LAPORAN KASUS

EPISODE DEPRESIF SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK (F32.1.11)

I.

IDENTITAS PASIEN:
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status Perkawinan
Agama
Suku
Warga Negara
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
No. Rekam Medis
Tanggal berobat pertama kali
RIWAYAT PSIKIATRI

: Nn. S
: Perempuan
: 22 tahun
: Belum Menikah
: Islam
: Makassar
: Indonesia
: Jl. Bukit Maghfira Blok F No.7
: S1
: Tidak bekerja
:
: 25 April 2013

Diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis pasien pada tanggal 25

April 2013 dan 29 April 2013.
RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Sering melamun

B. Riwayat Gangguan Sekarang

1) Keluhan dan gejala
Dialami sejak 1 bulan yang lalu. Pasien sering melamun sejak ayahnya meninggal
1 bulan yang lalu. Pasien termasuk orang yang manja terhadap orang tuanya dan
hubungan dengan ayahnya sangat dekat. Pasien susah diajak bercanda dan sering
menyendiri. Sebelumnya, pasien orangnya periang dan suka bergaul. Pasien
mudah marah tanpa diketahui penyebabnya. Pasien tidak bisa mengontrol
emosinya sehingga pernah melukai dirinya dan pernah memukul kakaknya. Sering

merasa terganggu bila mendengar suara bising. Pasien mengaku sering merasa sedih,
cemas, was-was, takut dan terkadang pasien menangis sendiri. Pasien sulit memulai
tidur, jika tertidur, pasien sering terbangun tengah malam dan tidak dapat tertidur
lagi. Pernah minum obat tidur (lelap), tapi tetap susah tidur. Takut berada di
ruangan gelap. Pasien cepat merasa lelah. Nafsu makan menurun dan sering
mengalami nyeri ulu hati.
2) Hendaya/ Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya penggunaan waktu senggang (+)
3) Faktor Sressor Psikososial
Ayah pasien meninggal
4) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya
Gangguan psikosomatik : gastritis sejak 1 bulan yang lalu.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami gangguan kejiwaan. Tidak
terdapat riwayat trauma, infeksi, kejang dan penyakit medis yang lain. Serta
tidak ada riwayat penggunaan NAPZA. Pasien juga tidak mempunyai riwayat
kelainan neurologik.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien lahir di rumah sakit, secara normal, cukup bulan, dan ditolong oleh
dokter. Selama ibu pasien mengandung, kesehatan ibu pasien dikatakan dalam
keadaan sehat.
2. Riwayat masa kanak awal (1 3 Tahun)
Pasien mendapat ASI dari ibunya sehingga berusia 2 tahun. Pertumbuhan dan
perkembangan sesuai dengan anak seusianya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan dan remaja (4 11 Tahun)

Pasien tamat SD dan prestasinya memuaskan. Hubungan dengan teman-teman

baik.
4. Riwayat masa kanak akhir remaja (12 18 Tahun)
Pasien tamat SMP dan SMA dan prestasinya memuaskan. Pasien adalah
seorang yang periang dan terlihat menjalankan hubungan yang baik dengan
orang-orang di sekitarnya.

5. Riwayat masa dewasa

Riwayat Pendidikan
Pasien pernah lajut ke salah satu perguruan tinggi negeri di kota Makassar,
dengan mengambil Jurusan Peternakan dan telah wisuda S1 beberapa minggu
yang lalu dengan hasil prestasi yang memuaskan.
Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja.
Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
Riwayat kehidupan beragama
Pasien taat dalam menjalankan perintah agamanya.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara. (,()). Hubungan pasien

dengan saudara-saudaranya baik.
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan
Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan pasien mau berobat untuk
kesembuhannya (tilikan 6).
AUTOANAMNESIS (29 April 2013)
DM : Dokter Muda P : Pasien KP: Kakak Pasien
DM : Assalamualaikum mba..perkenalkan, saya dokter muda disini..
P
: Walaikum salam dok.
DM : mba, bisa bicara-bicara sebentar??
3

P
DM
P
DM
P
P

: Iya, dok (dengan suara yang datar)..

