Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD Anutapura Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

BED SITE TEACHING

DISUSUN OLEH:

Resky Gau N 111 21 057

Fitria Fatima Azzahra N 111 21 065
Jihan G. Ismail N 111 21 088
Nurul Ariva Sulistiani N 111 21 125

PEMBIMBING KLINIK:
dr. Andi Soraya Tenri Uleng., M.Kes, Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN

KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD UNDATA PALU
FAKULTAS KEDO KTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU 2022
 BED SITE TEACHING

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. M
 Jenis Kelamin : Laki - laki
 Usia : 39 tahun
 Status Perkawinan : Menikah
 Warga Negara : WNI
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Agama : Islam
 Alamat : Jl. Durian No. 1
 Tanggal Pemeriksaan : 08 September 2022
 Tempat Pemeriksaan : Bangsal Pipit RSUD Anutapura Palu

I. LAPORAN PSIKIATRIK
A. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama :
Cemas
2. Riwayat Gangguan Sekarang :
Pasien laki-laki usia 39 tahun dirawat di RSUD Anutapura
Palu dengan keluhan utama yaitu cemas. Disertai gelisah,
gangguan cemas bisa timbul secara mendadak tanpa sebab, pada
saat cemas dirasakan keringat dingin, jantung berdebar-debar,
nyeri sendi, cemas sering terjadi pada malam hari, dan disertai
gelisah sulit tidur rasa cemas yang dirasakan karena takut mati,
terasa tubuh terpisah dengan jasadnya, tidak menganggu
pekerjaan, pekerjaan bapak bengkel dan las, kalau gelisah dan
cemas datang biasanya bawaannya mau keluar rumah naik
sepeda tengah malam perkiraan waktunya jam 12 malam tujuan
keluar menghilangkan cemas dan gelisha dengan cara mencari
teman curhat tentang perasaan yang dirasakan, setelah curhat
merasa tenang, lebih suka curhat sama laki-laki ketimbang
perempuan.
 Cemas dirasakan pertama kali sejak awal Covid ditahun
2019 dengan lama durasi 2-3 hari, takut karna tingkat kematian
yang banyak, timbul lagi pada bulan Mei 2022 setelah itu
memutuskan untuk berobat ke dokter jiwa, 1 bulan pertama,
setelah berobat cemas teratasi, bulan kedua cemas tidak kambuh
lagi, setelah itu sempat putus obat kurang lebih 2 bulan setelah
pengobatan 1 bulan pertama, dan kambuh lagi cemas dibulan ke
4 yakni bulan September

Tidak minum alkohol, merokok, dan minum obat-obatan

lainnya selain ajuran dokter. tidak ada halusinasi, ilusi, dilusi.
Pasien 2 kali menikah, mempunyai 2 anak, anaknya laki-laki dan
perempuan, sudah cerai dengan istri kedua-duanya. Cemas bisa
berkurang pada saat beraktivitas

Hubungan keluarga baik, teman baik, lingkungan baik,

tidak ada riwayat trauma atau tdk pernah jatuh, hobi memancing,
pendidikan terakhir SMP.

3. Hendaya / Disfungsi

Hendaya sosial : (-)

Hendaya pekerjaan : (-)
Hendaya waktu senggang : (-)

4. Faktor Stresor Psikososial

a) Masalah pekerjaan (tidak ada masalah pekerjaan).
b) Masalah keluarga (hubungan keluarga baik, sudah 2 kali
menikah, dan seudah 2 kali cerai dan mempunyai 2 anak).
5. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a) Riwayat
Medis Ada
b) Riwayat Alkohol dan riwayat zat lainnya
a. Merokok (-)
b. Alkohol (-)
c. Narkotika (-)
c) Riwayat Psikiatri:
Pasien pernah sebelumnya pernah menderita penyakit
apsikiatri pada tahun 2019 yaitu gangguan kecemasan.
6. Riwayat Kehidupan Sebelumnya
 Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal pervagina dan cukup bulan dibantu oleh
bidan. Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan dan
saat persalinan.
 Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Pada masa ini pasien tumbuh dengan baik dan pasien
mendapat kasih sayang dari orang tuanya. Pada saat kanak-
kanak pasien diberikan ASI dan untuk pola makannya sendiri
baik.
 Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak
seusianya. Pasien masuk sekolah dasar dan pasien bisa menulis
dan membaca dengan baik. Pasien bisa bersosialisasi dengan

teman sekolah dan lingkungan sekitar.

