FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM B STIKes WIDYA

DHARMA HUSADA TANGERANG

Ruang Rawat : Kamar 2

Tanggal di Rawat : 13 Agustus 2020

1. IDENTITAS PASIEN
Inisial : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Pengkajian : 18 Desember 2023
Umur : 36 tahun
No. RM :-

2. ALASAN MASUK
Pasien datang ke yayasan griya bakti medika dengan keluhan suka
banting-banting barang dikarenakan ada bisikan yang menyuruh untuk
membanting barang, dan pasien lebih suka menyendiri dan tidak suka
keramaian

3. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan Ya √ Tidak
jiwa?

2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil Kurang berhasil

Tidak berhasil
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
3. Aniaya Fisik - - - - - -
Aniaya seksual - - - - - -
 Penolakan - - - - - -
Kekerasan dalam
- - - - - -
keluarga
Tindakan kriminal - - - - - -
Jelaskan no 1,2 dan 3 :
1. Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
2. Pasien tidak pernah melakukan pengobatan sebelumnya
3. Pasien tidak ada pernah mengalami kasus diatas tetapi jika pasien
menyendiri dan sering mendengar bisikan yang menyuruhnya
melempar barang, pasien melempar barang

Masalah keperawatan : risiko perilaku kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang Ya √ Tidak

mengalami gangguan jiwa?
Hubungan Keluarga : Baik
Gejala : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Tidak ada
Masa lalu yang tidak menyenangkan: pasien merasa sedih karena
ditinggal oleh bapaknya meninggal
Masalah Keperawatan : berduka

4. FISIK
1. Tanda vital : TD: 120/98. N : 98 S : 36.0 P : 20
2. Ukur : TB : 153 BB : 61
3. Keluhan fisik : Ya Tidak

√
Jelaskan : pasien tidak memiliki keluhan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. PSIKOSOSIAL
a. Genogram

Keterangan:

: Pasien : Laki-laki

: Meninggal : Tinggal serumah

: Perempuan : Garis Pernikahan

: Garis keturunan

Jelaskan: pasien anak pertama dari 2 bersaudara dan masih satu

rumah
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

b. Konsep diri
i. Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai semua nggota tupakhnya
ii. Identitas
Pasien mengatakan ia adalah seorang anak laki-laki dari 2
bersaudara, pasien anak ke 1, pasien belum menikah.
iii. Peran
pasien mengatakan sebagai laki-laki
iv. Ideal diri
 pasien mengatakan pernah ingin menjadi pengusaha
v. Harga diri
Pasien mengatakan berharga, sebelum masuk rumah sakit pasien
bekerja dan menjadi tulang punggung.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

c. Hubungan sosial
i. Orang yang berarti
Ibu dan adik
ii. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat
Pasien jarang mengikuti aktivitas kelompok dan cenderung
menyendiri di rumah
iii. Hambatan dalam berhupakngan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak perlu untuk berhubungan dengan
orang lain, karena tidak suka keramaian
Masalah keperawatan: isolasi sosial

d. Spiritual
i. Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan beragama Islam
ii. Kegiatan beribadah : selama di RS pasien jarang
melakukan ibadah
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

6. STATUS MENTAL
A. Penampilan

Tidak rapih Penggunaan pakaian √ Cara berpakaian

tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan: pasien berpakaian rapih, tidak bau, pasien mengatakan

mandi sehari 2x
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
B. Pembicaraan

√ Cepat Keras Gagap √ Inkohern

Apatis Lambat Membisu √ Tidak mampu

memulai
pembicaraan
Jelaskan: pasien berkomunikasi cepat tetapi sedikit tidak
nyampakng dan tidak bisa memulai pembicaraan
Masalah keperawatan: Halusinasi

C. Aktivitas motorik

Lesu Tegang Gelisah √ Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan: saat di kaji pasien terlihat gelisah dikarenakan pasien sering

melihat kebawah dan melihat jam
Masalah keperawatan: Halusinasi

D. Alam perasaan

√ Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira

Jelaskan: pasien mengatakan sedih dikarenakan pasien merasa

ditinggal oleh bapaknya meninggal
Masalah keperawatan: berduka

E. Afek

Datar √ Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan: pasien mepunyai afek yang tumpul

Masalah keperawatan: Isolasi Sosial
F. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata Defensif curiga

