ASUHAN KEPERAWATAN TN.

E DENGAN GANGGUAN SENSORI

PERSEPSI: HALUSINASI PENDENGARAN
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Jiwa

Disusun oleh

Laras Widya Marwa

2114901070

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG
2022
 FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 24-01 agustus 2022
Ruang rawat :
Tanggal dirawat :
Nomor register :
Diagnosa medis :
I. Identitas pasien
Inisial nama : Tn.E
Umur : 45tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Budha
Suku bangsa :
Pendidikan : SMA
Alamat : kalimantan
Sumber informasi : pasien, status pasien dan perawat
II. Alasan masuk
Pasien mengatakan sebelum masuk ke yayasan ia pernah memukul ibu dan ayahnya,
ia juga mengatakan sebelum dirawat di yayasan tersebut ia pernah dirawat di
yayasan pertama dengan keluhan marah-marah tidak jelas.
III. Faktor predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? ( √ ) Ya ( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ( ) Berhasil ( √ ) kurang berhasil
( ) Tidak berhasil
3. Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya Fisik √ √

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam Keluarga √

 Tindakan Kriminal
Jelaskan No 1,2,3 : pasien mengatakan pernah dipukul dan memukul
ayahnya, pasien juga mengatakan pernah memukul ibunya
Masalah keperawatan : risiko perilaku kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya ( √ ) Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Ia mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan adalah saat ia
dijatuhkan oleh keluarganya dan semua hartanya diambil
Masalah keperawatan :
IV. Pemeriksaan fisik
a. Tanda vital : TD : 120/74mmHg N : 91x/menit P : 20x/menit S :
b. Ukur : TB : BB :
c. Keluhan fisik : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Jelaskan :-
Masalah keperawatan : -
V. Psikososial
1. Genogram :
Jelaskan : pasien mengatakan memiliki 1 adik dan ia anak
pertama, Pasien mengatakan sudah pernah masuk ke yayasan lain sebelum
datang ke yayasan griya bakti medika dengan keluhan yang sama. Pasien juga
mengatakan keluarganya sudah tidak menjenguknya lagi
Masalah keperawatan : koping keluarga inefektif
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan ia memiliki ciri-ciri tubuh yang
tinggi, rambut agak sedikit botak bagian depan, mata sipit. Pasien juga
mengatakan tidak menyukai bagian hidungnya karena menurutnya
hidungnya tidak cocok dengan wajahnya, pasien mengatakan bagian tubuh
yang paling ia sukai adalah bahunya karena menurutnya bahunya lebar
b. Identitas : pasien mampu menyebutkan nama, alamat sebelum
masuk yayasan, hobi, dan usia.
c. Peran : pasien menyebutkan peran dirinya adalah seorang
anak
d. Ideal diri : pasien mengatakan seharusnya dia masih bekerja dan
menjaga istri dan anaknya
e. Harga diri : pasien mengatakan tidak menjalankan perannya
dengan baik dan ia malu dengan hal tersebut
Masalah keperawatan : harga diri rendah
3. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti : pasien mengatakan orang yang
 berarti dalam hidupnya adalah ibunya
2) Peran serta dalam kelompok/masyarakat : pasien mengatakan ia tidak
bergaul dengan lingkungan sekitar rumahnya karena ayahnya selalu
mengatakan lebih senang jika pasien berada dirumah
3) Hambatan berhubungan dengan orang lain : pasien mengatakan tidak ada
hambatan saat berhubungan dengan orang lain
Masalah keperawatan :
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan budha adalah agamanya, ia
mengatakan dulu sebelum diyayasan ia selalu berdoa di vihara, saat sudah
diyayasan ia hanya membaca buku kitabnya
b. Kegiatan ibadah : membaca kitab
Masalah keperawatan : -
VI. Status mental
1. Penampilan
√ Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian Tidak
Tidak sesuai Seperti biasanya
Jelaskan : pasien mengatakan mandi 2x sehari, namun pasien mengatakan
terkadang tidak menggunakan pakaiannya karena badannya terasa panas saat
siang hari
Masalah keperawatan :
2. Pembicaraan
cepat keras gagap inkoheren

Apatis √ lambat membisu tidak mampu memulai

Pembicaraan
Jelaskan : pasien berbicara dengan lambat
Masalah keperawatan :
3. Aktifitas kognitif

Lesu tegang Gelisah Agitas

TIK grimasen tremor kompulsif

Jelaskan :
Masalah keperawatan :
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan √ Putus asa

Khawatir Gembira Berlebihan

Jelaskan : pasien mengatakan pasien sudah tidak jenguk keluarganya dari

 beberapa tahun lalu, ia juga mengatakan sudah tidak ada rasa sedih dalam
dirinya
Masalah keperawatan :
5. Afek
Datar √ Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : saat berbicara pasien tidak banyak bertanya

Masalah keperawatan : isolasi sosial
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : pasien tampak lebih banyak menunduk dan melihat ke arah lain
Masalah keperawatan : isolasi sosial
7. Persepsi
√ Pendengaran √ Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : pasien mengatakan sering mendengar suara keluarganya yang

mengatakan bahwa keluarganya ingin merampas hartanya, dan ia juga sering
melihat sosok bayangan berbentuk keluarganya (omnya atau tantenya atau orang
tuanya)
Masalah keperawatan : halusinasi penglihatan dan pendengaran
8. Proses pikir

Sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

Fight of ideas blocking pengulangan pembicaraan

Jelaskan :
Masalah keperawatan :
9. Isi pikir

Obsesi fobia hipondria

Depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama somatik kebesaran curiga

Nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir

Jelaskan :
Masalah keperawatan :
 10. Tingkat kesadaran
Bingung sedasi stupor

waktu tempat orang

Jelaskan :
Masalah keperawatan :
11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
Jangka panjang Jangka pendek

Gangguan daya ingat Konfabulasi

Saat ini
Jelaskan :
Masalah keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih tidak mampu tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
Masalah keperawatan :
13. Kemampuan menilai
Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :
Masalah keperawatan :
14. Daya titik diri
Mengingkari penyakit menyalahkan hal-hal
Yang diderita diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
√ Bantuan minimal bantuan total

2. BAB/BAK
√ Bantuan minimal bantuan total

Jelaskan :
Masalah keperawatan :
3. Mandi
√ Bantuan minimal bantuan total

4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal bantuan total

5. Istirahat dan tidur

 √ Tidur siang lama : 13.00 s/d 13.30

√ Tidur malam lama: 21.00 s/d 05.00

Kegiatan sebelum/sesudah tidur

Kegiatan sebelum tidur malam/sesudah tidur malam klien mengatakan

makan nasi dan meminum obat.
6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan ya tidak

Sistem pendukung ya √ tidak

Pasien mengatakan sudah tidak memiliki sistem pendukung dihidupnya, karena

sudah bertahun-tahun keluarganya tidak menjenguknya.
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan ya tidak

Menjaga kerapihan rumah ya √ tidak

Mencuci pakaian ya √ tidak

Pengaturan keuangan ya √ tidak

9. Kegiatan diluar rumah

Belanja ya tidak

Transportasi ya tidak

Lain-lain ya tidak

Jelaskan
Masalah keperawatan
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

 Lainnya Lainnya
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

√ Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik pasien mengatakan keluarganya

sudah lama tidak datang untuk sekedar menjenguk beliau

Masalah lainnya, spesifik

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa sistem pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya

Masalah keperawatan
XI. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis :
Terapi medik :
- Trisine 3x1
- THP 2x1
- CPZ 1X25mg
- Amitripilin 1x50

