ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA KLIEN Ny.N DENGAN GANGGUAN HALUSINASI

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI DR. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

DISUSUN OLEH:
Dian Sepriyanti
690.150.203

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

Ners Angkatan 07 Kelompok 5 PSIK UNISSULA

RUANG RAWAT : IV (Dewa Ruci)
TANGGAL DIRAWAT : Jumat, 15 April 2016 pukul 16.29
TANGGAL PENGKAJIAN : Senin, 25 April 2016

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Inisial : Sdr. S
Umur : 17 tahun
No. RM : 00110615
Alamat : Desa Pener, Pemalang
B. PENANGGUNG JAWAB
Inisial : Tn. K
Usia : tahun
Hubungan : Ayah Kandung
Alamat : Desa Pener, Pemalang
II. ALASAN MASUK
Klien sering mengamuk
III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Mengalami hal yang sama yakni sering mengamuk sejak 2 tahun yang lalu.
Orang Tua Sdr. S mengatakan sejak kelas 6 SD merasa ada yang membisik, melihat
bayangan hantu dan seakan akan ada yang mengatur pikiran, marah-marah dan
mengeluh nyeri kepala disebelah kiri.
IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 120/80mmHg, HR : 80x/mnt, RR : 18x/mnt, T : 37,50C
2. Ukur : TB 155 cm, BB : 49 Kg
3. Keluhan Fisik : Sdr. I mengatakan tidak memiliki keluhan fisik
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Ps

Keterangan :
: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan : Tinggal serumah

Ners Angkatan 07 Kelompok 5 PSIK UNISSULA

 Dalam keluarga Sdr.S, ayah lah yang paling banyak mengambil keputusan.
Kepemimpinan dalam rumah tangga Sdr. S yang paling dominan adalah ayahnya. Sdr.
S dalam selalu berkomunikasi dengan hal apapun dengan anggota keluarganya.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Sdr. S mengatakan menyukai tubuhnya dan tidak merasa malu dengan
kekurangannya.
b. Identitas :
Sdr. S mengatakan dia adalah seorang remaja berumur 17 thn yang berstatus
sebagai anak
c. Peran :
Sdr. S adalah sebagai seorang anak laki-laki yang selalu membantu orang tua
menjaga adik-adiknya yang masih kecil dan membersihkan rumah serta memasak
d. Ideal diri :
Sdr. S mengatakan ingin sekali diperhatikan ayahnya dan adik-adiknya. klien
juga mengatakan tidak mau dimarahi.
e. Harga diri :
Sdr. S mengatakan kurang dihargai oleh lingkungannya karena sering
dianggap beda dengan teman-teman sejawatnya.
Masalah keperawatan : Konsep diri : HDR dan gangguan Ideal diri
3. Hubungan Sosial
a. Hubungan sosial dirumah
Sdr. S mengatakan yang paling berarti sekarang dalam hidupnya adalah
keluarganya, Sdr. S sangat akrab dengan ibunya. Sdr. S mengatakan tidak pernah
mengikuti kegiatan di lingkungan sosialnya, seperti pengajian bersama karena
merasa tidak nyaman malu terhadap keadaannya.
b. Hubungan Sosial di Rumah Sakit
Klien tampak menyendiri tetapi klien mengatakan senang berteman jika ada yang
datang menghampirinya.
Masalah keperawatan : isolasi sosial : Menarik diri
4. Spiritual
Sdr. S mengatakan selama dirawat di RSJ tidak pernah shalat karena merasa
masih sakit jadi belum bisa melakukan ibadah shalat, terkadang mengulang-ulang
bacaan surat pendek.
Masalah keperawatan : distres spiritual
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Sdr. S tampak berpakaian rapi dan rambut disisir rapi.
2. Pembicaraan
Dalam berinteraksi dengan orang lain, gaya bicara Sdr. S terdengar nyambung
jika bericara berbagai topik pembicaraan.

