STASE KEPERAWATAN JIWA

PENGKAJIAN PADA Tn. YS DENGAN DIAGNOSIS MEDIS SKIZOFRENIA

PARANOID

OLEH :

REGA DWI ANUGERAH

NIM. 04064882124026

DOSEN PENGAMPUH : SRI MARYATUN, S.Kep., Ns., M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2021
KASUS
Seorang laki-laki bernama Tn. YS berusia 36 tahun, dibawa ayuknya kerumah sakit jiwa Ernaldi
Bahar Palembang sejak 6 Oktober 2017. Tn. YS dibawa ke RS dr. Ernaldi Bahar Palembang dengan
alasan sejak ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit, Tn. YS sering mengoceh sendiri, tidak bisa tidur,
klien suka marah-marah, melempar barang-barang dan memukul kakak iparnya yang tinggal
serumah dengannya. Tn. YS mengatakan melihat kakak iparnya dan mahkluk tinggi besar mau
mencekik lehernya.. Sejak orang tuanya meninggal karena covid 1 tahun yang lalu, Tn YS tinggal
dirumah ayuknya .Tn Ys adalah anak bungsu. Tn Ys mempunyai Riwayat penyakit epilepsi dari
kecil. Tn Ys berhenti berkerja sebagai OB hotel sejak pandemic covid 19. Tn YS batal menikah
karena meninggalnya kedua orang tuanya. Tn. YS di diagnose medik F.20 (Skizofrenia Paranoid).
Tn. YS sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa dan sudah pernah dirawat di RS dr. Ernaldi
Bahar Palembang pada tahun 2017. Keluarga sudah berusaha memberikan obat yang tetapi Tn. YS
tidak mau minum obat. Tn. YS putus obat sejak ± 4 tahun yang lalu. Pada saat pemeriksaan fisik
didapatkan data meliputi tanda-tanda vital Tn. YS dengan tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 83
kali/menit. Pernapasan 20 kali/menit, suhu 36, 5oC, tinggi badan 172 cm, berat badan 57 kg, serta
hasil pengkajian keluhan fisiknya tidak ada. Tn. YS juga tidak mengalami Riwayat penyakit
jantung, sesak napas dan hipertensi.
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : Tn. Ys Tanggal Pengkajian : 1 november 2017
Umur : 36 Tahun RM No. : 123456
Informan : Tn. Ys

II. ALASAN MASUK

sejak ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit, Tn. YS sering mengoceh sendiri, tidak bisa tidur,
pasien suka marah-marah, melempar barang-barang dan memukul kakak iparnya yang tinggal
serumah dengannya. Tn. YS mengatakan melihat kakak iparnya dan mahkluk tinggi besar mau
mencekik lehernya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil √ Tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

√
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga √

Tindakan kriminal

Masalah keperawatan : perilaku kekerasan

√
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

___________________ _____________ ________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Orang tua Tn. Ys meninggal karena covid 1 tahun yang lalu. Tn Ys berhenti berkerja sebagai OB
hotel sejak pandemic covid 19. Tn YS batal menikah karena meninggalnya kedua orang tuanya.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD = 130/80 mmHg, N = 83kali/menit, S = 36, 5oC P = 20 kali/menit
2. Ukur : TB = 172cm, BB = 57kg

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

Keterangan

1. Laki-laki :

2. Perempuan. :

3. Pasien :

4. Meninggal : X

5. Tinggal serumah :
2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Tn Ys. mengatakan bahwa dirinya tidak baik dan hidupnya tidak berguna, sehingga
menyebabkan kedua orang tuanya meninggal dan ia gagal menikah.
.
b. Identitas :
Tn Ys mengatakan bahwa ia adalah seorang laki-laki, anak bungsu dari dua bersaudara dan
sekarang tidak bekerja karena di PHK.

c. Ideal diri :
Tn Ys mengatakan ingin sembuh dan segera mendapat pekerjaan.

D. Peran diri :
Tn. Ys merasa gagal menjadi seorang anak bagi orang tuanya dan gagal menjadi pasangan
yang baik untuk kekasihnya. Tn Ys merasa dia selalu menyusahkan keluarganya, terutama sejak ia
telah berhenti bekerja sehingga orang tuanya meninggal dan ia gagal menikah.

d. Harga diri :
Tn Ys mengatakan bahwa ia merasa putus asa, tidak percaya diri dan kadang merasa tidak
berarti bagi siapapun. Tn Ys merasa hanya bisa menyusahkan orang banyak dan tidak bisa
melakukan apapun untuk membantu keluarganya.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti :

Tn Ys mengatakan bahwa kedua orang tuanya sangat berarti baginya tetapi mereka sudah
meninggal dunia.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

Tn Ys mengatakan ikut serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat di lingkungan rumahnya
seperti gotong royong dihari libur

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :

Tn Ys mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan :

Tn Ys beragama islam.

