1

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RS. JIWA DAERAH MENUR SURABAYA

RUANGAN RAWAT Kenari TANGGAL DIRAWAT 20 Juni 2022

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.D Tanggal Pengkajian: 21 Juni 2022
Umur : 31 Tahun RM No. : #06-62-xx
Informan : RM dan Klien

II. ALASAN MASUK

Pasien datang di antar keluarga dengan keluhan bicara melantur sejak 3 tahun yang lalu,disertai
sering marah saat di rumah,sering keluyuran,sulit tidur pada malam hari,sebelumnya pasien pernah
di rawat di RSJM dengan kondisi yang sama,saat di kaji pasien banyak diam dan sering
menyendiri,pernah mengatakan sulit tidur pada malam hari karena mendengar suara kucing
berkelahi.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?  Ya o Tidak
2. Pengobatan sebelumnya o Berhasil  Kurang berhasil o Tidak berhasil
3. Pengalaman Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia
Aniaya fisik oo oo oo
Aniaya seksual oo oo oo
Penolakan oo oo oo
Kekerasan dalam keluarga oo oo oo
Tindakan kriminal oo oo oo
Jelaskan no 1,2,3 : Pasien pernah mengalami gangguan jiwa dan sudah pulang,namun
kambuh kembali

Masalah Keperawatan : Resiko kekambuhan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa o Ya  Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
___________________ _________________ __________________________________
___________________ _________________ __________________________________
___________________ _________________ __________________________________

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan tidak ada,terkadang menjawab namun melantur dan tidak nyambung
Masalah Keperawatan : Tidak terkaji

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 131/72 N : 102 S : 36,6 P : 20
2. Ukur : TB : 160 BB : 55
3. Keluhan fisik o Ya  Tidak
Jelaskan : Pasien tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : Pasien mengatakan dia anak pertama dari 2 bersaudara,pasien sudah

menikah dan memiliki 2 anak laki-laki.
 2

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan dirinya bersih dan rapi
b. Identitas : Pasien seorang laki-laki berumur 31 tahun
c. Peran : Pasien mengatakan dia seorang bapak dengan 2 orang anak
d. Ideal diri : Pasien mengatakan dia betah berada di RSJ Menur
e. Harga diri : Pasien mengatakan bangga atas dirinya dengan ekspresi senyum
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan sosial :
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang berarti baginya adalah adiknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat :
Pasien mengatakan tidak mengikuti kegiatan kelompok / masyarakat di rumahnya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

Masalah keperawatan: Isolasi sosial

4. Spiritual :
a. Nilai dari keyakinan :
Pasien mengatakan dirinya beragama islam

b. Kegiatan ibadah :
Pasien mengatakan dirinya melakukan ibadah saat berada di RSJM

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

 3

GENOGRAM
: Laki – laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah

-Pasien mengatakan tinggal serumah dengan keponakannya

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
o Tidak rapi o Penggunaan pakaian tidak o Cara berpakaian tidak
sesuai seperti biasanya

Jelaskan : Cukup rapi pakaian sesuai,rambut pendek

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawataan

2. Pembicaraan :
o Cepat o Keras o Gagap o Inkoheren
o Apatis o Lambat o Membisu o Tidak mampu memulai
pembicaraan

Jelaskan : Bicara seperlunya,kadang melantur

Masalah keperawatan: Gangguan komunikasi verbal

3. Aktivitas motorik
o Lesu o Tegang o Gelisah o Agitasi
o Tik o Grimasing o Tremor o Kompulsif

Jelaskan : ADL dengan arahan,cukup kooperatif,tampak mondar-mandir

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaan
o Sedih o Ketakutan o Putus asa o Khawatir o Gembira
berlebihan
Jelaskan : Pasien tampak mondar mandir

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

 4

5. Afek
o Datar o Tumpul o Labil o Tidak sesuai
Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan afek,merepon pertanyaan dengan
baik

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi selama wawancara

o Bermusuhan o Tidak kooperatif o Mudah tersinggung
o Kontak mata kurang o Defensif o Curiga

Jelaskan : Pasien mampu menjawab pertanyaan tentang identitas dirinya

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi halusinasi
o Pendengaran o Penglihatan o Perabaan
o Pengecapan o Pembauan
Jelaskan : Pasien mengatakan kadang mendengar suara kucing berkelahi

