LAPORAN KASUS

Pembimbing:

dr. Hubertus Kasan Hidajat, Sp.KJ

Disusun Oleh:

Devina Hendriyana Gunawan (112017205)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

PANTI SOSIAL BINA LARAS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA

WACANA

PERIODE 06 JANUARI 2020 – 08 FEBRUARI 2020

 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus :
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : PANTI SOSIAL BINA LARAS

Nama : Devina Hendriyana Gunawan Tanda Tangan

NIM : 112017205
………………………
Dr. Pembimbing: dr. Hubertus Kasan Hidajat, Sp.KJ
………………………

I IDENTITAS WBS:
Nama (inisial) : Tn. RW
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 12 September 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa :-
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jalan Pasar Senin Dalam 6 No. 12, RT 12 RW
04, Kelurahan Senen, Jakarta Pusat

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis: Senin, 27 Januari 2020, jam 11.00 WIB, di Panti Sosial Bina Laras

A. KELUHAN UTAMA
WBS diantar keluarga WBS ke panti sosial.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
WBS mengaku diantar keluarga ke panti sosial di Cipayung pada tahun 2009.
WBS mengatakan bahwa keluarga membawa WBS ke panti sosial karena WBS
mengamuk (agresivitas motoric), WBS merasa dirasuki saat itu. WBS mengaku kabur
setelah 1 minggu berada di panti tersebut dan dikatakan tinggal kembali ke keluarganya.
Lalu pada tahun 2012 WBS mengaku datang ke panti sosial di Cengkareng karena
disuruh oleh sepupu WBS karena WBS tidak memiliki uang. WBS mengaku sempat
dipindah ke panti di Balaraja dan dipulangkan 1 tahun kemudian. Pada tahun 2017 WBS
mengaku seperti dirasuki oleh temannya untuk membunuh bibinya sendiri dan keluarga
WBS membawa WBS ke panti sosial di Kedoya, WBS sempat pindah ke panti sosial di
Cipayung dan akhirnya ke Panti Sosial Bina Laras pada Oktober 2019.
Aktivitas sehari-hari pasien adalah menyiram tanaman di Panti Sosial Bina laras,
mengikuti kegiatan-kegiatan seperti menulis diari, membuat keset kaki, dan seterusnya.
WBS mengaku pernah mendengar suara bapaknya yang berada di Thailand (halusinasi
auditorik) dan merasa ingin dicelakai oleh temannya yang ingin merasukinya (waham
kejar). Selama di panti pasien meminum obat clozapine dan triheksifenidil. WBS tidak
memiliki gangguan sulit tidur.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
WBS mengaku pernah sakit jiwa dan dulu sering tidak kontrol karena masalah
ekonomi

2. Riwayat gangguan medik

Tidak ada riwayat gangguan medis sebelumnya. Tidak ada riwayat trauma kepala,
patah tulang, dan kejang.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

WBS mengkonsumsi alkohol, rokok, dan NAPZA. WBS mengaku mulai
mengkonsumsi rokok sudah sejak tahun 2000, WBS mengkonsumsi rokok Djarum
coklat 1 bungkus perhari. WBS mengaku pernah minum minuman alkohol hanya
beberapa kali saja, WBS mengaku terakhir minum alkohol tahun 2017. WBS
mengaku pernah mengkonsumsi ganja sebanyak 1 kali saat tahun 2004.
 4. Riwayat gangguan sebelumnya
Tidak ada

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
WBS dilahirkan dengan persalinan normal. Tidak ada kelainan pada proses
tumbuh kembang dari bayi hingga dewasa. Tidak ada riwayat trauma kepala,
kejang, operasi dan patah tulang.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak: tidak ada masalah selama masa kanak-kanak.
b. Masa Remaja:WBS bergaul dengan teman-teman disekolahnya
c. Masa Dewasa: WBS dapat bekerja dan memiliki teman
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir WBS adalah SMK kelas 1. WBS tidak melanjutkan sekolah
karena masalah ekonomi
4. Riwayat pekerjaan
WBS pernah bekerja sebagai kuli angkat di pasar dan membantu usaha pamanya.
5. Kehidupan beragama
WBS beragama islam dan rajin beribadah (sholat).
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
WBS adalah anak ke dua dari tiga bersaudara, WBS sudah menikah, tetapi
bercerai pada tahun 1996. Pasien mengatakan memiliki 2 orang anak perempuan.
Kedua anak tinggal bersama dengan mantan istri WBS. Hubungan dengan teman
dan keluarga baik.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :
 : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : WBS

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS tinggal bersama paman dan bibinya. Paman WBS bekerja menjual minyak babi
dan bibinya sebagai ibu rumah tangga. WBS mengatakan dulu sempat bekerja sebagai
kuli di pasar dan membantu pekerjaan pamannya.