: Bagaimana kabarnya hari ini mba??
: Kurang baik dok, karena saya susah tidur.
: Sejak kapan susah tidur mba?
: Hanya diam..
: Semenjak ayah saya meninggal, saya jadi susah tidur dan sering

DM
P

melamun dok..
: Kira-kira tepatnya kapan mba jadi susah tidur dan sering melamun?
: Tepatnya 1 bulan yang lalu dok. setelah ayah saya meninggal. saya jadi

DM
P
KP

susah tidur dan sering marah-marah dok.

: Marah-marah kaya gimana mba?
: (Diam)
:Kalo di ajak bercanda jadi gampang marah dok, padahal dulunya dia nda

DM
KP

kaya gitu orangnya.

: Sebelumnya mba orangnya kaya gimana?
: Adik saya itu orangnya ceria sekali trus suka bercanda dok..nda kaya
sekarang suka murung dan lebih suka menyendiri. Saya jadi aneh lihatnya
dok... trus biasa kalo tidur katanya pernah lihat bayangan hitam gitu

DM
P
DM
KP
DM
KP

makanya sering terbangun.

: Trus kalo nda bisa tidur gitu ngapain aja mba?
: Nonton aja
: Gimana nafsu makannya mba?
: Adik saya jarang makan dok..katanya nda ada nafsu makan..
: Nda suka makanannya atau gimana?
:Itu makanan yang biasa dimakan dok..tapi katanya nda ada selera makan

DM
P
DM
P
DM
P
KP
DM
P
DM
P

makanya nda mau makan..

: Mba sudah pernah berobat ke dokter psikiatri sebelumnya?
: Geleng-geleng kepala
: Apa sebelumnya pernah minum obat tidur?
: Pernah dok..saya minum obat lelap..
: Kalo minum obat lelap mba bisa tidur nda?
: Hanya diam..
: Kalo minum lelap biasanya bisa tidur dok..tapi sering terbangun lagi
: Mungkin karena belum makan jadi sakit?
: hmmmmmBiasa sudah makan tapi tetap sakit dok..
: Mba pernah tidak dengar suara-suara yang aneh?
: Nda pernah..

DM

: Oke mba, saya rasa cukup bincang-bincangnya. Terima kasih atas

waktunya..
:Iya dok..sama-sama..

I.

Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum
Penampilan:
Seorang perempuan, wajah sesuai umur, postur tubuh sedang, kulit
coklat, rambut lurus panjang, berpakaian lengan pendek berwarna biru dan
celana panjang jeans. Penampilan dan perawatan baik.
Kesadaran
: Baik
Perilaku dan aktivitas motorik
: Agak gelisah
Pembicaraan
: Spontan, lancar, intonasi biasa
Sikap terhadap pemeriksa
: Kooperatif
B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati
Mood
: Sedih
Ekspresi afektif
: Depresif
Keserasian
: Apropriate
Empati
: Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan
tingkat pendidikan
Daya konsentrasi
: Cukup
Orientasi:
Waktu
: Baik
Tempat
: Baik
Orang
: Baik
Daya ingat:
Jangka panjang
: Baik
Jangka sedang
: Baik
Jangka pendek
: Baik
Jangka segera
: Baik
Pikiran abstrak
: Baik
Bakat kreatif
: Tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri: Baik
D. Gangguan Persepsi

 Halusinasi
: Tidak ada
Ilusi
: Tidak ada
Depersonalisasi
: Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada
E. Proses Berfikir
Arus Pikiran
Produktivitas
: Cukup
Kontinuitas
: Relevan, Koheren
Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi Pikiran
Pre-okupasi
Sedih memikirkan kematian ayahnya.
Gangguan isi pikir
: Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai
Normo sosial
: Baik
Uji Daya Nilai
: Baik
Penilaian Realitas
: Baik
H. Tilikan (insight)
Derajat 6, yaitu pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan.
I. Taraf Dapat Percaya
Dapat dipercaya.
II.