Masalah keperawatan: Gangguan persepsi sensori halusinasi

8. Proses pikir
o Sirkumstansial o Tangensial o Kehilangan asosiasi
o Flight of ideas o Blocking o Pengulangan
pembicaraan / perseverasi

Jelaskan : Pasien mampu menjawab pertanyaan tetapi terbelit-belit

Masalah keperawatan: Gangguan proses pikir

9. Isi pikir
o Obsesi o Fobia o Hipokodria
o Depersonalisasi o Ide yang terkait o Pikiran magis
Waham
o Agama o Somatik o Kebesaran o Curiga
o Nihilistik o Sisip pikir o Siap pikir o Kontrol pikir
Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan isi pikir dan waham

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

 5

10. Tingkat kesadaran

o Bingung o Sedasi o Stupor
Disorientasi
o Waktu o Tempat o Orang
Jelaskan : Tingkat kesadaran pasien baik,mampu mengenali waktu,tempat,orang

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
o Gangguan daya ingat jangka panjang o Gangguan daya ingat jangka pendek
o Gangguan daya ingat o Konfabulasi
Jelaskan : Pasien mampu mengingat kejadian masa lalu

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

o Mudah Beralih o Tidak mampu o Tidak mampu berhitung
berkonsentrasi sederhana

Jelaskan : Pasien tidak memiliki masalah dalam berkonsentrasi dan berhitung

saat di tanya jumlah sesuatu

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

o Gangguan ringan o Gangguan bermakna
Jelaskan : Pasien tidak ada gangguan dalam penilaian

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

o Mengingkari penyakit yang diderita o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien tahu kalau dia mendengar suara-suara

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan :
Ya Tida Ya Tidak Ya Tidak
k
Makanan  o Pakaian  o Uang  o
Keamanan  o Transportasi  o
Perawatan  o Tempat  o
Kes tinggal

Jelaskan : Pasien mengatakan bekerja sebagai petani untuk mendapat

penghasilan

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

Bantuan Bantua Bantuan Bantuan

 6

minimal n total minimal total

Mandi o o BAK / BAB o o
Kebersihan o o Ganti pakaian o o
Makan o o

Jelaskan : Pasien mampu melakukan kegiatan harian secara mandiri

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

b. Nutrisi
Ya Tidak

 Apakah anda puas dengan pola makan anda ?  o

 Apakah anda makan dengan memisahkan diri ? o 

Jika ya jelaskan alasannya ___________________________________________________

Frekuensi makan sehari : 3 kali
Frekuensi udapan sehari : 2 kali

Meningkat Menurun Berlebih Sedikit - sedikit

 Nafsu makan  o o o
 Berat badan  o BB tertinggi____kg BB terendah____kg

Diet khusus : Tidak ada

Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan nutrisi

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

c. Tidur
Ya Tidak
 Apakah ada masalah ? o o
 Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ? o o
 Apakah anda terbiasa tidur siang ? o o
Lamanya 8 jam

 Apakah yang menolong anda untuk tidur ? obat tidur

 Waktu tidur malam : Jam 21.00 Waktu bangun jam 06.00
 Beri tanda √ sesuai dengan keadaan klien

 Sulit untuk tidur   Terbangun saat tidur o

 Bangun terlalu pagi o  Gelisah saat tidur o
 Semnabolisme o  Berbicara dalam tidur o
Jelaskan : Pasien banyak tidur pada pagi dan siang hari

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. Kemampuan klien dalam

Ya Tidak
Mengantisipasi kebutuhan sendiri  o
 7

Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri  o

Mengatur penggunaan obat  o
Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)  o
Jelaskan : Pasien mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari,minum obat di atur
oleh perawat

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Klien memiliki sistem pendukung

Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga  o Teman sejawat  o
Profesional / terapis o  Kelompok sosial o 

Jelaskan : Pasien memiliki hubungan baik dengan orang lain

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keerawatan

Ya Tidak
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan atau hobi  o
Jelaskan : Pasien menikmati pekerjaannya bercocok tanam saat di rumah