Jelaskan: pasien tampak kooperatif saat dilakukan pengkajian dan

menjawab semua pertanyaan tetapi kontak mata kurang fokus
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial

G. Persepsi

√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidung

Jelaskan: pasien mengatakan terkadang sering mendengar bisikan

untuk melempar barang di sekitar pasien.
Masalah keperawatan: halusinasi

H. Proses pikir

√ Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan

pembicaraan

Jelaskan: pasien berbicara berbelit-belit namun ada tujuannya

Masalah keperawatan: Halusinasi

I. Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisi piker Siar pikir Kontrol

 pikir

Jelaskan: pasien tidak memiliki isi pikiran seperti di atas

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

J. Tingkat kesadaran

√ Bingung Sedasi Stupor

Waktu Tempat Orang

Jelaskan: terkadang pasien bingung jika suruh menyebutkan huruf

alfbet
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

K. Memori

Gangguan daya ingat jangka √ Gangguan daya ingat jangka

panjang pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfapaklasi

Jelaskan: dan saat evalusi pada tahap terminasi pasien sering lupa
kegiatan apa yang baru saja dilakukan
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

L. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu

berhitung sederhana

Jelaskan: pasien dapat berhitung sederhana

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

M. Kemampuan penilaian

√ Gangguan ringan Gangguan bermakna

 Jelaskan: pasien mampu menilai secara logis, pasien mengatakan
mampu menilai seseorang.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

N. Daya tilik diri

√ Mengingkari penyakit yang Menyalahkan hal-hal diluar

diderita dirinya

Jelaskan: pasien sempat tidak menyadari gejala yang di deritanya

yang dapat melukai seseorang
Masalah keperawatan: risiko perilaku kekersasan

7. KEPAKTUHAN PERSIAPAN PULANG

- Makan

Bantuan minimal Bantuan total

Pasien dapat makan dan minum secara mandiri tanpa bantuan

- BAB/ BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Pasien dapat BAB/ BAK secara mandiri tanpa bantuan

- Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Pasien dapat mandi secara mandiri

- Berpakaian/ berhias

Bantuan minimal Bantuan total

Pasien dapat berpakaian secara mandiri, pasien tampak bersih dan

rapi
- Istirahat dan tidur

Tidur siang, lama: 40-60 menit

Tidur malam, lama: pukul 21.00 s/d 05.00

 Kegiatan sebelum/ sesudah tidur: tidak ada

- Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

Pasien mampu minum obat secara mandiri

- Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan √ Ya Tidak

Perawatan pendukung √ Ya Tidak

- Kegiatan didalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah √ Ya Tidak

Mencuci pakaian √ Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya √ Tidak

- Kegiatan diluar rumah

Belanja √ Ya Tidak

Transportasi √ Ya Tidak

Lain-lain √ Ya Tidak

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

8. MEKANISME KOPING

Adaftif Maladaftif

√ bicara dengan orang lain Minum alkohol

√ Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya Lainnya
 Masalah keperawatan: isolasi sosial

9. MASALAH PSIKOSIS DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik = tidak ada

Masalah berhupakngan dengan lingkungan, spesifik = tidak ada

Masalah dengan pendidikan, spesifik = tidak ada

Masalah dengan pekerjaan, spesifik = tidak ada

Masalah dengan perumahan, spesifik = tidak ada

Masalah ekonomi, spesifik = tidak ada

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik = tidak ada

Masalah lainnya, spesifik = tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

10. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT JIWA

√ Penyakit jiwa √ Sistem pendukung

Faktor presifilisi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya

Masalah keperawatan: defisit pengetahuan

11. ANALISA DATA

No Data Masalah
1 Subjektif Gangguan Sensori
a. pasien mengatakan ada suara
bisikan Persepsi : Halusinasi
Objektif
b. kontak mata kurang pendengaran
c. pasien terlihat diam saja
d. pasien sering melempar barang
2 Subjektif Isolasi sosial
 a. pasien mengatakan tidak suka
keramaian
Objektif
a. pasienktidak pernah mengikuti
aktivitas kelompok
b. pasien senang menyendiri di
kamar

3. Subjektif Risiko perilaku

a. pasien mengatakan sdering kekerasan
melempar barang yang ada
disdekitarnya
Objektif
b. pasien mendapat bisikan untuk
melempar barang
c. pasien menggenggam tangan

12. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : -
Terapi medik :

Pohon Masalah Waham

risiko Perilaku Kekerasan Effect

gangguan sensori persepsi ; Halusinasi Core

problem

Isolasi Sosial Causa

13. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan sensosri persepsi ; Halusinasi
2. Risiko perilaku kekerasan
 3. Isolasi sosial

Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

Halusinasi Klien dapat Ketika di evaluasi Klien a. Membina hubungan saling

membina mau membalas salam, berjabat percaya dengan cara
hubungan tangan, menyebutkan nama, (menjelaskan maksud dan
saling tersenyum, ada kontak tujuan interaksi, jelaskan
percaya mata,serta menyediakan waktu tentang kontrak yang akan
untuk kunjungan berikutnya dibuat, beri rasa aman dan
sikap empati)
Klien paham Klien paham dan mampu Sp 1
dan memahami halusinasi dan Diskusikan bersama klien
mampu tentang halusinasi (isi,
mengendalik mengendalikan halusinasi
an halusinasi dengan cara mempraktikan frekuensi, waktu terjadi,
cara menghardik situasi pencetus, perasaan,
dengan cara dan respon halusinasi)
mempraktika Latih klien cara menghardik
n cara
menghardik
Klien Klien paham dan mau Sp 2
paham dan minum obat secara teratur Latih klien minun obat secara
mau minum teratur
obat secara
teratur

Klien Klien paham dan mampu Sp 3

mengendalikan halusinasi Latih klien bercakap-cakap
paham dan dengan orang lain
mampu dengan cara bercakap-
mengendalik cakap dengan orang lain
an halusinasi
dengan
cara
bercakap-
cakap
dengan
orang lain
 Klien paham Klien paham dan mampu Sp 4
dan mengendalikan halusinasi Latih klien melakukan kegiatan
mampu terjadwal
mengendalik dengan cara melakukan
an halusinasi kegiatan terjadwal

dengan cara
melakukan
kegiatan
terjadwal
Perilaku klien dapat Ketika di evaluasi Klien Bina hubungan saling
Kekerasan membina mau membalas salam, percaya dengan cara
hubungan
saling berjabat tangan, (menjelaskan maksud
percaya menyebutkan nama, dan tujuan interaksi,
tersenyum, ada kontak jelaskan tentang
mata,serta menyediakan kontrak yang akan
waktuuntuk dibuat, beri rasa aman
kunjunganberikutnya dan sikap empati)
Diskusikan bersama
klien tentang perilaku
kekerasan (penyebab,
tanda dan gejala,
perilaku yang muncul
dan akibat dari perilaku
tersebut
Klien dapat Klien mampu menyebutkan Sp 1
Mengendali dan menredemonstrasi kan
kan perilaku Latih klien melakukan cara
cara mengontrol perilaku
kekerasan
dengan cara kekerasan dengan cara mengontrol Kemarahan:
relaksasi relaksasi nafas dalam dan
Ajarkan tehnik relaksasi
nafas dalam pukul bantal
dan pukul nafas dalam
bantal kasur
Pukul bantal
Klien dapat Klien mampu Sp 2 :
mengendalika mengendalikan perilaku Bantu klien mengontrol
n perilaku kekerasan dengan minum perilaku kekerasan klien dengan
kekerasan obat minum obat secara Teratur
dengan
minum obat
secara teratur
Klien paham Klien paham dan mampu Lakukan SP 3
dan mampu
menyampaikan amarah Klien risiko perilaku
mengendalika
n Perilaku dengan cara berbicara dengan kekerasan :
Kekerasan
dengan cara baik Ajarkan kepada klien bicara yang
berbicara baik bila sedang marah. Ada
 dengan baik tigacara:
Meminta dengan baik tanpa
marah
Menolak dengan baik
Mengungkapkan perasaan kesal
Klien paham Klien paham dan mampu Lakukan SP 4
dan mampu klien Perilaku Kekerasan :
mengendalika mengendalikan Perilaku Diskusikan bersama klien cara
n Perilaku Kekerasan dengancara mengendalikan risiko perila ku
Kekerasan kekerasan dengan cara
dengan cara beribadah beribadah.
mempraktikan
cara spiritual
(beribadah)
Isolasi Sosial Klien mampu Klein mampu berkenalan SP I pasien
mengenal d. Membina hubungan
masalah dengan perawat atau klien saling percaya.
isolasi sosial, lain, bercakap-cakap dalam e. Membantu pasien
sosial mengenal penyebab
melakukan kegiatan harian, isolasi sosial,
berbicara f. Membantu pasien
mengenal keuntungan
dan kerugian tidak
berhubungan dengan
orang lain
g. Mengajarkan pasien
berkenalan
SP 2 pasien
h. Menjelaskan cara
berkenalan
i. Mendemonstrasikan
cara berkenalan
j. Melatih klien
berkenalan dengan 1
orang
SP 3 pasien
k. Menjelaskan cara
berkenalan
l. Mendemonstrasikan
cara berkenalan
m. Melatih kien
berkenalan dengan 1
orang
SP 4 pasien
n. Menjelaskan dan
 melatih klien ercakap-
cakap saat melakukan
kegiatan sehari-hati

STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI
SP I-II HALUSINASI
Pertemuan :1
Hari/ tanggal : Selasa, 19 Desember 2022
Nama Pasien : Tn. J
Ruangan : Kamar 2

1. Proses Keperawatan
1. Kondisi Pasien
a. Data subjektif:
- Pasien mengatakan sering mendengar bisikan dan melihat orang
yang muncul lalu menghilang
b. Data objektif
- Pasien tampak diam
- Pasien sering menyendiri
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

3. Tujuan Khusus
Pasien mampu :
Membina hubungan saling percaya
Mengenal halusinasi dan mampu mengontrol halusinasi dengan
menghardik
Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
Mengontrol halusinasi dengan melakukan aktifivitas sehari-hari

4. Tindakan Keperawatan
Membina hupakngan saling percaya
Membantu pasien menyadari gangguan sensori persepsi halusinasi
Melatih pasien cara mengontrol halusinasi

2. Strategi Komunikasi
1. Fase orientasi
1. Salam terapeutik
“Assalamualaikum, selamat pagi pak? Perkenalkan nama saya mas
Ahmad Laeli saya biasa di panggil mas Laeli, saya mahasiswi perawat
dari STIKes Widya Dharma Husada Tangerang yang sedang praktek
di rumah sakit ini selama 2 minggu, mulai hari senin sampai hari
jum’at, dari pukul 15.00 sampai 19.00 WIB. Apakah saya boleh tau
nama bapak? Dan bapak lebih suka di panggil apa? Oh, bapak J,
baiklah kalau begitu suster akan panggil bapak dengan sepaktan pak J
ya”
2. Evaluasi/ validasi
“Bagaimana perasaan bapak hari ini?”
“Bagaimana bapak tidurnya semalam?”
“Apa ada yang ingin diceritakan pak?”
“Apakah Bapak masih mendengar dan melihat sesuatu yang orang lain
tidak dengar dan lihat?”
3. Kontrak
1) Topik
“Baiklah pak, bagaimana kalau kita berbincang-bincang mengenai
apa yang bapak rasakan, apakah bapak bersedia?”
“Baik jika bapak bersedia”
2) Waktu
“Kira-kira mau berapa lama kita akan berbincang-bincang?”
“Bagaimana jika 15 menit dari jam 16.00 sampai 16.15 WIB?”
“Apakah bapak setuju?”
“Baiklah kalai bapak setuju”
3) Tempat
“Dimana kita akan berbincang-bincang?”
“Bagaimana jika disini saja, saya lihat bapak menyukai tempat
ini?”
“Baiklah kita berbincang-bincang disini ya”
 4) Tujuan interaksi
“Tujuan kita berbincang-bincang seperti ini agar kita bisa saling
mengenal, setelah itu kita bisa melakukan kegiatan yang masih
bapak miliki dan bisa kita lakukan bersama.”
2. Fase Kerja
Coba ceritakan suara-suara apa yang sering didengar?
Suara yang seperti apa yang didengar?
Kapan saja suara dan orang itu terdengar?
Berapa kali suara itu terdengar?
Pada saat sedang melakukan apa suara itu muncul?
Bagaimana perasaan ketika suara-suara itu muncul?
Bagaimana kalau kita belajar cara-cara mencegah suara-suara yang
muncul?
Bagaimana kalau Bapak mengisi jadwal kagiatan harian cara menghardik?