Analisa Data
 Data Masalah
Data masalah : Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi
- Data subjektif : Pendengaran dan penglihatan
a. Pasien mengatakan sering mendengar
suara-suara keluarganya yang
mengatakan ia akan mengambil harta
klien
b. Pasien mengatakan melihat
bayangan-bayangan keluarganya
c. Pasien mengatakan dalam sehari ia
bisa melihat >5x dalam sehari
d. Pasien mengatakan jika bayangan itu
datang ia akan diam saja dan tidak
melakukan apapun
- Data objektif
Data masalah : Isolasi sosial
- Data subjektif
a. Pasien mengatakan lebih senang
menyendiri
b. Pasien mengatakan saat dirumah ia
jarang bergaul dengan lingkungannya
- Data objektif
a. Pasien tampak sering menyendiri
b. Pasien tampak tidak banyak
bercengkrama dengan teman
sekamarnya
c. Pasien lebih banyak diam dikasur
tanpa melakukan aktivitas
d. Afek tumpul
Data masalah Harga diri rendah
- Data subjektif
a. Pasien mengatakan malu dengan
hidungnya karena ia merasa tidak
sesuai dengan wajahnya
b. Pasien mengatakan ia tidak bisa
menjalankan peran hidupnya dengan
baik karena ia berada di yayasan
- Data objektif
- Data subjektif Resiko perilaku kekerasan
a. Pasien mengatakan pernah memukul
ibu dan ayahnya
- Data objektif
 Prioritas Diagnosa
1. Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran dan penglihatan
2. Isolasi sosial
3. Harga diri rendah
4. Resiko perilaku kekerasan

Pohon Masalah

Risiko Perilaku Kekerasan

Gangguan persepsi sensori :

Halusinasi pendengaran dan penglihatan

Isolasi sosial

Harga Diri Rendah

 PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN
GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI PENDENGARAN DAN PENGLIHATAN
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klie : Tn.E Ruanganan :

No. CM : DX Medis :
Tgl No Dx Perencanaan
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Kamis 1 Gangguan TUM: Klien dapat
25 sensori mengontrol
persepsi: 1. Setelah 2x pertemuan
agustu halusinasi yang Bila sudah terbina hubungan
halusinasi interaksi klien 1. Bina hubungan saling
s 2022 dialaminya saling percaya diharapkan
(lihat/dengar/ menunjukkan tanda-tanda percaya dengan
penghidu/ Tuk 1 : Klien klien dapat kooperatif,
percaya kepeda perawat : menggunakan prinsip
raba/kecap) dapat membina komunikasi terapeutik : sehingga pelaksanaan asuhan
hubungan keperawatan dapat berjalan
 Ekspresi wajah
 Sapa klien dengan ramah dengan baik.
saling percaya bersahabat
baik verbal maupun non
 Menunjujkkan rasa verbal
senang
 Perkenalkan nama,
 Ada kontak mata nama panggilan dan
tujuan perawat
 Mau berjabat tangan
berkenalan
 Mau menyebutkan
 Tanyakan nama lengkap
 nama dan nama panggilan yang
disukai klien
 Mau menjawab salam
 Buat kontrak yang jelas
 Mau duduk
berdampingan  Tunjukkan sikap jujur
dengan perawat dan menepati janji
setiap kali interaksi
 Bersedia
mengungkapkan  Tunjukkan sikap
masalah yang empati dan
dihadapi menerima apa
adanya
 Beri perhatian kepada klien
dan perhatikan kebutuhan
dasar klien
 Tanyakan perasaan
klien dan masalah
yang dihadapi
klien
 Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien

29/07/ Tuk 2 : Klien 2. Setelah 1x 2.1. Adakan kontak sering dan  Kontak sering dan
2022 dapat mengenal interaksi klien singkat secara bertahap singkat selain upaya
halusinasinya menyebutkan: membina hubungan
2.2. Observasi tingkah laku
o Jenis klien terkait dengan saling percaya, juga
halusinasinya (* dapat memutuskan
o Isi
dengar/lihat/penghidu/raba/ halusinasi.
o Waktu kecap), jika menemukan
klien yang sedang  Mengenal perilaku pada
o Frekuensi saat halusinasi timbul,
halusinasi :
o Perasaan memudahkan perawat
 Tanyakan apakah dalam melakukan
o Situasi dan klien mengalami intervensi.
kondisi yang sesuatu (halusinasi
menimbulkan dengar/lihat/penghidu  Mengenal halusinsi
halusinasi /raba/kecap) memungkinkan klien
o Respons  Jika klien untuk menghindarkan
menjawab ya, factor pencetus
tanyakan apa yang timbulnya
sedang dialaminya halusinasinya.
 Katakana bahwa  Dengan mengngetahui
perawat percaya klien waktu, isi dan frekuensi
mengalami hal munculnya halusinasi
tersebut, namun mempermudah tindakan
perawat sendiri tidak keperawatan yang akan
mengalaminya (dengan dilakukan perawat.
nada bersahabat tanpa
menuduh atau  Untuk mengidentifikasi
menghakimi) pengaruh halusinasi pasien
  Katakan bahwa ada klien
lain yang mengalami hal
yang sama

 Katakan perawat akan

membantu klien
Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan dengan
klien :

 Isi, waktu dan

frekuensi terjadinya
halusinasi (pagi,
siang, sore, malam
atau sering dan
kadang-kadang)

 Situasi dan kondisi

yang menimbulkan
atau tidak
menimbulkan
halusinasi

Setelah…x interaksi klien 2.1 Diskusikan dengan klien apa Untuk mengetahui oping
menyatakan perasaan dan yang dirasakan jika terjadi yang digunakan oleh klien.
halusinasi dan beri kesempatan
 responnya saat mengalami untuk mengungkapkan  Agar klien mengetahui
halusinasi : perasaannya. akibat dari menikmati
 Marah 2.4. Diskusikan dengan klien halusinasi sehingga
apa yang dilakukan untuk klien meminimalisir
 Takut
mengatasi perasaan halusinasinya.
 Sedih tersebut.

 Senang 2.5. Diskusikan tentang

dampak yang akan
 Cemas dialamunya bila klien
menikmati halusinasinya.
 Jengkel

Tuk 3 : Klien 3.1. Setelah…x interaksi 3.1. Identifikasi bersama klien  Upaya untuk
dapat klien menyebutkan cara atau tindakan yang memutuskan siklus
mengontrol tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi sehingga
halusinasinya biasanya dilakukan halusinasi halusinasi tidak
untuk mengendalikan (tidur,marah,menyibukka berlanjut.
halusinasinya. n diri dll)
 Reinforcement positif
3.2. Setelah…x 3.2. Diskusikan cara yang dapat meningkatkan
interaksi klien digunakan klien, harga diri klien.
menyebutkan
 Jika cara yang digunakan
cara baru  Memberikan alternatif
adaptif beri pujian
mengontrol pilihan bagi klien untuk
halusinasi.  Jika cara yang digunakan mengontrol lingkungan.
maladaptive diskusikan
3.3.Setelah…x interaksi  Memotivasi
 klien dapat memilih dan kerugian cara tersebut
memperagakan cara
3.3. Diskusikan cara baru
mengatasi halusinasi untuk
(dengar/lihat/penghidu/r memutus/mengontrol
aba/keca p) timbulnya halusinasi :
3.4.Setelah…x interaksi  Katakan pada diri
klien melaksanakan sendiri bahwa ini tidak
cara yang telah nyata (“saya tidak mau
dipilih untuk dengar/lihat/penghidu/r
mengendalikan aba/kecap pada saat
halusinasinya halusinasi terjadi)
3.5.Setelah…x pertemuan  Menemui orang lain
klien mengikuti (perawat/teman/angg
terapi aktivitas ota keluarga) untuk
kelompok. menceritakan tentang
halusinasinya.
meningkatkan kegiatan
klien untuk mencoba
memilih salah satu cara
mengendalikan halusinasi
dan dapat meningkatkan
harga diri klien.
 Member kesempatan
kepada klien untuk
mencoba citra yang
sudah dipilih.
 Stimulasi persepsi dapat
mengurangi perubahan
interpretasi realitas klien
akibat halusinasi.

