I. IDENTITAS
1. Identitas Subjek
Nama : AD
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Jayapura, 27 Januari 2005 (17 tahun)
Agama : Islam
Anak ke : 1 dari 3 bersaudara
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Citra Abepura Kota Jayapura
2. Identitas Ayah
Nama Ayah : MM
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI
Alamat : Jl.. Citra Abepura Kota Jayapura
3. Identitas Ibu
Nama Ibu : WOS
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Citra Abepura Kota Jayapura
4. Identitas Pembimbing
Nama Pemeriksa : Rr. Retno Handasah, M. Psi., Psikolog
Tujuan Pemeriksaan : Konsultasi Psikologi
Tempat Pemeriksaan : Rehabilitasi sosial Penyalahgunaan Napza YP2MP
II.KELUHAN
Untuk kedua kalinya datang ke Rehabilitasi Sosial Penyalahgunan Napza
YP2MP AD memiliki beberapa keluhan yaitu :
1) Memiliki rasa tidak bisa menyesuaikan diri dengan lingkungan
RAHASIA
VIII. DIAGNOSA
Berdasarkan simptom-simptom yang muncul serta hasil pemeriksaan
psikologi pada AD, maka diagnosa yang dapat ditegakkan adalah:
Axis I : pemakaian Ganja
Axis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)
Axis V : 71-80 Jika gejala hadir, mereka adalah reaksi sementara dan
diharapkan mampu stressor psikososial (misalnya, kesulitan berkonsentrasi setelah
pertengkaran keluarga), tidak lebih dari sedikit penurunan fungsi sosial, pekerjaan,
atau sekolah (misalnya, sementara tertinggal dalam proses sekolah).