PEMERIKSAAN FISIS DAN NEUROLOGIS

Pemeriksaan Fisik
A. Status Internus
Status internus: T = 130/80 mmHg, N = 72x/menit, P = 22x/menit, S =
36.5oC. Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus, jantung dan paru
dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.
B. Status Neurologis
GCS: E4M6V5, pupil bulat isokor, reflex cahaya langsung dan tidak
langsung (+)/(+), fungsi kortikal luhur dalam batas normal, tanda rangsang
meningeal kaku kuduk (-), kernig sign (-/-), fungsi motoris dan sensoris
normal, dan tidak ditemukan refleks patologis.
III.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan umur 22 tahun datang ke RSUH dengan keluhan

sering melamun dialami sejak 1 bulan yang lalu, secara terus-menerus.
Penyebabnya adalah ayahnya meninggal. Keluhan ini muncul karena pasien
memikirkan tentang kematian ayahnya karena hubungan pasien dengan
ayahnya sangat dekat. Ditemukan adanya hendaya sosial, hendaya waktu
senggang, serta hendaya pekerjaan.
Dari hasil pemeriksaaan status internus dan status neurologis tidak
didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan mental, ditemukan tampak seorang
perempuan, wajah sesuai usia, postur tubuh sedang, kulit berwarna coklat,
rambut lurus panjang, berpakaian warna biru, serta celana panjang bewarna
biru. Penampilan dan perawatan diri sangat baik. Kesadaran baik, perilaku
dan aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan spontan dan lancar dengan
intonasi biasa, sikap terhadap pemeriksan kooperatif. Mood sedih, afek
apropriate, keserasiannya appropriate (serasi), empati dapat dirabarasakan.
Daya konsentrasi cukup. Orientasi waktu, tempat dan orang baik. Daya ingat
jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik. Pikiran abstrak
baik. Kemampuan menolong diri sendiri baik.
Tidak terdapat halusinasi, ilusi, depersonalisasi dan derealisasi. Arus
pikiran produktivitas cukup, kontinuitas releven-koheran, tidak ada hendaya
berbahasa. Terdapat gangguan isi pikir berupa preokupasi karena pasien
selalu memikirkan ayahnya yang telah meninggal. Tilikan derajat 6, yaitu
pasien menyedari bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan. Secara
keseluruhan yang diutarakan pasien dapat dipercaya.

IV.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini tidak ditemukan halusinasi auditorik yang dapat
ditemukan pada penyakit-penyakit Skizofrenia.
Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala depresif yang berupa
kehilangan minat dan kegembiraan. Pasien merasakan kurang bertenaga
dan merasa lelah. Serta afek depresif yang nyata dari pasien.
Maka pada pasien ini dapat di diagnosis banding antara penyakit
Episode Depresif Sedang (F32.1), Gangguan Anxietas YTT (F41.9)
dan Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2) .

V.

EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, serta pemeriksaan
status, di temukan gejala klinis Selalu marah tanpa sebab. Keadaan ini
menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keluarganya serta
menimbulkan hendaya sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.
Pada pemerikasaan status mental, tidak ditemukan adanya hendaya
berat dalam menilai realiti, sehingga dapat digolongkan ke dalam
Gangguan Jiwa Non-psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak
ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum
yang menimbulkan gangguan fungsi otak, sehingga penyebab organik
dapat disingkirkan, sehingga dapat digolongkan ke dalam Gangguan
Non-Psikotik Non Organik.
Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan afek
depresif. Ditemukan pula gejala-gejala suka menyendiri dan melamun,