Masalah keperawatan: Tidak ada maalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
o Bicara dengan orang lain o Minum alkohol
o Mampu menyelesaikan masalah o Reaksi lambat / berlebih
o Teknik relaksasi o Bekerja berlebihan
o Aktifitas konstruktif  Menghindar
o Olahraga o Mencederai diri
o Lainnya o Lainnya
Masalah keperawatan : Mekanisme koping tidak efektif
 8

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Pasien mendapatkan dukungan dari teman-
temannya
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Pasien suka berjalan,kadang berdiri dan
duduk sendirian
Masalah dengan pendidikan, spesifik : Tidak ada
Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Terakhir bekerja 3 tahun lalu sebagai penjaga toko
konveksi
Masalah dengan perumahan, spesifik : Tidak ada
Masalah ekonomi, spesifik : Tidak ada
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Tidak ada
Masalah lainnya, spesifik : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
o Lainnya : _______________________________________________________________

Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan dengan penyakit jiwanya

XI. DATA LAIN-LAIN

-Darah lengkap (5 diff)
-Swab rapid test antigent
-Phlebotomy -1
-Glukosa sewaktu
-Thorax PA/AP

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : F 20.3 Undifferentiated Schizophrenia
Terapi medik : TPZ (Trifluoperazine) 2x5 mg
THD (Trihexyphenidyl) 2x2 mg
CPZ (Chlorpromazine) 100 mg (tiap malam)
 9

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

- Resiko kekambuhan
- Isolasi sosial
- Gangguan komunikasi verbal
- Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
- Gangguan proses pikir
- Mekanisme koping individu tidak efektif

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

______________ , _________________________
 ANALISA DATA SINTESA
10

NAMA :Tn. D NIRM : 06-6x-xx RUANGAN : KENARI

TGL DX KEP ETIOLOGI EVALUASI T.T.

21/6/2022 DS. Gangguan Persepsi

Sensori : Halusinasi
Klien mengatakan Resiko Perilaku
Pendengaran
terkadang masih Kekerasan
mendengar suara-suara
↑
DO.
Gangguan Persepsi
- Klien terlihat Sensori : (Halusinasi
menyendiri dan Pendengaran)
berdiri di dekat
↑
jendela
- Klien terlihat Isolasi Sosial
mondar-mandir (menarik diri)
- Saat di ajak
bicara kontak
mata terhadap
perawat kurang
- Klien terlihat
bingung
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
11

NAMA : Tn. D NIRM :06-6x-xx RUANGAN : KENARI

TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI T.T.

21/06/2022 Halusinasi SP 1: S.
Pendengaran
1. Bina hungan saling percaya - Klien menyebutkan
nama lengkap Tn. D
2. Mengidentifikasi isi
S, lahir tahun 1991
halusinasi
- Klien dapat
3. Mengidentifikasi jenis
menyebutkan nama
halusinasi
perawat
4. Mengidentifikasi respon
- Kadang terbangun
halusinasi
saat malam karena
5. Mengidentifikasi waktu mendengar suara-
halusinasi suara
6. Mengidentifikasi frekuensi O.
halusinasi
- Klien menyebutkan
7. Melatih klien kontrol nama dengan jelas
halusinasi dengan cara
-Klien mengetahui isi
menghardik
halusinasinya
A.
Sp 1 teratasi
P.
Lanjut intervensi
Halusinasi SP 2. S.
Pendengaran
1. Mengevaluasi jadwal -Klien mengatakan
kegiatan harian klien masih mendengar
suara-suara dan
2. Memberikan pendidikan
terlihat bingung
kesehatan penggunaan obat
secara teratur - Klien mampu
menyebutkan manfaat
3. Menganjurkan klien
obat
memasukkan ke dalam jadwal
kegiatan O.
-Klien kooperatif
-Kontak mata masih
kurang
- Klien masih
berbicara berbelit-
belit jika di tanya
-Mampu menghardik
halusinasi
A.
- SP 2 Bleum teratasi
P.
- Sp 1 lanjut Sp 2
 12
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA : NIRM : RUANGAN :

TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI T.T.

 13
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA : NIRM : RUANGAN :

TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI T.T.

 14

POHON MASALAH

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

(EFEK)

GANGGUAN CORE
PERSEPSI SENSORI : PROBLEM
HALUSINASI

ISOLASI SOSIAL (MENARIK

(CAUSA)
DIRI)