LAPORAN KASUS

EPISODE DEPRESIF BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Disusun Oleh :

Nurmar Atil Jannah M

09401711007

KonsulenPembimbing

dr.Yazzit Mahri Sp. KJ, M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KHAIRUN

RUMAH SAKIT JIWA SOFIFI

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah didiskusikan dan disetujui untuk dibawakan dalam Acara Pertemuan Ilmiah dengan
judul Depresi Bera Dengan Gejala Somatik Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas
Kedokteran Universitas Khairun. yang akan dilaksanakan pada :

Hari :Kamis, 16 september 2021

Waktu :13.30 WIT

Tempat. : Ruang Diskusi

Pembimbing

dr. Yazzit Mahri, Sp.KJ, M.Kes

NIP.19790511 200604 1 015

ii
 IDENTIFIKASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Nurlaila Majojo
TanggalLahir /Umur : 05 – 08 – 1978 /43 tahun
Agama : Islam
Status Pernikahan : SudahMenikah
PendidikanTerakhir : SMK
Pekerjaan : IRT
Alamat : Oba tengah
Tanggal MRS : 07/09/2021

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. KeluhanUtama : Nyeri ulu hati
B. RiwayatGangguan Sekarang
Seorangwanita, Ny.Nj, usia 43tahundatangkepolipsikiatridengankeluhannyeri ulu
hatisejak6 bulan dan memberat kurang lebih 3 hari terakhir,
jikapasientertidurpasienakanterbangun di malamharisecaratiba-tiba karena mimpi
burukdantidakbisauntuktidurkembali. Hal
inimenyebabkanpasienmenjaditerganggudanpasienmerasalemasdan pasien merasa takut
mati sejak kurang lebih 2 bulan saat mendengar bunyi ambulans atau mendengar kabar
duka, riwayat suami pasien meninggal tiga bulan lalu, pasien bisa sampai gemetar dan
berdebar – debar jika rasa takut muncul hal ini yang menyebabkan nafsu makan pasien
menurun.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Tidakadariwayatpenyakitdahulu
2. Tidak ada riwayat gangguan medik
3. Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif
D. RiwayatKehidupanPribadi
1. Riwayat perkembangan fisik
Tidak ada gangguan perkembangan

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak – kanak

iii
 Tidak didapatkan data yang cukup mendukung
b. Masa remaja
Tidak didapatkan data yang cukup mendukung
c. Masa dewasa
Tidak didapatkan data yang cukup mendukung
3. RiwayatPendidikan
Pasienlancarmengikutipendidikan di sekolahdaribangku SD sampai SMK
dantidakpernahtinggalkelas.
4. RiwayatPekerjaan
Pasien sebagai ibu rumah tangga
5. RiwayatPernikahan
Pasiensudahmenikahdenganpriapilihannya,
tidakadamasalahdalamhubunnganpernikahanpasien

E. RiwayatKeluarga

Tidakadariwayatdalamkeluargadengankeluhan yang sama

Keterangan: Anggota Keluarga laki – laki

Pasien

Suami

Anggota keluarga laki - laki

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan : Kesan sesuai usia dan rapih

iv
 2. Kesadaran : Baik
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : Baik
b. Selama wawancara : Baik
c. Sesudah wawancara : Baik
4. Sikap terhadap pemeriksa : Terbuka dan kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
Spontan, lancar, intonasisedang, volumecukup, kualitascukup,
artikulasijelas, kuantitascukup.
b. Gangguan berbicara
Tidak ada gangguan bicara
B. Alam Perasaan
1. Mood : hipotimia
2. Afek : Tumpul
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
D. Sensorium Dan Kognitif
1. Taraf Pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan
2. Pengetahuan umum : Baik
3. Kecerdasan : Baik
4. Konsentrasi : Baik

5. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien mengetahui jam berapa
b. Tempat : Baik, pasien mengetahui berada dimana
c. Orang : Baik, pasien tahu berbicara dengan siapa
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat
a. JangkaPanjang : Tidak terganggu
b. JangkaPendek : Tidak terganggu

v
 c. JangkaSegera : Tidak terganggu
7. PikiranAbstrak :-
8. BakatKreatif : Tidakada
9. KemampuanMenolongdirisendiri : -
E. Proses Pikir
1. ArusPikir
a. Produktivitas : Baik
b. Kontinuitas : Koherendan relevan
c. Hendayaberbahasa : Baik
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Ide – ide : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Daya nilai realitas : Baik
H. Tilikan : 6 (menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
disertai motivasi untuk mencapai perbaikan
I. Reliabilitas : Dapat dipercaya
IV. Pemeriksaan Fisik
A. Status Internus
1. Keadaan umum : Sakit Ringan
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tekanan Darah : 97/65 mmHg
4. Frekuensi nadi : 84x/menit
5. Frekuensi napas : 22x/menit
6. Suhu badan : 36,4 c
7. Bentuk tubuh : Baik
8. Sistem kardiovaskuler : Baik
9. Sistem respiratorius : Baik

