). Bengkak (-), panas (-), pus (-) A : Kerusakan integritas jaringan belum teratasi
 Jam 09.20
- Memonitor kondisi stoma P : Lanjutkan intervensi
Hasil : kondisi stoma baik, warna pink muda Perawatan Daerah (Area) Sayatan
- Memonitor pola eliminasi  Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan, bengkak, atau
Hasil : cairan berwarna kuning kehijauan, tanda-tanda dehidence
 Catat karakteristik drainase
 Monitor penyembuhan area sayatan
 Bersihkan daerah sayatan dengan pembersihan yang tepat
 Monitor sayatan untuk tanda dn gejala infeksi
 Berikan plester tertutup
 Bersihkan area sekitar drainase atau pada selang drainase.
Perawatan Ostomi
 Monitor komplikasi paska operasi
 Monitor stoma/penyembuhan jaringan sekitarnya serta
adaptasi terhadap alat ostomy degan tepat
 Ganti/kosongkan kantong ostomy dengan tepat
 Irigasi ostomy dengan tepat
 Monitor pola eliminasi
 Bantu pasien dalam perawatan diri

Jumat, 28 Februari Jam 09.00 Jam 13.00

2020 - Melakukan observasi terhadap perawatan luka dan daerah S:-
sayatan terhadap kemerahan, bengkak dan tanda-tanda dehidence
O:
Hasil : kondisi luka laparatomi tampak kering, bengkak (-),
kemerahan (-). Luka pada daerah slang drainase tampak basah - Luka operasi tampak agak kering
dan lembab. - Kemerahan (-)
- Mencatat karakteristik drainase - Bengkak (-)
Hasil : drainase berwarna merah kehitaman, jumlah kurang lebih - Nyeri (-)
100 cc - Pus (-)
- Memonitor penyembuhan daerah sayatan - Kondisi stoma baik, warna pink muda
Hasil : jahitan masih utuh, belum ada yang dilepaskan jahitannya. - Post Op hari ke-6
- Memonitor tanda dan gejala infeksi - Produksi stoma 100 cc, warna kuning kecoklatan
Hasil : Nyeri (-), kemerahan (-). Bengkak (-), panas (-), pus (-)
Jam 09.20 A : Kerusakan integritas jaringan belum teratasi
- Memonitor kondisi stoma
Hasil : kondisi stoma baik, warna pink muda P : Lanjutkan intervensi
 Jam 13.00 Perawatan Daerah (Area) Sayatan
- Mengosongkan kantong ostomy  Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan, bengkak, atau
- Memonitor pola eliminasi tanda-tanda dehidence
Hasil : berwarna kuning kecoklatan 100 cc  Catat karakteristik drainase
 Monitor penyembuhan area sayatan
 Bersihkan daerah sayatan dengan pembersihan yang tepat
 Monitor sayatan untuk tanda dn gejala infeksi
 Berikan plester tertutup
 Bersihkan area sekitar drainase atau pada selang drainase.

Perawatan Ostomi
 Monitor komplikasi paska operasi
 Monitor stoma/penyembuhan jaringan sekitarnya serta
adaptasi terhadap alat ostomy degan tepat
 Ganti/kosongkan kantong ostomy dengan tepat
 Irigasi ostomy dengan tepat
 Monitor pola eliminasi
 Bantu pasien dalam perawatan diri