3. Terminasi
1. Evaluasi sujektif
“Bagaimana perasaan Bapak setelah berkenalan dengan Saya?”.
”Coba Bapak ceritakan, suara apa yang sering didengar!”. ”Apakah
Bapak dapat mengetahui suara seperti apa yang didengar?”. ”Kapan
dan berapa kali suara itu terdengar?”. ”Pada saat Bapak sedang
melakukan apa suara itu terdengar?”. ”Bagaimana perasaan Bapak
ketika suara itu muncul?”. ”Apakah Bapak sudah bisa cara
menghardik?”. ”Apakah Bapak sudah mengisi jadwal harian cara
menghardik?”
2. Evaluasi objektif
"Setelah kita ngobrol tadi, cobak bapak simpulkan pambicaraan kita
tadi?”
“Coba sebutkan cara untuk mencegah suara itu agar tidak muncul
lagi.”
3. Rencana tindak lanjut
 “Kalau suara-suara itu muncul lagi, silakan bapak coba cara tersebut!
Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja
latihannya?”
(Masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian klien)
4. Kontrak yang akan dating
"Bapak bagaimana kalau besok kita ngobrol lagi tentang cara
berbicara dengan orang lain saat suara-suara itu muncul? Kira-kira
waktunya kapan ya? Bagaimana kalau besok jam 16.30 WIB, bisa?
Kira-kira tempat yang enak ngobrol besok di mana ya, apa masih di
sini atau cari tempat yang nyaman? Sampai jumpa besok .

3. Catatan Keperawatan
Nama : Tn. J
Ruang rawat : Kamar 2
Tanggal : 19 Desember 2023
Implementasi Evaluasi
DS: S:
a. Pasien mengatakan masih
Klien mengatakan masih mendengar
mendengar suara-suara
DO: suara-suara
b. Pasien nampak diam
O:
c. Pasien sering menyendiri dan
Pasien nampak diam, sering tidur,
tidak mengobrol
dan lebih menyendiri dan tidak mau
mengobrol
A:
Tindakan Keperawatan
Halusinasi Pendengaran
1. Membina hupakngan saling
percaya
P:
2. Mengidentifikasi isi,
a. Mengidentifikasi isi, frekuensi,
frekuensi, waktu terjadi
waktu terjadi, situasi pencetus,
situasi pencetus perasaan
perasaan dan respon halusinasi
dan respon halusinasi
b. Menghardik
c. Melakukan kegiatan
Diagnosis Keperawatan: d. Kolaborasi terapi
Gangguan sensosri persepsi :
Halusinasi

Perawat
Rencana Tindak Lanjut
(Planning)
d. Mengevaluasi jadwal kegiatan (Ahmad Laeli)
harian pasien
e. Mengevaluasi SP 2
f. Mengajarkan SP 3,4 dan 5
 STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI
SP III-IV HALUSINASI

Pertemuan :2
Hari/ tanggal : Rabu, 20 Desember 2023
Nama Pasien : Tn. J
Ruangan : Kamar 2

Proses Keperawatan
Kondisi Pasien
a. Data subjektif
- Pasien mengatakan sering mendengar bisikan dan lebih baik sendiri
b. Data objektif
- Pasien tampak diam
- Pasien nampak senang
Diagnosa Keperawatan
Gangguan Sensori Persepsi
Tujuan Khusus
Pasien mampu :
- Membina hubungan saling percaya
- Mengenal halusinasi dan mampu mengontrol halusinasi dengan
menghardik
- Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
- Mengontrol halusinasi dengan melakukan aktifivitas sehari-hari

