LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

EDUKASI KELUARGA UNTUK

PERAWATAN DAN BEROBAT TERATUR
PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)

UPT PUSKESMAS BAWAN

KECAMATAN BANAMA TINGANG, KABUPATEN PULANG PISAU
TAHUN 2023
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia/Tempat tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Tingkat Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Status dalam keluarga :

B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama :
Jenis kelamin :
Usia/Tempat tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Tingkat pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dgn pasien :

C. DATA KUANTITATIF
Tanggal Kunjungan :
Waktu :
Tempat :
Lama Observasi :

I. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan di masa lalu? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya ? Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniya Fisik ?

Kekerasan dalam keluarga ?

Tindakan Kriminal ?
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Ya Tidak

a. Hubungan Keluarga :
b. Gejala :
c. Riwayat pengobatan :

II. OBSERVASI TTV

1. Tanda-tanda Vital : TD________mmHg, HR____X/i, RR_____X/i, T____ºC

2. Keluhan Fisik :

III. GENOGRAM

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Rapi Tidak rapi/penggunaan Tidak Pakai Baju

pakaian tidak sesuai
2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai Pembicaraan

3. Aktivitas Motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Konpulsif

4. Alam Perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebih

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

7. Proses Pikir

Sirkumtansial tangensial Kehilangan Asosiasi

Flight of idea blocking Pengulangan pembicaraan

8. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi ide yang terkait Pikiran Magis

9. Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip Pikir Siar Pikir Kontrol Pikir

10. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

11. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi supor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

12. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

13. Daya Tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

14. Terapi :
V. PERAWATAN DAN PENGOBATAN TERATUR

Jawablah pernyataan di bawah ini dengan menggunakan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban di bawah ini
Dengan keterangan :
TP : tidak pernah
Kk : kadang kadang
SR : sering
SL : selalu

No Pernyataan TP KK SR SL
1 Saya menjaga dan merawat keluarga saya yang
gangguan jiwa selama menjalani pengobatan
2 Saya mendengarkan keluhan yang dirasakan oleh
keluarga saya yang gangguan jiwa
3 Saya memperhatikan kondisi kesehatan keluarga saya
yang gangguan jiwa sedang dalam pengobatan jalan
4 Dalam memberikan perawatan kepada keluarga saya
yang gangguan jiwa saya berusaha menciptakan
suasana senyaman mungkin di rumah
5 Saya mencari informasi tentang kesehatan keluarga
saya yang gangguan jiwa dari perawat yang memeriksa
6 Saya memperhatikan keluarga saya yang gangguan
jiwa dalam mengontrol emosionalnya
7 Saya memperhatikan keadaan kesehatan keluarga yang
gangguan jiwa apabila sedang kondisi buruk
8 Saya berkomunikasi dengan petugas kesehatan untuk
untuk mecari jalan keluar terbaiknya
9 Jika keluarga saya yang gangguan jiwa kambuh saya
langsung, meberikan obat dan langsung diminum
10 Saya selalu memberikan semangat kepada keluarga
saya yang gangguan jiwa dalam mengatasi masalahnya
11 Saya selalu memberikan perhatian dan kepedulian bagi
keluarga saya yang gangguan jiwa
12 Saya dengan anggota keluarga yang lainnya bekerja
sama untuk mengatasi masalah kesehatan ini
13 Saya selalu memantau keluarga saya yang gangguan
jiwa dalam meminum obat
14 Dalam memecahkan masalah yang saya hadapi, saya
selalu mencari dukungan kerabat dekat lainnya
berikan tanda checklist (√) pada tempat yang disediakan

No Pertanyaan Ya Tidak
.
1 Apakah pasien pernah lupa meminum obat?
2 Apakah pasien pernah minum obat tidak sesuai dengan dosis yang
diberikan dari klinik/rumah sakit?
3 Ketika pasien merasa lebih baik, apakah pasien berhenti meminum obat?
4 Apakah pernah pasien merasa lebih buruk saat meminum obat dan
berhenti meminumnya?
5 Apakah pasien meminum obat pada saat sakit (tanda dan gejala
kekambuhan) saja?
6 Apakah pasien mampu menebus resep obat pada saat obat habis?
7 Apakah pikiran pasien lebih jernih/baik selama dalam pengobatan?
8 Apakah dengan minum obat, pasien dapat mencegah terjadinya
kekambuhan?
9 Apakah pasien merasa tidak senang (menolak, menghindar) selama dalam
pengobatan?
10. Apakah pengobatan membuat pasien merasa lelah dan malas?

VI. DIAGNOSIS

1.

2.

3.

VII. HASIL OBSERVASI

1.

2.

3.

4.

5.

Perawat Penanggung jawab Pasien

( ) ( )