vi
 10.Sistem gastrointestina : Baik
11.Sistem muskuloskeletal: Baik
12.Sistem Urogenital : Baik
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
1. Ny. NJusia 43tahun
2. Nyeri ulu hati sejak6 bulanterakhir
3. Terbangun di malamharisecaratiba-tiba karena mimpi buruk
4. Pasienmerasalemas mudah lelah
5. Pasien merasa takut mati kurang lebih 2 bulan terakhir
6. Suami meninggal 3 bulan yang lalu.
7. pasien gemetar dan jantung berdebar – debar
8. kurangnya nafsu makan.
9. moodhipotimiadenganafektumpul.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan data yang diperolehmelalui anamnesis
terhadappasiensertapemeriksaanfisik dari rekam
medicpasientidakmempunyairiwayatdemamtinggi, riwayatkejangsebelumnya,
riwayatkelainanorganik, maupunriwayatpemakaianzatpsikoaktif,
padapemeriksaaninternustekanan darah pasien 97/65 mmHg dan status
neurologiktidakditemukannyaadanyakelainan. Sehingga diagnosis gangguan mental
organikdanpenggunaanzatpsikoaktifdapatdisingkirkan.Padapasienjugatidakdidapatkan
adanyagangguanwahammaupunhalusinasisehingga diagnosis
diarahkankegangguanjiwa non psikotikdan diagnosis sikzofreniadapatdisingkirkan.
Padapasien tidak didapatkangangguanafektif dimana mood hipotimia, afek
tumpul.Padapasiendidapatkankeluhanmudahlelahdanmalasbekerja, susahtidur,
nafsumakan menurun, yangdirasakanpasien6 bulan terakhirdanmemberatpada 3
hariterakhirsehingga diagnosis untukpasieniniadalah (F.32.11) episode depresi sedang
dengan gejala somatik. Untukdapatdikategorikan episodedepresisedang dengan gejala
somatik
sekurangkurangnyaharusadaduadaritigagejalautamadepresiditambahdarigejalalainnya,
dantelahberlangsungsekurang -
kurangnyaduaminggulamanyaPadapasiendidapatkanduagejalautamadepresi yang
terdiridari, (1) kehilanganminatdankegembiraan, (2) berkurangnyaenergi yang
menujukeadaanmudahlelahdanmenurunnyaaktivitas, dantigagejalalainnya yang
terdiridari, (1) konsentrasi atau perhatian berkurang, (2) tidurterganggu, (3)

vii
 nafsumakanberkurang, sehingga diagnosis klinispadaAksis I adalah (F.32.11) episode
depresifsedang dengangejalasomatik.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Episode depresifsedangdengan gejalasomatik (F32.11)
Aksis II : Tidak terdiagnosis
AksisIII : Penyakit Sistem Pencernaan
Aksis IV : Masalahdengankeluarga
Aksis V :GAF Scale = 80: gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll.

IX. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : Dubia ad bonam
2. Quo ad functionam : Dubia ad bonam
3. Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam
VIII. TERAPI
1. Fluoxetin 20 mg
2. Alprazolam 0,25 mg

X. DISKUSI
Menurut PPDGJ-III gangguanjiwaadalahadanyagejalaklinisbermakna yang
dapatberupasuatusindromataupolaperilakuataupolapsikologik yang menimbulkan
distress ataupenderitaanantaralaindapatberupa: rasa nyeri, rasa tidaknyaman, rasa
tidaktenteramdisfungsi organ tubuh, danmenimbulkan disability
atauketerbatasandalammelakukanaktivitaskehidupan sehari-hari.1 PDGJ-III
mengelompokkangejaladepresimenjadigejalautamadangejalalainnya.
Gejalautamaterdiridari (1) afekdepresif, (2) kehilanganminatdan kegembiraan, dan
(3)kehilanganenergisehingga meningkatnya keadaan mudah lelah.Gejalalainnyaantara
lain: (1) dayakonsentrasiatauperhatianberkurang, (2) hargadirimaupunkepercayaandiri
yang berkurang, (3) rasa bersalahatau rasa tidakberguna, (4) pandangan yang
suramsertapesimististentangmasadepan, (5) gagasanatauperbuatan yang
membahayakandiriataubunuhdiri, (6) tidurterganggu, (7) nafsumakan berkurang. 1
Berdasarkantingkatan, depresidapat dikelompokkanmenjadi depresiringan, sedang,
danberatsesuaidenganbanyaknyadanberatnyagejalasertadampaknyaterhadapfungsikehi
dupanseseorang. Untukdapatdikategorikandepresisedangsekurang -
kurangnyaharusadaduadaritigagejalautamadepresi ditambah sekurang – kurangnya 3

