Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny.

S
IBU HAMIL DENGAN PREEKLAMSI BERAT
DI RUANG B3 OBSTETRI RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Nama Mahasiswa

: KRISTINA MARIA AGUSTIN

NIM

: P.17420113017

Tanggal Pengkajian : 1 Juni 2015 Pukul 09.00 WIB


I.

PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Ny. S
Umur
: 29 tahun 9 bulan
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Semarang
Pendidikan
: Tamat SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Status Perkawinan
: Kawin
Diagnosa
: G2P1A0 hamil 32 minggu dengan PEB
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama
: Ny. U
Umur
: 50 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Semarang
Pendidikan
: Tamat SMA
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Hubungan dengan klien
: Ibu Mertua

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
No. Tahun

Jenis

Penolong

Persalinan

Jenis
kelami

Keadaan
Bayi

n
1.

2011

Spontan

Bidan

Perempua
n

2. Keluhan Utama

Masalah
Kehamil
an

Sehat

Tidak ada

Klien mengatakan pusing, lemas


3. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien mengeluh pusing dan mual sejak tanggal 30 Mei 2015. Pada tanggal 31
Mei 2015, pasien sudah muntah 3 kali semenjak pagi hari. Pasien juga merasa
nyeri di bagian perut sejak 1 minggu yang lalu, nyeri datang ketika perut
berkontraksi, nyeri timbul kadang-kadang dan seperti ditekan-tekan. Sudah 3 hari
ini kaki pasien juga mengalami pembengkakan. Selain pusing pasien juga
mengeluh sakit pada kepala bagian depan, terkadang padangannya kabur. Awalnya
pasien memeriksakan diri ke bidan pada tanggal 31 Mei 2015 pukul 10.00 WIB,
didapatkan tekanan darah 190/110 mmHg. Lalu oleh bidan diberi infus MgSO 4.
Karena kondisi pasien semakin melemah, akhirnya pada tanggal 31 mei 2015
pasien dirujuk ke IGD RSUP dr. Kariadi Semarang. Ketika dikaji saat itu, tidak
ditemukan tanda kejang-kejang, tidak ditemukan air atau lendir keluar dari jalan
lahir, gerak janin masih bisa dirasakan pasien. Dan sampai saat ini, 1 Mei 2015
pasien dirawat di ruang obstetri dan menjalani perawatan intensif. Ketika
dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pada tanggal 1 Juni 2015 pukul 09.00
WIB, ditemukan TD : 170/100 mmHg, RR : 20 x/menit, suhu : 37C, nadi : 88
x/menit. Terapi yang diberikan berupa infus RL 20 tpm, injeksi MgSO 4 20% 1
gr/jam, injeksi dexamethason 6 mg12 jam, injeksi nifedipin 10 mg/8 jam
intravena, pasien juga terpasang DC.
4. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan juga belum pernah
menjalani operasi. Pasien hanya datang ke bidan saat menjalani persalinan anak
pertama. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma, diabetes mellitus,
hipertensi, dan penyakit jantung
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga dari pasien tidak ada yang memiliki riwayat kehamilan dengan
preeklamsi berat seperti yang diderita pasien saat ini. Hanya saja ayah kandung
pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi. Selain itu, keluarga tidak memiliki
riwayat penyakit asma, diabetes mellitus, HIV, dll.
6. Riwayat Kehamilan Saat Ini
Klien mengatakan bahwa selama hamil, klien memeriksa kehamilannya ke bidan
sebanyak 3x. Namun, karena ada masalah kehamilan yaitu preeklamsi, klien
kemudian juga melakukan pemeriksaan ANC ke dokter klinik pribadi sebanyak 3

kali. ANC dilakukan sebanyak lebih dari 6x. HPHT : 15 November 2015. BB
sebelum hamil : 47 kg.
7. Riwayat Ginekologi
Masalah Ginekologi
a. Menarche umur
b. Siklus
c. Lama
d. Volume
e. Konsistensi
f. Warna
g. Disminore
h. HPHT
Riwayat KB

: 12 tahun
: 28 hari
: 5 hari
: 60 cc
: Cair
: Merah kecoklatan pada hari pertama dan merah
segar pada hari kedua
: Kadang-kadang
: 15 Oktober 2015
: Klien menggunkan KB suntik per 3 bulan.

8. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah sekali selama 6 tahun

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


Status Obstetri
: G2P1A0
1.
Keadaan
Umum
: Lemah
2.
Kesadaran
: Composmentis, GCS : E4V5M6
3.
Tanda
Vital
: TD : 170/100 mmHg
BB
: 64 kg
4.
Nadi : 88x/menit
TB
: 155 cm
Suhu : 37C
RR : 20x/menit
5. Kepala
a. Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan
vena jugularis
b. Kepala
: Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut bersih dan
tidak rontok, rambut hitam
c. Mata
: Konjungtiva tidak anemis, reflek terhadap cahaya positif
d. Hidung
: Tidak ada polip, rongga hidung bersih.
e. Mulut
: Mulut bersih, tidak berbau, lidah bersih, mukosa bibir lembab
f. Telinga
: Telinga bersih dan reflek pendengaran baik, tidak ditemukan
serumen
6. Dada
a. Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak ictus cordis, tidak terdapat pembesaran jantung

Palpasi

: Ictuc cordis di ICS 4 dan 5 pada midclavicula sinistra

Perkusi

: Suara perkusi jantung pekak

Auskultasi

: BJ I dan II reguller, tidak ada bunyi jantung tambahan seperti


murmur dan gallop

b. Paru
Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi

: Ekspansi dada optimal


: Suara perkusi paru sonor
: Tidak ada nyeri tekan
: Suara auskultasi bronkhial dan tidak terdapat suara tambahan
ronkhi

c. Payudara
Kesan Umum
Putting Susu
Pengeluaran ASI
Kemampuan menyusui
7. Abdomen
a. Involusio Uterus
b. Kontraksi
c. Kandung Kemih
d. TFU
e. Leopold I s/d IV

: Payudara bersih, simetris antara kanan dan kiri,


hiperpigmentasi areola
: Menonjol dan besar
: ASI belum keluar
: Belum dapat dikaji
: Belum dapat dikaji
: Baik (kuat)
: Tidak ada distensi, BAK lancar tidak ada
Keluhan
: 27 cm
: Janin I hidup intra uteri posisi presentasi letak

kepala belum masuk PAP, punggung kiri


f. Masalah khusus
: Pasien tidak merasa nyeri di ulu hati
8. Perineum dan Genetalia
Kebersihan
: Bersih
a. Vagina
: Terpasang DC
b. Perineum
: Utuh
c. Tanda REEDA
: Tidak ada indikasi
9. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
: Tidak ada edema pada kedua ekstremitas,
terpasang infus RL ditangan kanan
b. Ekstremitas bawah
: Terdapat edema pada kedua ekstremitas, tidak
terdapat varises dan tidak ada tanda hofman
D. POLA FUNGSIONAL GORDON
a. Manajemen Kesehatan
Pasien rutin memeriksakan kandungannya ke bidan terdekat. Pasien juga rutin
mengonsumsi vitamin kehamilan yang diberikan oleh bidan. Pasien juga rutin
periksa ANC ke bidan sebanyak 3 kali dan ke dokter spesialis kandungan 3 kali.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Tidak ada masalah atau perubahan sebelum dan sesudah perawatan di rumah
sakit. Pasien menghabiskan 1 porsi nasi, sayur dan lauk yang disediakan rumah
sakit. Pasien minum kira-kira 2 liter air putih setiap hari, Pasien minum susu yang
disediakan.
Sebelum dan sesudah dirawat, pasien belum mengalami kenaikan berat badan.
Berat badan klien 64 kg dengan tinggi badan 155 cm.

c. Pola Aktivitas Latihan


Sebelum dirawat : Pasien dapat memenuhi aktivitasnya dengan baik
Saat dirawat
: Pasien hanya bisa terbaring diatas tempat tidur. Kebutuhan
ADL dibantu oleh perawat dan bidan. Pasien tampak lemas dan
lesu.
d. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat

: pasien BAB dan BAK lancar. BAB 1x sehari dengan

konsistensi feses berbentuk, lunak, berwarna kecoklatan dan bau khas. BAK 8x
sehari dengan warna kekuningan dan berbau khas.
Saat dirawat
: Setelah menjalani perawatan di rumah sakit pasien BAB 1
kali/ hari warna feses kuning, bau khas, dan konsistensi padat. Pasien BAK
sebanyak 3 kali dengan jumlah 300 cc
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum dirawat : pasien tidur 8 jam sehari. Pasien ada kebiasaan tidur siang dari
pukul 13.00 sampai 15.00 WIB. Pasien tidak memerlukan obat-obatan untuk
membantu agar dapat tidur
Saat dirawat
: Setelah menjalani perawatan di rumah sakit, waktu tidur
pasien 7-8 jam sehari.
f. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan hubungan dengan suami dan keluarga serta orang disekitar
sangat baik dan tidak ada masalah.
g. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Pasien dapat berorientasi dengan benar tentang waktu, tempat, orang disekitarnya.
Pasien memiliki penciuman, pendengaran, perasa dan peraba yang normal. Pasien
memiliki daya ingat yang baik terhadap kejadian yang sedang terjadi ataupun yang
lampau. Selain itu pasien mengeluh nyeri pada perut. Berdasarkan pengkajian
dengan metode PQRST untuk pengkajian nyeri,hasilnya :
P : Nyeri karena adanya kontraksi pada dinding rahim
Q : Nyeri seperti tertekan
R : Nyeri pada daerah perut dan tidak menyebar
S : Skala nyeri 2
T : Nyeri timbul kadang-kadang saat ada his atau kontraksi pada dinding rahim
h. Pola Konsep Diri
Identitas diri : Pasien mengatakan seorang istri dari seorang suami. Pasien berusia
Citra tubuh
Harga diri

24 tahun.
: Pasien sangat percaya diri dengan keadaannya saat ini.
: Pasien merasa yakin proses persalinannya kelak akan lancar. Pasien
mengatakan siap merawat anaknya yang kedua.

Peran

: Pasien adalah seorang istri dari seorang suami dan seorang ibu dari
1 orang anaknya dan calon bayi dalam kandungannya. Pasien sebagai

bagian dari masyarakat.


Ideal diri
: Pasien ingin segera dapat menjalani aktivitasnya secara mandiri.
i. Pola Mekanisme Koping
Pasien selalu bercerita kepada keluarga jika ada masalah untuk mendapatkan solusi
yang tepat. Upaya yang dilakukan pasien dalam menghadapi masalah yaitu dengan
mengikuti saran dari bidan, dokter atau perawat untuk mempercepat proses
penyembuhan.
j. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien mempunyai 1 orang anak yang berusia 4,5 tahun dan seorang suami. Pasien
mengatakan untuk melakukan hubungan suami istri biasanya 1 2 x seminggu,
pasien masih aktif menstruasi. Awal menstruasi pasien adalah pada usia 12 tahun.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien beragama Islam dan menjalankan ibadah menurut agama Islam. Selama
peawatan di rumah sakit, dalam menjalankan ibadah sholat agak terganggu karena
pasien harus bedrest total.
E. Riwayat Psikososial
a. Penerimaan terhadap kehamilan : Pasien sangat menanti-nantikan kehadiran anak
kedua dalam keluarganya, ketika mengetahui pasien hamil, keluarga dan pasien
sangat senang
b. Rencana perawatan bayi : Diasuh sendiri
c. Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan kehamilan dan persalinan :
Pasien sudah berpengalaman dan paham akan perawatan kehamilan dan
persalinan karena sebelumnya sudah hamil dan melahirkan anaknya yang pertama.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium Pemeriksaan Darah tgl 31 Mei 2015
Pemeriksaan
Hematologi
Paket
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit

Hasil

Satuan

Harga Normal

12,7
38,5
4,5
28,4
85,7
33,1
8,7

g/dL
%
10^6/uL
Pg
fL
g/dL
10^3/uL

12.00-15.00
35-47
4,4-5,9
27.00-32.00
76-96
29.00-36.00
3,6-11

Keterangan

Trombosit
RDW
MPV
Kimia Klinik
GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida

267,5
13.9
7,7

10^3/uL
%
fL

150-400
11,60-14,80
4.00-11.00

85
19
25
13
0,7

mg/dL
U/L
U/L
mg/dL
mg/dL

80-160
15-34
15-60
15-39
0,60-1,30

140
3,9
111

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136-145
3,5-5,1
98-107

Hasil Laboratorium Pemeriksaan Urine tanggal 31 Mei 2015


Pemeriksaan
Urine Lengkap
Warna
Kejernihan
Berat Jenis
pH
Protein
Reduksi
Urobilinogen
Bilirubin
Aseton
Nitrit
Sedimen
Epitel
Epitel Tubulus
Leukosit
Eritrosit
Kristal
Sil. Pathologi
Granula Kasar
Granula Halus
Sil. Hialin
Sil. Epitel
Sil. Eritrosit
Sil. Leukosit
Mucus

Hasil

Satuan

Kuning
Jernih
>=1,030
7,0
>=300
NEG
0,2
NEG
NEG
NEG

mg/dL
mg/dL
U.E./dL
mg/dL
mg/dL

4-5
NEG
1-3
0-1
NEG
NEG
NEG
1-2
2-4
NEG
NEG
NEG
+/POS

/LPK
/uL
/LPB
/LPB
/uL
/uL
/LPK
/LPK
/LPK
/LPK
/LPK
/LPK
/uL

Harga Normal

1,003-1,025
4,8-7,4
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
0.0-6.0
0.0-10.0
0.0-0.5
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
0.00-0.50

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Sekresi-Ekskresi, tanggal 31 Mei 2015


Pemeriksaan
Sekresi-Ekskresi
Yeast Cell
Bakteri

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

NEG
+/POS

/uL
/uL

0.0-25.0
0.0-100.0

Sperma
Kepekatan

NEG
NEG

/uL
mS/cm

0.00-3.00
3.00-27.00

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kimia klinik, tanggal 31 Mei 2015


Pemeriksaan
Hasil
Kimia Klinik
LDH
539
Asam urat
6.5
II.
DAFTAR MASALAH
No

Satuan

Nilai Rujukan

Keterangan

U/L

120-246
2.6-6.0

H
H

Mg/dL

Tgl/Jam

Data Fokus

DP

Tgl teratasi

1 Juni 2015
09.00 WIB

1. TD : 170/100 mmHg
Gangguan
perfusi 4 Juni 2015
2. Kesadaran
pasien
jaringan
serebral
composmentis, GCS :
berhubungan
E4V5M6
dengan penurunan
3. Pasien mengatakan tidak
kardiak
output
nyeri di ulu hati
4. Pasien tidak mengalami
sekunder terhadap

.
1.

oliguria, terpasang DC
5. Pasien tidak ada tanda

vasopasme
pembuluh darah.

kejang
2

1 Juni 2015
09.00 WIB

1. TD : 170/100 mmHg
Kelebihan
volume 4 Juni 2015
2. Intake : air putih 800
cairan berhubungan
cc/hari; output : BAK =
dengan kerusakan
3 x/hari jumlah 300 cc
fungsi glomerolus
3. Terdapat edema pada
sekunder terhadap
kaki
4. Kesadaran
:
penurunan cardiac
composmentis
5. Hasil laboratorium :
- Ureum : 13 mg/dL (
-

2 Juni 2015
15.35 WIB

15-39)
Kalium

output.

