ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA BAYI NY.

L DENGAN
BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR)
DI RUANG NICU RSUD DR. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

I.1. Identitas Pasien

A. Identitas Pasien

Nama : By. Ny. L

Jenis Kelamin :L

Tempat & tanggal Lahir :

Umur : 5 hari

Suku :

Bangsa : Indonesia

Agama :

B. Pemeriksaan Fisik

Tanggal : 15 Agustus 2022

Umur : 5 hari

Berat Badan : 2.350 gram

Panjang Badan : 48 cm

Tanda Vital : RR 50x/mnt, Suhu 36,5, Spo2 96%

Kesadaran : Kompos mentis

Denyut jantung : 152 kali/menit

Frekuensi Nafas : 60 kali/menit

Suhu Tubuh : 36,8 oC

Kulit : kemerahan, sianosis (-), ikterik (+) Kremer II

Jaringan subkutis : Ada

Kepala : Bentuk : Normoseptia

Sefal Hematom : (-)

Kaput suksadeneum : (-)

Rambut : Hitam

Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-),

Telinga : Simetris, recoil cepat kembali.

Hidung : Pernafasan cuping hidung (-), septum deviasi (-)

Mulut : Simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, celah bibir (-), celah

palatum (-)

Leher : Tortikolis (-), kaku kuduk (-)

Toraks : Bentuk simetris, retraksi ringan (+)

Payudara : Teraba bantalan areola mamae 1-2 mm

Jantung : Normal, reguler

Paru : Suara desar vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, kembung (-), bising usus (+) normal

Genitalia : Perempuan

Anus : (+), mekonium (+)

Ekstremitas : Atas : akral hangat, edem (-/-)

Bawah : akral hangat, edem (-/-)

Tulang belakang : Deformitas (-), spina bifida (-), skoliosis (-)

Tanda-tanda fraktur : Tidak ada

Tanda kelainan bawaan : Tidak ada

I.2. Dari Rekam Medik Didapatkan

Bayi lahir tanggal 21 September 2014 jam 18.25 WIB

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang :

Bayi lahir dari G4P3A0 usia kehamilan 35-36 minggu secara SC a/i plasenta previa + HAP.
Bayi lahir tunggal hidup tidak segera menangis. Air ketuban jernih, tali pusat segar. 30 menit
setelah lahir bayi tampak sesak, merintih. BAB/BAK (+), BBLR 2350 gr. Pemberian inj. Neo-k
dan salep mata gentamicin. BSM, Spo2 98%, HR 134x/menit.

Riwayat Persalinan Kehamilan

Tanggal/
Kehamilan Jenis Persali Hidup/M Penyakit
tahun JK BBL
ke Nan ati Waktu Hamil
kelahi-ran
1. 2005 Normal L 4000 Hidup -
gr
2009
2. Normal P 3200 Hidup -
gr
2018
3. Normal L 2800 Hidup -
gr

Keadaan Persalinan Sekarang

Diagnosis Ibu : G4P3A0

Jenis persalinan : SC dipimpin oleh r. spesialis dan bidan

Kelahiran : Tunggal

Letak/presentasi bayi : Kepala

Kondisi saat lahir : Hidup

Kondisi air ketuban : jernih

Volume air ketuban : Tak dilakukan pengukuran

 Keadaan Bayi Saat Lahir

Penilaian bayi dengan skor Apgar

Penilaian
Tanda 0 1 2 menit ke
1 5
Frekuensi
tidak ada < 100 >100
Jantung
Tidak menangis
Usaha bernafas Lambat
Ada kuat
Ekstremitas Gerakan
Tonus otot Lumpuh
fleksi sedikit Aktif
Refleks terhadap Tidak Gerakan Reaksi
rangsangan Bereaksi Sedikit Melawan
Tubuh
Biru kemerahan,
Warna Kemerah-an
/Pucat tangan dan
kaki biru
Penilaian 1 menit sesudah lahir lengkap

Penilaian 5 menit sesudah lahir

A. Riwayat Resusitasi

Tindakan/ventilasi :

Pemberian 02 dengan tekanan langsung (VTP )

Medikasi pada bayi :

- Infus Nacl 0,9% habis dalam 30 menit lanjut D10% 7ml/jam

- Ampicilin 2 x 100 mg

- Genta 1 x 6 mg

- Pasang OGT dekompresi

- Cek DL, GDS

- Thorax foto

- Diet ASI 6x1 /ogt

B. Antropometri

Berat badan lahir : 2350 gram

Panjang badan lahir : 48 cm

I.3. RESUME

Nama : By. Ny. L

Jenis Kelamin :L

BB/PB/LK : 2350 gram/ 48 cm/ tidak diukur

TL/JL/CL : 11 Agustus 2022 / WIB / SC

Pemeriksaan Fisik :