viii
dari gejala lainnya, dantelahberlangsung sekurang – kurangnya
duaminggulamanyasertahanya sedikit kesulitandalam pekerjaan dan kegiatan sosial
yang biasa di lakukan1
Berdasarkan data yang diperolehmelalui anamnesis
terhadappasiendidapatkanduagejalautamadepresi yang terdiridari, (1)
kehilanganminatdankegembiraan, (2) berkurangnyaenergi yang
menujukeadaanmudahlelahdanmenurunnyaaktivitas, dandua gejalalainnya yang
terdiridari(1) konsentrasi dan perhatian terganggu (2)tidurterganggu, (3)
nafsumakanberkurang, sehingga diagnosis klinispadaAksis I adalah (F.32.00) episode
depresiringantanpagejala somatic.
Depresilebihseringterjadipadaperempuandenganprevalensihampirdua kali
lipatlebihbesardibandingkanlaki-laki. Hal
inimungkindisebabkanolehperbedaanhormon, perbedaan stressor
psikososialantaraperempuandanlaki-laki, pengaruhmelahirkan, serta model perilaku
yang dipelajaritentang ketidakberdayaan.1 Depresipadaumumnyaterjadi rata-rata
padausiasekitar 40 tahun-an namunjugadapattimbulpadamasaanakataulanjutusia,
halinimungkinberhubungandenganmeningkatnyapenyalahgunaanzatdanpenggunaan
alcohol.1
Depresiadalahsuatufenomena yang
terjadiketikaseseorangmenyadariterdapatperbedaanantara ideal yang
tinggidenganketidakmampuanuntukdapatmewujudkanhal tersebut.1
Padapasieniniterapi yang diberikanyaitufluxotine, dimana fluoxetine
merupakanobatantidepresangolongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake
Inhibitor)bertindaksecarakhususpada neurotransmitter
serotonin.Obatinimenghambatpengambilankembali serotonin darisinapskeselsaraf,
sehinggameningkatkankadar serotonin padacelahsinaps..Semuaantidepresan yang
adasaatinimembutuhkan 3 sampai 4
mingguuntukdapatmemberikanpengaruhterapeutik yang bermakna,
walaupunobattersebutdapatmulaimenunjukkanpengaruhnyalebih dini.3,4 SSRI
merupakanobat yang secaraluasdigunakan di AmerikaSerikat.
Merupakanobatpilihankarenaefektif, mudahdigunakandan,
danrealtifkurangefeksampingnyameskipunpadadosis
tinggi.3antidepresansebaiknyadiberikanbersamaandenganpemberianobatbenzodiazepin
selama 2 minggusebagaiterapisimptomatis.

ix
Padapasieninipemberianterapi
antidepresandiberikanbersamaandenganobatgolonganbenzodiazepinyaituaprazolam
danpemberiangolongan
benzodiazepindiberikanuntukmengurangikeluhanpasienyaitususahtidur.
Mekanismekerja benzodiazepine merupakanpotensialinhibisi neuron dengan GABA
sebagaimediatornya.Efeksampingpenggunaandosismenimbulkandepresi SSP.
Efeksampingdaridepresi SSP
berupakantukdanataksiamerupakankelanjutanefekfarmakodinamikobatini.Indikasiobat
inidigunakanuntukmeimbulkansedasi, menghilangkan rasa
cemasdankeadaanpsikosomatik yang adahubungandengan rasa cemas.4

x
 REFERENSI

1. Maslim, Rusdi. DiagonsisGangguanJiwa, RujukanRingkasandari PPDGJ III, DSM-5,

ICD-11. Cetakan 2. Jakarta. 2013.
2. RI Ismail, K Siste - Jakarta: Buku Ajar PsikiatriFakultasKedokteranUniversitas
Indonesia, 2017
3. Barak Y, Olmer A. Antidepressants reduce risk of suicide among elderly depressed
patients. Neuropsychopharmacology. 2006; 31:178-81
4. Maslim Rusdi. Panduan Praktis penggunaan klinis obat psikotropik.edisi ketiga.
Jakarta. 2007.

xi