111

mmol/L (98-107)
1. Pasien bedrest total
Intoleransi aktivitas 4 Juni 2015
2. Pasien
mengatakan
berhubungan
badannya terasa lemah
dengan kelemahan
3. Pasien
mengatakan
dalam

pemenuhan

TTD

kebutuhannya 75 % di
Bantu oleh keluarga dan
perawat
4. Pasien tampak lemah
INTERVENSI KEPERAWATAN

III.
No
.
1.

Tgl/jam

DP

Tujuan

1 Juni 2015
09.00 WIB

Gangguan

Setelah

Intervensi
dilakukan 1. Monitor tekanan darah

perfusi

tindakan

jaringan

keperawatan

serebral

selama 3x24 jam

berhubunga

diharapkan perfusi

dengan jaringan

tiap 4 jam
2. Catat tingkat kesadaran

serebral

penurunan

klien

kardiak

dengan

output

hasil :

sekunder

TD dalam batas

mmHg
Kesadaran

terhadap
vasopasme
pembuluh

adekuat,
kriteria

pasien
3. Kaji adanya tanda-tanda
eklampsia ( hiperaktif,
reflek

patella

penurunan
respirasi,

dalam,
nadi,dan
nyeri

epigastrium

dan

oliguria )
normal : 120/80 4. Monitor adanya tanda-

pasien

darah.

TTD

tanda

dan

gejala

persalinan atau adanya


baik,

composmentis
Tidak
ada
tanda-tanda

kontraksi uterus
5. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
anti hipertensi

eklampsia

1 Juni 2015
09.00 WIB

Kelebihan

Setelah

dilakukan 1. Awasi denyut jantung,

volume

tindakan

cairan

keperawatan

berhubunga

selama 3x24 jam

dengan tidak

TD, dan CVP.


2. Catat pemasukan dan

terjadi

kerusakan

kelebihan

volume

fungsi

cairan

dengan,

glomerolus

kriteria hasil:

sekunder

Pasien

pengeluaran akurat.
3. Kaji kulit, wajah area
tergantung

untuk

edema. evaluasi derajat


edema (pada skala +1
sampai +4).
4. Kaji tingkat kesadaran,

terhadap

menunjukkan

penurunan

haluaran

cardiac

tepat

output.

berat jenis/hasil

urin
dengan

laboratorium

1 Juni 2015
09.00 WIB

Intoleransi

perubahan

mental, adanya gelisah.


5. Awasi
pemeriksaan
laboratorium, contoh:
BUN,

kreatinin,

natrium dan kretinin

mendekati

urin, natrium serum,

normal
Berat

stabil
Tanda

vital

dalam

batas

selidiki

badan

kalium serum, Hb/Ht,


foto dada.

normal
Tak ada edema.

Setelah

dilakukan 1. Tingkatkan

tirah

aktivitas

tindakan

baring /duduk, berikan

berhubunga

keperawatan

lingkungan

dengan selama 2x24 jam

kelemahan

diharapkan

klien

menunjukkan
toleransi aktivitas,
dengan

kriteria

Pasien

tidak

tampak lemah
Pasien mampu
melakukan
mandiri

secara

pengunjung

sesuai keperluan.
2. Ubah posisi dengan
sering.

Berikan

perawatan kulit yang


baik
3. Bantu

hasil :

ADL

batasi

tenang,

pasien

dalam

memenuhi

kebutuhan

ADL
4. Tingkatkan

aktivitas

sesuai toleransi, Bantu


melakukan
rentang

latihan

jarak

sendi

pasif /aktif.

IV.

IMPLEMENTASI

Tgl/Jam
1 Juni 2015

DP
Gangguan

Tindakan
Memonitor

Respon
tekanan TD : 170/100 mmHg

TTD

09.00 WIB
09.10 WIB
09.15 WIB

perfusi
jaringan
serebral

Memberikan terapi obat

Pasien mendapat obat oral

berhubunga

anti hipertensi

nifedipine 10 mg per oral

dengan

penurunan
09.20 WIB

Mengamati

tingkat
Kesadaran

kesadaran pasien

kardiak
output
sekunder

09.25 WIB

darah

composmentis,
Mengkaji adanya tanda-

pasien
GCS

E4V5M6

tanda eklampsia

terhadap

Pasien mengatakan tidak

vasopasme

nyeri di ulu hati, tidak

pembuluh
darah.

