LAPORAN KASUS PUSKESMAS

DUAL DIAGNOSIS

Pembimbing:
dr. Susi Rutmalem Bangun, M.Sc, Sp.KJ(K)
dr. Umi Lestari Triningsih

Tan Sri Ernawati I4061171017

Yosepha Stevani I4061171019
Albertus Are Satriadi I4061172085
Muhammad Fathur A.K I4061172029
Pamela Rita Sari I4061172080
Oktavia karim I4061172037
Bambang Aditya R I4061172016

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ PROF DR SOEROJO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
1 APRIL – 3 MEI 2019

1
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Usia : 32 tahun
Alamat : Temanggung
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : Badut
Pendidikan : SMA (Tamat)
IDENTITAS KELUARGA:
Nama : Tn.A
Umur: 39 Tahun
Jenis Kelamin: Laki-Laki
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Satpam
Agama: Islam
Suku: Jawa
Status Perkawinan: Menikah
Alamat: Temanggung
Hubungan: Abang Kandung

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari Alloanamnesis dan Autoanamnesis pada tanggal
16 April 2018 di puskesmas Mertoyudan 1.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Puskesmas Mertoyudan I Magelang dengan
tujuan untuk meminta rujukan ke RSJS.

2
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Alloanamnesis
Keluarga mengatakan bahwa pasien sebelumnya memang sudah
sering bingung-bingung dan sering keluyuran malam. Pasien sering
minum alkohol hampir setiap hari. Keluarga juga mengatakan pasien
sangat sulit diatur semenjak tamat SMP. Setelah tamat SMA Pasien
sering dimarah oleh ayahnya ketika pulang kerumah karena menurut
ayahnya tidak pernah melakukan kegiatan yang berguna. Pasien disuruh
bekerja namun selalu bilang nanti saja masih malas. Pasien dirumah
sering tidur saja, tidak banyak bicara.
Pasien pertama kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa Soerojo Magelang
pada tahun 2013 selama tiga bulan dengan keluhan susah tidur karena
mendengar bisikan-bisikan, mudah marah, teriak teriak, ingin membunuh
orang. Pasien sudah masuk ke Rumah Sakit jiwa 4 kali yaitu tahun 2013,
2014, 2015, 2016 dengan keluhan yang sama. Pasien mengatakan saat
masuk Rumah Sakit Jiwa keluhan yang dirasakan menghilang, namun
saat keluar dari Rumah Sakit Jiwa pasien merasa keluhannya muncul
kembali.
Autoanamnesis
Pasien mengatakan pada awal gejalanya mendengar suara bisikan-
bisikan yang berbicara tentang dia dan mengejeknya. Saat ini terkadang
pasien masih dapat mendengar suara-suara orang berbicara ditelinganya
terutama saat pasien kelelahan. Pasien melihat bayangan-bayangan hitam
dan seolah dunia ini di dalam penglihatannya seperti dunia game, pasien
dapat hidup di dalamnya dan main di dalamnya. Dari bisikan tersebut
pasien tidak pernah disuruh untuk melakukan sesuatu seperti bunuh diri
atau melukai diri. Pasien juga mengatakan bahwa orang lain dapat
membaca pikirannya, sering menertawainya sehingga pasien sering
merasa takut. Pasien jadi sering menyendiri dan pendiam karena
ketakutan. Pasien juga merasa curiga kepada tetangganya bahwa
membicarakan dan akan mencelakakan dirinya.

3
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Psikiatrik
Pasien pernah di rawat di RSJ setiap tahun nya sebanyak 4 kali pada
tahun 2013, 2014 dan 2015, dan 2016 dengan keluhan yang sama.
 Medis
Riwayat alergi (-), Riwayat DM (-), Riwayat HT (-)
 Penggunaan NAPZA, Rokok dan Alkohol
Riwayat penggunaan Napza (-) , rokok (+) dan alkohol (+)