1. Tindakan Keperawatan
- Membina hubunngan saling percaya
- Membantu pasien menyadari gangguan sensori persepsi halusinasi
- Melatih pasien cara mengontrol halusinasi
Strategi Komunikasi
Fase orientasi
Salam terapeutik
“Selamat pagi pak W, masih ingat dengan saya?”
Evaluasi/ validasi
“Bagaimana perasaan bapak hari ini?”
“Bagaimana bapak tidurnya semalam?”
“Apa bapak ingat dengan apa yang kita jadwalkan kemarin? Apakah
sudah dilakukan? Wah, bagus sekali bapak”
Kontrak
Topik
“Sesuai janji kita kemarin, bahwa hari ini kita akan melakukan
kegiataan dan mengobrol , apakah bapak bersedia?”
“Baik jika bapak bersedia”
Waktu
“Sesuai janji kita kemarin kita akan berbincang-bincang selama
30 menit ya pak, dari jam 16.30 sampai 17.00?”
Tempat
“Sesuai dengan rencana kemarin kita akan berbincang-bincang
disini lagi ya pak”
Tujuan interaksi
“Tujuan kita berbincang-bincang seperti ini agar bapak bisa
melakukannya sendiri jika bapak sudah dikamar dan bisa
mengontrol halusinasinya”
Fase Kerja
Coba ceritakan kegiatan apa saja yang sering dilakukan?
Catat kegiatan yang sering dilakukan sehari-hari
Setelah melakukan kegiatan apa yang dilakukan?
Siapa saja yang bisa diajak mengobrol ?
Seberapa serig bapak mengobrol dengan teman sekamar?
Terminasi
 Evaluasi sujektif
“Bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-bincang tadi?”
Evaluasi objektif
“Apa saja tadi yang telah kita bicarakan pak? Wahh nampak nya
bapak ingat ya apa yang tadi kita bicarakan”
Rencana tindak lanjut
“Bagaimana kalau jadwal yang telah kita bicarakan tadi bapak coba
lakukan, setuju pak? Baik.”
Kontrak yang akan datang
Topik
“Besok kita bertemu lagi ya pak untuk membicarakan tentang
manfaat obat yang bapak konsumsi”
Tempat
“Besok saya kembali lagi jam 16.00 ya pak tempatnya disini lagi
ya pak”
“Baiklah kita cukupkan saja ya pak untuk hari ini, bapak tadi sudah sangat
bagus sekali sudah mau menceritakan tentang perasaan bapak kepada saya.
Saya permisi dulu ya pak.”

Catatan Keperawatan
Nama : Tn. J
Ruang rawat : Kamar 2
Tanggal : 20 Desember 2023
Implementasi Evaluasi
DS: S:
- Pasien mengatakan jika ada
Pasien mengatakan masih
suara-suara sering diam
walaupun sudah melakukan cara mendengar suara yang tidak nyata
menghardik masih saja tidak bisa
O:
DO:
-Pasien nampak megikuti arahan
- Pasien dapat menyebitkan cara
-Pasien ammpu mengevaluasi cara
menghardik
menghardik
- pasien dapat mengikuti arahan
-Pasien membuat jadwal kegiatan
untuk dilakukan sehari-hari
Tindakan Keperawatan A:
A. Mengevaluasi jadwal kegiatan Halusinasi pendengaran positif
harian pasien P:
B. Mengevaluasi cara menghardik -Evaluasi SP 2,3,4
C. Mengajarkan cara mengontrol -Kolaborasi pemberian terapi
halusinasi
Diagnosis Keperawatan:
Gangguan Sensosi Persepsi :
Halusinasi Perawat

Rencana Tindak Lanjut

(Ahmad Laeli)
(Planning)
e. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
f. Mengevaluasi SP II-III
g. Memberi edukasi manfaat
kepatuhan mminum obat
 STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI
SP V HALUSINASI

Pertemuan :3
Hari/ tanggal : Kamis, 21 Desember 2023
Nama Pasien : Tn. J
Ruangan : Kamar 2

Proses Keperawatan
Kondisi Pasien
a. Data subjektif
- Pasien mengatakan sudah melakukan cara menghardik
- Pasien mengatakan senang setelah berbincang-bincang
b. Data objektif
- Pasien tampak antusias
- Pasien melakukan kegiatan harian yang sudah dijadwalkan
- Pasien tampak senang

Diagnosa Keperawatan
Gangguan Sensosri Persepsi : Halusinasi

Tujuan Khusus
Pasien dapat meminum obat sesuai dengan aturan

Tindakan Keperawatan
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
Strategi Komunikasi
Fase orientasi
Salam terapeutik
“Selamat pagi pak J, masih ingat dengan saya?”
Evaluasi/ validasi
“Bagaimana perasaan bapak hari ini?”
“Bagaimana bapak tidurnya semalam?”
“Apa bapak ingat dengan apa yang kita jadwalkan kemarin? Apakah
sudah dilakukan?”
“Apakah kepaktuhan bapak sudah terpenuhi hari ini? Wah bagus
sekali, pertahankan ya pak J”