 Riwayat masa kanak-kanak akhir/pubertas/remaja (12-18
tahun)
Pasien menjalani bangku sekolah dengan baik dan tidak ada
riwayat tinggal kelas. Hubungan dengan teman sekolahnya
baik.
7. Riwayat Kehidupan Keluarga
Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Selama ini,
pasien tinggal bersama kedua anaknya. Pasien menikah 2 kali, dan
sudah bercerai 2 kali.
8. Situasi Sekarang
Pasien gelisah saat dilakukan wawancara dan pasien
menjawab pertanyaan yang diajukan dengan kurang baik. Pasien
merasa cemas disertai jantung berdebar-debar.
9. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan
Pasien mengetahui bahwa ia sakit dan mau berobat ke
rumah sakit.
II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH
LANJUT Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : 125/77 mmHg
 Denyut Nadi : 67 kali/menit
 Pernapasan : 22 kali/menit
 Suhu : 36, 5 derajat C
 SpO2 : 95%
 Kepala : Normochepal
Status Lokalis
 GCS : E4V5M6
Status Neurologis
 Meningeal Sign : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Tampak seorang laki-laki dewasa dengan ekspresi wajah
gelisah. Ketika menjawab pertanyaan yang diajukan nampak
pasien merasa cemas. Pasien mengenakan baju kaos berwarna
hitam dan mengenakan celana jeans panjang polos berwarna
biru. Rambut pasien berwarna hitam, perawatan diri baik,
kepala oval, kulit sawo matang, dan penampilan tampak sesuai
umur.
b. Kesadaran
compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien cenderung gelisah, kontak mata dengan pemeriksa kurang
baik.
 d. Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, lancar, intonasi sedang, volume
cukup, dan artikulasi jelas.
e. Sikap terhadap pemeriksa
Tidak kooperatif
2. Keadaan Afektif
a. Mood : Cemas
b. Afek : Terbatas
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat diraba-rasakan

3. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai
taraf pendidikannya
b. Daya konsentrasi : Terganggu
c. Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
d. Daya ingat:
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
e. Pikiran abstrak : Kurang
f. Bakat kreatif : Tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
5. Proses Berpikir
a. Arus pikiran
- Produktivitas : Cukup ide
- Kontinuitas : Relevan
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
 b. Isi pikiran
- Preokupasi : Tidak ada
- Gangguan isi pikir : Tidak ada
6. Pengendalian Impuls : Baik
7. Daya Nilai
a. Norma sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian realitas : Baik
8. Tilikan
Tilikan derajat 6, yaitu menyadari dirinya sakit dan
memiliki motivasi untuk mencapai perbaikan.

9. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Pasien laki-laki usia 39 tahun dirawat di RSUD Anutapura Palu dengan
keluhan utama yaitu cemas. Disertai gelisah, gangguan cemas bisa
timbul secara mendadak tanpa sebab, pada saat cemas dirasakan
keringat dingin, jantung berdebar-debar, nyeri sendi, cemas sering
terjadi pada malam hari, dan disertai gelisah sulit tidur rasa cemas
yang dirasakan karena takut mati, terasa tubuh terpisah dengan
jasadnya, tidak menganggu pekerjaan, pekerjaan bapak bengkel dan
las, kalau gelisah dan cemas datang biasanya bawaannya mau keluar
rumah naik sepeda tengah malam perkiraan waktunya jam 12 malam
tujuan keluar menghilangkan cemas dan gelisha dengan cara mencari
teman curhat tentang perasaan yang dirasakan, setelah curhat merasa
tenang, lebih suka curhat sama laki-laki ketimbang perempuan.

