Laporan Kasus

Gangguan Depresi Sedang tanpa gejala somatik

Pembimbing:

dr. Evalina Asnawi, Sp.KJ

Disusun Oleh:
Chandra Franata
112018057

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Panti

Bina Laras Sentosa 3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Periode
10 Juni 2019 – 13 Juli 2019

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : Selasa 02 Juli 2019

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT : Panti Bina Laras Sentosa 3

Nama : Chandra Franata Tanda Tangan :

NIM : 11.2018.057

Dr. Pembimbing : dr. Evalina, SpKJ Nama

Pasien : Tn.M
Masuk RS pada tanggal : 17 Mei 2018

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Di tangkap satpol PP

Ruang Perawatan : Kenanga 2

I. IDENTITAS PASIEN:

Nama (inisial) : Tn. M

Tempat & tanggal lahir : Padang, 7 Oktober 1986

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Minang

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Status Perkawinan : Belum Menikah

2
RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Senin, 01 Juli 2019, pukul 13.30 WIB

Alloanamnesis :-

A. KELUHAN UTAMA

WBS ditangkap oleh satpol pp saat tidur dipinggir jalan

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS dibawa ke panti oleh satpol PP saat sedang tidur di pinggir jalan, sebelumnya WBS tinggal
dirumah teman selama 1 tahun, setelah itu WBS merasa tidak enak menumpang tempat tinggal ditempat
temannya karena tidak bekerja dan juga teman WBS sudah berkeluarga.

WBS mengaku kadang murung sejak 2 tahun terakhir sebelum berada di panti, setelah berada
dipanti WBS makin sering merasa murung dan sedih di pagi hari pada saat memikirkan keluarga karena
tidak bisa berkumpul bersama keluarga di padang. WBS juga merasa mudah lelah saat melakukan
aktifitas, kehilangan minat buat bekerja, tidur berkurang, cenderung menyendiri, untuk nafsu makan
masih baik.

WBS merasa selama dipanti sering diganggu sesama penghuni panti, WBS bisa melakukan
komunikasi ke sesama penghuni panti apabila di ajak berbicara terlebih dahulu, selama berada di panti
WBS tidak pernah mendengar suara bisikan maupun sesuatu keyakinan akan sesuatu dalam dirinya.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat gangguan psikiatrik

WBS mulai murung semenjak tidak bisa bekerja lagi dikarenakan paman yang mengajak dibekerja
sudah meninggal pada tahun 2015, sejak saat itu WBS mulai tidak bisa bekerja dengan baik.

2. Riwayat gangguan medik

WBS memiliki riwayat penyakit asma pada saat SD

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

WBS memiliki riwayat merokok sejak SMP sampai sekarang, dan juga mengkonsumsi alkohol

3
 sejak SMP

4. Riwayat gangguan sebelumnya

WBS tidak memiliki riwayat masalah psikis pada keluarga.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

Tidak ada kelainan pada proses tumbuh kembang dari bayi sampai dewasa. Tidak ada riwayat
kejang, operasi, ataupun trauma kepala.
2. Riwayat perkembangan kepribadian:

a. Masa kanak-kanak: periang, suka bermain bersama teman

b. Masa Remaja: pendiam, mudah kesal, sering berantem, jarang bergaul
c. Masa Dewasa: pendiam, tidak gampang kesal, jarang bergaul, emosi dapat dikendalikan
3. Riwayat pendidikan

 Selama di Taman kanak-kanak lulus

 Di SMP selalu naik tingkat tidak pernah ketinggalan kelas

4. Riwayat pekerjaan

WbS tidak bekerja.

5. Kehidupan beragama

WBS rajin beribadah dan juga berpuasa

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Di kehidupan sosial WBS dikenal memiliki banyak teman namun lebih suka murung di
ruangan

E. RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak ke pertama dari 4 bersaudara. Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa
pada keluarga.

4
 Ket :

Perempuan

Laki - Laki

WBS

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS tinggal dipanti bersama pasien-pasien lainya dan pengurus panti, sebelumnya WBS tidak
mempunyai tempat tinggal, WBS mempunyai keponakan di jakarta tetapi tidak mengetahui alamat
lengkapnya

II STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan Umum

WBS seorang laki-laki berusia 33 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur
tubuh normal, warna kulit sawo matang, rambut hitam, pasien terlihat baik
2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik : Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

 Sebelum wawancara : WBS berada diluar ruangan sedang melakukan kegiatan

bersama pengurus panti
 Selama wawancara : WBS tenang, diam ditempat, rileks
 Setelah wawancara : WBS bersedia untuk diajak bertemu kembali dan bersedia
untuk diwawancara kembali

5
 4. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien cukup kooperatif.

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : Tidak terlalu banyak bicara,, lantang, intonasi baik dan
artikulasi cukup jelas
b. Gangguan berbicara : Tidak ada gangguan

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : hipotimia

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : Cepat

b. Stabilisasi : Stabil

c. Kedalaman : Dangkal

d. Skala diferensiasi : Sempit

e. Keserasian : Serasi

f. Pengendalian impuls : Kuat

g. Ekspresi : Serasi

h. Dramatisasi : Tidak ada

i. Empati : Belum diketahui

C. GANGGUAN PERSEPSI

 Halusinasi :

Halusinasi visual : Tidak ada

Halusinasi auditorik : Tidak ada

 Ilusi : Tidak ada

 Depersonalisasi : Tidak ada

 Derealisasi : Tidak ada

6
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMP

2. Pengetahuan umum : rata-rata

3. Kecerdasan : rata-rata

4. Konsentrasi : Konsentrasi baik, tidak mudah teralihkan

5. Orientasi

a. Waktu : Baik

b. Tempat : Baik

c. Orang : Baik

d. Situasi : baik

6. Daya ingat

a. Tingkat :

