Laporan Kasus Ujian

Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

Pembimbing:
dr. Elly Tania, SpKJ

Disusun Oleh:
Manggala senapati
11-2018-136

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 14 Oktober 2019 – 16 November 2019

1
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal : Senin, 11 November 2019
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3

Tanda Tangan
Nama :manggala senapati
NIM : 112018136
…………………

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Elly Tania, SpKJ

…………………

Nama Pasien : Ny. DI

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dipindahkan dari Panti di Cengkareng
Ruang perawatan : Mawar 3

I. IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Ny. DI
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 10 Desember 1981 (38 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Bercerai
Alamat : Kebayoran Lama, Jakarta

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Selasa, 5 November 2019 Jam 1315 WIB di Ruang
Mawar
Alloanamnesis : -

2
A. KELUHAN UTAMA
WBS ditangkap oleh satpol PP saat sedang berada di Pondok Indah saat
siang hari 2 tahun yang lalu

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS mengatakan ditangkap oleh satpol PP saat sedang keluyuran di
daerah Pondok Indah siang hari kurang lebih 2 tahun yang lalu. WBS
mengatakan dirinya sedang sendirian dan hanya menggunakan pakaian
dalam berupa BH dan celana dalam saja sehingga ditangkap oleh satpol PP
dan di bawa ke panti.
WBS mengatakan bahwa dirinya stress setelah bercerai dengan suaminya
pada tahun 2015. Setelah bercerai WBS mengaku sedih, namun keluhan
berupa sulit tidur, rasa mudah lelah, rasa tidak berharga ataupun ide bunuh
diri disangkal.
Setelah bercerai WBS tinggal bersama kedua orang tuanya. Saat dirumah
WBS mengaku sering marah-marah (Agresivitas Verbal) dan mengamuk
hingga melempar barang berupa gelas dan piring (Agresivitas Motorik).
WBS juga sering keluyuran terutama pada malam hari. Sampai pada
akhirnya WBS pergi dari rumahnya dan berkeliaran di jalanan hingga
ditangkap oleh satpol PP.
Saat pertama kali masuk panti Cengkareng WBS mengatakan merasa
senang (Euphoria) dan bersemangat hingga membuat dirinya merasa tidak
butuh tidur (Insomnia) dan juga suka berdandan. Selain itu, WBS
mendengar suara bisikan perempuan saat sedang sendirian yang
menyuruhnya untuk pergi (Halusinasi Auditorik). WBS juga melihat
bayangan perempuan yang tidak dapat dilihat oleh orang lain (Halusinasi
Visual). WBS merasa bahwa pikirannya sedang disiarkan di TV sehingga
orang lain dapat mengetahui isi pikirannya (Thought Broadcasting). WBS
berada di Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 1 Cengkareng selama
kurang lebih 1 tahun. Setelah itu WBS dipindahkan ke Panti Cipayung
selama 6 bulan sampai akhirnya WBS dipindahkan di Panti Sosial Bina
Laras Harapan Sentosa 3.

3
 Selama di Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 WBS masih
mendengar bisikan, melihat bayangan, serta merasa pikirannya disiarkan.
Selain itu WBS juga merasa bahagia, aktif, lebih percaya diri dan suka
berdandan. WBS dapat makan ataupun mandi sendiri.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan gangguan psikiatrik

2017 2019

WBS dibawa ke Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 1 pada tahun
2017 selama kurang lebih 1 tahun karena dibawa oleh satpol PP,
kemudia WBS dipindahkan ke Panti Cipayung dan dirawat selama 6
bulan. Akhirnya WBS dipindahkan lagi ke Panti Sosial Bina Laras
Harapan Sentosa 3 hingga saat ini.
2. Riwayat gangguan medik
WBS mengatakan tidak pernah mengalami trauma kepala. WBS
menyangkal adanya riwayat kejang, penyakit asma, hipertensi, gula
darah, maupun jantung
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
WBS memiliki riwayat merokok saat masih berkuliah. Dalam 1 hari
menghabiskan 1 bungkus. Riwayat mengkonsumsi minuman beralkohol
ataupun obat-obatan disangkal oleh WBS.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
Tidak ada kelainan pada proses tumbuh kembang dari bayi sampai
dewasa

