ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Ny.

F DENGAN
INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Gawat Darurat

PEMBIMBING
Izma Daut. Ns., M.Kep
Ati Sidabutar. S.Kep., Ns

Di Susun Oleh :
Nama : Lina Permata Sari
NMP : 1914901110087

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU

KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2020/2021
FORMAT PENULISAN ASKEP GADAR DAN
KEPERAWATAN KRITIKAL (Di RUANG ICU/ICCU)
Nama Klien : Ny. F No Register : 25. 13. 98
Usia : 45 Tahun Tanggal Masuk : 26/10/2020
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : ICH
Riwayat Kesehatan :
keluarga klien mengatakan klien mengeluh nyeri kepala, tidak bisa bicara dan kaki serta
tangan sebelah kanan mengalami kelemahan tidak bisa digerakkan, terlihat mengantuk akhirnya
keluarga memutuskan membawa klien ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya untuk
menjalani tindakan lebih lanjut dan dirawat di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya
Jam masuk : 10.30 wib
Keluhan Utama : klien merasakan kelemahan tidak bisa bicara dan kaki serta tangan sebelah
kanan mengalami kelemahan tidak bisa digerakkan

Keadaan Umum : klien tampak lemah, dan mengalami penurunan kesadaran

RPS : keluarga klien mengatakan klien mengeluh nyeri kepala dan mengalami kelemahan
anggota gerak

RPD : keluarga klien mengatakan klien mengalami mengalami hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
tetapi tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang klien juga mengatakan klien tidak
mengalami penyakit diabetes dan penyakit menular lainnya

1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawat daruratan klien

Nama : Ny F

No. RM : 35. 13.98

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU
Tgl.Lahir : 12/07/1975
□ Lakilaki Perempuan

Tgl : 19 Nopember 2020 Jam : 10.00 wib

 Sumber data :  Pasien  Keluarga  lainnya (rekam medik pasien)
Rujukan :  Tidak  Ya,  RS…………………. Puskesmas…………..
Dokter ……………
Diagnosis rujukan…………………………………………………………………
Pendidikan Pasien :  SD  SMP  SMA/SMK D3 S1
Lainnya…………………………………
Pekerjaan Pasien : IRT

1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
Jalan napas :  Bersih  Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
Pernapasan
• RR : 21x/mnt
• SpO2 : 100
• Penggunaan otot bantu napas:  Tidak  Ya
• Terpasang ETT :  Tidak  Ya
• Terpasang Ventilator :  Tidak  Ya
Mode :……..TV : ………RR : ………PEEP : …..….I:E : …….FiO2:……………
• Irama :  Tidak Teratur  Teratur
• Kedalaman :  Tidak Teratur Teratur
• Sputum :  Putih  Kuning  Hijau
• Konsistensi :  Tidak Kental  Kental
• Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler
Kesimpulan : frekuensi napas klien 21 x/menit, klien menggunakan NRM oksigen 8
liter permenit, klien memakai otot bantu napas, irama napas klien teratur, kedalaman
pergerakan dada tidak teratur, jalan napas klien bersih, dan suara napas vesikuler

b. Sistem Kardiovaskuler :
Sirkulasi Perifer
• Nadi : 95x/mnt
• Tekanan darah : 135/84 mmHg
• Pulsasi :  Kuat  Lemah
• Akral :  Hangat  Dingin
 Temperatur 37.2℃
• Warna kulit :  Kemerahan  Pucat Cyanosis
Sirkulasi Jantung
Hasil EKG Irama sinus normal (NSR)
JPP
Kardiomegali : Ya dan Tidak
• Irama :  Tidak Teratur  Teratur
• Nyeri dada :  Tidak  Ya, Lama : ……………….
Perdarahan :  Tidak  Ya, Area perdarahan : …………….. Jumlah :……….
cc/jam
Kesimpulan : frekuensi denyut jantung klien 95x/menit, irama sinus normal, tekanan
darah 135/84 mmHg, hasil palpasi nadi teraba kuat, akral hangat, irama jantung tidak
teratur