III. KEHIDUPAN PRIBADI

A. Periode Prenatal dan Postnatal
 Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara
 Pasien merupakan anak yang diinginkan, lahir normal,dan melahirkan
ditolong dukun.
B. Masa Kanak Awal (0-3Tahun)
 Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya.
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai kebiasan makan pasien.
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai psikomotor seperti
ketika bisa mengangkat kepala (3-6 bulan), duduk (6-9 bulan),
berjalan (6-9) bulan, berlari (9-12 bulan) dan menggenggam sesuatu.
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai psikososial sepert mulai
tersenyum ketika bertemu orang lain (3-6 bulan), terkejut ketika
mendengar sesuatu (3-6 bulan).
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai reaksi emosional pasien
ketika bermain, menunjukkan rasa cemburu dan rasa bersaing
dengan yang lain serta toilet training.
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai kognitif pasien seperti
usia ketika pasien dapat mengikuti objek, mengenali ibunya,
mengenali anggota keluarganya.

4
  Tidak ada data yang valid ketika pasien mengikuti suara pertama
yang terdengar, atau memahami perintah sederhana.
C. Masa Kanak Pertengahan (3-11 Tahun)
 Pasien masuk SD usia 5 tahun dan selalu naik kelas. Prestasi pasien
saat sekolah biasa saja
 Pasien mengaku memiliki banyak teman saat sekolah dan
bersosialisasi seperti anak seusianya
D. Masa Kanak Akhir (11-18 Tahun)
 Pasien saat SMP sering bolos sekolah
 Pasien tamat SMA tidak melanjutkan kuliah
 Pasien mengaku banyak memiliki teman-teman yang menyenangkan,
namun ayahnya masih saja melarangnya untuk berteman dengan
mereka.

E. Riwayat Dewasa
1). Riwayat Sekolah
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA kelas 3
2). Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai badut
3). Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum.
4). Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
5). Riwayat Militer
Tidak pernah mengikuti pelatihan militer.
6). Riwayat Psikoseksual
Pasien berpakaian dan bertingkah laku selayaknya laki-laki.
7). Agama
Pasien beragama islam
8). Aktivitas Sosial

5
 Pasien sekarang kurang aktif bersosialisasi lebih banyak menyendiri
dirumah. dengan tetangga tidak memiliki hubungan yang dekat.
9). Cita-cita, Fantasi dan Impian
Pasien ingin masalah kesehatannya teratasi agar dapat diterima kerja
ditempat lain.

IV. RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama.
Genogram

V. PERJALANAN PENYAKIT
Gejala

2013 2014 2016

2015 2019

Fungsi
Peran

6
VI. STATUS MENTAL (16 April 2019 pukul 10.00 WIB)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan: Tampak seorang laki - laki, sesuai usianya, rawat diri
baik, berpakaian lengkap dan rapi.
2. Kesadaran
a. Neurologik : Compos Mentis (GCS 15 E4V5M6)
b. Psikologik : Terganggu
3. Pembicaraan
a. Kualitas : Koheren
b. Kuantitas : Talkative
4. Tingkah laku : Normoaktif
5. Sikap : Kooperatif
6. Kontak Psikis : Mudah ditarik, mudah dicantum.
7. Hubungan Jiwa : Sulit
B. Alam Perasaan
1. Mood : Disforik
2. Afek : appropriate, luas, labil
C. Gangguan Persepsi
1. Ilusi : Tidak ada
2. Halusinasi : Auditorik (+), visual (+)
3. Depersonalisasi dan Derealisasi: Tidak ada
D. Proses Pikir
1. Arus Pikir : Ragu-ragu
2. Isi pikir : waham curiga, waham thought broadcasting,
waham delusion of passivity, delusion of control
3. Bentuk Pikir : Non-realistik
E. Sensorium dan Kognitif
1. Orientasi W/T/O/S : Baik
2. Pengetahuan umum : Cukup
3. Daya ingat jangka panjang : Baik
4. Daya ingat jangka pendek : Baik

7
 5. Daya ingat segera : Baik
6. Konsentrasi : Cukup
7. Perhatian : Cukup
8. Kemampuan baca tulis : Baik
9. Pikiran abstrak : Baik
10. Kemampuan visuospasial : Baik
11. Daya nilai sosial : Cukup
F. Pengendalian Impuls
Pengendalian diri selama pemeriksaan : Baik
Respon pasien terhadap pemeriksa : Baik
G. Tilikan
Derajat 4 : menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesadaran : Compos mentis
B. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 Suhu : 36,60C
 Pernapasan : 20 x/menit
C. Kepala :normocephali, konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-), pupil isokor (+)
D. Leher : normal, perbesaran KGB (-)
E. Thorax
Cor : S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikular +/+, wheezing -/-, ronchi-/-
F. Abdomen : Supel, BU (+), perkusi timpani, Nyeri
tekan (-), Massa (-), liver, spleen dan ginjal tidak teraba.
G. Extremitas : Akral hangat, capilary refill < 2 detik,
edema (-)

8
H. Pemeriksaan Neurologis
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Kekuatan motorik 5 5
Tonus Normal Normal
Refleks fisiologis
Biceps + +
Triceps + +
Refleks patologis
Hoffman - -
Tromner - -
Pergerakan Baik Baik

Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra

Kekuatan motorik 5 5
Tonus Normal Normal
Klonus - -
Refleks fisiogis
Patella + +
Achilles + +
Refleks patologis
Babinsky - -
Chaddock - -
Gordon - -
Openheim - -
Pergerakan Baik Baik

9
 I. PANS EC:
P4 :1 G4: 1 G14: 1
P7 :1 G8:1 Total: 5

VIII. RESUME
Keluarga mengatakan bahwa pasien sebelumnya memang sudah
sering bingung bingung dan sering keluyuran malam. Pasien sering minum
alkohol hampir setiap hari. Keluarga juga mengatakan pasien sangat sulit
diatur semenjak tamat dari SMP. Pasien sering dimarah oleh ayahnya
ketika pulang kerumah karena menurut ayahnya tidak pernah melakukan
kegiatan yang berguna. Pasien disuruh bekerja namun selalu bilang nanti
saja masih malas. Pasien dirumah sering tidur saja, tidak banyak bicara.
Pasien pertama kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa Soerojo
Magelang pada tahun 2013 selama tiga bulan dengan keluhan susah tidur
karena mendengar bisikan-bisikan, mudah marah, teriak teriak, ingin
membunuh orang. Pasien mengatakan saat masuk Rumah Sakit Jiwa
keluhan yang dirasakan menghilang, namun saat keluar dari Rumah Sakit
Jiwa pasien merasa keluhannya muncul kembali.
Dari status mental didapatkan seorang laki-laki , sesuai usia,
memakai pakaian lengkap, rawat diri cukup. Kesadaran compos mentis
dan jernih, mudah ditarik mudah dicantum, sikap perilaku normoaktif,
sikap kooperatif, afek luas, mood disforik, didapatkan halusinasi auditorik
dan visual, arus pikir ragu ragu, pembicaraan talk active dan koheren, isi
pikir bizzare, waham curiga, thought of broadcasting, delusion of passivity
and delusian of control. Bentuk pikir non-realistik, sensorium dan kognitif
baik, pengendalian impuls baik, dan tilikan pasien sadar bahwa dirinya
sakit tapi tidak tau penyebabnya.

10
IX. FORMULA DIAGNOSIS
Simptom:
 Halusinasi visual  Waham thought
 Halusinasi auditorik broadcasting
 Arus pikir talk active  Waham delusion of
 Bentuk pikir nonrealistik passivity

 Waham curiga  Mood disforik

 Afek appropriate, luas, labil
Pada pasien ini didapatkan adanya:
1. Sindrom Skizofrenia
Afek appropriate, luas, dan labil; halusinasi auditorik (ada beberapa orang
mengajak dia main game dan beberapa orang menjelek-jelekannya),
halusinasi visual (melihat bayangan hitam, kadang-kadang melihat ada
beberapa orang yang memiliki kekuatan ingin melukainya, melihat
sekeliling seperti bermain game), dan waham bizzare (thought of
broadcasting, delusion of passivity).
2. Sindrom Paranoid
Waham curiga

Diagnosis Banding
1. F.20.0 Skizofrenia paranoid
2. F.10.0 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat yang
merugikan

F20.0 Skizofrenia Paranoid

Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia Terpenuhi
Sebagai tambahan :
- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
Terpenuhi
(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau
memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk

11
 sverbal berupa bunyi pluit (whistling) mendengung
(humming), atau bunyi tawa (laughing) Terpenuhi

(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau bersifat

seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual
Terpenuhi
mungkin ada tetapi jarang menonjol
(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis tetapi waham
dikendalikan (delusion of control) dipengaruhi (delusion of
passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka Terpenuhi
ragam adalah yang paling khas.
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta
gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.
F10.0 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat yang
merugikan
Adanya pola penggunaan zat psikoaktif yang merusak kesehatan, Terpenuhi
yang dapat berupa fisik ( seperti pada kasus hepatitia karena
menggunakan obat melalui suntikan diri sendiri) atau mental
( misalnya episode gangguan depresi sekunder karena konsumsi
berat alkohol).
Pola Penggunaan yang merugikan sering dikecam oleh pihak lain Terpenuhi
dan sering kali disertai berbagai konsekuensi sosial yang tidak
diinginkan.
Tidak
Tidak ada sindrom ketergantungan (F1x.2) , gangguan psikotik
Terpenuhi
(F1x.5) atau bentuk spesifik lain dari gangguan yang berkaitan
dengan penggunaan obat atau alkohol.

X. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I : F.20.0 Skizofrenia Paranoid
AXIS II : Tidak ada diagnosis
AXIS III : Tidak ada diagnosis
AXIS IV : Masalah pekerjaan dan lingkungan sosial

12
 AXIS V : GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)

XI. DAFTAR MASALAH PASIEN

 Psikologis
Masalah pekerjaan dan lingkungan sosial

 Organobiologis
Adanya peningkatan aktivitas dari satu atau lebih neurotransmiter
(serotonin, norepineprin, dopamin).
 Sosial
Pasien masih dapat bersosialisasi dengan masyarakat sekitar, tetapi
cenderung curiga dan biasanya lebih memilih menyendiri. Pasien masih
mampu dan mandiri dalam aktivitas sehari-hari, meskipun kadang-kadang
halusinasinya muncul.

XII. RENCANA TERAPI

1. Rawat Inap
Tidak ada indikasi rawat inap
2. Farmakoterapi
 Trihexylpenidil tab 2 mg/12 jam (PO)
Trihexylpenidil adalah antikolinergik dengan efek sentral lebih
kuat daripada perifer, senyawa ini bekerja dengan menghambat
pelepasan asetilkolin endogen dan eksogen. Efek sentral terhadap
susunan saraf pusat merangsang pada dosis rendah dan mendepresi
pada dosis toksik. Biasanya digunakan untuk mencegah terjadinya
gangguan ekstrapiramidal yang disebabkan obat psikotropik.
 Haloperidol tab 5 mg/12 jam (PO)
3. Non-Farmakoterapi
 Psikoterapi

13
 Memotivasi sehingga pasien dapat berfungsi fisik dan sosial
secara optimal serta untuk mengkonsumsi obat secara teratur.
Psikoterapi diharapkan dapat menyemangati pasien untuk menghadapi
resiko dipermalukan, penolakan dan kegagalan.
 Psikoedukasi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan
aktif dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan
tentang pentingnya peranan obat sehingga keluarga perlu
mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
Efek samping obat perlu diberitahukan kepada keluarga. Memotivasi
keluarga untuk membantu pasien pulih dengan mendekatkan diri
terhadap pasien agar pasien dapat lebih terbuka dengan keluarganya.

XIII. PROGNOSIS
Premorbid
 Onset Usia : 32 tahun : buruk
 Riwayat Penyakit keluarga : tidak ada : baik
 Status pernikahan : belum menikah : buruk
 Dukungan keluarga :+ : baik
 Sosial ekonomi : menengah ke bawah : buruk
 stresor : ada : buruk
 Kepribadian premorbid : tidak ada : baik
 Tilikan : derajat 4 : baik
Morbid
 Jenis penyakit : Skizofrenia paranoid : buruk
 Tipe penyakit : kronik : buruk
 Penyakit Organik : tidak ada : baik
 Respon terapi : gejala berkurang : baik
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam

14
Quo ad fungsional : dubia ad malam

Home Visit:

15