 Membuat dan
melaksanakan
jadwal kegiatan
sehari-hari yang
telah disusun.
 Meminta
keluarga/teman/perawa
t menyapa jika sedang
 berhalusinasi.
3.4. Bantu klien memilih cara
yang sudah diajurkan dan
latih untuk mencobanya.
3.5. Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang
dipilih
dan dilatih.
3.6. Pantau pelaksanaan yang
telah dipilih dan dilatih,
jika berhasil beri pujian.
3.7. Anjurkan klien mengikuti
terapi aktifitas kelompok,
orientasi realita, stimulasi
persepsi.

Tuk 4 : 4.1. Setelah…x pertemuan 4.1. Buat kontrak dengan Untuk mendapatkan bantuan
Klien dapat keluarga, keluarga keluarga untuk keluarga mengontrol
dukungan dari menyatakan setuju pertemuan (waktu, halusinasi.
tempat dan topic)
keluarga dalam untuk mengikuti
mengontrol pertemuan dengan 4.2. Diskusikan dengan Untuk mengetahui
halusinasinya perawat. keluarga (pada saat pengetahuan keluarga dan
pertemuan keluarga meningkatkan kemampuan
4.2. Setelah…x interaksi kunjungan rumah)
pengetahuan tentang
keluarga menyebutkan halusinasi.
 Pengertian halusinasi
pengertian, tanda dan
gejala, proses  Tanda dan gejala halusinasi
terjadinya halusinasi Agar keluarga dapat merawat
 Proses terjadinya halusinasi
dan tindakan untuk klien atau anggota keluarga
mengendalikan  Cara yang dapat lain yang berhalusinasi di
halusinasi. dilakukan klien dan rumah.
keluarga untuk
memutus halusinasi :
Keluarga klien menjadi tahu
 Obat-obatan halusinasi cara mencari bantuan jika
halusinasi tidak dapat diatasi
 Cara merawat anggota
dirumah.
keluarga yag halusinasi
di rumah (beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri,
makan bersama,
berpergian bersama,
memantau obat-obatan
dan cara pemberiannya
untuk mengatasi
halusinasi)

 Beri informasi waktu

control kerumah sakit
dan bagaimana cara
mencari bantuan jika
halusinasi tidak dapat
 diatasi di rumah.

Tuk 5: 5.1. Setelah…x 5.1. Diskusikan dengan klien  Dengan menyebutkan

Klien dapat interaksi klien tentang manfaat dan dosis, frekuensi dan
memanfaatka n menyebutkan ; kerugian tidak minum obat, manfaat obat, diharapkan
obat dengan baik  Manfaat minum obat warna, dosis, cara, efek klien melaksanakan
terapi dan efek samping program pengobatan.
 Kerugian tidak munum penggunaan obat.
obat  Menilai kemampuan
5.2. Pantau klien saat penggunaan klien dalam
 Nama, warna, dosis, obat. pengobatannya sendiri.
efek terapi dan efek
samping obat 5.3. Beri pujian jika klien  Program pengobatan
menggunakan obat dapat berjalan sesuai
5.2. Setelah…x interaksi dengan benar. rencana.
klien
mendemonstrasikan 5.4. Diskusikan akibat  Dengan mengetahui
berhenti minum obat prinsip penggunaan obat,
penggunaan obat
tanpa konsultasi maka kemandirian klien
dengan benar dengan dokter.
untuk pengobatan dapat
5.3. Setelah…x interaksi 5.5. Ajurkan klien untuk ditingkatkan secara
klien menyebutkan konsultasi kepada bertahap.
akibat berhenti dokter/perawat jika
minum obat tanpa terjadi hal-hal yang
konsultasi dokter. tidak diinginkan.
 PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN ISOLASI
SOSIAL
RENCANA KEPERAWATAN
Tgl No Dx Perencanaan
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Kam 2. Isolasi Sosial TUM: Klien dapat
is 26 berinteraksi dengan
agus orang lain.
tus Tuk :
2022 1. Klien dapat 1. Setelah 2x 1.1. Bina hubungan saling Hubungan saling percaya
membina interaksi klien percaya dengan : merupakan dasar yang kuat
hubungan saling menunjukkan  Beri salam setiap bagi klien dalam
percaya tanda-tanda berinteraksi mengekspresikan
percaya kepeda  Perkenalkan nama, perasaannya.
perawat : nama panggilan dan  Menunjukkan keramahan
 Wajah cerah, tujuan perawat dan sikap bersahabat.
tersenyum berkenalan  Agar kita tidak ragu
 Mau  Tanyakan dan panggil kepada perawat.
berkenalan nama kesukaan klien  Menunjukkan bahwa
 Ada kontak  Tunjukkan sikap jujur perawat ingin kenal
mata dan menepati janji dengan klien.
 Bersedia setiap kali interaksi  Agar klien percaya
mencritakan  Tanyakan perasaan kepada perawat.
perasaan klien dan masalah yang  Penerimaan yang sesuai
 Bersedia dihadapi klien dengan keadaan yang
mengungkapk  Buat kontrak interaksi sebenarnya dapat
an yang jelas meningkatkan keyakinan
masalahnya  Dengarkan dengan pada klien serta merasa
penuh perhatian adanya suatu pengakuan.
ekspresi perasaan klien  Perhatian yang diberikan
dapat meningkatkan harga
diri klien.
 Respon mengkritik atau
menyalahkan dapat
menimbulkan adanya
 sikap penolakan.
 Member info tentang
kontrak waktu.
2. Klien dapat 2. Setelah 1x 2.1. Tanyakan pada klien  Mengidentifikasi
nyebutkan interaksi klien tentang : penyebab klien bergaul
penyebab menyebutkan  Orang yang tinggal atau dekat degan orang
menarik diri minimal satu serumah/teman lain dan penyebab klien
penyebab menarik sekamar klien tidak dekat dengan orang
diri dari :  Orang yang paling lain serta mekanisme
o Diri sendiri dekat dengan klien koping yang digunakan
o Orang lain dirumah/diruang klien dalam menghadapi
o lingkungan perawatan masalahnya itu.
 Apa yang membuat
klien dekat dengan
orang tersebut
 Orang yang tidak dekat
dengan klien
dirumah/diruang
perawatan
 Apa yang membuat
klien tidak dekat  Bila klien sudah
dengan orang tersebut mengungkapkan
 Upaya yang sudah masalahnya, akan
dilakukan agar dekat mempermudah perawar
dengan orang lain melaksanakan asuhan
2.2.Diskusikan dengan klien keperawatan.
penyebab menarik diri  Reinforcement positif
atau tidak mau bergau akan meningkatkan harga
dengan orang lain diri klien.
 2.3.Beri pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya
3. Klien mampu 3. Setelah 2x 3.1. Tanyakan pada klien  Tingkat pengetahuan
menyebutkan interaksi dengan tentang : klien, membantu perawat
keuntungan klien dapat  Manfaat hubungan mengarahkan klien
berhubungan menyebutkan social berhubungan dengan
social dan keuntungan  Kerugian menarik diri orang lain.
kerugian menarik berhubungan 3.2. Diskusikan bersama klien  Diharapkan klien mampu
diri social, misalnya : tentang manfaat memilih perilaku yang
o Banyak teman berhubungan social dan adaptif setelah
o Tidak kerugian menarik diri mengetahui keuntungan
kesepian 3.3. Beri pujian terhadap bersosialisasi dan
o Bisa diskusi kemampuan klien kerugian isolasi sosial.
o Saling mengungkapkan  Reinforcemet positif akan
menolong perasaannya meningkatkan harga diri
Dan kerugian klien.
menarik diri,
misalnya:
o Sendiri
o Kesepian
o Tidak bisa
diskusi
4. Klien dapat 4. Setelah 1x 4.1.Observasi perilaku klien  Melatih klien untuk
melaksanakan interaksi klien saat berhubungan sosial bersosialisasi secara
hubungan social dapat 4.2.Beri motivasi dan bantu bertahap.
secara bertahap melaksanakan klien untuk
 hubungan social berkenalan/berkomunikasi
secara bertahap dengan :
dengan : o Perawat lain
o Perawat o Klien lain
o Perawat lain o Kelompok
o Klien lain 4.3. Libatkan klien dengan
o Kelompok Terapi Aktivitas
Kelompok Sosialisasi
4.4. Diskusikan jadwal harian
yang dapat dilakukan
untuk meningkatkan
kemampuan klien
bersosialisasi
4.5. Beri motivasi klien untuk
melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah
dibuat
4.6. Beri pujian terhadap
kemampuan klein
memperluas pergaulannya
melalui aktivitas yang
dilaksanakan
5. Klien mampu 5. Setelah 1x 5.1. Diskusikan dengan klien  Reinforcement diharapkan
menjelaskan interaksi klien tentang perasaannya dapat meningkatkan rasa
perasaannya dapat berhubungan social percaya diri klien
setelah menjelaskan dengan : sehingga ingin
berhubungan perasaannya  Orang lain mengulangi perbuatan
sosial setelah  Kelompok yang serupa.
berhubungan 5.2.Beri pujian terhadap  Menyadarkan klien bahwa
 social dengan : kemampuan klien bersosialisasi itu lebih
o Orang lain mengungkapkan perasaannya baik daripada isolasi
o Kelompok sosial.
6. Klien dapat 6.1.Setelah…x 6.1. Diskusikan pentingnya  Dukungan keluarga
dukungam pertemuan peran serta keluarga berpengaruh terhadap
keluarga dalam keluarga dapat sebagai pendukung untuk perubahan perilaku klien.
memperluas menjelaskan mengatasi perilaku
hubungan sosial tentang : menarik diri
o Pengertian 6.2. Diskusikan potensi
menarik diri keluarga untuk membantu
o Tanda dan klien mengatasi perilaku  Agar keluarga mengenali
gejala menarik diri prilaku isolasi sosial
menarik diri 6.3. Jelaskan pada keluarga sehingga dapat
o Penyebab dan tentang : mengantisipasi jika ada
akibat  Pengertian menarik diri kluerga yang mengalami
menarik diri  Tanda dan gejala hal yang serupa.
o Cara merawat menarik diri  Mempersiapkan kluerga
klien menarik  Penyebab dan akibat untuk merawat klien.
diri menarik diri  Memberikan dukungan
6.2. Setelah…  Cara merawat klien moral bagi klien dan
pertemuan menarik diri keluarga.
keluarga dapat 6.4. Latih keluarga cara  Memotivasi keluarga
mempraktekan merawat klien menarik untuk melakukan yang
cara merawat diri terbaik bagi klien.
klien menarik 6.5. Tanyakan perasaan  Reinforcement positif
diri keluarga setelah mencoba diharapkan dapat
cara yang dilakukan menambah motivasi
6.6. Beri motivasi keluaraga keluarga.
agar membantu klien
 untuk bersosialisasi  Memberikan dukungan
6.7. Beri pujian kepada moral bagi klien dan
keluarga atas meningkatkan percaya
keterlibatannya merawat dan harga diri klien.
klien di rumah sakit
7. Klien dapat 7.1.Setelah…x 7.1. Diskusikan dengan klien
memanfaatkan interaksi klien tentang manfaat dan
obat dengan baik menyebutkan : kerugian tidak minum
 Manfaat obat, warna, dosis, cara,
minum obat efek terapi dan efek
 Kerugian samping penggunaan obat.
tidak munum 7.2. Pantau klien saat
obat penggunaan obat.
 Nama, warna, 7.3. Beri pujian jika klien
dosis, efek menggunakan obat dengan
terapi dan benar.
efek samping 7.4. Diskusikan akibat berhenti
obat minum obat tanpa
7.2.Setelah…x konsultasi dengan dokter.
interaksi klien 7.5. Ajurkan klien untuk
mendemonstrasik konsultasi kepada
an penggunaan dokter/perawat jika terjadi
obat dengan hal-hal yang tidak
benar diinginkan.
7.3.Setelah…x
interaksi klien
menyebutkan
akibat berhenti
minum obat
 tanpa konsultasi
dokter.

PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN HARGA DIRI

RENDAH
RENCANA KEPERAWATAN
Tgl No Dx Dx Keperawatan Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Kami 3 Harga diri rendah. TUM: Klien
s 25 memiliki diri
agust yang positif
us Tuk : 1. Setelah 1x
2022 1. Klien dapat interaksi klien 1. Bina hubungan saling  Menunjukkan
membina menunjukkan percaya dengan keramahan dan sikap
hubungan ekspresi wajah menggunakan prinsip bertahan.
saling percaya bersahabat, komunikasi terapeutik :  Agar klien tidak ragu
dengan menunjukkan  Sapa klien dengan kepada perawat.
perawat rasa senang, ada ramah baik verbal  Menunjukkan bahwa
kontak mata, maupun non verbal perawat ingin kenal
mau manjabat  Perkenalkan diri dengan klien.
tangan, mau dengan sopan  Agar klien percaya
menyebutkan  Tanyakan nama kepada perawat.
nama, mau lengkap dan nama  Penerimaan yangs
menjawab panggilan yang sesuai dengan
salam, klien disukai klien keadaan yang
mau duduk  Jelaskan tujuan
 berdampingan pertemuan sebenarnya dapat
dengan perawat,  jujur dan menepati meningkatkan
mau janji keyakinan pada
mengutarakan  Tunjukkan sikap keluarga serta merasa
masalah yang empati dan menerima adanya suatu
dihadapi. apa adanya pengakuan.
 Beri perhatian dan
perhatikan kebutuhan
dasar klien