b. Kegiatan ibadah :
Sejak masuk rumah sakit Tn Ys tidak melakukan ibadah
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan : Tn Ys tampak rapi dan bersih

2. Pembicaraan
√ Cepat √ Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan:
Tn Ys berbicara cepat dan kalimat diucapkan dengan keras.
3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang  Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :
Tn Ys tampak gelisah dan merasa akan ada makhluk yang menyerangnya

Masalah Keperawatan : Ansietas

4. Alam perasaaan

 Sedih Ketakutan  Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :

Tn Ys merasa sedih dan putus asa terhadap masalah yang di hadapinya

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

5. Afek


Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan: Tn Ys sering marah-marah tanpa sebab

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :
Pasien tampak kooperatif

7. Persepsi

Pendengaran  Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
Tn Ys sering berbicara sendiri seperti ada yang menemani dan Tn Ys mengatakan sering melihat
makhluk tinggi besar.

Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan

8. Proses Pikir

√ sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :
Proses berpikir Tn Ys berbelit-belit dan mengulang pembicaraan namun sampai pada tujuan
pembicaraan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Masalah keperawatan : -
10. Tingkat kesadaran

√ bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan :
Tn Ys tampak bingung. Tn Ys sadar dia berada dirumah sakit dan tidak mengalami disorientasi
waktu dan tempat

Masalah Keperawatan : -

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :
Tn Ys tidak mengalami gangguan daya ingat, ia mampu mengingat semua kejadian dimasa lalu
dan sekarang.
Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
Tn Ys mudah beralih dari pembicaraan yang lain.
Masalah Keperawatan : -

13. Kemampuan penilaian

√ Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :
Tn Ys mengatakan bahwa ia merasa terganggu apabila penampakan mahkluk tinggi besar muncul
karena mahkluk akan menyerangnya

Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Tn Ys menyadari bahwa ada gangguan yang terjadi pada dirinya terutama pada jiwanya.
Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

√ Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :
Tn Ys mampu untuk BAB/BAK secara mandiri

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total √ Mandiri

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total √ Mandiri

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 14.00.s/d 15.00

√ Tidur malam lama :21.00 s/d 05.00

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

√ Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan √ Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

√
8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya √ tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

√
Mencuci pakaian Ya tidak
√
Pengaturan keuangan Ya tidak
√

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja √ Ya tidak

Transportasi Ya tidak
√

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi √ bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif √ menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : Mencederai orang lain

Masalah Keperawatan : -
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

_______________________________________________
__________________________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

_______________________________________________
_________________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik

________________________________________________
_________________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

_________________________________________________
__________________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik

________________________________________________
__________________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik

_________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

________________________________________
_________________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik

________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : -
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa √ system pendukung

√ Faktor presipitasi penyakit fisik

√ Koping √ obat-obatan
 Lainnya :
Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid

Terapi Medik: Aripiprazole, Asenapine

Perawat,

Rega Dwi Anugerah

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Perilaku kekerasan
2. Harga diri rendah
3. Ansietas
4. Halusinasi penglihatan
5. Kurang pengetahuan
 ANALISA DATA

No DATA Masalah Keperawatan

1 Data Subjektif : Perilaku kekerasan
- Pasien mengoceh sendiri
- Pasien suka marah-marah
- Pasien mau mencekik leher kakak
iparnya
- Pasien berbicara dengan suara keras

Data Obyektif :
- Pasien memukul kakak iparnya
- Pasien melempar barang-barang

2 Data Subjektif : Harga diri rendah

- Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
baik dan hidupnya tidak berguna
- Pasien merasa gagal menjadi anak dan
gagal menjadi pasangan untuk
kekasihnya

Data Obyektif :
- Pasien tampak lesu
- Pasien tampak putus asa
- Postur tubuh pasien menunduk
- Pasien enggan mencoba hal baru
- Kontak mata pasien kurang

3 Data Subjektif : Ansietas

- Pasien merasa bingung
- Pasien khawatir makhluk besar tinggi
akan mencederai dirinya
- Pasien sulit berkonsentrasi
- Pasien merasa tidak berdaya

Data Obyektif :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien sulit tidur
- TD = 130/80 mmHg, N = 83 kali/menit,
S = 36, 5oC, RR = 20 kali/menit
4 Data Subjektif : GSP - Halusinasi
- Pasien mengatakan melihat bayangan penglihatan
makhluk besar tinggi
- Pasien menyatakan kesal
 Data Obyektif :
- pasien bersikap seolah melihat
bayangan makhluk besar tinggi
- pasien sulit berkonsentrasi
- pasien tampak curiga
- pasien melihat ke satu arah
- pasien mengoceh sendiri
5 Data Subjektif : Kurang pengetahuan
- pasien menanyakan masalah yang
dihadapi
Data Obyektif :
- pasien menunjukkan persepsi yang
keliru terhadap masalah
- pasien menunjukkan perilaku yang
tidak sesuai anjuran