III.STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang laki-laki berusia 37 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya, postur tubuh normal, warna kulit kuning langsat, rambut pendek, kuku
terawat. WBS berpenampilan rapi dengan mengenakan baju kemeja. WBS tenang.
Kontak verbal dan visual cukup baik.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

 Sebelum wawancara : WBS sedang duduk di pinggir lapangan Panti Sosial
Bina Laras
 Selama wawancara : WBS terlihat antusias saat diajak mengobrol, duduk
dengan tenang di kursi. WBS menjawab sesuai pertanyaan dan bicara terus
menerus, kontak mata cukup.
 Setelah wawancara: WBS tenang dan kemudian berjalan ke lapangan Panti
Sosial Bina Laras

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif (WBS mendengarkan dan menjawab pertanyaan)

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Normal, artikulasi jelas, volume bicara normal, WBS
terlihat antusias diajak ngobrol
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : hipertim
2. Afek :
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (WBS mendengar suara bapaknya
berkomunikasi dengannya)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMK
2. Pengetahuan umum : Baik (WBS tahu nama presiden sekarang Jokowi)
3. Kecerdasan : Baik (WBS sempat berbicara mengenai pagar yang
karatan, disebabkan bisa karena terkena cairan asam)
4. Konsentrasi : Baik (Perhatian WBS terhadap pemeriksa baik)
5. Orientasi :
a. Waktu : Baik, WBS mengatakan waktu saat wawancara adalah siang hari.
b. Tempat : Baik, WBS mengatakan bahwa ia saat ini berada di Panti sosial
Bina Laras
c. Orang : Baik, WBS mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter
d. Situasi : Baik
 6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik (WBS masih ingat dan menyebutkan tanggal
lahirnya dengan benar)
 Jangka pendek : Baik (WBS ingat menu makanan yang dimakan pagi
tadi)
 Segera : Baik (WBS ingat nama pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada ditemukan adanya gangguan

7. Pikiran abstraktif :
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan apel dan mangga)
Perbedaan : Baik (WBS dapat membedakan jeruk dan bola)
8. Visuospatial : Belum dilakukan.
9. Bakat kreatif : Tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (WBS mampu makan, mandi,
berpakaian, BAB dan BAK sendiri.)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : Autistik
 Kontinuitas : Koheren (Hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan
tapi kadang WBS juga berbicara secara spontan dan terus menerus)
 Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Waham kejar (WBS mengaku ingin dicelakai
oleh temannya yang merasukinya itu)
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik

 G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik, WBS mengatakan jika marah-marah itu tidak
baik).
 Uji daya nilai : Baik, WBS dapat menilai kalau ia harus mandi setiap
hari dan harus rajin sholat.
 Daya nilai realitas : Terganggu karena WBS memiliki waham dan
halusinasi
H. TILIKAN : Derajat 6 (WBS menyadari dirinya sakit dan memiliki motivasi agar
keadaannya yang lebih baik).

I. RELIABILITAS : Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 88 x/menit
5. Suhu badan : 36,50 C
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : BJ I & BJ II normal regular, murmur (-) gallop
(-)
9. Sistem respiratorius : Ronki (-), wheezing (-)
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: Tidak dilakukan
3. Mata : Dalam batas normal
 4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Tidak dilakukan
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Fungsi bahasa :Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi orientasi : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS laki-laki usia 37 tahun, tinggal di Panti Sosial Bina Laras sejak Oktober
2019 setelah dipindah dari panti sosial di Cipayung. WBS mengaku diantar keluarga
ke panti sosial di Cipayung pada tahun 2009. WBS mengatakan bahwa keluarga
membawa WBS ke panti sosial karena WBS mengamuk (agresivitas motoric). WBS
sempat berpindah beberapa panti. WBS mengaku seperti dirasuki oleh temannya
untuk membunuh bibinya sendiri dan keluarga WBS membawa WBS ke panti sosial
di Kedoya, WBS sempat pindah ke panti sosial di Cipayung dan akhirnya ke Panti
Sosial Bina Laras pada Oktober 2019. WBS mengaku pernah mendengar suara
bapaknya yang berada di Thailand (halusinasi auditorik) dan merasa ingin dicelakai
oleh temannya yang ingin merasukinya (waham kejar).
Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien hipertim, afek serasi
dengan mood. Pada pasien terdapat gangguan isi pikir berupa halusinasi pendengaran,
dan waham kejar. Orientasi waktu, tempat, orang, dan situasi baik. Konsentrasi pasien
baik, bentuk pikiran koheren. Daya ingat jangka pendek dan jangka panjang baik.
Tilikan pasien derajat I.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I:
 Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
 Gangguan kejiwaan karena adanya gejala kejiwaan yang menyebabkan
gangguan dalam kehidupan sehari-hari/hendaya.
 Gangguan mental non-organik/GMNO karena:
- WBS memiliki riwayat menggunakan ganja, alkohol dan merokok.
- Tidak ada gangguan kesadaran dan neurologi
- Tidak ada disorientasi, gangguan memori, ilusi

