DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU

KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

Khusus MMPD
(Mahasiswa Program Profesi Dokter)

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda : Asrul

Nama Pasien : Nn. S

(untuk wanita ditambah nama kecil, ditulis dengan huruf besar)

 2

No. Status/ No. Reg :-

Masuk RS :

Nama : Nn. S

Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 37 tahun

Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia Suku Bangsa : Bugis

Pekerjaan/ Sekolah : SMK

Alamat / No Telepon :-

Nama, alamat dan no tlp keluarga terdekat : -

Dikirim Oleh....................................................................(dokter atau instansi dgn alamat & Tlp)

Dokter yg mengobati :.......................................................................... .......................................

........................................................................... .......................................

Diagnosa sementara :……………………………….(Waktu pasien masuk) ................................

Gejala-Gejala Utama : Gelisah, mondar-mandir tanpa tujuan jelas, gangguan tidur, Halusinasi
Auditorik, Waham persekutori, waham kebesaran

LAPORAN PSIKIATRIK :

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / Terapi :
Pasien sering mondar-mandir di rumahnya tanpa tujuan yang jelas. Pasien juga selalu mau naik ke
atap rumah dan mengatakan ada yang memanggil dirinya. Pasien sering menyendiri dan
mengurung diri di kamarnya serta mematikan lampu kamarnya. pasien biasa mengatakan melihat
arwah ayahnya yang telah meninggal kurang lebih 8 tahun lalu. Pasien kadang menangis tanpa
sebab dan kadang senyum-senyum sendiri hingga tertawa. Pasien tidak menjawab ketika ditanya
alasan menangis atau tertawa. pasien tidak pernah lagi mengerjakan pekerjaan rumah dan
membantu ibunya berjualan. Pasien juga menjadi malas makan tetapi menjadi rajin mandi. Pasien
mulai sering mengamuk sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien merusak dan
menghancurkan pipa-pipa air dirumahnya. Pasien juga merusak barang-barang dirumahnya. Pasien
sering berteriak-teriak dan berkata kotor serta memaki keluarga dan tetangganya. Pasien biasa
mengancam mau memukul saudara dan ibunya karena merasa keluarganya mau mencelakai dirinya
dan tidak suka sama pasien. Pasien menganggap dirinya tidak disukai oleh keluarganya karena
keluarganya cemburu kepada pasien yang bersih. Pasien susah tidur dan kadang tidak tidur saat
malam hari. Sehingga membuat keluarga jadi tidak ikut tidur juga karena takut pasien melakukan
sesuatu hal yang membahayakan.
 3

B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan :

1. Keluhan dan gejala
 Pasien sering mundar-mandir tanpa tujuan yang jelas
 Selalu ingin ke atap dan halusinasi auditorik memanggil dirinya
 Sering menyendiri dan mengurung diri dikamar serta mematikan lampu
 Halusinasi visual melihat ayahnya yang telah meninggal 8 tahun lalu
 Menangis, senyum dan tertawa tanpa sebab dan tidak menjawab Ketika ditanya
alasannya
 Tidak pernah lagi mengerjakan pekerjaan rumah dan membantu ibunya
berjualan
 Malas makan
 Rajin mandi
 Sering mengamuk sejak 3 hari sebelum MRSJ
 Merusak pipa air dirumah
 Merusak barang-barang dirumah
 Berteriak dan berkata kotor serta memaki keluarga dan tetangganya
 Mengancam mau memukul keluarganya
 Merasa tidak disukai
 Susah tidur bahkan tidak tidur
2. Hendaya/ disfungsi
-
3. Faktor stressor psikososial :
 Terlambat menyelesaikan skripsinya karena seringnya dikoreksi oleh
pembimbingnya
 Penolakan setiap selesai memperbaiki skripsinya dengan maksimal
 Ayah pasien meninggal
 4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya
 Riwayat Infeksi (-)
 Riwayat Trauma (-)
 Riwayat Kejang (-)
 Riwayat NAPZA (-)
 Riwayat Merokok (+)