2. Klien dapat 2. Setelah 1x 2.1. Diskusikan dengan klien  Pengertian tentang

mengidentifika interaksi klien tentang : dirinya akan
si aspek positif menyebutkan :  Aspek positif yang memudahkan klien.
dan o Aspek dimiliki klien,
kemampuan positif dan keluarga, lingkungan
yang dimiliki. kemampuan  Kemampuan yang
yang dimiliki klien  Mengingatkan klien
dimiliki tentang hal positif
klien 2.2.Bersama klien buat daftar dan nyata akan
o Aspek tentang : menambah percaya
positif  Aspek positif klien, diri.
keluarga keluarga, lingkungan
o Aspek  Kemampuan yang
positif dimiliki klien
lingkungan
klien 2.3.Beri pujian yang realistis,
hindarkan memberi
penilaian negative
3. Klien dapat 3. Setelah 1x 3.1. Diskusikan dengan klien  Meningkatkan
 menilai interaksi klien kemampuan yang dapat percaya diri dan
kemampuan menyebutkan dilaksanakan menumbuhkan
yang dimiliki kemampuan perasaan bahwa ia
untuk yang dapat 3.2. Diskusikan kemampuan tidak selalu gagal dan
dilaksanakan dilaksanakan yang dapat dilanjutkan tidak berguna.
pelaksanaannya  Memperkuat
kelebihan akan
membuat klien
melakukannya.
4. Klien dapat 4. Setelah…x 4.1.Rencanakan bersama  Menambah percaya
merencanakan interaksi klien klien aktivitas yang dapat diri klien bahwa
kegiatan membuat dilakukan setiap hari klien bertanggung
sesuai dengan rencana sesuai kemampuan jawab terhadap
kemampuan kegiatan harian klien : dirinya.
yang dimiliki  Kegiatan mandiri  Meningkatkan
 Kegiatan dengan kemampuan klien
bantuan sesuai realitas.
4.2. Tingkatkan kegiatan  Memberikan
sesuai kondisi klien gambaran
4.3. Beri contoh cara pelaksanaan sehingga
pelaksanaan kegiatan klien dapat
yang dapat klien lakukan melakukan.
5. Klien dapat 5. Setelah…x 5.1. Ajurkan klien untuk
melakukan interaksi klien melaksanakan kegiatan
kegiatan melakukan yang telah direncanakan
sesuai rencana kegiatan sesuai 5.2. pantau kegiatan yang
yang dibuat jadwal yang dilaksanakan klien
dibuat 5.3. Beri pujian atas usaha
yang dilakukan klien
 5.4. Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan kegiatan
setelah pulang.
6. Klien dapat 6.1.Setelah…x 6.1. Beri pendidikan  Mempersiapkan
memanfaatkan interaksi klien kesehatan pada keluarga keluarga agar dapat
system memanfaatkan tentang cara merawat merawat klien yang
pendukung system klien dengan harga diri rendah diri.
yang ada pendukung rendah  Perhatian keluarga
yang ada di 6.2.Bantu keluarga merupakan dukungan
keluarga memberikan dukungan terhadap klien.
selama klien di rawat  Lingkungan
6.3. Bantu keluarga terapeutik akan
menyiapkan lingkungan mendukung klien
di rumah dalam meningkatkan
harga dirinya.
 PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN RESIKO
PERILAKU KEKERASAN
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ruangan :
No. CM : DX Medis :
No Dx Perencanaan
Dx Keperawata Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
n
Perilaku TUM: Klien
kekerasan / dapat meng
RPK ontrol perilaku
kekerasan
1. Setelah….x interaksi klien 1. Bina hubungan saling  Bila sudah terbina hubungan
Tuk : menunjukkan tanda-tanda percaya dengan : saling percaya diharapkan klien
1. Klien dapat percaya kepeda perawat :  Beri salam setiap dapat kooperatif, sehingga
membina  Wajah cerah, berinteraksi pelaksanaan asuhan keperawatan
hubungan tersenyum  Perkenalkan nama, dapat berjalan dengan baik.
saling percaya  Mau berkenalan nama panggilan dan
 Ada kontak mata tujuan perawat
 Bersedia mencritakan berkenalan
perasaan  Tanyakan dan panggil
nama kesukaan klien
 Tunjukkan sikap
empati, jujur dan
 menepati janji setiap
kali interaksi
 Tanyakan perasaan
klien dan masalah yang
dihadapi klien
 Buat kontrak interaksi
yang jelas
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
ungkapan perasaan klien
2. Klien dapat 2. Setelah….x pertemuan 2. Bantu klien mengungkapkan  Mengetahui kondisi klien saat itu
mengidentifika klien menceritakan perasaan marahnya : dan mengurangi tekanan
si penyebab penyebab perilaku  Motivasi klien untuk kemarahan klien.
perilaku kekerasan yang menceritakan penyebab  Mengidentifikasi penyebab.
kekerasan dilakukannya : rasa kesal atau
yang o Menceritakan jengkelnya
dilakukannya. penyebab perasaan  Dengarkan tanpa
jengkel/keal baik dari menyela atau member
diri sendiri maupun penilaian setiap
lingkungannya ungkapan perasaan klien

3. Klien dapat 3. Setelah…x pertemuan klien 3. Bantu klien mengungkapkan  Identifikasi penyebab marah
Mengidentifik menceritakan tanda-tanda tanda-tanda perilaku  Identifikasi perubahan fisik
asi tanda-tanda saat terjadi perilaku kekerasaan yang  Menyamakan persepsi bahwa hal
perilaku kekerasaan dialaminya : tersebut terjadi dan ada pada
kekerasan o Tanda fisik : mata  Motivasi klien klien.
merah, tangan menceritakan kondisi
mengepal, ekspresi fisik (tanda-tanda fisik)
tegang dan lain-lain saat perilaku kekerasan
 o Tanda emosional : terjadi
Perasaan marah,  Motivasi klien
jengkel, bicara kasar menceritakan kondisi
o Tanda social : emosinya (tanda-tanda
bermusuhan yang emosional) saat terjadi
dialami saat terjadi perilaku kekerasan
perilaku kekerasaan  Motivasi klien
menceritakan kondisi
hubungan dengan orang
lain (tanda-tanda social)
saat terjadi perilaku
kekerasan

4. Klien dapat 4. Setelah…x pertemuan klien 4. Diskusikan dengan klien  Identifikasi cara klien dalam
mengidentifika menjelaskan : perilaku kekerasan yang mengungkapkan perilaku
si jenis o Jenis-jenis ekspresi dilakukannya selama ini : kekerasan.
perilaku kemarahan yang  Motivasi klien  Mempermudah perawat
kekerasan selama ini telah menceritakan jenis-jenis mengidentifikasi perilaku
yang pernah dilakukannya kekerasan yang selama kekerasan yang bisa dilakukan
dilakukannya o Perasaan saat ini pernah dilakukannya saat marah.
melakukan kekerasan  Motivasi klien  Memberikan wawasan yang baru
o Efektivitas cara yang menceritakan perasaan bagi klien terhadap tindakan
dipakai dalam klien setelah tindak yang maladaptive.
menyelesaikan masalah kekerasan tersebut  Bantu klien dalam
terjadi mengidentifikasi kerugian dari
 Diskusikan apakah cara yang dilakukan.
dengan tindak
kekerasan yang
dilakukannya masalah
 yang dialami teratasi
5. Klien dapat 5. Setelah…x pertemuan klien 5. Diskusikan dengan klien  Menyamakan persepsi dalam
mengidentifika menjelaskan akibat tindak negative (kerugian) cara merspons perilaku yang salah.
si akibat kekerasan yang yang dilakukan pada :  Membantu klien mencari cara
perilaku dilakukannya :  Diri sendiri yang terbaik.
kekerasan o Diri sendiri : luka  Orang lain/keluarga
dijauhi teman, dll  Lingkungan
o Orang lain/keluarga :
luka, tersinggung
ketakutan, dll
o Lingkungan : barang
atau benda rusak dll