- Cemas dirasakan pertama kali sejak awal Covid ditahun 2019 dengan
lama durasi 2-3 hari, takut karna tingkat kematian yang banyak, timbul
lagi pada bulan Mei 2022 setelah itu memutuskan untuk berobat ke
dokter jiwa, 1 bulan pertama, setelah berobat cemas teratasi, bulan
kedua cemas tidak kambuh lagi, setelah itu sempat putus obat kurang
lebih 2 bulan setelah pengobatan 1 bulan pertama, dan kambuh lagi
cemas dibulan ke 4 yakni bulan September

- Tidak minum alkohol, merokok, dan minum obat-obatan lainnya

 selain ajuran dokter. tidak ada halusinasi, ilusi, dilusi. Pasien 2 kali
menikah, mempunyai 2 anak, anaknya laki-laki dan perempuan, sudah
cerai dengan istri kedua-duanya. Cemas bisa berkurang pada saat
beraktivitas

- Hubungan keluarga baik, teman baik, lingkungan baik, tidak ada

riwayat trauma atau tdk pernah jatuh, hobi memancing, pendidikan
terakhir SMP.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I
1. Berdasarkan anamnesis didapatkan adanya gejala klinik bermakna
berupa cemas, sulit tidur, gelisah, jantung berdebar-debar, dan rasa
takut yang berlebihan. Keadaan ini menimbulkan suatu distress
(penderitaan) dan disability (hendaya) dalam pekerjaan pasien,
sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami Gangguan Jiwa.
2. Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat
dalam menilai realitas, sehingga digolongkan dalam Gangguan
Jiwa Non Psikotik.

3. Pada riwayat penyakit sebelumnya, dan pemeriksaan status interna

dan neurologis tidak ditemukan lagi adanya kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum, seperti infeksi berat,
trauma, tumor otak, kejang, maupun penggunaan NAPZA dan
alkohol yang dapat menimbulkan gangguan fungsi otak dan
gangguan jiwa sehingga pasien didiagnosis dengan Gangguan
Jiwa Non Psikotik Non Organik.
4. Berdasarkan kriteria diagnostik DSM IV-TR, pasien memiliki
gejala khas seperti pasien mengalami cemas dan kekhawatiran
berlebihan hampir setiap hari sejak tahun 2016 (>6 bulan), sulit
mengendalikan kecemasan dan kekhawatirannya, disertai adanya
perasaan gelisah, sulit berkonsentrasi, gangguan tidur, dan mudah
marah sehingga menyebabkan distress (penderitaan) dan hendaya
pekerjaan. Sehingga pada pasien didiagnosis Gangguan Cemas
Menyeluruh.
 AXIS II
Tidak ada
AXIS III
Ada (PPOK)
AXIS IV
Tidak ada
AXIS V
GAF Scale 70-61, beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik
Tidak ditemukan adanya gangguan, tetapi diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
membutuhkan terapi psikofarmaka.

2. Psikologi
Ditemukan adanya gangguan cemas pada pasien sehingga
membutuhkan psikoterapi untuk memperbaiki daya tahan mental
dan kemampuan beradaptasi.
3. Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial dan
pekerjaan sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan Depresi
2. Gangguan Stress Akut

VIII. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka
Anticemas : Alprazolam 0,25 mg (2x1)

Trifuperazine 1 mg (2x1)
2. Non psikofarmaka
Ada beberapa hal yang perlu diberikan secara Non-
psikofarmaka pada pasien ini, yaitu :
a. Terapi Kognitif, CBT (Cognitive Behavior Therapy)
b. Terapi Suportif : ventilasi, konseling, manajemen stres, dan
sosioterapi, persuasi
 Pasien ini diberikan rencana terapi berupa psikofarmaka dan non
psikofarmaka seperti yang telah dicantumkan di atas. Karena pasien
sudah menjalani pengobatan sudah lama yaitu sejak tahun 2016 namun
sampai saat ini belum nampak ketidakstabilan dari pasien, maka
rencana berikutnya yang harus dilakukan adalah pasien harus lebih
difokuskan untuk terapi non psikofarmakanya.

IX. PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi :
1. Faktor yang memperingan
a. Riwayat keluarga tidak ada
b. Dukungan keluarga
c. Belum pernah sakit seperti ini
d. Menikah
e. Patuh terhadap pengobatan
f. Keinginan untuk sembuh
2. Faktor yang memperberat
a. Belum mampu mengontrol rasa cemas dalam dirinya
Berdasarkan beberapa faktor yang memengaruhi di atas, maka
prognosis pasien secara menyeluruh adalah Dubia ad Bonam.

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan
penyakitnya, serta menilai efektifitas terapi dan kemungkinan
terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.