4
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
Perkembangan sesuai usia. WBS memiliki banyak teman di
sekolahnya. Saat SD, WBS selalu naik kelas.
b. Masa Remaja:
Perkembangan sesuai usia. WBS memiliki banyak teman dan senang
bergaul. WBS juga dekat dengan keluarganya.
c. Masa Dewasa:
Perkembangan sesuai usia. WBS bertengkar dengan kedua orang
tuanya karena sering membolos dan pulang tengah malam saat
kuliah.
3. Riwayat Pendidikan
WBS berkuliah di STIMIK Jakarta dengan jurusan Mangemen
Informatika, namun WBS hanya berkuliah selama 2 tahun. Pada saat
kuliah WBS sering membolos, pulang malam dan menginap dirumah
temannya. Hal tersebut menjadikan WBS sering bertengkar dengan
kedua orang tuanya sehingga WBS memutuskan untuk berhenti kuliah.
4. Riwayat pekerjaan
WBS saat ini tidak bekerja. Namun WBS pernah bekerja berdagang dan
menjadi karyawan di salon. WBS berhenti karena merasa tidak betah.
5. Kehidupan beragama
WBS beragama Islam, tetapi tidak rajin sholat 5 waktu.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
WBS sudah menikah dan memiliki 3 orang anak perempuan. Kehidupan
pernikahannya kurang harmonis dan WBS sering bertengkar dengan
suaminya sehingga memutuskan untuk bercerai pada tahun 2015.
Setelah bercerai, WBS tinggal dengan kedua orang tuanya, sedangkan
ketiga anaknya tinggal bersama mantan suaminya. WBS terkadang
masih dapat berkomunikasi dengan anak-anaknya.

5
E. RIWAYAT KELUARGA

1 : Ibu kandung WBS, sehat, usia lupa

2 : Ayah kandung WBS, sehat, usia lupa
3 : WBS, usia 38 tahun
4 : Mantan suami WBS, sehat, usia 40 tahun
5 : Anak kandung WBS, perempuan, sehat, usia 10 tahun
6 : Anak kandung WBS, perempuan, sehat, usia 7 tahun
7 : Anak kandung WBS, perempuan, sehat, usia 5 tahun

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS tinggal di Panti Bina Laras Harapan Sentosa 3 bersama WBS lainnya
dan pengurus panti. Di panti WBS merasa senang. WBS mudah bergaul
dengan sesama penghuni lain dengan baik.

6
III. STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 8 November 2019, jam 10.30 WIB.

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
WBS seorang perempuan berusia 38 tahun. Penampilan sesuai dengan
usianya, postur tubuh normal, tampak tenang, rambut pendek berwarna hitam
tersisir rapi, warna kulit sawo matang. WBS mengenakan seragam Panti Bina
Laras Harapan Sentosa 3, pakaian tidak terbalik. Kebersihan kurang, kuku
dan kaki tampak kotor karena tidak memakai sandal.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/ neurologik: Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
• Sebelum wawancara : WBS sedang bercakap-cakap dengan penghuni
panti lainnya di ruangan Mawar 3
• Selama wawancara : WBS tampak tenang, kooperatif, dapat
menjawab pertanyaan. Kontak mata dan verbal pasien terhadap
pemeriksa baik
• Setelah wawancara : WBS kembali ke ruangan Mawar 3
4. Sikap terhadap pemeriksa
WBS bersikap kooperatif, penuh perhatian, terdapat kontak mata antara
WBS dan dokter, WBS mau diajak bekerja sama untuk menjawab
pertanyaan.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, cepat, artikulasi jelas, volume
suara normal, waktu reaksi terhadap pertanyaan baik
b. Gangguan berbicara : Tidak ada gangguan dalam berbicara

7
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : hypertim
2. Afek
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dalam
d. Skala diferensiasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : dapat dinilai (baik)
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi :
- Halusinasi auditorik (mendengar suara bisikan perempuan yang
memintanya untuk pergi)
- Halusinasi visual (melihat bayangan perempuan saat sedang sendirian
di ruangannya)
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : WBS berkuliah di STIMIK Jakarta dengan
jurusan Mangemen Informatika, namun WBS hanya berkuliah selama 2
tahun.
2. Pengetahuan umum : Baik (WBS tahu nama Presiden sekarang adalah
Jokowi)
3. Kecerdasan : Rata-rata (WBS dapat menghitung uang seperti
: Jika memiliki uang 10.000 dan digunakan untuk membeli buah seharga
5000 maka sisa uang tersebut adalah 5000)
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi :
a. Waktu : Baik, pasien mengatakan waktu pemeriksaan adalah siang hari.

8
 b. Tempat: Baik, pasien mengetahui dirinya berada di Panti Bina Laras
Harapan Sentosa 3
c. Orang : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter
d. Situasi : Baik, pasien tahu sedang diwawancara dan mengetahui bahwa
suasana saat ini ramai.
6. Daya ingat
a. Tingkat
• Jangka panjang: Baik (WBS dapat mengingat tanggal lahirnya)
• Jangka pendek : Baik (WBS dapat menu sarapan paginya)
• Segera : Buruk (WBS tidak dapat mengingat 3 kata
“mobil, buku, bola”)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif :
- Persamaan : Tidak baik (WBS tidak dapat memberitahukan
persamaan apel, durian, melon)
- Perbedaan : Tidak baik (WBS tidak dapat membedakan apel dan
bola)
8. Visuospatial : Baik (WBS dapat menggambar jam yang
menggambarkan pukul 01.15)
9. Bakat kreatif : Tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (WBS mampu mandi sendiri,
makan sendiri, mengambil minum sendiri, buang air besar dan buang air
kecil sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
• Produktifitas : Pasien berbicara ketika pertanyaan diajukan,
realistik
• Kontinuitas : Koheren, relevan
• Hendaya bahasa : Tidak ada

9
 2. Isi pikir
• Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
• Waham : Ada (“Thought Broadcasting”- WBS
merasa isi pikirannya sedang disiarkan sehingga orang lain dapat
mengetahui isi pikiranya)
• Obsesi : Tidak ada
• Fobia : Tidak ada
• Gagasan rujukan : Tidak ada
• Gagasan pengaruh : Tidak ada
• Idea of suicide : Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : Tidak baik (WBS mengatakan bahwa marah-marah
ataupun keluyuran tidak mengenakan baju di jalanan adalah hal yang baik)
b. Uji daya nilai : Baik (WBS mengatakan apabila menemukan dompet di
jalan, WBS akan mengembalikan kepada pemiliknya)
c. Daya nilai realitas : Buruk (WBS mengalami halusinasi auditorik,
halusinasi visual, dan thought broadcasting)
H. TILIKAN : Derajat 1 (WBS menyangkal bahwa dirinya sakit)
I. RELIABILITAS : Buruk (WBS memiliki halusinasi dan waham)

I. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 110/70 mmHg
4. Nadi : 90x/menit
5. Suhu badan : 36,7° C
6. Frekuensi pernafasan : 22x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskuler : BJ I &II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
10. Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal

10
 11. Sistem muskulo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status internus tidak didapatkan
kelainan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
4. Pupil : Isokor
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : 5 5
5 5
7. Sensibilitas : + +
+ +
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan
kelainan.

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan Hb,
Ht, Trombosit, Leukosit, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS perempuan berusia 38 tahun, beragama Islam, suku Betawi,
bercerai, saat ini tidak bekerja, pendidikan terakhir tamat SMA, dirawat di Panti
Bina Laras Harapan Sentosa 3 selama 6 bulan. Sebelumnya, WBS pernah
dirawat di Panti Sosial di Cengkareng selama 1 tahun dan di panti Cipayung
selama 6 bulan.
WBS mengatakan ditangkap oleh satpol PP saat sedang keluyuran di
daerah Pondok Indah siang hari saat sedang sendirian dan hanya menggunakan

11
 pakaian dalam berupa BH dan celana dalam kurang lebih 2 tahun yang lalu.
WBS mengatakan bahwa dirinya stress setelah bercerai dengan suaminya pada
tahun 2015. Setelah bercerai WBS mengaku sedih, sering marah-marah
(Agresivitas Verbal) dan mengamuk hingga melempar barang berupa gelas
dan piring (Agresivitas Motorik), dan keluyuran. Keluhan berupa sulit tidur,
rasa mudah lelah, rasa tidak berharga ataupun ide bunuh diri disangkal.
Saat pertama kali masuk panti Cengkareng WBS mengatakan sering
merasa senang (Euphoria) dan bersemangat, merasa tidak butuh tidur
(Insomnia) dan juga suka berdandan. Selain itu, WBS mendengar suara bisikan
perempuan (Halusinasi Auditorik), melihat bayangan perempuan (Halusinasi
Visual), dan merasa bahwa pikirannya sedang disiarkan di TV sehingga orang
lain dapat mengetahui isi pikirannya (Thought Broadcasting). WBS
mengatakan bahwa keluhan tersebut masih dirasakannya sampai saat ini.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan penampilan WBS sesuai
dengan usianya, kebersihan kurang baik karena WBS tidak memakai sandal dan
kuku tampak kotor. Pembicaraan spontan, cepat, artikulasi jelas, waktu reaksi
terhadap pertanyaan baik dan tidak terdapat hendaya berbicara. Perilaku tenang
dan kooperatif terhadap pemeriksa. Perasaan atau mood WBS hypertim dengan
afek terlihat serasi dengan mood. Persepsi terdapat halusinasi auditorik dan
halusinasi visual. Pikiran pada proses pikir koheren dan relevan. Isi pikir
terdapat thought broadcasting. Kognitif pada daya ingat segera buruk namun
orientasi baik, tidak ada gangguan fungsi kognitif secara umum. Daya nilai
realitas buruk. Tilikan WBS derajat I.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