6. klien dapat 6. Setelah…x pertemuan klien 6. Diskusikan dengan klien :  Identifikasi pengetahuan dan
mengidentifika :  Apakah klien mau keinginan klien untuk melakukan
si cara o Menjelaskan cara-cara mempelajari cara baru cara yang sehat.
konstruktif sehat mengungkapkan mengungkapkan marah  Sebagai motivasi untuk
dalam marah yang sehat melakukan perilaku yang sehat.
mengungkapk  Jelaskan berbagai  Di dapatkannya cara lain yang
an kemarahan alternative pilihan untuk sehat yang akan membantu klien
mengungkapkan marah untuk mencari cara yang adaptif
selain perilaku dalam mengekspresikan
kekerasan yang marahnya.
diketahui klien.
 Jelaskan cara-cara sehat
untuk mengungkapkan
marah :
 Cara fisik : nafas dalam,
 pukul bantal atau kasur,
olah raga
 Verbal :
mengungkapakan
bahwa dirinya sedang
kesal kepada orang lain
 Social : latihan asertif
dengan orang lain
 Spiritual :
sembahyang/doa, zikir,
meditasi, dsb sesuai
keyakinan agamanya
masing-masing
7. Klien dapat 7. Setelah…x pertemuan klien 7.1. Diskusikan cara yang  Cara yang cocok akan membuat
mendemonstra memperagakan cara mungkin dipilih dan klien nyaman.
sikan cara mengontrol perilaku dianjurkan klien memilih  Praktek langsung lebih tepat
mengontrol kekerasan : cara yang mungkin untuk untuk mengetahui manfaat cara
perilaku o Fisik : tarik nafas mengungkapkan yang dilakukan.
kekerasan dalam, memukul kemarahan  Identifikasi adanya keuntungan
bantal/kasur 7.2. Latih klien dan kekurangan
o Verbal: mempergunakan cara yang  Membangkitkan motivasi dan
mengungkapkan dipilih minat klien.
perasaan kesal/jengkel  Peragakan cara
pada orang lain tanpa melaksanakan cara yang
menyakiti dipilih
o Spiritual : zikir/doa,  Jelaskan manfaat cara
meditasi sesuai tersebut
agamanya  Anjurkan klien
menirukan peragaan
 yang sudah dilakukan
 Beri pengertian pada
klien, perbaiki cara yang
masih belum sempurna
7.3. Anjurkan klien
menggunakan cara yang
sudah dilatih saat
marah/jengkel
8. Klien 8. Setelah…x pertemuan keluarga : 8.1. Diskusikan pentingnya  Kejelasan waktu, tempat dan
mendapat o Menjelaskan cara merawat peran serta keluarga topic akan membantu keluarga
dukungan klien dengan perilaku sebagai pendukung klien untuk kooperatif.
keluarga kekerasan untuk mengatasi perilaku  Perlu dilakukan secara bertahap
untuk o Mengungkapkan rasa puas kekerasan  Memudahkan pemahaman dan
mengontrol dalam merawat klien 8.2. Diskusikan potensi penerimaan.
perilaku keluarga untuk membantu  Memberikan wawasan kepada
kekerasan klien mengatasi perilaku keluarga dalam menggali
kekerasan kemampuan yang ada.
8.3. Jelaskan pengertian,  Memberikan cara perawatan
penyebab, akibat dan cara yang tepat dan mencegah cara
merawat klien perilaku yang salah atau kurang tepat.
kekerasan yang dapat  Membiasakan keluarga agar
dilaksanakan oleh keluarga terlatih dalam pelaksanaan
8.4. Peragakan cara merawat dirumah.
klien (menangani perilaku
kekerasan)
8.5. Beri kesempatan keluaraga
untuk memperagakan
ulang
8.6. Beri pujian kepada
 keluarga setelah peragaan
8.7. Tanyakan perasaan
keluarga setelah mencoba
cara yang dilatihkan
9. Klien 9.1. Setelah…x pertemuan klien 9.1. Jelaskan manfaat  Kejelasan akan membantu klien
menggunak menjelaskan : menggunakan obat secara dan keluarga untuk
an obat o Manfaat minum obat teratur dan kerugian jika melaksanakan tidanakan yang
sesuai o Kerugian tidak minum obat tidak menggunakan obat benar.
program o Nama obat 9.2. Jelaskan kepada klien :  Dengan tahu manfaat dan
yang o Bentuk dan warna obat  Jenis obat (nama, kerugian keluarga dan klien akan
telahditetap o Dosis yang diberikan warna, dan bentuk obat) lebih perhatian.
kan kepadanya  Dosis yang tepat untuk  Kejelasan ajan membantu
o Waktu pemakaian klien pelaksanaan tindakan yang
 Waktu pemakaian benar.
o Cara pemakaian
 Cara pemakaian  Waktu yang tepat didasari pada
o Efek yang dirasakan
 Efek yang akan kerja dan efektifitas dan
9.2. Setelah…x pertemuan klien dirasakan klien
meggunakan obat sesuai penggunaan obat.
9.3. Anjurkan klien :  Efek obat yang diketahui lebih
program
 Minta dan awal memudahkan penanganan
menggunakan obat tepat akibat efek tersebut.
waktu  Membangkitkan minat dan
 Lapor ke perawat/dokter motivasi
jika mengalami efek
yang tidak biasa
 Beri pujian terhadap
kedisiplinan klien
menggunakan obat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA
RESIKO PERILAKU KEKERASAN (SP1 dan 2) dan HARGA DIRI RENDAH (SP1)
Di Yayasan Griya Bakti medika
Nama : Tn.E
Tanggal : Kamis 25 agustus 2022
Jam : 15:00-15:30
Pertemuan : 1 (SP 1 dan 2 : membina hubungan saling percaya menanyakan penyebab
dan tanda gejala , mengajarkan tarik nafas dalam dan memukul bantal, SP1 mencari kegiatan
yang disukai )
IMPLEMENTASI TINDAKKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Ds : S:
 Klien mengatakan pernah  Klien mengatakan pernah memukul orang
memukul orang tua dan adiknya tua dan adiknya dulu pada waktu sebelum
dulu pada waktu sebelum masuk masuk ke yayasan
ke yayasan O:
Do :  Klien terlihat kooperatif
 Klien terlihat menjawab pertanyaan yang di
Diagnosis Keperawatan : ajukan
GSP: RPK resiko perilaku  Klien terlihat melakukan cara Tarik nafas
dalam
kekerasan
 Klien dapat melakukan memukul bantal .
Tindakan Keperawatan :
A : GSP: RPK
 Membina hubungan saling  Klien mampu membina hubungan saling
percaya percaya
 Mendiskusikan penyebab
 Klien mampu menceritakan masalalunya
perilaku kekerasan
 Mendiskusikan tanda dan gejala  Klien mampu menyebutkan penyebab
perilaku kekerasan terjadinya emosi
 Mendiskusika perilaku
 Klien mampu menyebutkan tanda tanda saat
kekerasan yang biasa dilakukan
 Melatih mencegah perilaku marah
kekerasan dengan cara fisik :  Klien mampu melakukan cara tarik nafas
 Tarik nafas dalam dalam sebanyak 3 kali
 Menganjurkan pasien  Klien mampu melakuka cara memukul
memasukan dalam jadwal
bantal
kegiatan harian
SP II P (Planing pasien) :
 Mengevaluasi jadwal kegiatan  Lakukan Tarik nafas dalam dan memukul
harian pasien mencegah perilaku
bantal saat emosi
kekerasan fisik : Tarik nafas
dalamm  Anjurkan masukan dalam jadwal kegiatan
 Melatih pasien mengontrol harian
perilaku kekerasan dengan cara
TTD
fisik II
 Menganjurkan pasien
memasukan ke jadwal kegiatan
pasien

Rencana Tindak Lanjut (Planing

Perawat) :
(Laras Widya Marwa)

 Evaluasi jadwal kegiatan harian

pasien
 Latih pasien mengendalikan
cara meluapkan emosi
 Anjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
 Memasukan jadwal sp 3 dan 4
rpk
DS : S:
 Klien mengatakan ada  Klien mengatakan sedih dengan
bagian tubuhnya yang tidak keadaanya
ia sukai yaitu hidung, karena  Klien mengatakan kemampuan yang
menurutnya tidak cocok dimiliki adalah menulis, sudah banyak
dengan wajahnya. hal yang ia tulis dalam bukunya
 Klien merasa dirinya tidak  Klien mengatakan mau berlatih dengan
dapat menjalankan perannya kemampuann yang dipilih
dengan baik.
  Klien mengatakan saat ini O:
dirinya sudah tidak bekerja.  Klien menyebutkan kemampuan dan
DO : aspek positif yang dimiliki nya
 Klien terlihat menunjukkan  Klien melakukan kegiatan yang sudah
ekspresi sedih dipilih
Diagnosis keperawatan
Harga diri rendah A : Harga diri rendah
Tindakan Keperawatan :  Klien mampu membina hubungan saling
 Membina hubungan saling percaya
percaya  Klien mampu memilih kegiatan yang
 Mengidentifikasi akan dilatih sesuai dengan kemampuan
kemampuan dan askep positif  Klien mampu mempraktekan
yang dimiliki pasien kemampuan yang dipilih
 Membentu pasien menilai
kemampuan pasien yang P : planning pasien

masih dapat digunakan  Anjurkan latih kemampuan positif yang

 Membatu pasien memilih dimiliki klien

kegiatan yang akan dilatih  Anjurkan masukan dalam jadwal

sesuai dengan kemampuan kegiatan harian
pasien
 Melatih pasien sesuai TTD

kemampuan yang dipilih

 Memberikan pujian yang
wajar terhadap keberhasilan
pasien
 Menganjurkan pasien (Laras Widya Marwa)
memasukan ke dalam jadwal
kegiatan harian
Rencana Tindak Lanjut :
 Evaluasi jadwal keguatan
harian klien
  Latih kemampuan kedua
klien
 Anjurkan pasien memasukan
ke dalam jadwal kegiatan
harian