Working Diagnosis :
Menurut PPDGJ III, WBS ini mengalami F20.0 Skizofrenia paranoid
 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
 Sebagai tambahan:
 Halusinasi dan/waham harus menonjol
 Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit (whistling)
 Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau bersifat
seksual atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual
mungkin ada tetapi jarang menonjol
 Waham dapat berupa hampir setiap jenis tetapi waham
dikendalikan (delusion of control) dipengaruhi (delusion of
influence) atau passivity (delusion of passivity) dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas
 Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik
secara relatif tidak nyata/menonjol

Pada WBS didapatkan gejala :

 Halusinasi auditorik (WBS mendengar suara bapaknya)
 Waham kejar (WBS merasa ingin dicelakai oleh temannya yang bisa
merasukinya)
 Gejala sudah berlangsung sudah sejak tahun 2017
 Pasien memiliki riwayat menggunakan ganja, alkohol dan rokok
 Differential diagnosis:
F12.7 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Kanabinoida,
Gangguan Psikotik Residual atau Onset Lambat
Untuk menegakan diagnosis pasti :
 Onset dari gangguan harus secara langsung berkaitan dengan penggunaan
alkohol atau zat psikoaktif
 Gangguan kognitif, afek, kepribadian atau perilaku yang disebabkan oleh
alkohol atau zat psikoaktif yang berlangsung melampaui jangka waktu
khasiat psikoaktifnya (efek residual zat tersebut terbukti secara jelas).
Gangguan tersebut harus memperlihatkan suatu perubahan atau kelebihan
yang jelas dari fungsi sebelumnya yang normal
Gangguan ini harus dibedakan dari kondisi yang berhubungan dengan
peristiwa putus zat (F1x.3 dan F1x.4), Pada kondisi tertentu dan untuk zat
tertentu, fenomena putus zat dapat terjadi beberapa hari atau minggu
sesudah zat dihentikan penggunaannya
 Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
 Aksis III : Tidak ada
 Aksis IV : Tidak ditemukan
 Aksis V : Skala GAF 60 – 51 yaitu gejala sedang menetap (moderate),
disabilitas sedang

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
DD: F12.7 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan
Kanabinoida, Gangguan Psikotik Residual atau Onset Lambat
Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Tidak ditemukan
Aksis V : Skala GAF 60 – 51 yaitu gejala sedang menetap (moderate),
disabilitas sedang
IX. PROGNOSIS
Indikator prognosis baik :
 Adanya dukungan keluarga untuk sembuh
 Gejala positif
  WBS menyadari penyakitnya dan keinginan yang jelas dari WBS untuk sembuh
Indikator prognosis buruk :
 WBS Sudah menikah tetapi bercerai

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Riwayat konsumsi ganja, alkohol dan rokok
2. Psikologi/psikiatrik :Halusinasi dan waham
3. Sosial/keluarga : Tidak ditemukan

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
R/Risperidon tab 3 mg No.XX
S 1-0-1
---------------------------- (sign)

2. Psikoterapi
Suportif
 Memberikan dukungan kepada WBS untuk dapat membantu WBS dalam
memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian
mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping
yang mungkin timbul selama pengobatan, serta motivasi WBS supaya minum
obat secara teratur.
 Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan berkurang dengan minum
obat yang teratur.
 Berbagi cerita dengan orang yang dipercaya jika ada masalah.
Keluarga
 Dukung keluarga untuk membawa WBS kontrol teratur dan minum obat sesuai
anjuran dokter.
 Diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan WBS.
 Sarankan keluarga untuk selalu mendampingi WBS.