7. Diagnosa Keperawatan : Resiko infeksi

Hari/ Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa, 25 Februari Jam 08.10 Jam 14.00
2020 - Mencuci tangan sebelum melakukan perawatan pada pasien S:-
- Memandikan pasien dengan menggunakan disposible wash
O:
dengan kandungan antibakteri
- Penatalaksanaan vulva hygiene dan oral hygiene - Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
Jam 08.30 kepada pasien
- Mengganti laken dan selimut pasien - Laken dan selimut pasien telah diganti
- Mengganti botol residu cairan lambung - Wadah/botol residu cairan lambung telah diganti
- Mencuci tangan setelah melakukan perawatan kepada pasien - Pemberian terapi antibiotic Ceftriaxone 1 gr/12 jam /IV
Jam 10.00 - WBC : 18. 27
- Mengingatkan kepada keluarga untuk selalu mencuci tangan - Hb : 7.8
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien. - Post op hari ke -6
- Penatalaksanaan terapi antibiotic Ceftriaxone 1 gr sudah - Terpasang alat-alat invasive IV line, NGT, Ventilatot,
 diberikan jam 07.00/IV/12 jam
Jumat, 28 Februari Jam 08.10
2020 - Mencuci tangan sebelum melakukan perawatan pada pasien
- Memandikan pasien dengan menggunakan disposible wash
dengan kandungan antibakteri
- Penatalaksanaan vulva hygiene dan oral hygiene
Jam 08.30
- Mengganti laken dan selimut pasien
- Mengganti botol residu cairan lambung
- Mencuci tangan setelah melakukan perawatan kepada pasien
Jam 10.00
- Mengingatkan kepada keluarga untuk selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien.
- Penatalaksanaan terapi antibiotic Ceftriaxone 1 gr sudah
diberikan jam 07.00/IV/12 jam
Cateter.
-
A : Risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kontrol Infeksi
 Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protocol instruksi
 Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
 Pakai sarung tangan steril dengan tepat
 Gosok kulit pasien dengan agen antibakteri yang sesuai
 Ganti IV perifer dan tempat saluran penghubung serta
balutannya sesuai dengan pedoman
 Pastikan penanganan aseptic dari semua saluran IV
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
 Berikan antibiotic yang sesuai
Jam 14.00
S:-
O:
- Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
kepada pasien
- Laken dan selimut pasien telah diganti
- Wadah/botol residu cairan lambung telah diganti
- Pemberian terapi antibiotic Ceftriaxone 1 gr/12 jam /IV
- WBC : 18. 27
- Hb : 7.8
- Post op hari ke -6
- Terpasang alat-alat invasive IV line, NGT, Ventilatot,
Cateter.
-
A : Risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kontrol Infeksi
 Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protocol instruksi

Sabtu, 28 Februari Jam 15.00
2020 - Mencuci tangan sebelum melakukan perawatan pada pasien
- Penatalaksanaan pemasangan cateter no 16
- Menggunakan sarung tangan steril dengan teknik aseptic
- Memonitor hasil laboratorium
Hasil : WBC 23.67 ribu, Hb : 7.8 gr/dl
Jam 17.00
- Mengingatkan kepada keluarga untuk selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien.
Jam 19.00
- Penatalaksanaan terapi antibiotic Ceftriaxone 1 gr/IV/12 jam
 Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
 Pakai sarung tangan steril dengan tepat
 Gosok kulit pasien dengan agen antibakteri yang sesuai
 Ganti IV perifer dan tempat saluran penghubung serta
balutannya sesuai dengan pedoman
 Pastikan penanganan aseptic dari semua saluran IV
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
 Berikan antibiotic yang sesuai
Jam 20.00
S:-
O:
- Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
kepada pasien
- Wadah/botol residu cairan lambung telah diganti
- Pemberian terapi antibiotic Ceftriaxone 1 gr/12 jam /IV
- WBC : 23.67
- Hb : 7.8
- Post op hari ke -6
- Terpasang alat-alat invasive IV line, NGT, Ventilatot,
Cateter.
- Cateter telah tergantih
A : Risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kontrol Infeksi
 Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protocol instruksi
 Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
 Pakai sarung tangan steril dengan tepat
 Gosok kulit pasien dengan agen antibakteri yang sesuai
 Ganti IV perifer dan tempat saluran penghubung serta
balutannya sesuai dengan pedoman
 Pastikan penanganan aseptic dari semua saluran IV
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
 memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
 Berikan antibiotic yang sesuai
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C.M. (2013). Nursing
Interventions Classification Edisi Bahasa Indonesia. Indonesia: Elseviers
Herdman, T.H & Kamitsuru, S. (2018). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi (2018-
2020). Jakarta: EGC.
Moorhead, S., Jhonson , M., Maas, M.L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification Edisi Bahasa Indonesia. Indonesia: Elsevier.