 Denyut Jantung : 150 kali/ menit

 Frekuensi Napas : 74c kali/ menit

 Suhu tubuh : 36,80C

 CRT : <3 detik

 Hidung : pernafasan cuping hidung (+)

 Thoraks : simetris, retraksi suprasternal (+)

I.4. Diagnosis banding

I II III
Preterm Bayi berat lahir Gawat Napas
infant rendah
Sindrom Aspirasi
Mekonium (SAM)
I.5. Hasil Pemeriksaan penunjang

A. Darah rutin

- WBC : 12,94 x 10 /ul

- HGB : 13,9

- HCT : 41,2%

- MCU : 107,3

- MCH : 36,2

- MCHC : 33,7

- PLT ; 405x10 /UL

I.6. Terapi

- Ampicilin 2 x 100 mg

- Genta 1 x 6 mg

- Pasang OGT dekompresi

- Cek DL, GDS

- Thorax foto

- Diet ASI 6x1 /ogt

 DAFTAR MASALAH

NO Tanggal Data fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1. 13-08-2022 DS : Nutrisi kurang dari

kebutuhan
DO : Berat bayi
lahir rendah 2350
gram

2. 13-08-2022 DS :

DO: Bayi tampak Pola nafas tidak efektif

sesak

3. 13-08-2022 DS :

DO: Bayi di rawat Resiko infeksi

di inkubator
Daftar Diagnosa

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asuoan yang kurang.

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

3. Resiko Infeksi
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan / Intervensi TTD

Kriteria Hasil
Keperawatan perawat
1. Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan 1. Observasi intake dan JPA
kebutuhan tindakan keperawatan output
diharapkan masalah 2. Monitor BB setiap
keperawatan Nutrisi hari
kurang dari 3. Beri nutrisi berupa
kebutuhan ASI
dapat teratasi.
Dengan kriteria
hasil : Berat badan
bayi meningkat
BAB/BAK lancar

2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan

efektif tindakan keperawatan 1. Monitor pernafasan
diharapkan masalah bayi
keperawatan Pola 2. Pamberian O2 CPAP
nafas tidak efektif PEEP 5 FiO2 21%
dapat teratasi. 3. Awasi tanda-tanda
Dengan kriteria hasil distress nafas
Pola nafas bayi
normal
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan
1. Cuci tangan sebelum dan
edukasi kepada orang
sesudah menyentuh bayi
tua bayi di harapkan
resiko infeksi dapat
di cegah dengan
kriteria hasil bayi
tidak terpapar infeksi
kulit.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal Kode Diagnosa Tindakan Respon TTD

Keperawatan Tindakan
Keperawatan perawat

15/08/2022 1 1. Observasi intake dan DS : JPA

output
2. Monitor BB setiap DO : menghisap
hari cukup kuat, bab (+)
3. Beri nutrisi berupa bak (+)
ASI 12x30-32ml

15/08/2022 2 1. Monitor pernafasan DS :

bayi
2. Pamberian O2 CPAP DO : Frekuensi nafas
PEEP 5 FiO2 21% 74x/menit
3. Awasi tanda-tanda
distress nafas

15/08/2022 3 1. Cuci tangan sebelum DS :

dan sesudah
menyentuh DO ; Tidak terjadi
infeksi pada kulit
area tubuh bayi.
Tanggal Kode Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment , Planning Ttd perawat

Keperawatan SOAP
/08/2022 Nutrisi kurang S : JPA
WIB dari kebutuhan O : Kembung (-), BBLR 2350gr
A : Masalah Nutrisi kurang dari kebutuhan
belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi intake dan output
2. Monitor BB setiap hari
3. Beri nutrisi berupa ASI 12x30-32ml

/08/2022 Pola nafas tidak S :

WIB efektif O : Frekuensi nafas 74x/menit, O2 CPAP JPA
PEEP 5 FiO2 21%
A : Masalah Pola nafas tidak efektif
belum teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor pernafasan bayi
2. Pamberian O2 CPAP PEEP 5 FiO2
21%
3. Awasi tanda-tanda distress nafas
/08/2022 Resiko infeksi S:
WIB O : Tidak terjadi infeksi pada bayi
A : Masalah Resiko infeksi teratasi.
P : Tetap Lanjutkan intervensi
1. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah menyentuh bayi.