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

RESIKO PERILAKU KEKERASAN (SP 3&4) HARGA DIRI RENDAH (SP2)
Di Yayasan Griya Bakti medika
Nama : Tn.E
Tanggal : Jum’at 26 agustus 2022
Jam : 16:00-16:30
Pertemuan : 2 (SP 3 dan 4 : melakukan saat ketika terjadi nya emosi muncul)
IMPLEMENTASI TINDAKKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Data: S:
DS :
 Klien mengatakan pernah memukul orang
 Klien mengatakan pernah
tua dan adiknya dulu pada waktu sebelum
memukul orang tua dan adiknya
masuk ke yayasan
dulu pada waktu sebelum masuk
ke yayasan
O:
DO :
 Klien di milikinya
Diagnosis Keperawatan :
 Klien melakukan bicara verbal dengan cara
Harga Diri Rendah
meminta dengan baik
Tindakan Keperawatan :  Klien menyebutkan agamanya dan yang
paling disukai berdoa dengan dupa
 Mengevaluasi jadwal
 Klien mampu mempraktekkan komunikasi
kegiatan harian pasien
verbal
 Melatih cara mengontrol P (Planing pasien) :
perilaku kekerasan dengan

cara verbal
 Menganjurkan memasukan
dalam jadwal kegiatan
Rencana Tindak Lanjut (Planing
Perawat) :
 Evaluasi jadwal kegiatan
harian klien
 Anjurkan pasien memasukkan
kedalam jadwal kegiatan harian
 Mengkontrak waktu untuk hari
esok cara melakukan aktivitas
yang disukai
DS :
 Klien mengatakan ada
bagian tubuhnya yang tidak
ia sukai yaitu hidung, karena
menurutnya tidak cocok
dengan wajahnya.
 Klien merasa dirinya tidak
dapat menjalankan perannya
dengan baik.
 Klien mengatakan saat ini
dirinya sudah tidak bekerja.
DO :
 Klien terlihat menunjukkan
ekspresi sedih
Diagnosis keperawatan
Harga diri rendah
 Anjurkan latih ketika sedang emosi
 Anjurkan masukan dalam jadwal kegiatan
harian
TTD
(Laras Widya Marwa)
S:
 Klien mengatakan sedih dengan
keadaanya
 Klien mengatakan kemampuan yang
dimiliki adalah menulis, sudah banyak
hal yang ia tulis dalam bukunya
 Klien mengatakan mau berlatih dengan
kemampuann yang dipilih
O:
 Klien menyebutkan kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki nya
 Klien melakukan kegiatan yang sudah
dipilih
A : Harga diri rendah
 Klien mampu membina hubungan saling
Tindakan Keperawatan : percaya
 Membina hubungan saling  Klien mampu memilih kegiatan yang
percaya akan dilatih sesuai dengan kemampuan
 Mengidentifikasi  Klien mampu mempraktekan
kemampuan dan askep positif kemampuan yang dipilih
yang dimiliki pasien
 Membentu pasien menilai P : planning pasien
kemampuan pasien yang  Anjurkan latih kemampuan positif yang
masih dapat digunakan dimiliki klien
 Membatu pasien memilih  Anjurkan masukan dalam jadwal
kegiatan yang akan dilatih kegiatan harian
sesuai dengan kemampuan
pasien TTD
 Melatih pasien sesuai
kemampuan yang dipilih
 Memberikan pujian yang
wajar terhadap keberhasilan
(Laras Widya Marwa)
pasien
 Menganjurkan pasien
memasukan ke dalam jadwal
kegiatan harian

Rencana Tindak Lanjut

- Anjurkan klien
memasukan jadwal harian

- Mengajarkan klien
melakukan perkenalkan
diri dan memperkenalkan
ke satu perawat yaitu sp 1
dan 2 isos
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA
ISOLISASI SOSIAL (SP1&2)
Di Yayasan Griya Bakti medika
Nama : Tn.E
Tanggal : Sabtu, 27 Agustus 2022
Jam : 15:00-15:30
Pertemuan : 3 (SP 1 & 2 memperkenalkan diri dan perkenalan diri ke satu perawat)
IMPLEMENTASI TINDAKKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Data: S:
- Data subjektif
 Klien mengatakan lebih senang sendiri
c. Pasien mengatakan lebih
senang menyendiri  Klien mampu menyebutkan keuntungan
d. Pasien mengatakan saat
dirumah ia jarang bergaul dalam berinteraksi dengan orang lain
dengan lingkungannya  Klien mempu menyebutkan kerugian dalam
- Data objektif
e. Pasien tampak sering tidak berinteraksi dengan orang lain
menyendiri O:
f. Pasien tampak tidak banyak
bercengkrama dengan teman  Klien mempu mempraktekan cara
sekamarnya berkenalan dengan 1 orang dengan
g. Pasien lebih banyak diam menyebutkan nama, alamat, hobi dan
dikasur tanpa melakukan kembali bertanya kepada lawan bicara
aktivitas
h. Afek tumpul A : isolasi sosial(+)
Diagnosis Keperawatan :
 Klien mampu membina hubungan saling
Isolasi Sosial (+) percaya
Tindakan Keperawatan :  Klien mampu mempraktekkan cara
berkenalan dengan 1 orang
1. Membina hubungan saling
percaya P (Planing pasien) :
2. Mengidentifiakasi penyebab
 Anjurkan latih cara berkenalan dengan 1
isolasi sosial
3. Mendiskusikan dengan pasien orang
tentang keuntungan
berinteraksi dengan orang lain  Anjurkan masukan dalam jadwal kegiatan
4. Mendiskusikan dengan pasien harian
kerugian tidak berinteraksi
dengan orang lain
 5. Mengajarkan pasien cara TTD
berkenalan dengan satu orang
6. Mengajurkan pasien
memasukkan kegiatan latihan
berbincang-bincang dengan
orang lain dalam jadwal
kegiatan harian
Rencana Tindak Lanjut (Planing
Perawat) : (Laras Widya Marwa)

 Evaluasi jadwal kegiatan harian

klien
 Latih kemampuan kedua klien
 Anjurkan pasien memasukkan
kedalam jadwal kegiatan harian

DS :
 Klien mengatakan lebih senang
sendiri
 Klien mampu menyebutkan
keuntungan dalam berinteraksi
dengan orang lain
 Klien mempu menyebutkan
kerugian dalam tidak berinteraksi
dengan orang lain
DO :
 Klien belum mampu
mempraktekan cara berkenalan
dengan 1 orang dengan
menyebutkan nama, alamat,
hobi dan kembali bertanya
kepada lawan bicara
 Klien hanya mampu
berkenalan dengan
menyebutkan nama saja
S:
 Klien mengatakan masih senang untuk
sendirian
 Klien mampu menyebutkan keuntungan
dalam berinteraksi dengan orang lain
 Klien mampu menyebutkan kerugian dalam
tidak berinteraksi dengan orang lain
 Klien mampu berkenalan dengan satu orang
dengan menyebutkan nama, alamat dan hobi
O:
 Klien tampak mulai mau berbincang-
bincang dengan teman sekamarnya
 Klien terlihat melakukan kegiatan
berkenalan dengan teman sekamarnya
A : isolasi sosial (+)
 Klien mampun membina hubungan saling
percaya
 Klien terlihat mampu mempraktekkan
kembali cara berkenalan dengan satu orang
P (Planing pasien) :
 Diagnosis Keperawatan :  Lakukan cara mempraktekkan berkenalan
dengan satu orang
Isolasi sosial (+)
 Ajarkan kembali cara berkenalan dengan satu
Tindakan Keperawatan :
orang
 Mengevaluasi jadwal kegiatan  Anjurkan masukan dalam jadwal kegiatan
harian pasien harian
 Memberikan kesempatan kepada
pasien cara mempraktekkan cara TTD
berkenalan dengan satu orang
 Menganjurkan pasien memasukkan
ke dalam jadwal kegiatan harian
Rencana Tindak Lanjut (Planing
Perawat) :
(Laras Widya Marwa)
 Evaluasi jadwal kegiatan harian
pasien