tindakan mencederai diri sendiri, nafsu makan berkurang dan tidur

terganggu. Dari gejala diatas, pasien telah memenuhi 2 dari 3 gejala utama
depresi dan di tambah 3 dari gejala lainnya sehingga dapat digolongkan
kedalam Episode Depresi Sedang (F.32.1).
Disamping itu juga tampak adanya gejala somatik pada pasien
seperti nafsu makan berkurang secara mencolok, bangun pagi lebih awal,
berat badan menurun, dan tidak memiliki minat untuk melakukan kegiatan
yang menarik sehingga berdasarkan PPDGJ-III didiagnosis sebagai
Episode Depresi Sedang Dengan Gejala Somatik (F.32.11)
B. Aksis II
Pasien seorang yang periang. Pasien suka bergaul dan berinteraksi dengan
orang lain. Pasien seorang yang banyak bicara dan tegas.
C. Aksis III
Tidak ada diagnosis
D. Aksis IV
Masalah dengan primary support group adalah pasien selalu memikirkan
ayahnya yang telah meninggal.
E. Aksis V
GAF scale 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)
VI.
DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga
terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan
terapi farmakoterapi.
B. Psikologik
Ditemukan hendaya dalam menilai realita, dan terganggunya gangguan
impuls sehingga menimbulkan gejala psikis, maka pasien memerlukan
psikoterapi.
C. Sosiologik
Ditemukan masalah hidup dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan
waktu senggang sehingga pasien memerlukan sosioterapi.

VII.

VIII.

PROGNOSIS
Dubia ad Bonam
Faktor Pendukung:
Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
Tidak ada riwayat gangguan jiwa yang sama sebelumnya
Adanya keinginan pasien untuk sembuh
Adanya dukungan dari keluarga
Stessor psikologis yang jelas
RENCANA TERAPI
A. Farmakoterapi
Fluoxetine (Kalxetin) 20 mg tab (1-0-0)
Alprazolam 0,5 mg (0-1/2-1)
B. Psikoterapi Suportif
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien sehingga dapat
membantu pasien dalam memahami dan cara menghadapi penyakitnya,
manfaat pengobatan serta motivasi pasien supaya makan obat secara
teratur.
C. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sehingga dapat
memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang
kondusif untuk membantu proses penyembuhan dan keteraturan obat.

IX.

FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya
serta menilai efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping dari pengobatan yang diberikan.

X.

PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Depresi merupakan suatu sindrom yang ditandai dengan sejumlah
gejala klinik yang manifestasinya bisa berbeda pada masing-masing
individu. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-

10

IV merupakan salah satu instrumen yang digunakan untuk menegakkan

diagnosis depresi. Jika manifestasi depresi muncul dalam bentuk keluhan
yang ber-kaitan dengan mud (mood) (seperti murung, sedih, rasa putus
asa), diagnosis depresi dapat dengan mudah ditegakkan; tetapi jika gejala
depresi muncul dalam keluhan psikomotor atau somatik seperti malas
bekerja, lamban, lesu, nyeri ulu hati, sakit kepala terus-menerus, adanya
depresi yang melatar-belakanginya sering tidak terdiagnosis. Ada masalahmasalah lain yang juga dapat menutupi diagnosis depresi misalnya pasien
menyalahgunakan alkohol atau obat untuk mengatasi depresi, atau muncul
dalam bentuk gangguan perilaku.
Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat)
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa
lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.
Gejala Lainnya :
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang
b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f. Tidur terganggu
g. Nafsu makan berkurang

11

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut

diperlukan masa sekurang-kurangnya dua minggu untuk penegakkan
diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala
luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
Berdasarkan PPDGJ III, Pedoman Diagnostik Episode Depresif Sedang
(F32.1) terdiri dari :

- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada

episode depresif ringan.
- Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya.
- Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu.
- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan
dan urusan rumah tangga.
Terapi yang direncanakan pada pasien ini adalah farmakoterapi dari
golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) dengan
mekanisme menghambat resorpsi dari serotonin.
Prognosis pada pasien ini adalah dubia et malam, dinilai dari faktor
pendukung dan juga faktor penghambat. Faktor pendukung adalah tidak
ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama.

12