ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

E DENGAN PERITONITIS
DI RUANG ICU RSUD dr DORIS SYLVANUS
KOTA PALANGKARAYA

Disusun Oleh:
Julyanto Putra Admaja
NIM. P1337420921185

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2022
 PENCATATAN KEPERAWATAN : DIRUANG ICU

A. PENGKAJIAN
Berisi data yang terfokus pada klien

Nama : Tn. E
No. RM : 40.0x.xx
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU Tgl.Lahir : 07/02/2001
Laki- laki/Perempuan
Tgl : 02/112022 Jam: 21.00 WIB
Diagnosa : Abdominal Pain e.c Peritonitis Illeus
Sumber data :
Pasien Keluarga
Lainnya: Status rekam medik klien

Rujukan :
Ya Tidak
Pendidikan Pasien :
SD SMP SMA/SMK D3 S1 Lainnya
Pekerjaan Pasien :
Pelajar

Keluhan Utama
Klien dan keluarga mengatakan klien mengeluh lemah, mual, muntah, badan terasa panas dan
nyeri di perut dengan skala nyeri 4

B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
Jalan napas :
Bersih Sumbatan ( Berupa : Sputum/Darah)
Pernapasan RR : 20 x/mnt
Penggunaan otot bantu napas : Tidak Ya
Terpasang ETT : Tidak Ya
Terpasang Ventilator : Tidak Ya
 Mode :………..TV : ………RR : ………PEEP :………
I:E :….. FiO2 :……………
Irama : Tidak teratur Teratur
Kedalaman : Tidak teratur Teratur
Sputum : Putih Kuning Hijau
Konsistensi : Tidak kental Kental
Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler

b. Sistem Kardiovaskuler :
Sirkulasi Perifer
Nadi : 89 x/menit Tekanan darah : 110/76 mmHg
Palpasi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Warna Kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis
 Sirkulasi Jantung
Irama : Tidak teratur Teratur
Nyeri dada : Tidak Ya, lama :

Perdarahan
Tidak Ya,
Jumlah = cc/jam
c. Sistem Saraf Pusat
Kesadaran :
Compos mentis Apatis Somnolent
Delirium Soporcoma Coma
GCS : 15
Eye: 4 Verbal : 5 Motorik: 6
Kekuatan otot :
5 5

5 5

d. Sistem Gastroinsteatinal
Distensi : Tidak Ya, lingkar perut…..cm
Peristalti : Tidak Ya, lama 15 x/menit
k
Defekasi : Tidak normal Normal

e. Sistem Perkemihan
Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
Distensi : Tidak Ya
Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
Jumlah urine : 600cc / 6 jam

f. Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT:…
Keluhan: ………….

g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Phetecia Echimosis
Lainnya:Tidak terdapat perdarahan

h. Sistem Muskulosceletal & Integument

Turgor kulit : Tidak elastis Elastis

Terdapat Luka : Tidak Ya, Lokasi luka: Abdomen

Lokasi luka/lesi Laparotomi Explorasi

lain

Fraktur : Tidak Ya, Lokasi fraktur:

Kesulitan bergerak : Tidak Ya
Penggunaan alat : Tidak Ya, nama alat
 bantu

i. Alat Invasif yang digunakan

Drain WSD : Tidak Ya, warna….
Jumlah : …… cc/jam
Drain Kepala : Tidak Ya,

IV Line : Tidak Ya, RL : TUTOSOL (2:1)

NGT : Tidak Ya, warna : Jernih ( Tertutup )

Kolostomi : Tidak Ya, Warna Hitam, Jumlah 200 cc

Drain Perut Tidak Ya, Warna Merah

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

b. Psikososial
• Komunitas yang diikuti : tidak ada
• Koping :
Menerima Menolak Kehilangan Tegang
• Afek :
Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
• HDR :
Emosional Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit :
Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis :
Tidak Ya,

c. Spiritual
Kebiasaan pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : keluarga mengatakan saat mengalami
masalah atau stress klien biasanya bermain bersama teman-teman.

C. KEBUTUHAN EDUKASI
b. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak
Ya, Jika Ya :
Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan…………..…………………………………
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit

Obat – obatan / Terapi

Terapi Dosis Manfaat
Sp. Fentanyl 3,5CC/ Fentanyl adalah obat untuk meredakan nyeri yang hebat, seperti
akibat kanker atau operasi. Obat ini juga bisa digunakan sebagai obat
bius atau obat tambahan untuk meningkatkan efek obat bius saat
operasi.
Inj.Ceftiaxone 2x19gr Ceftriaxone (seftriakson) merupakan antibiotik yang termasuk dalam
golongan sefalospori. Obat ini digunakan pada berbagai infeksi yang
disebabkan oleh bakteri, seperti infeksi saluran napas, kulit, jaringan
lunak, dan saluran kemih. 
Inj. 3x500mg Metronidazole adalah antibiotik untuk menangani penyakit infeksi
Metronidazole bakteri, seperti bakterial vaginosis, penyakit menular seksual, atau
infeksi organ dan jaringan perut, termasuk peritonitis. Selain
itu, obat ini juga bisa digunakan untuk menangani infeksi parasit
tertentu, seperti trikomoniasis atau amebiasis
Inj. 2x40mg Omeprazole adalah obat untuk menangani penyakit asam lambung.
Omiprazole Obat ini biasa digunakan dalam pengobatan tukak
lambung, gastroesofageal refluks
 disease (GERD), infeksi Helicobacter pylori, atau sindrom
Zollinger-Ellison
Inj. 1gr/8 Metamizole sodium kerap diresepkan untuk meredakan demam
Metamizole atau kejang otot, ketika obat lain tidak dapat memberikan hasil
efektif. Namun, metamizole sodium juga dapat dipergunakan untuk
meredakan nyeri akibat beberapa kondisi kesehatan lainnya, seperti
sakit kepala dan gigi.
Inj. 3x500mg H2/H3 Asam traneksamat adalah obat untuk menghentikan perdarahan
Tranexamat pada beberapa kondisi, seperti mimisan yang tidak kunjung berhenti,
perdarahan yang berat saat menstruasi, maupun perdarahan setelah
operasi atau prosedur cabut gigi

Diet dan nutrisi

- Air gula 8x100cc / (100cc/3jam)
Tindakan keperawatan
- Manajemen nyeri
Lain- lain,sebutkan………………………………………
c. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya : Keluarga Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL
F. Aktivitas dan Mobilisasi:
Mandiri Perlu bantuan, Minum dan Mika Miki
Alat Bantu jalan
Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP
G. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
Nyeri Kronis, Lokasi : ………… … Frekuensi : …… Durasi ………….
Nyeri Akut Lokasi : Abdomen Frekuensi : Seperti di tusuk-tusuk Durasi 5-10
menit
Score Nyeri (0-10) : 4
Nyeri Hilang Ketika
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain sebutkan………………………………………………………………

 Numeric  Wong Baker  CRIES  FLACC  COMFORT Keterangan

Usia >7 th Face Usia >3th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 Pasien tidak
th sadar
A/I: A/I: A/I: A/I: A/I: 0 : Tidak
Nyeri
1-3 : Nyeri
Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang 8-
10: Nyeri
Berat

Comfort
Pain
Scale:
9-18 :
Nyeri
Terkontrol
19-26 :
Nyeri
Ringan
27-35 :
Nyeri
Sedang
>35 :
 Nyeri
Berat

Nyeri mempengaruhi: Tidur,Aktivitas Fisik,Emosi

H. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam
6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
Ya 0
Tidak 1
(Jumlah)
3. Pasien dengan diagnose khusus
Tidak
Ya,
Peritonitis Ileus
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut olehTim Terapi
Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi: Tidak Ya, tanggal & jam

I. Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
02/10/ Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
2022
02/10/ Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
2022

J. Hasil Pemeriksaan
Tanggal 02 Oktober 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Natrium (Na) 134 mmol/l 135 – 148

Kalium (K) 5,1 mmol/l 3,4 – 5,3
Calcium (Ca) 1,14 mmol/l 0,98 – 1,2
SGOT/ AST 22 U/L L < 37 ; P < 31
SGPT/ ALT 19 U/L L < 42 ; P < 32
 A. Analisa Data
Tanggal/
No Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
Jam
1. 02/10/2022 Data Subjektif: Agen pencidra fisik Nyeri Akut
 Klien mengeluh nyeri di bagian perut (D.0077)
P : Post Op laparotomi
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Perut
S:4
T : 5-10 menit
Data Objektif:
 Terdapat luka post op laparotomi
 TD: 140/80 mmHg, N: 95x/menit, RR:
20x/menit, Suhu: 37.7 °C.

2. 02/10/2022 Data Subjektif Kelemahan Defisit Perawatan Diri

 Klien mengatakan badannya terasa lemah (D.0109)
Data Objektif
 Mukosa bibir kering
 Klien tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke toilet secara mandiri.

3. 02/10/2022 Data Subjektif Post Op Laparotomy Gangguan Integritas Kulit/JaringanIntegritas

- Kulit
Data Objektif D.0129
 Terdapat kerusakan jaringan kulit, yaitu
Post Op Laparotomi Explorasi
 Terdapat kolostomy
 B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d Agen pencidra fisik

2. Defisit Perawatan Diri b. d Kelemahan
3. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d Post Op Laparotomy
C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Rencana Keperawatan

No
Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 X 7 jam suhu MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
badan pasien normal, dengan kriteria :
Agen pencidra fisik
1. Tingkat nyeri berkurang 1. Observasi
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
 meredakan nyeri