Ners Angkatan 07 Kelompok 5 PSIK UNISSULA

 3. Aktivitas motorik
Sdr. S aktif dalam keseharian di ruangan, mulai dari makan, mandi, sampai ikut
dalam kegiatan yang dilakukan diruangan, seperti olahraga bersama seluruh klien
yang ada di ruang IV.
4. Alam Perasaan
Sdr. S mengatakan merasa sedih ketika memikirkan keluarganya, dan merasa
curiga bayangan-bayangan yang sering muncul.
5. Afek
Sdr. S tampak datar jika melihat yang lucu dan cepat berubah sedih ketika
mengingat keluarganya.
6. Interaksi selama wawancara
Selama diskusi, Sdr. S tampak tenang dan pandangan mata Sdr.S selalu tertuju
pada perawat yang sedang diajak komunikasi dengannya.
7. Persepsi
Sdr. S mengatakan pernah melihat bayangan hantu dan merasa terganggu dengan
keberadaanya, sehingga terkadang Sdr. S mengamuk dan terkadang takut.
Masalah keperawatan : Resiko gangguan persepsi sensori (halusinasi
penglihatan)
8. Proses pikir
Sdr. S terorientasi untuk cepat sembuh dengan selalu menanyakan tinggal berapa
hari lagi lama perawaatannya.
9. Isi Pikir
Sdr. S mengatakan tidak terobsesi untuk membalas tindakan orang dilikungan
sosialnya tapi hanya ingin cepat pulang.
10. Tingkat kesadaran
Saat ditanya sekarang ada dimana, tempat tidur kamu dimana. Sdr. S bisa
menjawab dengan mengatakan sekarang saya berada di RSJ, kamar saya di ruang 4.
11. Memori
Saat Sdr. S diminta untuk mengingat apa yang dilakukannya tadi pagi sampai
sekarang. Sdr. S bisa mengingatnya dengan menjawab tadi pagi saya mandi setelah itu
saya makan pagi bahkan bisa mengetahui sisa lama perawatannya.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Saat Sdr. I diminta untuk berhitung dari 10-1. Sdr. S bisa melakukannya dengan
tepat meskipun beberapa masih ada yang salah.
13. Daya titik diri
Sdr. S mengatakan mengetahui sekarang dirinya sedang sakit jiwa olehnya itu dia
dirawat di RSJ dan selalu melaporkan kemajuan menuju sehatnya.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Setelah pulang nanti klien akan makan 3x sehari seperti yang dilakukan selama di
rawat di RSJ
2. BAB / BAK
Sdr. S bisa melakukan BAB/BAK secara mandiri di WC

Ners Angkatan 07 Kelompok 5 PSIK UNISSULA

 3. Mandi
Sdr. S bisa mandi sendiri menggunakan sabun, pasta gigi dan shampo setiap kali
mandi
4. Berpakaian / berhias
Sdr. S bisa berpakain dan berhias mandiri di depan cermin
5. Istirahat dan tidur
Sdr. S mengatakan kalau tidur siang sehabis makan dan bangun disore hari. Kalau
malam tidurnya selepas isya dan bangun mendekati pagi sekitar 04.30 WIB. Sdr. S
mengatakan tidak ada kegiatan yang dilakukan sebelum tidur.
6. Penggunaan obat
Sdr. S sudah mengetahui obat yang dikonsumsinya yaitu Risperidon dan Vit Bc
7. Kegiatan di dalam rumah
Sdr. S sudah bisa melakukan kegiatan layaknya selama di rawat di RSJ
8. Kegiatan di luar rumah
Sdr. S akan mengikuti kegiatan yang ada dilingkungan masyarakat sehingga dia
bisa kembali berkomunikasi baik dengan masyarakat dan bisa menggapai
kesuksesannya.
VIII. MEKANISME KOPING
Sdr. S mengatakan jika mendapat masalah dia mencoba menyelesaikannya jika belum bisa
diselesaikan maka dia menghindari masalah itu dan mengabaikannya sampai mengamuk.
Masalah keperawatan : Koping maladaptif
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
a. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Sdr. S mengatakan tidak mempunyai masalah dengan lingkungan sosialnya
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Sdr. S mengatakan jarang berhubungan dengan lingkungannya
c. Masalah dengan pendidikan, spesifik
Sdr. S mengatakan tidak memiliki masalah dengan pendidikannya meskipun
hanya bisa sampai kelas 2 SMP saja.
d. Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Sdr. S mengatakan tidak bekerja dan hanya membantu di dalam rumah sebagai
anak dan terkadang membantu ayahnya di Kebun.
e. Masalah dengan perumahan, spesifik
Sdr. S mengatakan tidak memiliki masalah dengan perumahan.
f. Masalah ekonomi, spesifik
Sdr. S mengatakan memiliki masalah dengan ekonomi keluarganya karena
dilarang melanjutkan sekolah sampai tinggi sampai jadi mentri.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Sdr. S mengatakan tidak memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan untuk
menyebuhkan sakit kejiwaannya.