 Jangka panjang : Baik (pasien mengingat nama ayah, ibu, dan

adik- adinya
 Jangka pendek : Baik (pasien mengingat bahwa apa yang
dimakan tadi pagi
 Segera : Baik (pasien dapat mengulang apa yang diucapkan
pemeriksa)

b. Gangguan : tidak ada

7. Pikiran abstraktif : baik

8. Visuospatial : Baik

9. Bakat kreatif : Belum dapat dinilai

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

7
E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

 Produktivitas : Cukup Ide

 Kontinuitas : Asosiasi Longgar

 Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir

 Preokupasi dalam pikiran : Ingin pulang

 Waham : Tidak Ada
 Obsesi : Tidak ada

 Fobia : Tidak ada

 Gagasan rujukan : Tidak ada

 Gagasan pengaruh : Tidak ada

 Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik

G. DAYA NILAI

 Daya nilai sosial : Tidak terganggu

 Uji daya nilai : Tidak terganggu

 Daya nilai realita : Tidak terganggu

H. TILIKAN : Derajat 1 (Pasien tidak menyadari dan menyangkal bahwa dirinya sakit).

I. RELIABILITAS:
WBS dapat dipercaya, WBS dapat menceritakan apa yang dirsakan dan terbuka

8
IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg

4. Nadi : 85 x/menit

5. Suhu badan : 36,7 0C

6. Frekuensi pernapasan : 22 x/menit

7. Bentuk tubuh : Normal

8. Sistem kardiovaskular : S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem respiratorius : Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

10. Sistem gastro-intestinal : Bising usus (+), normoperistaltik

11. Sistem musculo-skeletal : Deformitas (-), simetris, eutropi

12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak didapatkan kelainan

B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada kelainan

Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif

3. Mata : Tidak ada kelainan

4. Pupil : Isokor

5. Oftalmoscopy : Belum dilakukan

6. Motorik : Dalam batas normal

7. Sensibilitas : Dalam batas normal

9
 8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan

9. Fungsi luhur : Baik

10. Gangguan khusus : Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS laki-laki berusia 33 tahun. Penampilan tampak terawat dan sesuai usia pasien.
Pembicaraannya spontan, volume cukup, intonasi cukup, dan artikulasinya jelas. Perilaku dan
psikomotor pasien selama wawancara dalam posisi duduk tenang, kooperatif, tampak fokus dan
menjawab pertanyaan dengan baik. Mood hipotimia, Afek pasien terlihat serasi. Tidak terdapat
gangguan persepsi, yaitu waham paranoid. WBS juga tidak memiliki riwayat gangguan isi pikiran,
yaitu waham . Daya nilai realitas tidak terganggu dan tilikan derajat 1.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna yaitu rasa sedih, malas makan, mudah menangis, sulit tidur, dan pasien
terlihat murung. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada dirinya dan keluarga serta
terdapat hendaya (dissability) pada fungsi psikososial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan Jiwa.
Pada pasien tidak terdapat hendaya berat dalam menilai realita sehingga pasien didiagnosa
sebagai Gangguan Jiwa Non Psikotik.
Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna tidak ditemukan adanya
kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta
dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini,sehingga diagnosa Gangguan mental
dapat disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa Non Psikotik Non Organik.
Pada pemeriksaan status mental didaptakan mood dan afek depresif, sehingga dapat
digolongkan sebagai ganggaun perasaan tipe depresif. Berdasarkan PPDGJ III pasien didiagnosis
episode depresi sedang tanpa gejala somatic karena terdapat 2 dari 3 gejala utama (afek depresif,
10
 hilang minat dan kegembiraan) serta 4 gejala lainnya (konsentrasi dan perhatian berkurang, tidur
tergnggu, nafsu makan berkurang). Pasien juga mengalami hendaya sosial, pekerjaan, dan waktu
senggang. Maka, pasien digolongkan Episode Depresif Sedang tanpa Gejala Somatik (F32.10).
 Aksis II
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan informasi bahwa pasien dikenal
seseorang yang ramah dan sering bergaul namun belum cukup data yang dikumpulkan untuk
mengarahkan pasien kedalam salah satu ciri kepribadian yang khas.
 Aksis III
Tidak ada diagnosa.
 Aksis IV
Masalah dengan “Primary support group” (Keluarga)
 Aksis V
GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis I
WD : Episode Depresif Sedang tanpa Gejala Somatik (F32.10).
 Aksis II
Tidak ada gangguan kepribadian yang khas
 Aksis III
Tidak ada diagnosa.
 Aksis IV
Masalah dengan primary support group ( keluarga )
 Aksis V
GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik).

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

11
X. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.

2. Psikologi/psikiatrik : Ditemukan adanya masalah/ stressor psikososial sehingga pasien

memerlukan psikoterapi.

3. Sosial/keluarga : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang pekerjaan, dan penggunaan

waktu senggang sehingga pasien memerlukan sosioterapi.

XI. PENATALAKSANAAN
 Farmakoterapi :

- Flouxetin 20 mg 1-0-0

- Clobazam 5 mg 0-0-1

 Psikoterapi suportif

- Ventilasi

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya
sehingga pasien merasa lega

- Cognitive Behavioral Theraphy (CBT)

Menjelaskan bahwa permasalahan dengan suaminya dapat diselesaikan secara baik-baik.

Seperti dengan jalan komunikasi menceritakan baik-baik problem yang ada dan saling
mengerti kondisi satu sama lain.

- Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya sehingga tercipta

dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan
pasien serta melakukan kunjungan berkala.

12