Kontrak
Topik
“Sesuai janji kita kemarin, bahwa hari ini kita akan
mendiskusikan obat yang bapak konsumsi, apakah bapak
bersedia?”
“Baik jika bapak bersedia”
Waktu
“Sesuai janji kita kemarin kita akan berbincang-bincang selama
15 menit ya pak, dari jam 16.00 sampai 16.15?”
Tempat
“Sesuai dengan rencana kemarin kita akan berbincang-bincang
disini lagi ya pak”
Tujuan interaksi
“Tujuan kita berbincang-bincang seperti ini agar bapak J dapat
meminum obat secara teratur, setelah itu kita bisa melakukan
kegiatan yang masih bapak miliki dan bisa kita lakukan bersama.”
Fase Kerja
“Apakah sebelumnya bapak tau ini obat apa? Belum tau ya pak, jadi ini
adalah obat yang bapak harus minum dan dapat mempercepat proses
 penyempakhan bapak. Jadi bapak minum obat ini sesudah makan ya pak
sebanyak 1 tablet sebanyak 2x sehari. Bapak bisa minum obat ini setelah
makan pada jam 08.00 dan 17.00. bisa dilihat di labelnya ya pak. Bapak
minum obatnya tidak boleh putus-putus ya pak, karena itu akan semakin
memperpanjang proses penyembuhan bapak. Saat bapak akan meminum
obat bapak, bapak sebaiknya periksa dulu apakah nama yang tertera pada
label obat adalah nama bapak dan memeriksa kembali jumlah obat ya pak.
Apabila ada yang bingung atau ragu-ragu bapak bisa tanyakan ke perawat
yang sedang berjaga ya pak.”
“Bagaimana bapak, apakah sudah di pahami?”
“Apakah bapak sudah merasakan manfaat setelah bapak meminum obat
selama di rawat?”
“Iya bapak, benar sekali. Sekarang bagaimana kalia kita masukan kedalam
jadwal harian bapak? Baiklah kalau jam 08.00 pagi dan jam 17.00 sore ya
pak”
“Sekarang sudah jam 10.15, sesuai kesepakatan waktu kita di awal sudah
habis ya pak.”
Terminasi
Evaluasi sujektif
“Bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-bincang tadi?”
Evaluasi objektif
“Apa saja tadi yang telah kita bicarakan pak?”
Rencana tindak lanjut
“Bagaimana kalau jadwal yang telah kita bicarakan tadi bapak coba
lakukan, setuju pak? Baik.”
Kontrak yang akan datang
Topik
“Besok kita bertemu lagi ya pak untuk membicarakan tentang
kegiatan harian lainnya yang bisa bapak lakukan”
Tempat
 “Besok saya kembali lagi jam 16.00 ya pak tempatnya disini lagi
ya pak”
“Baiklah kita cukupkan saja ya pak untuk hari ini, bapak tadi sudah sangat
bagus sekali sudah mau menceritakan tentang perasaan bapak kepada saya.
Saya permisi dulu ya pak.”

Catatan Keperawatan
Nama : Tn. J
Ruang rawat : Kamar 2
Tanggal : 21 Desember 2023
Implementasi Evaluasi
DS: S:
h. Pasien mengatakan sudah Pasien mengatakan minum obat
teratur 2x sehari
melakukan cara menghardik
O:
i. Pasien mengatakan senang Pasien mampu menyebutkan nama
obatnya, warna, waktu, dosis.
setelah berbincang-bincang
A:
DO: Halusinasi pendengaran
j. Pasien tampak antusias Halusinasi penglihatan
k. Pasien melakukan kegiatan P:
harian yang sudah dijadwalkan Kolaborasi pemberian terapi
l. Pasien tampak senang
`
Tindakan Keperawatan
a. Mengevaluasi jadwal Perawat
kegiatan harian pasien
b. Memberikan
pendidikan kesehatan
tentang penggunaan (Ahmad Laeli)
obat secara teratur
c. Menganjurkan pasien
memasukkan kedalam
jadwal harian

Diagnosis Keperawatan:
Gangguan Sensori Persepsi :
Halusinasi
Rencana Tindak Lanjut
(Planning)
m. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
n. Diskusikan kepaktuhan lainnya
dan cara memenuhinya
o. Diskusikan kemampuan yang
dimiliki yang akan dilatih
p. Masukan kedalam jadwal harian