Ners Angkatan 07 Kelompok 5 PSIK UNISSULA

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Sdr. S mengatakan kurang mendapatkan dukungan dilingkungan keluarga ataupun
dilingkungan sosialnya
Masalah Keperawatan :Kurangnya sistem pendukung
XI. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid
2. Terapi medik : Risperidon (2 x 0,5 mg) dan Vitamin Bc (1x1 Tab)

XII. ANALISA DATA

NO. DATA PROBLEM
1 DS : Isolasi sosial
Sdr. S mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan di
lingkungan sosialnya, seperti pengajian bersama karena
merasa tidak nyaman malu terhadap keadaannya.
DO :
Sdr. S Tampak menyendiri
2 DS : Perubahan Sensori Persepsi :
Sdr. S mengatakan pernah melihat bayangan hantu dan Halusinasi Penglihatan
merasa terganggu dengan keberadaanya, sehingga
terkadang Sdr. S mengamuk dan terkadang takut

DO :
Sdr. S tampak bersikap melihat sesuatu dan langsung
memalingkan wajahnya.
3 DS : Resiko Mencederai diri, orang
Orang Tua Sdr. S mengatakan sejak kelas 6 SD merasa lain dan lingkungan
ada yang membisik, melihat bayangan hantu dan
seakan akan ada yang mengatur pikiran, marah-marah
dan mengeluh nyeri kepala disebelah kiri
DO :
Saat dilakukan pngkajian Sdr. S tampak tenang, belum
ada tanda-tanda maladaptif.

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Ideal diri
2. Isolasi sosial
3. Distres spiritual
4. Harga Diri Rendah
5. Resiko gangguan persepsi sensori (halusinasi penglihatan)
6. Koping maladaptif

Ners Angkatan 07 Kelompok 5 PSIK UNISSULA

XIV. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Core Perubahan Sensori Persepsi : Halusinasi

Problem Penglihatan

Isolasi Sosial : Menarik Diri

XV. Diagnosa keperawatan

1. Perubahan Sensori Persepsi : Halusinasi Penglihatan
2. Isolasi sosial
3. Resiko Mencederai diri, orang lain dan lingkungan
XVI. Rencana keperawatan

No Dx.Keperawata Rencana tindakan Rasional tindakan

. n
1 Perubahan Sensori Tujuan 1. SP I (mengenali
Persepsi : Halusinasi 1. Klien dapat BHSP Halusinasi)
Penglihatan 2. Klien dapat mengenali Dengan cara ini klien
halusinasinya dapat mengenali
3. Klien dapat mengontrol Halusinasi yang
halusinasinya muncul dalam
4. Klien memanfaatkan obat pandangannya
dengan baik dan berperan
aktif selama proses 2. SP II (mengontrol
rehabilitasi halusinasi)
Cara ini digunakan
Kriteria untuk lebih
Setelah dilakukan tindakan memantapkan SP I
keperawatan 3x24 jam dengan mengontrol
diharapkan : Halusinasinya dengan
1. Klien dapat menjalin tehnik menghardik,
komunikasi yang baik ritun minum obat dan
dengan perawat beraktivitas.
2. Klien dapat mengenali
halusinasinya.
3. Klien dapat mengontrol
halusinasinya.
4. Klien mampu
memanfaatkan obat