v Aksis I:
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, WBS pada kasus ini dapat
dinyatakan mengalami:
1. Gangguan mental, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku
yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan
dalam kehidupan sehari-hari (hendaya)
2. Gangguan mental ini adalah gangguan mental non-organik/GMNO,
karena WBS tidak memiliki riwayat trauma kepala ataupun kejang yang
dapat menimbulkan disfungsi. Selain itu, WBS tidak memiliki riwayat

12
 mengkonsumsi minuman beralkohol ataupun zat psikoaktif yang dapat
menyebabkan perubahan fisiologis pada otak. Sehingga kemungkinan
adanya gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif dapat
disingkirkan.
3. Gangguan mental ini adalah “psikotik”. Adapun temuan yang mendukung
adalah sebagai berikut:
- Halusinasi auditorik
- Halusinasi visual
- Thought broadcasting.
4. Berdasarkan iktisar penemuan bermakna yang didapatkan pada WBS
memenuhi kriteria Skizofrenia dikarenakan gejala psikotik yang dialami
WBS sudah terjadi lebih dari 1 bulan.
5. Berdasarkan iktisar penemuan bermakna pada WBS didapatkan adanya
Gangguan Afektif berupa peningkatan 3P (pikiran, perasaan, perilaku).
- Pikiran : Banyak ide-ide
- Perasaan : Mood hypertime
- Perilkau : Suka berdandan

Working Diagnosis : F 25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik.

Berdasarkan PPDGJ III, gejala pada WBS memenuhi kriteria diagnositic
Skizoafektif Tipe Manik yang merupakan suatu gangguan psikotik dengan gejala-
gejala skizofrenia dan manik sama-sama menonjol dalam satu episode penyakit
yang sama.

v Aksis II : Tidak ditemukan adanya retardasi mental dan gangguan

kepribadian.
v Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medis umum
v Aksis IV : Masalah keluarga (bercerai dengan suami)
v Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) scale: 60-51
(beberapa gejala sedang, disabilitas sedang)

13
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Diagnosis kerja : F 25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Diagnosis banding :
- F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan
Gejala Psikotik
Aksis II : Tidak ditemukan adanya retardasi mental dan gangguan kepribadian
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medis umum
Aksis IV : Masalah keluarga (bercerai dengan suami)
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) scale: 60-51 (beberapa
gejala sedang, disabilitas sedang)

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik, halusinasi visual, thought
broadcasting.
3. Sosial/keluarga : Masalah keluarga (bercerai dengan suami)

X. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
R/ Risperidone tab 2mg No. XIV
S 2 dd tab 1
paraf
R/ Depacote ER tab 500 mg No. VII
S 1 dd tab 1 pc
Paraf

14
2. Non psikofarmaka
2.1 Psikoterapi
a. Terapi individual
• Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai
penyakitnya.
• Memberikan informasi pada pasien mengenai pentingnya
minum obat dan kontrol secara teratur.
a. Terapi kelompok
• Menyarankan pasien untuk mengikuti setiap kegiatan di Panti
Sosial Bina Laras bersama dengan rekan lainnya agar terjalin
sosialisasi yang baik.
• Memotivasi pasien untuk bersosialisasi dengan orang yang ada
di sekitarnya.
b. Terhadap keluarganya
• Memberi penjelasan tentang keadaan penyakit pasien untuk
mendukung proses penyembuhan dan mencegah kekambuhan
penyakitnya.
• Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai
terapi yang diberikan pada pasien dan pentingnya pasien agar
dipantau kontrol dan minum obat secara teratur untuk mencegah
rawat jalan yang tidak teratur

2.2 Sosial
Segala kegiatan yg bertujuan mengembalikan fungsi-fungsi sosial
penderita, agar dapat berorientasi terhadap diri, orang lain, waktu dan
tempat secara wajar serta dapat menyesuaikan diri kembali terhadap
tuntutan/norma sosial maka dapat dilakukan manipulasi sosial.
Kegiatan resosialisasi dalam unit rehabilitasi yaitu:
• Pameran hasil karya rehabilitan
• Pekan olahraga atau pekan kesenian antar rehabilitant
• Forum komunikasi antar rehabilitant
• Kegiatan sosial di dalam Panti Sosial

15