 Latih pasien melakukan berkenalan

dengan satu orang

Anjurkan pasien memasukkan

kedalam jadwal kegiatan harian
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA
ISOLISASI SOSIAL (SP 3) dan HALUSINASI (SP1)
Di Yayasan Griya Bakti medika
Nama : Tn.E
Tanggal : senin, 28 Agustus 2022
Jam : 15:00-15:30
Pertemuan : 4 (SP 3 : bercakap-cakap dengan 2 perawat dam SP1 Menghardik)
IMPLEMENTASI TINDAKKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Data: S:
- Data subjektif
 Klien mengatakan masih senang untuk
e. Pasien mengatakan lebih
senang menyendiri sendirian
f. Pasien mengatakan saat  Klien mampu menyebutkan keuntungan
dirumah ia jarang bergaul dalam berinteraksi dengan orang lain
dengan lingkungannya  Klien mampu menyebutkan kerugian dalam
- Data objektif tidak berinteraksi dengan orang lain
i. Pasien tampak sering
 Klien mampu berkenalan dengan satu orang
menyendiri
j. Pasien tampak tidak banyak dengan menyebutkan nama, alamat dan hobi
bercengkrama dengan teman O:
sekamarnya  Klien tampak mulai mau berbincang-
k. Pasien lebih banyak diam
bincang dengan teman sekamarnya
dikasur tanpa melakukan
aktivitas  Klien terlihat melakukan kegiatan
l. Afek tumpul
Diagnosis Keperawatan : berkenalan dengan teman sekamarnya
A : isolasi sosial (+)
Isosilasi sosial
 Klien mampun membina hubungan saling
Tindakan Keperawatan : percaya
 Klien terlihat mampu mempraktekkan
 Mengevaluasi jadwal kegiatan
kembali cara berkenalan dengan dua orang
harian pasien
P (Planing pasien) :
 Memberikan kesempatan kepada  Lakukan cara mempraktekkan berkenalan
pasien dengan dua orang
 Ajarkan kembali cara berkenalan dengan dua
 Menganjurkan pasien
 orang
memasukan ke dalam jadwal
 Anjurkan masukan dalam jadwal kegiatan
kegiatan harian
harian
Rencana Tindak Lanjut (Planing
TTD
Perawat) :

 Evaluasi jadwal kegiatan harian

pasien

 Latih pasien dengan cara ke 1,2,3

(Laras Widya Marwa)
 Anjurkan pasien memasukkan
kedalam jadwal kegiatan harian
S:
 Klien mengatakan sedang tidak mendengar
Ds : suara bisikan
 Klien mengatakan sering  Klien mengatakan mau latihan mengontrol
mendenger suara orang tua dan halusinasi dengan cara menghardik
keluarganya, O:
 klien mengatakan suara itu  Klien terlihat kooperatif
mengatakan akan mengambil  Klien terlihat menjawab pertanyaan yang di
hartanya. ajukan
 klien mengatakan suara sering  Klien terlihat melakukan cara menghardik .
muncul setiap hari
A : GSP: Halusinasi Pendengaran (+)
 klien mengatakan suara sering
 Klien mampu membina hubungan saling
muncul pada saat sedang sendiri
percaya
 klien mengatakan jika suara itu
 Klien mampu menceritakan isi
muncul klien selalu berusaha
halusinasinya
mendengarkan apa yang
 Klien mampu menyebutkan waktu terjadi
dikatakan oleh suara itu dan
halusinasinya
mendiamkan saja
 Klien mampu mengungkapkan perasaannya
Do
saat halusinanya muncul
 Klien terlihat bicara sendiri
 Klien mampu melakukan cara menghardik
 Diagnosis Keperawatan : P (Planing pasien) :
 Lakukan menghardik saat suara datang
GSP: Halusinasi Pendengaran dan
Anjurkan masukan dalam jadwal kegiatan harian
penglihatan

Tindakan Keperawatan : TTD

 Membina hubungan saling

percaya
 Mengidentifikasi isi halusinasi
 Mengidentifikasi waktu
terjadinya halusinasi
 Mengidentifikasi frekuensi (Laras Widya Marwa)
halusinasi
 Mengidentifikasi situasi
yg menimbulkan
halusinasi
 Mengidentifikasi
respons pasien thd
halusinasi
 Mengajarkan pasien
menghardik halusinasi
 Menganjurkan pasien
memasukkan cara
 menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian

Rencana Tindak Lanjut (Planing

Perawat) :

 Evaluasi jadwal kegiatan harian

pasien
 Latih pasien mengendalikan
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang
lain

Anjurkan pasien memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA
HALUSINASI (SP 2)
Di Yayasan Griya Bakti medika
Nama : Tn.E
Tanggal : Selasa, 30 agustus 2022
Jam : 09.30-10.15
Pertemuan : 5 (SP 2 : Melatih kemampuan ke-2)
IMPLEMENTASI TINDAKKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Data:
DS : S:
 Klien mengatakan masih  Klien mengatakan sedang mengobrol dengan
mendengar suara orang tua keluarganya
dan om atau tantenya  Klien mengatakan belum bisa mempraktekan
 Klien mengatakan cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-
mendengar Suara bisikan 5x cakap
kali sehari  Klien mengatakan sudah mempraktekan cara
 Klien mengatakan mengontrol halusinasi namun ia belum sering
mendengar suara bisikan melakukannya
ketika ia sedang sendiri O:
 Klien mengatakan belum
 Klien terlihat mengobrol sendiri
melakukan cara menghardik
 Klien terlihat berlatih dengan cara kedua
DO :
 Klien belum mampu
A : GSP: Halusinasi Pendengaran (+)
menghardik halusinasi
 Klien mampun membina hubungan saling
 Klien terlihat sedang
percaya
mengobrol sendiri
 Klien terlihat belum mampu
Diagnosis Keperawatan :
mempraktekkan kembali cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap-cakap
GSP: Halusinasi Pendengaran P (Planing pasien) :
 Lakukan cara menghardik jika suara
Tindakan Keperawatan :
halusinasi datang
 Mengevaluasi jadwal kegiatan  Ajarkan kembali cara mengontrol halusinasi
harian pasien dengan cara bercakap-cakap
 Melatih pasien  Anjurkan masukan dalam jadwal kegiatan
mengendalikan halusinasi harian
dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain TTD

 Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Rencana Tindak Lanjut (Planing
Perawat) : (Laras Widya Marwa)

 Evaluasi jadwal kegiatan harian

pasien

 Latih pasien mengendalikan

halusinasi dnegan melakukan
kegiatan dan diawali dengan
menyusun jadwal

 Anjurkan pasien memasukkan

kedalam jadwal kegiatan harian
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA
HALUSINASI (SP 3)
Di Yayasan Griya Bakti medika
Nama : Tn.E
Tanggal :
Jam :
Pertemuan :
IMPLEMENTASI TINDAKKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Data:


 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA
HALUSINASI (SP 4)
Di Yayasan Griya Bakti medika
Nama : Tn.E
Tanggal :
Jam :
Pertemuan :
IMPLEMENTASI TINDAKKAN EVALUASI
KEPERAWATAN