c. Sistem Saraf Pusat

• Kesadaran : ComposmentisApatis SomnolentSoporo Soporocoma Koma
• GCS : Eye : 4 (secara spontan) Motorik : 4 (menarik dengan fleksi
Verbal : 2 (suara tidak dapat dimengerti)
• Kekuatan otot : 2244
Dekstra Sinistra
2222 4444
2222 4444
Kesimpulan: Kesadaran klien somnolent, GCS E4M4V2=10 Kekuatan otot dekstra 2
(dapat menggerakan dengan bantuan) dan kekuatan otot sinistra 4 (dapat menahan
takanan ringan)
Keterangan:
0 = paralisis total
1 = ada kontraksi
2 = dapat menggerakan dengan bantuan
3 = dapat menahan gravitasi
4 = dapat menahan tekanan ringan
 5 = mampu menahan tekanan penuh dan mampu menggerakan persendian dengan gerak
penuh

• Penilaian Nyeri : -
• Penilaian sedasi : -
Masukan Parameternya
klien tampak terbaring lemah, skala aktivitas 4 (memerlukan bantuan penuh), dan
Activity Daily Living seperti mandi dengan bantuan.

d. Sistem Gastroinsteatinal
• Distensi :  Tidak  Ya, Lingkar perut : - cm
• Peristaltic :  Tidak  Ya, Lama : 4x/mnt
• Defekasi :  Tidak Normal  Normal berapa jumlahnya dimasukan
Kesimpulan :Tidak ada distensi abdomen, peristaltic 4 x/menit. Klien belum Defekasi

e. Sistem Perkemihan
• Warna :  Bening  Kuning  Merah  Kecoklatan
• Distensi :  Tidak  Ya
• Penggunaan catheter urine :  Tidak  Ya
• Jumlah urine : 500 cc /6 jam
Kesimpulan : Klien terpasang kateter, warna urine kuning, tidak ada distensi dan selama
pengkajian jumlah urine yang keluar ± 500 cc/ 6 jam

f. Obstetri & Ginekologi

• Hamil :  Tidak  Ya, HPHT : -
• Keluhan : -

g. Sistem Hematologi
Perdarahan :  Gusi Nassal Pethecia Echimosis Lainnya (dran kepala) 15
cc/jam
 h. Sistem Muskulosceletal & Integument
• Turgor kulit :  Tidak Elastis  Elastis
• Terdapat luka :  Tidak  Ya, lokasi luka :

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

• Fraktur :  Tidak  Ya, lokasi fraktur :

• Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya
• Skala Aktivitas : 4 (memerlukan bantuan penuh)
• Skala Otot : 22224444
• Skoring tekanan kulit : -
• Penggunaan alat bantu :  Tidak  Ya, nama alat :

i. Alat Invasif yang digunakan

• Drain / WSD : Tidak Ya, Warna ………………… Jumlah …………. cc/jam
• Drain kepala : Tidak Ya, Warna kecoklatan Jumlah 15 cc/jam
• IV Line : Tidak Ya
• NGT : Tidak Ya, Warna putih Jumlah 600 cc/5 jam
• DLL : foley cateter
Kesimpulan : klien terpasang IV line dan foley katerer, dan klien terpasang NGT.

2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
• Komunitas yang diikuti : -
• Koping :  Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
• Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi
 Apatis
• HDR :  Emosiona  Tidak berdaya  Rasa bersalah
• Persepsi penyakit :  Menerima  Menolak
 • Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat anak dan suami

b. Spiritual
• Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Taat beribadah dan berdoa
3. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak  Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan pengaturan posisi
 Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak  Ya, :

 Keluarga  Kerabat Rohaniawan

4. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

5. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
klien mengalami penurunan kesadaran sehingga aktivitas sehari-hari tidak dapat dilakukan
secara mandiri dan perlu bantuan seperti kebersihan diri dan pemenuhan nutrisi dengan NGT,
klien dibantu keluarga atau perawat untuk miring kanan atau miring kiri
6. SKALA NYERI
Nyeri : ¨Tidak ¨Y
a
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral
Tidak Nyeri Nyeri
Berat
4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Menggang