Ners Angkatan 07 Kelompok 5 PSIK UNISSULA

 dengan baik dan berperan
aktif selama proses
rehabilitasi

Intervensi
1. SP I (mengenali
halusinasi)
2. SP II (mengontrol
halusinasi)

XVII. Implementasi dan evaluasi

No. Implementasi Evaluasi

1 Selasa, 26 April 2016. (08.00 WIB) S:
Data Klien mengatakan mampu mengenal
Sdr. S mengatakan pernah melihat bayangan halusinasinya
hantu dan merasa terganggu dengan O:
keberadaanya, sehingga terkadang Sdr. S Klien tampak tenang dan kooperatif
mengamuk dan terkadang takut. Klien tampak A:
melihat sesuatu dengan selalu memandang 1 Klien mampu mengenal halusinasi
arah. P:
Kontrak SP II untuk Membantu
Diagnosa keperawatan mengontrol halusinasi dengan
Perubahan Sensori Persepsi : Halusinasi menghardik.
Penglihatan
TTD Perawat
Tindakan keperawatan
1. BHSP
2. Mengobservasi, mendiskusikan situasi saat Iman Putra Malenda
mengalami halusinasi dan juga
frekuensinya
3. Melatih klien dengan SP I

RTL
Lanjutkan SP II
Rabu, 27 April 2016. (08.00 WIB) S:
Data Klien mengatakan siap dan akan
Sdr. S mengatakan masih muncul sesekali di melakukan tindakan menghardik jika
malam hari halusinasi muncul.
O:
Diagnosa keperawatan Klien tampak kooperatif dan mampu
Perubahan Sensori Persepsi : Halusinasi melakukan. Klien tampak berolah
Penglihatan raga dengan berjalan-jalan santai
dilingkungan RSJ

Ners Angkatan 07 Kelompok 5 PSIK UNISSULA

 Tindakan keperawatan A:
1. Mengevaluasi kemampuan klien dalam PSP Hal (-), klien mampu mengontrol
mengenali halusinasi halusinasi.
2. Mengarahkan klien untuk mengontrol
halusinasi dengan menghardik dan P:
melakukan aktifitas Kontrak dan Menganjurkan klien
untuk melakukan kegiatan positif di
RTL rehabilitasi.
Ulangi SP II
Rehabilitasi TTD Perawat

Iman Putra Malenda

Kamis, 28 April 2016. (08.00 WIB) S:
Data Klien mengatakan siap dan akan
Sdr. S mengatakan sudah tidak melihat lagi melakukan tindakan menghardik jika
bayangan hantu halusinasi muncul.
Tampak duduk dan langsung merespon O:
dengan baik apabila ada teman atau perawat Klien tampak kooperatif dan mampu
yang bertanya melakukan. Klien tampak beraktifitas
Tatapan 1 arah di ruang rehabilitasi
Masih menanyakan sisa lama perawatanya A:
PSP Hal (-), klien mampu mengontrol
Diagnosa keperawatan halusinasi dan mampu beraktivitas
Perubahan Sensori Persepsi : Halusinasi
Penglihatan P:
Pertahankan SP II dan tetap
Tindakan keperawatan melakukan kegiatan aktivitas di
3. Mengevaluasi kemampuan klien dalam Ruang rehabilitasi.
mengenali dan mengontrol halusinasi
4. Mengarahkan klien untuk melakukan TTD Perawat
aktifitas di ruang Rehabilitasi

RTL Iman Putra Malenda

Pertahankan SP II
Rehabilitasi

Ners Angkatan 07 Kelompok 5 PSIK UNISSULA