3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Defisit Perawatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
Diri b. d Kelemahan diharapkan masalah deficit perawatan diri teratasi dengan
1. Identifikasi kebutuhan perawatan diri sesuai usia
kriteria hasil:
1. Kemampuan mandi sedang Terapeutik
2. Bantu melakukan perawatan diri
3. Gangguan Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam, di harapkan Perawatan Luka
1. Luka bersih Observasi:
Integritas 2. Resiko infeksi menurun 1. Monitor karakteristik luka
Kulit/Jaringan b.d 2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
Post Op 1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
Laparotomy 2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
 D. Implementasi Keperawatan

Tanggal/ TTD
Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon
jam Perawat
02/11/2022 Nyeri Akut b.d 1. lokasi, karakteristik, durasi, P : Post Op JPA
Agen pencidra fisik frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Q : Seperti tertusuk-tusuk
21.30 WIB
R : Perut
S:4
T : 5-10 menit

2. Memberikan Teknik nafas dalam Klien merasa nyeri berkurang setelah melakukan Teknik nafas dalam

02/11/2022 Defisit Perawatan 1. Identifikasi kebutuhan perawatan diri  Klien tidak dapat melakukan perawatan diri mandiri JPA
Diri b. d Kelemahan sesuai usia  Klien merasa nyaman setelah di seka dan baju, sprei diganti
21.30 WIB
2. Bantu melakukan perawatan diri dengan yang baru

02/11/2022 Gangguan 1. Memonitor karakteristik luka  Luka post op laparotomi, kolostomy JPA
2. Membersihkan luka  Klien merasa nyaman setelah luka dan kolostomy nya di
21.30 WIB Integritas
bersihkan.
Kulit/Jaringan b.d
Post Op
Laparotomy
E. Catatan Perkembangan

Tan Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning T

ggal keperawatan SOAP T
/ D
jam
P
e
r
a
w
a
t
03/ Nyeri Akut b.d Agen Subjektif: J
11/ Klien mengatakan nyeri pada bagian perut P
pencidra fisik
202 P : Post Op A
2 Q : Seperti tertusuk-tusuk
21.0 R : Perut
0 S:4
WI T : 5-10 menit
B
Obyektif:
 Klien tampak meringis kesakitan
Assasment: Masalah belum teratasi sebagian
Planning: Lanjutkan Intervensi
03/ Defisit Subjektif: J
11/ Perawatan  Klien mengatakan segar dan merasa nyama setelah dilakukan seka dan mengati baju dan sprei. P
202 Diri b. d  Klien mengatakan masih merasa lemah/lelah A
2 Kelemahan  Klien mengatakan dirinya takut bergerak Karena banyak alat yang medis di badanya, seperti kateter, infus
21.0
dan alat elektroda monitor.
0
Obyektif:
WI
B  Mukosa bibir kering
 Klien tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet secara mandiri.
Assasment: Masalah belum teratasi
Planning: Lanjutkan Intervensi
03/ Gangguan Data Subjektif J
11/ Integritas - P
202 Data Objektif A
2 Kulit/Jaringan b.d
21.0 - Terdapat kerusakan jaringan kulit, yaitu Post Op Laparotomi Explorasi
Post Op - Terdapat kolostomy
0
WI Laparotomy - Luka tampak bersih
B Assasment: Masalah teratasi sebagian
Planning: Lanjutkan Intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning TTD
keperawatan Perawat
jam SOAP
04/11/2022 Nyeri Akut b.d Agen Subjektif: JPA
Klien mengatakan nyeri pada bagian perut berkurang
15.00 WIB pencidra fisik
P : Post Op
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Perut
S:3
T:
Obyektif:
 TD: 107/66, N: 95x/menit, RR: 16x/menit, S: 36,5 °C, SpO2: 99%.
Assasment: Masalah teratasi Sebagian
Planning: Hentikan intervensi, klien pindah ruangan
04/11/2022 Defisit Perawatan Subjektif: JPA
Diri b. d Kelemahan  Klien mengatakan segar dan merasa nyama setelah dilakukan seka dan mengati baju dan sprei.
15.00 WIB
 Klien mengatakan masih merasa lemah/lelah
 Klien mengatakan dirinya takut bergerak Karena banyak alat yang medis di badanya, seperti kateter, infus
dan alat elektroda monitor.
Obyektif:
 Mukosa bibir kering
 Klien tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet secara mandiri.
Assasment: Masalah teratasi sebagian
Planning: Hentikan intervensi, klien pindah ruangan
04/11/2022 Gangguan Data Subjektif JPA
-
15.00 WIB Integritas Data Objektif
Kulit/Jaringan b.d - Terdapat kerusakan jaringan kulit, yaitu Post Op Laparotomi Explorasi
Post Op - Terdapat kolostomy
- Luka tampak bersih
Laparotomy Assasment: Masalah teratasi sebagian
Planning: Hentikan intervensi, klien pindah ruangan