Memonitor

adanya

terjadi penurunan nadi dan


pernafasan

kontraksi uterus

Pasien mengatakan dari


pagi

pukul

06.00,

kontraksi uterus sebanyak


1 Juni 2015
09.00 WIB
09.27 WIB

Kelebihan
volume
cairan
berhubunga
n

09.30 WIB

2 kali
tekanan TD : 170/100 mmHg

Mengawasi
darah pasien

Mengawasi pemeriksaan
laboratorium

dengan

Ureum : 13 mg/dL

( 15-39)
Kalium : 111 mmol/L
(98-107)

kerusakan
fungsi
glomerolus

12.30 WIB

sekunder

Intake : air putih 800


Mencatat pemasukan dan
pengeluaran akurat

x/hari jumlah 300 cc

terhadap
penurunan
12.35 WIB

cc/hari; output : BAK = 3

Edema terdapat pada kaki,

cardiac

Mengkaji

output.

area

kulit,

tergantung

edema
Mengkaji
kesadaran

wajah skala 2
untuk
Kesadaran
tingkat composmentis

pasien

2 Juni 2015
18.00 WIB

Gangguan

19.00 WIB

jaringan

19.05 WIB

perfusi

darah
Memberikan terapi obat

berhubunga

anti hipertensi

dengan

penurunan

Mengamati

sekunder

tingkat

kesadaran pasien

pasien
GCS

E4V5M6
Mengkaji adanya tandatanda eklampsia

Pasien mengatakan tidak


nyeri di ulu hati, tidak

vasopasme
darah.

Kesadaran
composmentis,

terhadap
pembuluh

Pasien mendapat obat oral


nifedipine 10 mg per oral

kardiak
output

19.15 WIB

tekanan TD : 145/90 mmHg

serebral
n
19.10 WIB

Memonitor

terjadi penurunan nadi dan


Memonitor

adanya

pernafasan

kontraksi uterus
Pasien mengatakan dari
siang
19.00,

2 Juni 2015
19.00 WIB
20.00 WIB

Kelebihan
volume

n
20.05 WIB

dengan

kontraksi

s.d

uterus

darah pasien
Mencatat pemasukan dan
pengeluaran akurat

Intake : air putih 1000


cc/hari; output : BAK 200
cc

kerusakan
fungsi

20.10 WIB

14.00

sebanyak 4 kali
tekanan TD : 145/90 mmHg

Mengawasi

cairan
berhubunga

pukul

glomerolus
sekunder
terhadap
penurunan
cardiac

Mengkaji

kulit,

wajah

area tergantung untuk


edema
Mengkaji

Edema terdapat pada kaki,


skala 2
Kesadaran

pasien

tingkat composmentis

kesadaran

output.
2 Juni 2015
17.15 WIB

Intoleransi
aktivitas

Meningkatkan

tirah Pasien tampak tenang dan

baring /duduk, berikan

nyaman,

pasien

bisa

berhubunga

lingkungan

batasi

dengan

kelemahan

tenang,

duduk dengan bantuan

pengunjung

sesuai keperluan

17.20 WIB

Pasien
Mengubah posisi dengan

mau

posisi
kiri,

sering

mengubah

miring
agar

kanan-

punggung

tidak terluka

17.30 WIB

Pasien disibin dengan air


hangat
18.20 WIB

Membantu pasien dalam


memenuhi kebutuhan
ADL

sabun

menggunakan washlap
Pasien mau dilatih gerak
pasif tangan dan kaki,

Meningkatkan
sesuai

aktivitas

agar tidak kaku

toleransi,

melakukan
rentang

dan

jarak

latihan
sendi

pasif /aktif.
3 Juni 2015
21.15 WIB

Gangguan

4 Juni 2015
03.05 WIB

jaringan
serebral

Memberikan terapi obat

05.30 WIB

berhubunga

anti hipertensi

perfusi

dengan

penurunan
05.35 WIB

Memonitor

tekanan TD : 150/90 mmHg

darah

Mengamati

nifedipine 10 mg per oral


tingkat

kesadaran pasien

sekunder

GCS

Mengkaji adanya tandatanda eklampsia

Pasien mengatakan tidak


merasakan nyeri di ulu

vasopasme

hati,

pembuluh
darah

pasien

E4V5M6

terhadap
05.45 WIB

Kesadaran
composmentis,

kardiak
output

Pasien mendapat obat oral

Memonitor
kontraksi uterus

adanya

tidak

penurunan
pernafasan

nadi

terjadi
dan

Pasien mengatakan tidak


tahu berapa kali terjadi
kontraksi karena pasien
sedang tidur, tapi pasien
terbangun