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

-
D. Riwayat kehidupan pribadi :
Pasien dilahirkan di RSIA Makassar tanggal 23 April 1980 secara normal, cukup bulan, spontan
dan ditolong oleh dokter. Berat badan dan panjang badan lahir tidak diketahui. asien merupakan
anak yang diharapkan oleh kedua orang tuanya. Selama mengandung pasien, ibunya dalam
keadaan sehat serta rajin mengontrol kehamilannya ke dokter dan puskesmas serta hanya
mengonsumsi obat- obatan yang diberikan oleh petugas medis. Pasien mendapatkan ASI hingga
usia 2 tahun 2 bulan. Pasien belajar tengkurap di usia 3 bulan dan merangkak pertama kali di usia 6
bulan. Pasien mulai duduk tegak di usia 9 bulan, dan menyebut kata pertamanya “maama” diusia
10 bulan serta belajar berdiri dan berjalan diusia 12 bulan. Proses toilet training pasien dilalui
dengaan cukup baik. Pasien mendapatkan imunisasi dasar dengan lengkap. erkembangan fase oral
dan anal pasien kesannya dilalui dengan cukup baik, perkembangan sensorimotorik cukup baik,
basic trust terbentuk melalui relasi obyek terutama dengan sosok ibu sangat baik. Pada masa ini,
keinginan pasien untuk mempunyai mainan dan memiliki sesuatu selalu dipenuhi oleh orang tua
pasien. Terutama ketika pasien memintanya sambil menangis sehingga tahap perkembangan
autonomy cenderung lebih menonjol dibandingkan shame and doubt. Pada usia 5 tahun, pasien
mulai sekolah di TK Aisisyah yang terletak tidak jauh dari rumahnya. Pasien hanya didampingi
oleh orang tuanya ketika diawal sekolah. Tapi, selanjutnya pasien pergi dan pulang sendiri dari
sekolahnya dengan becak langganan orang tuanya. Pasien dapat menyelesaikan sekolahnya di TK
dan melanjutkan sekolah ke SD Negeri Bawakaraeng III pada usia 7 tahun. Setelah tamat SD,
pasien melanjutkan pendidikan di SMP Muhammadiyah saat berusia 12 tahun. Pasien mengalami
haid pertama kali pada usia 11 tahun saat duduk di SD kelas 6. Prestasi pasien selama bersekolah
di SD dan SMP biasa saja. Setelah tamat SMP, pasien melanjutkan pendidikannya di SMK 1
Gunung Sari jurusan elektro. Setelah tamat dari SMK, pasien melanjutkan pendidikan di STMIK
Dipanegara jurusan D3 Automasi Kantor. Pasien tidak menyelesaikan pendidikannya di kuliah
karena mengalami gangguan mental dan perubahan perilaku pertama kali. Setelah tidak
melanjutkan sekolahnya, pasien kadang membantu ibunya berjualan di pasar.

E. Riwayat kehidupan keluarga :

 Ibunya tidak bekerja di luar rumah dan hanya mengurus rumah tangga dan jaga toko serta merawat
pasien dan kakaknya. Pengasuhan utama hanya dilakukan oleh ibu tanpa ada pengasuh yang lain.
Ayah pasien lebih banyak di luar rumah untuk bekerja, sehingga intensitas hubungan pasien
dengan ayahnya di masa ini agak kurang. Sebelum bersekolah, pasien aktif bermain dengan kakak
dan teman sebayanya di sekitar rumah. Pasien mendapatkan perhatian dan kasih sayang dari orang
tua dan kakaknya. Pasien beserta saudara-saudaranya memperoleh kasih sayang dan perhatian yang
cukup dari kedua orangtuanya tanpa dibeda-bedakan sama sekali. Menurut pasien, ayahnya yang
berlatar belakang sebagai guru termasuk orang yang disiplin terhadap anak-anaknya, namun sabar
dan mengalah dalam menghadapi ibunya. Pasien tidak pernah melihat kedua orangtuanya sampai
bertengkar hebat. Kedua orangtua cukup sering menanamkan nilai-nilai yang baik kepada pasien
dan saudara-saudaranya. Pesannya antara lain, lebih baik memiliki usaha sendiri walaupun cuma
jualan tomat dibandingkan menjadi pelayan yang penting halal serta jangan suka bermalas-
malasan.

F. Situasi sekarang :
Pasien gelisah dan mondar-mandir tanpa tujuan jelas

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

Pasien menganggap dirinya tidak disukai oleh keluarganya karena keluarganya cemburu kepada
pasien yang bersih dan merasa keluarganya mau mencelakai dirinya dan tidak suka sama pasien.
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan : sesuai dengan usianya

2. Kesadaran : compos mentis

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : baik

4. Pembicaraan : spontan, lancar, kesan membanjir, intonasi biasa, kadang tiba-tiba mata
berkaca-kaca

5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati, perhatian :

1. Mood : labil

2. Afek : meningkat

3. Empati : tidak dapat dirasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : baik
 2. Daya konsentrasi : cukup

3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) : baik

4. Daya ingat : baik

5. Pikiran abstrak : cukup baik

6. Bakat kreatif : baik

7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup baik

D. Gangguan persepsi :
1. Halusinasi : halusinasi auditorik

2. Ilusi : belum ditemukan

3. Depersonalisasi : belum ditemukan

4. Derealisasi : belum ditemukan

E. Proses berfikir
:
1. Arus Pikiran :

a. Produktivitas : cukup

b. Kontiniuitas : kadang irrelevan, flight of ideas, blocking

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikiran :

a. Preokupasi : halusinasi auditorik

b. Gangguan isi pikiran : waham kebesaran, waham persekutori, ide kebesaran

F. Pengendalian implus : terganggu

G. Daya nilai :
1. Norma sosial : terganggu

2. Uji daya nilai : cukup

3. Penilaian realitas : terganggu

H. Tilikan (insight) : derajat satu

 I. Taraf dapat dipercaya : dapat dpercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT :

Pemeriksaan fisik :