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

 Nyeri Akut Lokasi : ………… Frekuensi : ………... Durasi ………….
 Score Nyeri (0-10) : ………....
 BPS ( jika terpasang Ventilator )
Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain sebutkan…………………………………………………………................
 Wong  COMFORT
 Numeric  CRIES  FLACC
Baker Face Pasien tidak Keterangan
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th
Usia >3 th sadar
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A / I : ____ A / I : ______ A / I : ____ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang
8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur

 Aktivitas Fisik
 Emosi

 Nafsu Makan
 Konsetrasi Lainnya………………………………………
7. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0√

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0√

b. Ya 1

Total skor 0

3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung
Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain …….. )

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam ……………

8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : K : 2,9 mmol/L Na : 146 mmol/L Cl : -
• Analisa Gas Darah : PH : 7, 42 SaCO2 : 98 % PaO2 : 91 mmHg
HCO3 : 22 mEq/L
• Hematologi : Hb : 11,2 g/dl HT : 32,4 % Trombo : 182 (10^3/uL)
 Leuko : 16,28 (10^3/uL)
• Fungsi hati : Albumin : 2,78 g/dl . Globulin : -
• Fungsi Ginjal : Ureum : 42 mg/dl Creatinin : 0,41 mg/dl
• Faktor pembekuan : APTT : - PTT :-
• Foto Thoraks :
Kadiomegali (LVH) dengan elongation aorta
• EKG :
NSR (irama sinus normal)
• Pemeriksaan CT SCAN
- Kesan : perdarahan pada thalamus kiri dengan edema perifocal dan perdarahan intra
ventrikuler
• Therapy Pengobatan
- Infus Nacl 0,9% 20 tpm
- Injeksi Ranitidine 2x50g
- Injeksi Mecobalamin 3x500mcg
- Injeksi metronidazole 3x500 mg
- Injeksi PCT (1 gram) drip (Kapan Perlu)
- Diet Entramix (6x200 cc)

1. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1 19-11-2020 Subyektif: - Perfusi jaringan Adanya
Jam 10.00 wib serebral tidak perdarahan
Obyektif: efektif intraserebral
- Keadaan umum lemah (0017)
- Kesadaran somnolen
- GCS: E(4) V(2) M(4)
- TTV:
TD: 135/84 mmhg
N: 95 x/m
R:21 x/m
S: 37,3 C
̊
SpO2: 100%
- Pemeriksaan CT SCAN Kesan :
perdarahan pada thalamus kiri
dengan edema perifocal dan
perdarahan intra ventrikuler
2 19-11-2020 Subyektif :- Defisit Kelemahan
Jam 10.00 wib Perawatan Diri
Obyektif : :Mandi
- Kesadaran somnolen (0108)
- Klien tidak mampu melakukan
personal hygiene
- Pasien tampak terbaring lemah
- Skala aktivitas 4 (memerlukan
bantuan penuh)

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
- Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d adanya perdarahan intraserebral
- Deficit perawatan diri: mandi b.d kelemahan

3. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL
MASALAH

1 1) Monitoring keadaan Setelah dilakukan tindakan 1) Memberikan gambaran

umum, tingkat kesadaran keperawatan 1x5 jam diharapkan keadaan umum klien
dan TTV (TD, N, R, T). perfusi jaringan membaik dengan sebagai standar dalam
2) Monitoring capillary refill, kriteria hasil: menentukan intervensi
GCS, warna dan 1) TTV dalam batas normal yang tepat.
kelembapan kulit. TD : 120/80 mmhg, 2) Mengetahui tingkat
3) Kaji tanda peningkatan N : 60-100 x/mnt, kesadaran dan potensial
TIK (kaku kuduk, muntah R : 14-24 x/mnt, peningkatan TIK.
proyektil dan penurunan T : 36,5oC - 37,5 oC 3) Mengetahui potensial
kesadaran. 2) Menunjukan fungsi sensori peningkatan TIK.
4) Atur klien posisi cranial yang utuh: 4) Memberi rasa nyaman
semifowler, kepala -Tingkat kesadaran membaik bagi klien dan mencegah
ditinggikan 15-30̊. -Tidak ada gerakan-gerakan potensial peningkatan
involunter
5) Anjurkan keluarga untuk TIK.
3) Menunjukan kemampuan
bicara dengan klien 5) Ungkapan keluarga yang
kognitif:
walaupun hanya lewat menyenangkan
- Komuni kasi yang jelas dan
sentuhan. memberikan efek
sesuai kemampuan
6) Kolaborasi dengan dokter menurunkan TIK dan
dalam pemberian therapi efek relaksasi bagi klien.
obat-obatan.
 2 1. Pantau kemampuan Setelah diberikan asuhan 1. Mengetahui sejauh
keluarga pasien dalam keperawatan 1 x 5 jam diharapkan mana kemampuan
melakukan perawatan keluarga pasien mampu merawat pasien dan keluarga
diri diri pasien, dengan kriteria hasil: untuk melakukan
2. Pantau kondisi kulit - kulit pasien tampak bersih dan perawatan diri
pasien segar 2. Menjaga kenyamanan
3. Ganti pakaian pasien - keluarga pasien mampu untuk dan kebersihan pasien
dengan pakaian yang melakukan perawatan diri secara 3. Keterlibatan keluarga
bersih mandiri begitu berarti dalam
4. Ajarkan keluarga proses penyembuhan
penggunaan metode 4. Menjaga kebersihan
alternative untuk mandi tubu klien
(seperti diseka)

4. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx

1 20-11-2020 07.00 1. Monitoring keadaan S: -

wib umum, tingkat
kesadaran dan TTV O:
(TD, N, R, T). - Keadaan umum lemah
- Kesadaran somnolen
2. Monitoring capillary
- GCS: E(4) V(2) M(4)
refill, GCS, warna dan
- CRT < 2 detik
kelembapan kulit. - Warna kulit sawo matang
3. Kaji tanda peningkatan - Kulit tampak kering
TIK (kaku kuduk, - TTV:
muntah proyektil dan TD: 140/80 mmhg
penurunan kesadaran. N: 90 x/m
4. Atur klien posisi R: 23 x/m
semifowler, kepala S: 37,0 ̊C
SpO2: 100%
ditinggikan 15-30̊.
5. Anjurkan keluarga untuk
bicara dengan klien
walaupun hanya lewat
sentuhan.
6. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
therapi obat-obatan.
2 20-11-2020 08.00 1. Pantau kemampuan S :anak klien mengatakan
wib keluarga pasien dalam sudah mulai berani
melakukan perawatan menyeka ibunya
diri O:
2. Pantau kondisi kulit - Klien tampak terbaring
pasien lemah
3. Ganti pakaian pasien - Klien tampak bersih
dengan pakaian yang karena sudah diseka dan
bersih digantu baju bersih
4. Ajarkan keluarga - Kulit klien bersih
penggunaan metode
alternative untuk mandi
(seperti diseka)

Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
Dx TANGGAL PASIEN

1 20-11-2020 07.00 S: -
wib
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran somnolen
- GCS: E(4) V(2) M(4)
- CRT < 2 detik
- Warna kulit sawo matang
- Kulit tampak kering
- TTV:
TD: 140/80 mmhg
N: 90 x/m
R: 23 x/m
S: 37,0 ̊C
SpO2: 100%

A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

2 20-11-2020 08.00 S :anak klien mengatakan sudah mulai berani

wib menyeka ibunya
O:
- Klien tampak terbaring lemah
- Klien tampak bersih karena sudah diseka dan
digantu baju bersih
 - Kulit klien bersih
A : masalah defisit perawatan diri (mandi) belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4

NO HARI/ JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF

Dx TANGGAL PASIEN

1 21-11-2020 07.00 S: -
wib
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran somnolen
- GCS: E(4) V(2) M(4)
- CRT < 2 detik
- Warna kulit sawo matang
- Kulit tampak kering
- TTV:
TD: 130/90 mmhg
N: 102 x/m
R: 18 x/m
S: 36,8,0 ̊C
SpO2: 99%

A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

2 21-11-2020 08.00 S:-

wib O:
- Klien tampak terbaring lemah
- Klien tampak bersih karena sudah diseka dan
digantu baju bersih
- Kulit klien bersih
A : masalah defisit perawatan diri (mandi) belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi 2,3,4

Palangka Raya, November 2020

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,
( Izma Daut. Ns,. M.Kep) ( Syamsudin. S.Kep.)