pada

pukul

02.00 karena merasakan


kontraksi diperutnya

3 Juni 2015
21.15 WIB
4 Juni 2015
05.30 WIB

Kelebihan
volume
berhubunga
dengan

darah pasien
Mencatat pemasukan dan
pengeluaran akurat

Intake : air putih 1000


cc/hari; output : BAK DC
400 cc

kerusakan
fungsi

05.37 WIB

tekanan TD : 150/90 mmHg

cairan
n

05.35 WIB

Mengawasi

glomerolus
sekunder
terhadap
penurunan
cardiac

Mengkaji

kulit,

wajah

area tergantung untuk


edema

Edema terdapat pada kaki,


skala 2
Kesadaran

Mengkaji

pasien

tingkat composmentis

kesadaran

output.
3 Juni 2015
23.00 WIB

4 Juni 2015
05.35 WIB

Intoleransi

Meningkatkan

tirah Pasien tampak tenang dan

aktivitas

baring /duduk, berikan

nyaman,

berhubunga

lingkungan

mengatakan bisa tidur

batasi

dengan

kelemahan

tenang,

pengunjung

dengan nyenyak

sesuai keperluan
Pasien disibin dengan air
Membantu pasien dalam

06.15 WIB

pasien

memenuhi kebutuhan
ADL
Meningkatkan
sesuai

hangat

dan

sabun

menggunakan washlap
Pasien mau dilatih gerak

aktivitas
toleransi,

pasif tangan dan kaki.


Setelah latihan, pasien

melakukan
rentang

jarak

latihan

merasa

sendi

tangan

pasif /aktif.

V.

dan

enak,
kakinya

tidak kaku

EVALUASI

No
.
1.

lebih

Tanggal/Jam

DP

4 Juni 2015

Gangguan

07.00 WIB

jaringan

Catatan Perkembangan
perfusi S : Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri
serebral di ulu hati, tidak tahu berapa kali terjadi

berhubungan dengan kontraksi uterus


penurunan
output

kardiak

O : TD : 150/90 mmHg, kesadaran pasien

sekunder

composmentis, GCS : E4V5M6; tidak terjadi

terhadap vasopasme

penurunan pernafasan dan nadi

pembuluh darah

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan intervensi keperawatan
- Monitor tekanan darah tiap 4 jam
- Catat tingkat kesadaran pasien
- Kaji adanya tanda-tanda eklampsia
- Monitor adanya kontraksi uterus
- Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian anti hipertensi

2.

4 Juni 2015

Kelebihan volume

S:-

07.00 WIB

cairan berhubungan

O : TD : 150/90 mmHg; intake : air putih

TTD

3.

dengan kerusakan

1000 cc/hari; output : BAK DC 400 cc,

fungsi glomerolus

edema terdapat pada kaki, skala 2; kesadaran

sekunder terhadap

pasien composmentis

penurunan cardiac

A : Masalah belum teratasi

output

P : Lanjutkan intervensi keperawatan


-

Awasi denyut jantung, TD


Catat pemasukan dan pengeluaran

akurat
Kaji kulit, wajah area tergantung

untuk edema.
Kaji tingkat kesadaran
Awasi pemeriksaan laboratorium

4 Juni 2015

Intoleransi aktivitas S :

Pasien mengatakan bisa tidur dengan

07.00 WIB

berhubungan

nyenyak. Pasien merasa lebih enak, tangan

dengan kelemahan

dan kakinya tidak kaku setelah latihan ROM


pasif
O : Pasien tampak tenang dan nyaman, pasien
disibin dengan air hangat dan sabun
menggunakan washlap, pasien mau dilatih
gerak pasif tangan dan kaki.
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi klien

Anda mungkin juga menyukai