 Status internus : T= 120/80 mmHg N= 72x/menit S= 36,5C P= 20x/menit

 Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yg anda temukan pada pemeriksaan fisik,
pemeriksaan Lab dan penunjang lainnya :
- Konjungtiva tidak anemis
- Sklera tidak ikterus
- Jantung, paru-paru, dan abdomen kesan dalam batas normal
- Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

- Pada pemeriksaan status neurologis didapatkan gejala rangsang selaput otak: kaku kuduk (-),
kernig’s sign (-)/(-)

- Pupil bulat dan isokor 2,5 mm/2,5 mm

- Refleks cahaya (+)/(+)

- Fungsi motorik dan sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal

- Tidak ditemukan refleks patologis

- Pada pemeriksaan panss score didapatkan hasil yaitu skor positive: 30, skor negative: 19, skor
global: 30, total score: 79.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA : (Tuliskan hanya yang ada gangguan singkat)
Pasien sering mondar-mandir di rumahnya tanpa tujuan yang jelas. Pasien juga selalu mau naik ke
atap rumah dan mengatakan ada yang memanggil dirinya. Pasien sering menyendiri dan mengurung
diri di kamarnya serta mematikan lampu kamarnya. pasien biasa mengatakan melihat arwah ayahnya
yang telah meninggal kurang lebih 8 tahun lalu. Pasien kadang menangis tanpa sebab dan kadang
senyum-senyum sendiri hingga tertawa. Pasien tidak menjawab ketika ditanya alasan menangis atau
tertawa. pasien tidak pernah lagi mengerjakan pekerjaan rumah dan membantu ibunya berjualan.
Pasien juga menjadi malas makan tetapi menjadi rajin mandi. Pasien mulai sering mengamuk sejak 3
 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien merusak dan menghancurkan pipa-pipa air dirumahnya.
Pasien juga merusak barang-barang dirumahnya. Pasien sering berteriak-teriak dan berkata kotor serta
memaki keluarga dan tetangganya. Pasien biasa mengancam mau memukul saudara dan ibunya karena
merasa keluarganya mau mencelakai dirinya dan tidak suka sama pasien. Pasien menganggap dirinya
tidak disukai oleh keluarganya karena keluarganya cemburu kepada pasien yang bersih. Pasien susah
tidur dan kadang tidak tidur saat malam hari. Sehingga membuat keluarga jadi tidak ikut tidur juga
karena takut pasien melakukan sesuatu hal yang membahayakan.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL : (Sesuai PPDGJ-III)

A. Aksis I : Skizoafektif Tipe Manik

B. Aksis II : Ciri kepribadian pasien sebelum sakit mengarah pada ciri kepribadian
anankastik

C. Aksis III : tidak ada diagnosis

D. Aksis IV : masalah pendidikan

E. Aksis V : Global Assesment of Functioning (GAF) dengan rentang 50-41 (gejala

berat, disabilitas berat)
 VI. DAFTAR PROBLEM :
 Tidak ditemukan kelainan fisik bermakna, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan
neurotransmitter

VII.PROGNOSIS :
Dubia ad malam

VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan skizoafektif memiliki ciri baik skizofrenia dan gangguan afektif (sekarang disebut gangguan
mood). Penyebab gangguan skizoafektif adalah tidak diketahui, tetapi enam model konseptual telah
diajukan

1. Pasien skizofrenia yang memiliki gejala mood

2. Pasien dengan gangguan mood yang memiliki gejala skizofrenia

3. Pasien dengan gangguan mood dan skizofrenia secara bersamaan

4. Pasien dengan suatu tipe psikosis ketiga yang tidak berhubungan dengan skizofrenia maupun
suatu gangguan mood

5. Pasien yang gangguannya merupakan proses yang masih terus berlangsung di antara skizofrenia
dan gangguan mood

6. Pasien dengan beberapa kombinasi dari poin 1-5.

 IX. RENCANA TERAPI :

1. PSIKOFARMAKOTERAPI
 Haloperidol 5 mg/8 jam PO
 Chlorpromazine 100mg/24jam PO
 Depakote 250 mg/8jam PO
2. PSIKOTERAPI
3. SOSIOTERAPI

X. FOLLOW UP :
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit pasien, tanda-tanda vital
pasien dan efektivitas terapi saat kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan